Петлевой диуретик
| Петлевой диуретик | |
|---|---|
| Класс препарата | |
 Структура петлевых диуретиков Фуросемид, Азосемид, Буметанид, Пиретанид, Торасемид, Этакриновая кислота и Этозолин | |
| Идентификаторы классов | |
| Синонимы | Мочегонное средство с высоким потолком [ 3 ] |
| Использовать | застойная сердечная недостаточность , нефротический синдром , цирроз печени , гипертония , отеки [ 1 ] |
| код АТС | C03C |
| Биологическая цель | Котранспортер Na-K-Cl [ 2 ] |
| Внешние ссылки | |
| МеШ | D049994 |
| Юридический статус | |
| В Викиданных | |
Петлевые диуретики — фармакологические средства, которые преимущественно ингибируют котранспортер Na-K-Cl, расположенный на просветной мембране клеток вдоль толстого восходящего колена петли Генле . [ 4 ] Их часто используют для лечения гипертонии и отеков, вызванных застойной сердечной недостаточностью , циррозом печени или хронической болезнью почек . В то время как тиазидные диуретики более эффективны у пациентов с нормальной функцией почек, петлевые диуретики более эффективны у пациентов с нарушенной функцией почек. [ 5 ]
Механизм действия
[ редактировать ]Петлевые диуретики на 90% связаны с белками и секретируются в проксимальные извитые канальцы через переносчик органических анионов 1 (ОАТ-1), ОАТ-2 и ABCC4 . Петлевые диуретики действуют на Na + -К + -2Cl − симпортер (NKCC2) в толстом восходящем отделе петли Генле для ингибирования реабсорбции натрия, хлоридов и калия. Это достигается за счет конкуренции за Cl − сайт связывания. Петлевые диуретики также ингибируют NKCC2 в плотном пятне , уменьшая транспорт натрия в клетки плотного пятна. Это стимулирует высвобождение ренина , который через ренин-ангиотензиновую систему увеличивает задержку жидкости в организме, увеличивает перфузию клубочков , тем самым увеличивая скорость клубочковой фильтрации (СКФ). В то же время петлевые диуретики ингибируют механизм тубулогломерулярной обратной связи , поэтому увеличение количества солей в просвете вблизи плотного пятна не вызывает реакции, снижающей СКФ. [ 6 ]
Петлевые диуретики также ингибируют реабсорбцию магния и кальция в толстой восходящей конечности. Абсорбция магния и кальция зависит от положительного напряжения на люминальной стороне и менее положительного напряжения на интерстициальной стороне с градиентом трансэпителиального напряжения 10 мВ. Это приводит к отталкиванию ионов магния и кальция из люминальной стороны в интерстициальную, способствуя их абсорбции. Разница в потенциале с обеих сторон создается за счет рециркуляции калия через наружный медуллярный калиевый канал почки . За счет ингибирования рециркуляции калия градиент напряжения устраняется, а реабсорбция магния и кальция ингибируется. [ 7 ] Нарушая реабсорбцию этих ионов, петлевые диуретики предотвращают гипертонус мозгового вещества почек . Без такой концентрированной мозговой оболочки вода имеет меньшую осмотическую движущую силу, покидающую систему собирательных трубочек , что в конечном итоге приводит к увеличению мочи выработки . Петлевые диуретики по этому механизму вызывают уменьшение почечного кровотока. Этот диурез оставляет меньше воды для реабсорбции в кровь, что приводит к уменьшению объема крови.
Вторичным эффектом петлевых диуретиков является увеличение выработки простагландинов , что приводит к расширению сосудов и усилению кровоснабжения почек. [ 8 ] [ 9 ] Простагландин-опосредованная вазодилатация прегломерулярных афферентных артериол увеличивает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и облегчает диурез. Коллективные эффекты уменьшения объема крови и расширения сосудов помогают снизить кровяное давление и уменьшить отеки .
Фармакокинетика
[ редактировать ]Петлевые диуретики в высокой степени связываются с белками и поэтому имеют низкий объем распределения. Связанная с белками природа молекул петлевого диуретика заставляет его секретироваться через несколько молекул-транспортеров вдоль просветной стенки проксимальных извитых канальцев, чтобы иметь возможность выполнять свою функцию.
