Пищеводная дисфагия

Пищеводная дисфагия
Специальность	Гастроэнтерология

Пищеводная дисфагия — это форма дисфагии , основной причиной которой является тело пищевода, нижний пищеводный сфинктер или кардиальная часть желудка, обычно вследствие механических причин или нарушений моторики.

Признаки и симптомы

Пациенты обычно жалуются на дисфагию (ощущение застревания пищи через несколько секунд после глотания) и указывают на надгрудинную вырезку или за грудиной как на место обструкции.

Причины

Если наблюдается дисфагия как к твердой, так и к жидкой пище, то, скорее всего, это проблема с моторикой. Если первоначально имеется дисфагия при приеме твердой пищи, а затем прогрессирует и при приеме жидкостей, то, скорее всего, это механическое препятствие. После того как проведено различие между нарушением моторики и механической обструкцией, важно отметить, является ли дисфагия прерывистой или прогрессирующей. Дисфагия перемежающейся моторики, вероятно, может быть диффузным спазмом пищевода (СПС) или неспецифическим расстройством моторики пищевода (НЭМД). Прогрессирующая двигательная дисфагия включает склеродермию или ахалазию с хронической изжогой, срыгиванием, респираторными проблемами или потерей веса. Периодическая механическая дисфагия, скорее всего, связана с кольцом пищевода . Прогрессирующая механическая дисфагия, скорее всего, обусловлена ​​пептической стриктурой или раком пищевода .

Схематически вышесказанное можно представить в виде древовидной диаграммы:

Пищеводный дисфагия

Твердые вещества и жидкости (Нейромышечный)

Только твердые вещества (Механическое препятствие)

Прогрессивный

прерывистый

прерывистый

Прогрессивный

Склеродермия

Ахалазия

Диффузный пищеводный спазм

Нижнее пищеводное кольцо

Рак

Пептическая стриктура

Дифференциальный диагноз

Эндоскопическое изображение нераковой пептической стриктуры или сужения пищевода вблизи перехода в желудок . Это осложнение хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и может быть причиной дисфагии. Диаметр стриктуры составляет от 3 до 5 мм. Видна кровь из эндоскопа, ударившегося о стриктуру.

Стриктура пищевода или сужение пищевода обычно является осложнением кислотного рефлюкса, чаще всего вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Эти пациенты обычно старше и имеют ГЭРБ в течение длительного времени. Стриктура пищевода также может быть вызвана другими причинами, такими как кислотный рефлюкс из-за синдрома Золлингера-Эллисона , травма при установке назогастрального зонда и хроническое воздействие кислоты у пациентов с плохой моторикой пищевода из-за склеродермии. Другие некислотные причины пептических стриктур включают инфекционный эзофагит, прием химических раздражителей, раздражение таблетками и радиацию. Пептическая стриктура представляет собой прогрессирующую механическую дисфагию, означающую, что пациенты жалуются на первоначальную непереносимость твердой пищи с последующей непереносимостью жидкостей. При диаметре стриктуры менее 12 мм у пациента всегда будет наблюдаться дисфагия, а при диаметре стриктуры более 30 мм дисфагия не наблюдается. Обычно также присутствуют симптомы, связанные с основной причиной стриктуры.

Основная статья: Стриктура пищевода

Рак пищевода также проявляется прогрессирующей механической дисфагией. Пациенты обычно приходят с быстро прогрессирующая дисфагия сначала с твердой пищей, затем с жидкостью, потеря веса (> 10 кг) и анорексия (потеря аппетита). Рак пищевода обычно поражает пожилых людей. Рак пищевода может быть плоскоклеточным раком или аденокарциномой . Аденокарцинома является наиболее распространенной в США и встречается у пациентов с хронической ГЭРБ, у которых развился пищевод Барретта (кишечная метаплазия слизистой оболочки пищевода). Плоскоклеточный рак более распространен в Азии и связан с курением табака и употреблением алкоголя.

Основная статья: рак пищевода

Пищеводные кольца и перепонки представляют собой настоящие кольца и перепонки ткани, которые могут перекрывать просвет пищевода.

