Тромболизис

Тромболизис
Тромболизис
	Ангиография до и после тромболитической терапии при острой ишемии конечностей .
Другие имена	Фибринолитическая терапия
МедлайнПлюс	007089
электронная медицина	811234
	[ править в Викиданных ]

Тромболизис, также называемый фибринолитической терапией , представляет собой разрушение ( лизис ) тромбов , образующихся в кровеносных сосудах , с помощью лекарств. Его применяют при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST , инсульте и в случаях тяжелой венозной тромбоэмболии (массивная тромбоэмболия легочной артерии или обширный тромбоз глубоких вен ). ^{[ нужна ссылка ]}

Основным осложнением является кровотечение (которое может быть опасным), поэтому в некоторых ситуациях тромболизис может оказаться непригодным. Тромболизис также может играть важную роль в реперфузионной терапии , направленной конкретно на заблокированные артерии .

Медицинское использование

Заболевания, при которых применяют тромболизис:

Инфаркт миокарда с подъемом ST : Крупные исследования показали, что смертность можно снизить с помощью тромболизиса (особенно фибринолиза ) при лечении сердечных приступов . ^[1] Он действует путем стимуляции вторичного фибринолиза плазмином посредством введения аналогов тканевого активатора плазминогена (tPA), белка, который в норме активирует плазмин.
Инсульт : Тромболизис снижает тяжелую инвалидность или смертность, если его проводить в течение 3 часов (или, возможно, даже 6 часов) от начала ишемического инсульта, когда нет противопоказаний к лечению. ^[2]^[3]^[4]
Массивная легочная эмболия . Для лечения массивной легочной эмболии катетерная терапия является более безопасной и эффективной альтернативой системному тромболизису. Это предполагает введение лекарств непосредственно в тромб. ^[5]
Тяжелый тромбоз глубоких вен (ТГВ), такой как флегмазия церулеа доленс , угрожающая потерей конечностей, или подвздошно-феморальный ТГВ , при котором тромбы затрагивают как минимум общую подвздошную вену. ^[6]
Острая ишемия конечностей ^[7]
Свернувшийся гемоторакс ^[8]

Тромболизис обычно проводится внутривенно . Его также можно использовать непосредственно в пораженный кровеносный сосуд во время ангиографии (внутриартериальный тромболизис), например, когда у пациентов наблюдается инсульт в течение трех часов или при тяжелом тромбозе глубоких вен (катетер-направленный тромболизис). ^[9]

Тромболизис проводится многими медицинскими специалистами, в том числе интервенционными радиологами , сосудистыми хирургами, кардиологами, интервенционными нейрорадиологами и нейрохирургами. В некоторых странах, таких как Соединенные Штаты Америки , техники скорой медицинской помощи могут назначать тромболитики при сердечных приступах на догоспитальном этапе по медицинскому направлению онлайн. В странах с более обширной и независимой квалификацией догоспитальный тромболизис ( фибринолиз ) может быть инициирован врачом неотложной помощи (ECP). Другие страны, которые используют ECP, включают Южную Африку , Великобританию и Новую Зеландию . Догоспитальный тромболизис всегда является результатом расчета риска и пользы сердечного приступа, рисков тромболизиса и доступности первичного чрескожного коронарного вмешательства (пЧКВ). ^{[ нужна ссылка ]}

Противопоказания

Тромболизис не лишен рисков. Таким образом, врачи должны выбирать пациентов, которые лучше всего подходят для этой процедуры и имеют наименьший риск фатальных осложнений. Абсолютного противопоказания самого по себе достаточно, чтобы избежать тромболизиса, тогда как относительное противопоказание необходимо учитывать в зависимости от общей клинической ситуации. ^{[ нужна ссылка ]}

Инфаркт миокарда

Абсолютные противопоказания: ^[10]

Любая предыдущая история геморрагического инсульта , ишемического инсульта в течение 3 месяцев.
Инсульт, деменция или повреждение центральной нервной системы в анамнезе в течение 1 года.
Травма головы в течение 3 недель или операция на головном мозге в течение 6 месяцев.
Известное внутричерепное новообразование
Подозрение на расслоение аорты
Внутреннее кровотечение в течение 6 недель.
Активное кровотечение или известное нарушение свертываемости крови
Травматическая сердечно-легочная реанимация в течение 3 недель.

Относительные противопоказания: ^[10]

Пероральная антикоагулянтная терапия
Острый панкреатит
Беременность или в течение 1 недели после родов
Активная пептическая язва
Транзиторная ишемическая атака в течение 6 мес.
Деменция
Инфекционный эндокардит
Активный кавитирующий туберкулез легких
Прогрессирующее заболевание печени
Внутрисердечные тромбы
Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление >180 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление >110 мм рт.ст.)
Пункция несжимаемого кровеносного сосуда в течение 2 недель.
Предыдущая терапия стрептокиназой
Крупная операция, травма или кровотечение в течение 2 недель.