Петлевые диуретики обычно обладают предельным эффектом, при этом дозы, превышающие определенное максимальное значение, не увеличивают клинический эффект препарата. Кроме того, существует пороговая минимальная концентрация петлевых диуретиков, которую необходимо достичь в толстом восходящем отделе, чтобы обеспечить резкий диурез. [ 10 ]
Доступность фуросемида сильно варьируется и варьируется от 10% до 90%. Биологический период полувыведения фуросемида ограничен всасыванием из желудочно-кишечного тракта в кровоток. Очевидный период полувыведения из организма превышает кажущийся период полувыведения при пероральном всасывании. Таким образом, фуросемид, принимаемый внутривенно, в два раза эффективнее эквивалентной дозы, принимаемой перорально. [ 6 ]
Однако для торасемида и буметанида их пероральная биодоступность стабильно превышает 90%. Период полувыведения торасемида у пациентов с сердечной недостаточностью более длительный (6 часов), чем фуросемида (2,7 часа). Доза фуросемида 40 мг клинически эквивалентна дозе торасемида 20 мг и дозе 1 мг буметанида. [ 6 ]
Клиническое использование
[ редактировать ]Петлевые диуретики в основном применяются при следующих показаниях:
- Сердечная недостаточность. Больным с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью разумной стратегией является назначение пероральной дозы в 2,5 раза превышающей предыдущую дозу два раза в день. Однако для корректировки последующих доз необходима ежедневная оценка клинического ответа. [ 6 ]
- Отеки – объемная перегрузка, связанная с циррозом печени , сердечной недостаточностью или нефротическим синдромом. [ 11 ]
- Отек мозга – внутривенное введение фуросемида можно сочетать с маннитолом для стимулирования быстрого диуреза. Однако оптимальная продолжительность такого лечения остается неизвестной. Требуется частый мониторинг состояния жидкости, чтобы предотвратить истощение внутрисосудистого объема, что приводит к снижению перфузии головного мозга. Можно ввести болюсную внутривенную дозу 10 или 20 мг фуросемида, а затем внутривенно болюсно ввести 2 или 3% гипертонический солевой раствор для повышения уровня натрия в сыворотке. [ 12 ]
- Отек легких . Медленное внутривенное болюсное введение фуросемида в дозе 40–80 мг со скоростью 4 мг в минуту показано пациентам с перегрузкой жидкостью и отеком легких. Такую дозу можно повторить через 20 минут. После болюсного введения можно проводить непрерывную внутривенную инфузию в дозе 5–10 мг в час. Людям с почечной недостаточностью или тяжелой сердечной недостаточностью можно назначать болюсную дозу до 160–200 мг. [ 13 ]
- Гипертония . Систематический обзор Кокрейновской группы по гипертонии, оценивающий антигипертензивные эффекты петлевых диуретиков, обнаружил лишь умеренное снижение артериального давления по сравнению с плацебо. [ 14 ] Согласно рекомендациям Объединенного национального комитета (JNC-8), лечением гипертонии первой линии являются тиазидные диуретики. В данном руководстве не упоминается использование петлевых диуретиков. Между тем, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 года, петлевые диуретики могут заменять диуретики тиазидного типа только при наличии почечной недостаточности ( креатинин более 1,5 мг/дл или расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл). /мин/1,73 м 2 из-за отсутствия долгосрочных данных о сердечно-сосудистых исходах и соответствующего режима дозирования его применения. [ 15 ]
В рекомендациях KDIGO (Заболевания почек: улучшение глобальных результатов) 2012 года говорится, что диуретики не следует использовать для лечения острого повреждения почек, за исключением случаев объемной перегрузки. Диуретики не показали каких-либо преимуществ в предотвращении или лечении острого повреждения почек. [ 16 ]
Их также иногда используют при лечении тяжелой гиперкальциемии в сочетании с адекватной регидратацией. [ 17 ]
Сопротивление