• Кольца . Эти кольца , также известные как кольца Шацки в честь первооткрывателя, обычно представляют собой кольца слизистой оболочки, а не мышечные кольца, и расположены рядом с желудочно-пищеводным соединением в области чешуйчато-столбчатого соединения. Наличие множественных колец может указывать на эозинофильный эзофагит . Кольца вызывают периодическую механическую дисфагию, то есть пациенты обычно испытывают временный дискомфорт и срыгивание при глотании твердой пищи, а затем жидкости, в зависимости от сужения кольца.
• Перепонки --- Обычно плоскоклеточное выпячивание слизистой оболочки в просвет пищевода, особенно в передней части шейного отдела пищевода за перстневидным отростком. Пациенты обычно не имеют симптомов или имеют периодическую дисфагию. Важная связь пищеводных сетей связана с синдромом Пламмера-Винсона при дефиците железа , и в этом случае у пациентов также будет анемия, койлонихия, усталость и другие симптомы анемии .

Основная статья: пищеводная сеть

Ахалазия — идиопатическое нарушение моторики, характеризующееся нарушением релаксации нижнего пищеводного сфинктера (НПС), а также потерей перистальтики в дистальном отделе пищевода, который в основном состоит из гладких мышц. Обе эти особенности ухудшают способность пищевода опорожнять содержимое в желудок. Пациенты обычно жалуются на дисфагию как твердой, так и жидкой пищи. В частности, для ахалазии характерна дисфагия жидкости. Другие симптомы ахалазии включают срыгивание, ночной кашель, боль в груди, потерю веса и изжогу. Сочетание ахалазии, надпочечниковой недостаточности и алакримы (отсутствия слезоотделения) у детей известно как синдром тройного А (Олгроува) . В большинстве случаев причина неизвестна (идиопатическая), но в некоторых регионах мира ахалазия также может быть вызвана болезнью Шагаса вследствие заражения Trypanosoma cruzi .

Основная статья: ахалазия

Склеродермия — заболевание, характеризующееся атрофией и склерозом стенки кишечника, чаще всего дистального отдела пищевода (~90%). Следовательно, нижний пищеводный сфинктер не может закрыться, что может привести к тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). У пациентов обычно наблюдается прогрессирующая дисфагия как к твердой, так и к жидкой пище, вторичная по отношению к проблемам с моторикой или пептической стриктурой из-за кислотного рефлюкса.

Основная статья: склеродермия

Спастические нарушения моторики включают диффузный спазм пищевода (СЭС), пищевод щелкунчика , гипертонический нижний пищеводный сфинктер и неспецифические спастические нарушения моторики пищевода (НЭМД).

• СЛП может быть вызван многими факторами, влияющими на мышечные или нервные функции, включая кислотный рефлюкс, стресс, горячую или холодную пищу или газированные напитки. Пациенты жалуются на периодическую дисфагию, боль в груди или изжогу.

Редкие причины дисфагии пищевода, не упомянутые выше

• Дивертикул
• Аберрантная подключичная артерия , или ( дисфагия лузория )
• Шейные остеофиты
• Расширенная аорта
• Увеличенное левое предсердие
• Опухоль средостения

Диагностические инструменты

Если пациент жалуется на дисфагию, ему следует провести эндоскопию верхних дыхательных путей (ЭГДС). Обычно у пациентов обнаруживают эзофагит и стриктуру пищевода. Биопсия обычно проводится для выявления признаков эзофагита, даже если ФГДС в норме. Обычно никаких дальнейших исследований не требуется, если диагноз установлен с помощью ФГДС. Для последующего наблюдения может потребоваться повторная эндоскопия.

Если есть подозрение на проксимальное поражение, такое как:

• история операций по поводу рака гортани или пищевода
• история радиации или раздражающей травмы
• ахалазия
• Дивертикул Ценкера

чтобы Перед эндоскопией можно выполнить глотание бария, выявить отклонения, которые могут увеличить риск перфорации во время эндоскопии.

При подозрении на ахалазию необходима верхняя эндоскопия для исключения злокачественного новообразования как причины результатов глотания бария. манометрия Далее для подтверждения выполняется . За обычной эндоскопией следует провести манометрию, и если манометрия также нормальна, диагноз — функциональная дисфагия .

Уход

Пациента обычно направляют на желудочно-кишечное, легочное или ЛОР-обследование, в зависимости от предполагаемой основной причины. Также необходимы консультации с логопедом и дипломированным диетологом-диетологом (RDN), поскольку многим пациентам могут потребоваться изменения в диете, такие как прием загущенных жидкостей .