Парадоксальная эмболия
| Парадоксальная эмболия | |
|---|---|
| Другие имена | Перекрещенная эмболия |
| Специальность | Кардиология  |
Эмбол описывается как свободно плавающая масса, расположенная внутри кровеносных сосудов , которая может перемещаться из одного места кровотока в другое. Эмбола может состоять из твердого вещества (например, сгустка крови), жидкости (например, околоплодных вод) или газа (например, воздуха). Когда эти массы «застревают» в другом кровеносном сосуде, это называется «эмболией». Эмболия может вызвать ишемию — повреждение органа из-за недостатка кислорода. [1] Парадоксальная эмболия — это особый тип эмболии, при котором эмбол перемещается из правой половины сердца (венозное кровообращение) в левую часть сердца (артериальное кровообращение) и попадает в кровеносный сосуд, известный как артерия . [2] Таким образом, это называется «парадоксальным», потому что эмбол попадает в артерию, а не в вену .
Патофизиология
[ редактировать ]Эмболия может возникнуть из любого из многочисленных материалов, которые могут оказаться в кровеносном сосуде, включая кусок тромба , известный как тромбоэмболия , воздух из внутривенного катетера, жировые шарики из костного мозга, околоплодные воды во время родов. [1] Для того чтобы эмбол стал парадоксальным эмболом, он должен перейти из венозного кровообращения в венах в артериальное кровообращение в артериях. Существует множество путей, по которым эмболия может перейти из правой (венозной) половины сердца в левую (артериальную). Эти пути включают прохождение через открытое овальное окно (врожденное отверстие, соединяющее правое и левое предсердия сердца), дефект межжелудочковой перегородки (врожденное отверстие, соединяющее желудочки) или легочную артериовенозную фистулу, где артерии в легких соединяются напрямую. вены без капилляров между ними. [2] [3] Хотя существует множество путей проникновения эмболии в артериальное кровообращение, термин «парадоксальная эмболия» чаще всего относится к тромбу, проходящему через открытое овальное окно. Овальное окно открыто во время развития сердца у развивающегося плода и обычно закрывается вскоре после рождения - исследования показали, что открытое овальное окно присутствует у значительной части населения и во взрослом возрасте. [4]
Как только эмбол попадает в артериальное кровообращение, он постоянно перемещается по артериям к более мелким сосудам, прежде чем задерживаться в сосудах и останавливать приток крови к тканям, снабжаемым этими кровеносными сосудами. Часто эмбол достигает головного мозга и вызывает необратимую остановку кровотока в определенной области мозга, что является опасным осложнением парадоксальной эмболии. Такое прекращение кровотока в головном мозге или ишемия называется инфарктом мозга, также известным как инсульт . [5]
Эпидемиология
[ редактировать ]Хотя данные о старении позволяют предположить, что парадоксальная эмболия может вызывать до 47 000 инсультов в год. [6] трудно измерить фактическую частоту парадоксальных эмболий, поскольку по-прежнему сложно точно диагностировать это заболевание. Поскольку многие инсульты не имеют известной причины, пациенту, у которого произошла эмболия, часто инсульт, и у которого обнаружено открытое овальное окно или шунт справа налево, пациенту ставится предположительный диагноз парадоксальной эмболии. [7] Хотя нет убедительных доказательств истинной распространенности заболевания, данные позволяют предположить, что наличие открытого овального окна и других межсердечных шунтов связано со значительным увеличением распространенности инсультов неизвестной этиологии, что позволяет предположить, что причиной может быть парадоксальная эмболия. [7] Независимо от истинной распространенности заболевания, трудности, связанные с диагностикой, могут привести к тому, что этиология инсульта будет недооценена.
Клинические проявления
[ редактировать ]Симптомы, возникающие у человека с парадоксальной эмболией, могут исходить как из исходного места тромба, так и из места, где остановились эмболы. Считается, что наиболее частым местом происхождения тромба является тромбоз глубоких вен (ТГВ), однако у большинства пациентов с подозрением на парадоксальную эмболию никаких признаков ТГВ не обнаруживается. [8] Симптомы ТГВ включают односторонний отек ног, боль, повышение температуры и покраснение пораженной области. [9] Это происходит из-за блокирования крови, пытающейся вернуться к сердцу через венозную систему.