[ редактировать ]Резистентность к диуретикам определяется как неспособность диуретиков уменьшить задержку жидкости (может быть измерена по низкому уровню натрия в моче), несмотря на использование максимальной дозы лекарств. Существуют различные причины резистентности к петлевым диуретикам. После начального периода диуреза наступает период «постдиуретической задержки натрия», когда скорость выведения натрия не достигает такой величины, как начальный период диуреза. Увеличение потребления натрия в этот период компенсирует количество выводимого натрия и, таким образом, вызывает резистентность к диуретикам. Длительное использование петлевых диуретиков также способствует развитию резистентности за счет «феномена торможения». Это физиологическая реакция организма на уменьшение объема внеклеточной жидкости, при которой активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что приводит к ремоделированию нефронов. Ремоделирование нефрона увеличивает количество дистальных извитых клеток, основных клеток и вставочных клеток. Эти клетки имеют симпортер хлорида натрия в дистальных извитых канальцах, эпителиальных натриевых каналах и пендрин, обменивающий хлорид-бикарбонат. Это будет способствовать реабсорбции натрия и задержке жидкости, вызывая резистентность к диуретикам. Другие факторы включают отек кишечника, который замедляет всасывание петлевых диуретиков. Хроническая болезнь почек (ХБП) снижает скорость почечного кровотока, уменьшая доставку молекул диуретиков в нефрон, ограничивая экскрецию натрия и увеличивая задержку натрия, вызывая резистентность к диуретикам. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут конкурировать с петлевыми диуретиками за переносчики органических ионов, предотвращая тем самым секрецию молекул диуретиков в проксимальные извитые канальцы. [ 6 ]
Пациенты с резистентностью к диуретикам, кардиоренальным синдромом и тяжелой дисфункцией правого желудочка могут лучше реагировать на постоянную инфузию диуретиков. Дозировка диуретиков подбирается таким образом, чтобы выделять от 3 до 5 литров мочи в день. Тиазиды (блокада симпортера хлорида натрия), амилорид (блокада эпителиальных натриевых каналов) и ингибиторы карбоангидразы (блокада хлоридно-бикарбонатного обменника пендрина) были предложены в качестве дополнения к действию петлевых диуретиков в случаях резистентности, но имеются ограниченные доказательства того, что поддержите их использование. [ 6 ]
Побочные эффекты
[ редактировать ]Наиболее распространенные побочные реакции на лекарства (НЛР) зависят от дозы и возникают из-за влияния петлевых диуретиков на диурез и электролитный баланс.
К частым нежелательным реакциям относятся: гипонатриемия , гипокалиемия , гипомагниемия , обезвоживание , гиперурикемия , подагра , головокружение , постуральная гипотензия , обмороки . [ 17 ] Потеря магния в результате приема петлевых диуретиков также считается возможной причиной псевдоподагры ( хондрокальциноза ). [ 18 ]
Нечастые побочные реакции включают: дислипидемию , повышение концентрации креатинина в сыворотке , гипокальциемию, сыпь . Метаболический алкалоз также может наблюдаться при применении петлевых диуретиков.
Ототоксичность (повреждение внутреннего уха) является серьезным, но редким побочным эффектом, связанным с применением петлевых диуретиков. Это может ограничиваться шумом в ушах и головокружением , но может привести к глухоте в серьезных случаях .
Петлевые диуретики также могут спровоцировать почечную недостаточность у пациентов, одновременно принимающих НПВП и ингибитор АПФ — так называемый эффект «тройного удара». [ 19 ]
Поскольку фуросемид, торасемид и буметанид технически являются сульфаниламидными препаратами, существует теоретический риск того, что пациенты, чувствительные к сульфонамидам, могут быть чувствительны к этим петлевым диуретикам. Этот риск указан на вкладышах в упаковку препарата. Однако реальный риск перекрестной реактивности в значительной степени неизвестен, и есть некоторые источники, которые оспаривают существование такой перекрестной реактивности. [ 20 ] [ 21 ] В одном исследовании было обнаружено, что только 10% пациентов с аллергией на сульфаниламиды антибиотиков также имели аллергию на сульфаниламиды-диуретики, но неясно, представляет ли это истинную перекрестную реактивность или природу склонности к аллергии. [ 22 ]
Этакриновая кислота — единственный препарат этого класса, не являющийся сульфаниламидом. Он несет в себе больший риск обратимой или постоянной потери слуха (ототоксичность), [ 23 ] и имеет отчетливое осложнение, связанное с желудочно-кишечной токсичностью. [ 24 ]
Примеры
[ редактировать ]| Петлевой диуретик | Относительная эффективность [ 25 ] |
|---|---|
| Фуросемид | 40 мг |
| Буметанид | 1 мг |
| Этакриновая кислота | 50 мг |
| Торсемид | 20 мг |
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Хаксель, Крис; Раджа, Авайс; Оливьер-Лоуренс, Мишель Д. (2022). «Петлевые диуретики» . СтатПерлс . Издательство StatPearls. ПМИД 31536262 . Проверено 9 апреля 2022 г.