Гладить

Абсолютные противопоказания: ^[11]^[12]

Неопределенность времени начала инсульта (например, пробуждение пациентов ото сна).
Кома или тяжелое притупление зрения с фиксированным отклонением глаз и полной гемиплегией.
Гипертония: систолическое артериальное давление ≥ 185 мм рт. ст.; или диастолическое артериальное давление >110 мм рт. ст. при повторных измерениях до исследования (в случае изменения пациент может пройти лечение).
Клиническая картина позволяет предположить субарахноидальное кровоизлияние, даже если КТ в норме.
Предположительно септическая эмболия.
Пациент, получавший препарат гепарина в течение последних 48 часов и имеющий повышенное активированное протромбиновое время (АЧТВ) или имеющий известный наследственный или приобретенный геморрагический диатез.
МНО >1,7
Известное запущенное заболевание печени, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность или прием антикоагулянтов и МНО > 1,5 (нет необходимости ждать результата МНО при отсутствии первых трех состояний).
Известное количество тромбоцитов <100 000 мкл.
Уровень глюкозы в сыворотке < 2,8 ммоль/л или > 22,0 ммоль/л.

Относительные противопоказания: ^[13]

Тяжелые неврологические нарушения с оценкой NIHSS >22.
Возраст >80 лет.
КТ-признаки обширного инфаркта территории средней мозговой артерии (СМА) (сглаживание борозды или размытие серо-белого перехода более чем на 1/3 территории СМА).
Инсульт или серьезная травма головы в течение последних трех месяцев, когда считается, что риск кровотечения перевешивает пользу от терапии.
Обширное хирургическое вмешательство в течение последних 14 дней (рассмотрим возможность внутриартериального тромболизиса).
У пациента в анамнезе имеется внутричерепное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, известная внутричерепная артериовенозная мальформация или ранее известное внутричерепное новообразование.
Подозрение на недавний (в течение 30 дней) инфаркт миокарда.
Недавняя (в течение 30 дней) биопсия паренхиматозного органа или хирургическое вмешательство, которое, по мнению ответственного врача, может увеличить риск неуправляемого (например, неконтролируемого местным давлением) кровотечения.
Недавняя (в течение 30 дней) травма с повреждениями внутренних органов или язвенными ранами.
Желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение из мочевыводящих путей в течение последних 30 дней или любое активное или недавнее кровотечение, которое, по мнению ответственного врача, может увеличить риск неконтролируемого (например, путем местного давления) кровотечения.
Артериальная пункция на несжимаемом участке в течение последних 7 дней.
Сопутствующее серьезное, запущенное или неизлечимое заболевание или любое другое состояние, которое, по мнению ответственного врача, представляет неприемлемый риск.
Незначительный или быстро улучшающийся дефицит.
Припадок: если имеющийся неврологический дефицит считается следствием припадка.
Беременность не является абсолютным противопоказанием. Рассмотрите возможность внутриартериального тромболизиса.

Побочные эффекты

Геморрагический инсульт — редкое, но серьезное осложнение тромболитической терапии. Если пациенту ранее проводили тромболизис, возможно развитие аллергии на тромболитический препарат (особенно на стрептокиназу ). Если симптомы легкие, инфузию прекращают и начинают прием антигистаминных препаратов перед возобновлением инфузии . Анафилаксия обычно требует немедленного прекращения тромболизиса. ^{[ нужна ссылка ]}

Агенты

В терапии тромболизиса используются тромболитические препараты, растворяющие тромбы. Большинство этих препаратов нацелены на фибрин (один из основных компонентов тромбов) и поэтому называются фибринолитиками. Все одобренные в настоящее время тромболитические препараты являются биологическими препаратами , либо полученными из видов Streptococcus , либо, с недавних пор, с использованием рекомбинантной биотехнологии , при которой tPA производится с использованием клеточной культуры, что приводит к образованию рекомбинантного тканевого активатора плазминогена или rtPA. ^{[ нужна ссылка ]}

Некоторые фибринолитики:

Стрептокиназа (Кабикиназа) ^[14]
урокиназа ^[15]
Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена (rtPA)
- Альтеплаза (Активаза или Актилизе) ^[14]
- Ретеплаза (Ретаваза) ^[16]
- Тенектеплаза ^[16]
- Анистреплаза (Эминаза) ^[14]

Исследовать

У людей, получающих тромболитическую терапию, проводимую через катетер, существует риск кровотечения как побочного эффекта. Ученые изучили, измерение фибриногена можно ли использовать в крови в качестве биомаркера для прогнозирования кровотечения. По состоянию на 2017 год не было известно, работает это или нет. ^[17]