Дополнительные результаты у пациента с парадоксальной эмболией будут зависеть от того, где эмболия останавливается и нарушает кровоток. Три важных клинических проявления, которые могут быть вызваны парадоксальной эмболией, включают инсульт, мигрень и острый инфаркт миокарда , также известный как сердечный приступ. [7] Инсульт и мигрень на фоне парадоксальной эмболии вызваны эмболией, нарушающей кровоток в мозговой артерии . Инфаркт миокарда на фоне парадоксальной эмболии обусловлен нарушением кровотока в коронарной артерии эмболами . Физические данные, которые следует оценить, включают комплексное неврологическое обследование для оценки симптомов инсульта, таких как слабость, изменения походки, невнятная речь и опущение лица. [10]
Кроме того, если у пациента подозревается парадоксальная эмболия, можно оценить результаты, соответствующие врожденному пороку сердца, который может привести к сбросу крови справа налево. К ним относятся пальцевая дубинка из-за хронической гипоксемии дистальных конечностей или широкое расщепление S2, патологический паттерн сердцебиения, при котором второй тон сердца имеет два компонента. [11]
Оценка и диагностика
[ редактировать ]Ресурсы предполагают, что парадоксальную эмболию следует ожидать при одновременном наличии трех признаков; тромбоз глубоких вен (тромб, возникающий в крупной вене, обычно на ноге), проход или шунт справа налево, который приводит к эмболии через сердце, и признаки артериальной эмболии. [10] При возникновении подозрения на парадоксальную эмболию пациенту может быть назначен ряд анализов, а обсуждение анамнеза болезни и семейного анамнеза полезно для выявления способствующих факторов риска.
История
[ редактировать ]Очень важно обсудить, есть ли у пациента в личном или семейном анамнезе открытое овальное окно или другой врожденный порок сердца, из-за которого эмболия могла попасть в артериальное кровообращение. Кроме того, пациентов могут спросить об истории тромбоза глубоких вен или факторах, способствующих развитию ТГВ, включая высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, перенесенные сердечные приступы или диабет. Также можно обсудить использование веществ, повышающих вероятность образования тромбов, таких как табак или эстроген. [11]
Лабораторные исследования и другие диагностические тесты
[ редактировать ]Могут быть назначены специальные анализы крови, известные как исследования коагуляции. Эти тесты измеряют, насколько быстро может образоваться тромб, и могут включать уровни ПВ, ЧТВ, МНО и белков C и S. Также можно заказать общий анализ крови (CBC) для проверки на низкий уровень тромбоцитов . [10] Можно начать ЭКГ для выявления нарушений сердечного ритма, особенно фибрилляции предсердий , которая часто приводит к образованию традиционных эмболов в сердце. Измерения газов артериальной крови и метаболические панели также могут быть проведены с целью поддерживающих мер. [11]
Визуализация
[ редактировать ]Визуализация может проводиться по разным причинам при подозрении на парадоксальную эмболию, включая сканирование на предмет ТГВ, который мог вызвать эмболию, оценку головного мозга на предмет ишемических изменений, вторичных по отношению к эмболии, а также оценку порока сердца, который может привести к попаданию эмболии в системный кровоток.
УЗИ , МРТ или КТ нижних конечностей помогают выявить возможный ТГВ, что свидетельствует о том, что эмболия могла возникнуть из венозного кровообращения. [10] Хотя эти методы визуализации используются для оценки венозной тромбоэмболии, их использование для выявления пороков сердца ограничено. Использование МРТ для обнаружения сердечных шунтов является «спорным», а использование КТ не рекомендуется из-за воздействия ионизирующего излучения и отсутствия функциональной визуализации. [7]
Сообщается, что чреспищеводная эхокардиография или ЧЭЭ является лучшим неинвазивным вариантом диагностики внутрисердечных шунтов, таких как открытое овальное окно. Кроме того, существует необходимость в цветном допплеровском исследовании или инъекции физиологического раствора/контрастного вещества с последующей пробой Вальсальвы для визуализации потока крови из венозной системы с более низким давлением в артериальную систему с более высоким давлением. [7]