- ^ Хан, М. Габриэль (1 января 2006 г.). «Диуретики» . Энциклопедия болезней сердца . Академическая пресса. стр. 313–318. дои : 10.1016/b978-012406061-6/50053-9 . ISBN 9780124060616 . Проверено 9 апреля 2022 г.
- ^ «ВОЗС - Индекс ATC/DDD» . www.whocc.no . Проверено 9 апреля 2022 г.
- ^ Хаксель, Крис; Раджа, Авайс; Оливьер-Лоуренс, Мишель Д. (2022). «Петлевые диуретики» . СтатПерлс . Издательство StatPearls. ПМИД 31536262 . Проверено 13 апреля 2022 г.
- ^ Уайл, Д. (сентябрь 2012 г.). «Диуретики: обзор» . Анналы клинической биохимии . 49 (Часть 5): 419–31. дои : 10.1258/acb.2011.011281 . ПМИД 22783025 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж Ингельфингер, Джули Р. (16 ноября 2017 г.). «Лечение диуретиками при сердечной недостаточности» . Медицинский журнал Новой Англии . 377 (20): 1964–1975. дои : 10.1056/NEJMra1703100 . ПМК 5811193 . ПМИД 29141174 .
- ^ Роуз, BD (февраль 1991 г.). «Диуретики» . Почки Интернешнл . 39 (2): 336–52. дои : 10.1038/ki.1991.43 . ПМИД 2002648 .
- ^ Лигуори, А.; А. Казини; М. Ди Лорето; И. Андреини; К. Наполи (1999). «Петлевые диуретики усиливают секрецию простациклина in vitro, у здоровых людей и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью». Европейский журнал клинической фармакологии . 55 (2): 117–124. дои : 10.1007/s002280050605 . ISSN 0031-6970 . ПМИД 10335906 . S2CID 39588076 .
- ^ Мияносита, А.; М. Терада; Х. Эндо (1989). «Фуросемид напрямую стимулирует выработку простагландина Е2 в толстом восходящем отделе петли Генле». Журнал фармакологии и экспериментальной терапии . 251 (3): 1155–1159. ISSN 0022-3565 . ПМИД 2600809 .
- ^ https://doi.org/10.1080/0886022X.2021.1906701
- ^ О'Брайен, Джеймс Дж; Ченнубтхотла, Шобха А. (1 июня 2005 г.). «Лечение отеков» . Американский семейный врач . 71 (11): 2111–2117. ПМИД 15952439 . Проверено 5 марта 2018 г.
- ^ Ахмед, Раслан; Аниш, Бхардвадж (2007). «Медикаментозное лечение отека головного мозга» . Нейрохирургический фокус . 22 (5): Е12. дои : 10.3171/foc.2007.22.5.13 . ПМИД 17613230 .
- ^ Меган, Перви; Джордж, Аллен (апрель 2017 г.). «Лечение острого отека легких» . Австралийский врач . 40 (2): 59–63. дои : 10.18773/austprescr.2017.013 . ПМК 5408000 . ПМИД 28507398 .
- ^ Мусини, В.М.; Резапур, П; Райт, Дж. М.; Бассетт, К; Хаука, компакт-диск (2015). «Эффективность петлевых диуретиков при первичной гипертензии в отношении снижения артериального давления» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2015 (5): CD003825. дои : 10.1002/14651858.CD003825.pub4 . ПМЦ 7156893 . ПМИД 26000442 .