Исследователи показали 10-кратное изменение доли пациентов, получивших тромболизис после инсульта в Англии и Уэльсе: от 1 из 50 (2%) до 1 из 4 (24%). Команда также показала, что большая часть различий объяснялась больничными процессами (например, тем, как быстро люди могут пройти сканирование мозга) и принятием решений врачами (кто, по их мнению, должен или не должен проходить тромболизис), а не знанием времени. инсульта. ^[18]^[19]

См. также

TIMI – тромболизис при инфаркте миокарда

Ссылки

^ «Показания к фибринолитической терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: совместный обзор результатов ранней смертности и основной заболеваемости всех рандомизированных исследований с участием более чем 1000 пациентов. Совместная группа специалистов по фибринолитической терапии (FTT)». Ланцет . 343 (8893): 311–22. 5 февраля 1994 г. doi : 10.1016/s0140-6736(94)91161-4 . ПМИД 7905143 .
^ Уордлоу Дж. М., Мюррей В., Бердж Э., Дель Зоппо Дж. Дж. (2014). «Тромболизис при остром ишемическом инсульте» . Cochrane Database Syst Rev. 2016 (7): CD000213. дои : 10.1002/14651858.CD000213.pub3 . ПМК 4153726 . ПМИД 25072528 .
^ Векслер Л.Р. (2011). «Внутривенная тромболитическая терапия при остром ишемическом инсульте». N Engl J Med . 364 (22): 2138–46. дои : 10.1056/NEJMct1007370 . ПМИД 21631326 . S2CID 18769949 .
^ Мистри EA (2017). «Результаты механической тромбэктомии с внутривенным тромболизисом и без него у пациентов с инсультом: метаанализ» . Гладить . 48 (9): 2450–2456. дои : 10.1161/СТРОКЕАХА.117.017320 . ПМИД 28747462 . S2CID 3751956 .
^ Куо В.Т., Гулд М.К., Луи Дж.Д., Розенберг Дж.К., Се Д.Ю., Хофманн Л.В. (ноябрь 2009 г.). «Катетер-направленная терапия для лечения массивной легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ современных методов». J Vasc Interv Radiol . 20 (11): 1431–40. дои : 10.1016/j.jvir.2009.08.002 . ПМИД 19875060 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
^ Тран Х.А., Гиббс Х., Мерриман Э., Курноу Дж.Л., Янг Л., Беннетт А., Тан С., Чунилал С.Д., Уорд СМ, Бейкер Р., Нандуркар Х. (март 2019 г.). «Новые рекомендации Общества тромбозов и гемостаза Австралии и Новой Зеландии по диагностике и лечению венозной тромбоэмболии». Медицинский журнал Австралии . 210 (5): 227–235. дои : 10.5694/mja2.50004 . hdl : 11343/285435 . ПМИД 30739331 . S2CID 73433650 .
^ «Острая ишемия конечностей» . Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 11 августа 2021 г.
^ Свет, RW (2013). «Глава 1: Анатомия плевры». Плевральные заболевания (6-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 1–7. ISBN 978-1-4511-7599-8 .
^ Катанезе Л., Тарсия Дж., Фишер М. (3 февраля 2017 г.). «Обзор терапии острого ишемического инсульта» . Цир Рес . 120 (3): 541–558. дои : 10.1161/CIRCRESAHA.116.309278 . ПМИД 28154103 .
^ Jump up to: ^а ^б Харви Д. Уайт; Франс Дж. Дж. Ван де Верф (1998). «Клиническая кардиология: новые возможности тромболизиса при остром инфаркте миокарда» . Тираж . 97 (16): 1632–1646. дои : 10.1161/01.CIR.97.16.1632 . ПМИД 9593569 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
^ Департамент здравоохранения Западной Австралии. «Протокол применения альтеплазы при остром ишемическом инсульте» (PDF) . Перт: Отделение сетей здравоохранения, Министерство здравоохранения, Западная Австралия . Проверено 12 июня 2013 г.
^ «Протокол внутривенного тромболизиса при остром ишемическом инсульте» (PDF) . Департамент здравоохранения штата Западная Австралия . Октябрь 2022.
^ Джейсон Турман; Эдвард К. Яух (2002). «Острый ишемический инсульт: неотложная оценка и лечение». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 20 (3): 609–630. дои : 10.1016/s0733-8627(02)00014-7 . ПМИД 12379964 .
^ Jump up to: ^а ^б ^с «Терапевтическое биологическое применение (BLA)> Трудности в получении достаточного количества урокиназы (аббокиназы)» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. 4 октября 2016 г. [11 декабря 1998 г.]. Архивировано из оригинала 18 января 2017 года . Проверено 28 декабря 2016 г.
^ «Урокиназа» . www.drugbank.ca . Проверено 17 марта 2019 г.
^ Jump up to: ^а ^б «Применение терапевтических биологических препаратов (BLA)» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. 24 февраля 2020 г. Проверено 28 декабря 2016 г.
^ Поортуис, Мишель Х.Ф.; Бренд, Eelco C.; Хазенберг, Константин EVB; Шутгенс, Роджер Э.Г.; Вестеринк, Ян; Молл, Франс Л.; де Борст, Герт Дж. (5 марта 2017 г.). «Уровень фибриногена в плазме как потенциальный предиктор геморрагических осложнений после катетер-направленного тромболизиса при окклюзиях периферических артерий» . Журнал сосудистой хирургии . 65 (5): 1519–1527.e26. дои : 10.1016/j.jvs.2016.11.025 . ISSN 1097-6809 . ПМИД 28274749 .
^ Аллен, Майкл; Джеймс, Шарлотта; Фрост, Джулия; Лябо, Кристин; Пирн, Керри; Монкс, Томас; Желев, Живко; Логан, Стюарт; Эверсон, Ричард; Джеймс, Мартин; Штейн, Кен (21 октября 2022 г.). «Использование моделирования и машинного обучения для максимизации пользы от внутривенного тромболизиса при остром инсульте в Англии и Уэльсе: моделирование и качественное исследование SAMueL» . Исследования в сфере здравоохранения и социальной помощи . 10 (31): 1–148. дои : 10.3310/GVZL5699 . hdl : 10871/131624 .
^ «Увеличение использования тромболизиса после инсульта: уроки машинного обучения» . Доказательства НИХР . 5 июля 2023 г. doi : 10.3310/nihrevidence_58696 .