Подобно ЧЭЭ, транскраниальная допплерография также помогает оценить шунты сердца справа налево. Тем не менее, его также можно использовать для выявления других форм шунтов справа налево, включая легочные артериовенозные мальформации, поскольку он также требует введения возбужденного физиологического раствора/контраста, но вместо визуализации сердца он наблюдает за появлением каких-либо микроэмболий в средней мозговой артерии . артерию или мозг после пробы Вальсальвы. [7]
Ушную оксиметрию также называют довольно точным инструментом выявления шунта. Он измеряет насыщение крови кислородом, когда она проходит через ухо. После пробы Вальсальвы давление в правых отделах сердца увеличивается, дезоксигенированная кровь перебрасывается в артериальное кровообращение, а затем можно измерить снижение насыщения кислородом в капиллярах уха. [7]
Уход
[ редактировать ]Текущие рекомендации предполагают, что две основные цели лечения включают медикаментозное лечение тромботического явления, чтобы помочь предотвратить дальнейшее образование тромба / эмбола и закрытие открытого овального окна или другого пути, который приводит к пардоксальной эмболии. [11]
Парадоксальную эмболию следует лечить так же, как и любую другую тромбоэмболию, с использованием медикаментозной антикоагулянтной терапии. Это необходимо для предотвращения образования новых или ухудшения образования тромбов, которые могут закупорить сосуды и вызвать ишемию органов. [2] Некоторые источники предлагают проводить антикоагулянтную терапию гепарином, в то время как другие приводят список разумных вариантов лекарств, включая антикоагулянты, такие как гепарин и варфарин, антитромбоцитарную терапию, такую как аспирин и клопидогрель, и тромболитическую терапию, такую как альтеплаза и стрептокиназа. [11] [2] Если эмбол вызывает ишемию, опасную для жизни или конечностей, расположен в подходящем месте и впервые визуализируется с помощью рентгеноскопии , можно также выполнить катетерную эмболэктомию для извлечения тромба. [2]
Хирургическое закрытие открытого овального окна или других дефектов межпредсердной перегородки часто выполняется амбулаторно, чрескожно, хирургическим путем, имеющим мало осложнений. [7] Хотя закрытие открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки теоретически устраняет путь для артериальной эмболии в венозное кровообращение и вызывает парадоксальную эмболию, данные показывают, что закрытие внутрисердечных шунтов не более эффективно, чем только медикаментозное лечение, для предотвращения инсультов. [2]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б Кумар, Винай; Аббас; Астер (2018). Основная патология Роббинса, десятое издание . Эльзевир. стр. 97–119.
- ^ Jump up to: а б с д и ж Амин; Кресовик; Николсон (2014). Современная терапия в сосудистой и эндоваскулярной хирургии, пятое издание . Эльзевир. стр. 629–631.
- ^ Поллак, Джеффри (2021). Вмешательства под визуальным контролем: легочные артериовенозные мальформации . Эльзевир. стр. 434–440.
- ^ Марон, Брэдли А.; Шекар, Прем С.; Гольдхабер, Сэмюэл З. (9 ноября 2010 г.). «Парадоксальная эмболия» . Тираж . 122 (19): 1968–1972. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.961920 . ПМИД 21060086 .
- ^ Кемп; Коричневый; Бернс (2008). Невропатология. Патология: общая картина . МакГроу Хилл. стр. Глава 11.
- ^ Мичем, Роберт Р. III; Хедли, А. Стейси; Бронза, Майкл С.; Льюис, Джеймс Б.; Рестер, Мишель М. (9 марта 1998 г.). «Надвигающаяся парадоксальная эмболия». Архив внутренней медицины . 158 (5): 438–448. дои : 10.1001/archinte.158.5.438 . ISSN 0003-9926 . ПМИД 9508221 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час Виндекер, Стефан; Стортеки, Стефан; Мейер, Бернхард (2014). «Парадоксальная эмболия». Журнал Американского колледжа кардиологов . 64 (4): 403–415. дои : 10.1016/j.jacc.2014.04.063 . ПМИД 25060377 .
- ^ Сареми, Фархуд (13 октября 2014 г.). «Парадоксальная эмболия: роль визуализации в диагностике и планировании лечения» . Радиографика . 34 (6): 1571–1592. дои : 10.1148/rg.346135008 . ПМИД 25310418 .
- ^ «Тромбоз глубоких вен – Симптомы и причины» . Клиника Мэйо . Проверено 11 апреля 2022 г.
- ^ Jump up to: а б с д «Клиническая картина парадоксальной эмболии: история, физический осмотр, осложнения» . emedicine.medscape.com . Проверено 11 апреля 2022 г.
- ^ Jump up to: а б с д и Хакман, Эрик Н.; Коулинг, Кэтлин М. (2022), «Парадоксальная эмболия» , StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID 29262019 , получено 11 апреля 2022 г.