- ^ Линия, Малха; Сэмюэл, Дж. Манн (7 марта 2016 г.). «Петлевые диуретики в лечении гипертонии». Текущие отчеты о гипертонии . 18 (27): 27. дои : 10.1007/s11906-016-0636-7 . ПМИД 26951244 . S2CID 22999638 .
- ^ Клэр, Энни; Фредетт, Надо; Бушар, Жозе (январь 2013 г.). «Регулирование жидкости и использование диуретиков при остром повреждении почек». Достижения в области хронической болезни почек . 20 (1): 45–55. дои : 10.1053/j.ackd.2012.09.005 . ПМИД 23265596 .
- ^ Jump up to: а б Росси С., изд. (2004). Справочник австралийских лекарственных средств, 2004 г. (5-е изд.). Аделаида, Южная Каролина: Австралийский справочник по лекарственным средствам Pty Ltd. ISBN 978-0-9578521-4-3 .
- ^ Ро, Ю.Х.; Чжу, Ю; Чжан, Ю; Реджинато, AM; Чой, Гонконг (2012). «Факторы риска псевдоподагры среди населения в целом» . Ревматология . 51 (11): 2070–2074. doi : 10.1093/ревматология/kes204 . ПМЦ 3475980 . ПМИД 22886340 .
- ^ Томас MC (февраль 2000 г.). «Диуретики, ингибиторы АПФ и НПВП — тройной удар». Мед. Дж. Ауст . 172 (4): 184–5. дои : 10.5694/j.1326-5377.2000.tb125548.x . ПМИД 10772593 . S2CID 37558579 .
- ^ Фипатанакул, Ванда; Н. Франклин Адкинсон (2000). «Перекрестная реактивность между сульфаниламидами и петлевыми или тиазидными диуретиками: это теоретический или фактический риск?» . Международная организация по аллергии и клинической иммунологии . 12 (1): 26–28. дои : 10.1027/0838-1925.12.1.26 . ISSN 1097-1424 . ПМК 3365608 . ПМИД 22661885 .
- ^ Рашуан, Жан-Себастьян; Элизабет А. Серсео (2011). «Развенчаны четыре мифа о нефрологии». Журнал больничной медицины . 6 (5): –1–5. дои : 10.1002/jhm.703 . ISSN 1553-5606 . ПМИД 21661096 .
- ^ Стром, Брайан Л.; Рита Шиннар; Андреа Дж. Аптер; Дэвид Дж. Марголис; Эббинг Лаутенбах; Шон Хеннесси; Уоррен Б. Билкер; Дэн Петтитт (23 октября 2003 г.). «Отсутствие перекрестной реактивности между сульфонамидными антибиотиками и сульфонамидными неантибиотиками» . Медицинский журнал Новой Англии . 349 (17): 1628–1635. doi : 10.1056/NEJMoa022963 . ISSN 1533-4406 . ПМИД 14573734 .
- ^ Бошер С.К. (1980). «Природа ототоксического действия этакриновой кислоты на эндолимфатическую систему млекопитающих. I. Функциональные аспекты». Acta Oto-Laryngologica . 89 (5–6): 407–18. дои : 10.3109/00016488009127156 . ПМИД 7446061 .
- ^ Лара, Джон Х.; Пол Дж. Кэннон; Уильям Б. Стейсон; Генри О. Хайнеманн (1966). «Физиологические и клинические наблюдения за фуросемидом и этакриновой кислотой*». Анналы Нью-Йоркской академии наук . 139 (2): 453–465. Бибкод : 1966NYASA.139..453L . дои : 10.1111/j.1749-6632.1966.tb41219.x . ISSN 1749-6632 . ПМИД 5339515 . S2CID 6942431 .
- ^ Брантон, Лоуренс; Ноллманн, Бьорн (2023). Фармакологическая основа терапии Гудмана и Гилмана (Четырнадцатое изд.). Нью-Йорк Чикаго Сан-Франциско: МакГроу Хилл. ISBN 978-1264258079 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]- Петлевой диуретик из тетради семейной практики.