[1] «Показания к фибринолитической терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: совместный обзор результатов ранней смертности и основной заболеваемости всех рандомизированных исследований с участием более чем 1000 пациентов. Совместная группа специалистов по фибринолитической терапии (FTT)». Ланцет . 343 (8893): 311–22. 5 февраля 1994 г. doi : 10.1016/s0140-6736(94)91161-4 . ПМИД 7905143 .

[cochranereview-2] Уордлоу Дж. М., Мюррей В., Бердж Э., Дель Зоппо Дж. Дж. (2014). «Тромболизис при остром ишемическом инсульте» . Cochrane Database Syst Rev. 2016 (7): CD000213. дои : 10.1002/14651858.CD000213.pub3 . ПМК 4153726 . ПМИД 25072528 .

[3] Векслер Л.Р. (2011). «Внутривенная тромболитическая терапия при остром ишемическом инсульте». N Engl J Med . 364 (22): 2138–46. дои : 10.1056/NEJMct1007370 . ПМИД 21631326 . S2CID 18769949 .

[4] Мистри EA (2017). «Результаты механической тромбэктомии с внутривенным тромболизисом и без него у пациентов с инсультом: метаанализ» . Гладить . 48 (9): 2450–2456. дои : 10.1161/СТРОКЕАХА.117.017320 . ПМИД 28747462 . S2CID 3751956 .

[5] Куо В.Т., Гулд М.К., Луи Дж.Д., Розенберг Дж.К., Се Д.Ю., Хофманн Л.В. (ноябрь 2009 г.). «Катетер-направленная терапия для лечения массивной легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ современных методов». J Vasc Interv Radiol . 20 (11): 1431–40. дои : 10.1016/j.jvir.2009.08.002 . ПМИД 19875060 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[AustNZ-6] Тран Х.А., Гиббс Х., Мерриман Э., Курноу Дж.Л., Янг Л., Беннетт А., Тан С., Чунилал С.Д., Уорд СМ, Бейкер Р., Нандуркар Х. (март 2019 г.). «Новые рекомендации Общества тромбозов и гемостаза Австралии и Новой Зеландии по диагностике и лечению венозной тромбоэмболии». Медицинский журнал Австралии . 210 (5): 227–235. дои : 10.5694/mja2.50004 . hdl : 11343/285435 . ПМИД 30739331 . S2CID 73433650 .

[7] «Острая ишемия конечностей» . Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 11 августа 2021 г.

[8] Свет, RW (2013). «Глава 1: Анатомия плевры». Плевральные заболевания (6-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 1–7. ISBN 978-1-4511-7599-8 .

[9] Катанезе Л., Тарсия Дж., Фишер М. (3 февраля 2017 г.). «Обзор терапии острого ишемического инсульта» . Цир Рес . 120 (3): 541–558. дои : 10.1161/CIRCRESAHA.116.309278 . ПМИД 28154103 .

[MI-10] Jump up to: ^а ^б Харви Д. Уайт; Франс Дж. Дж. Ван де Верф (1998). «Клиническая кардиология: новые возможности тромболизиса при остром инфаркте миокарда» . Тираж . 97 (16): 1632–1646. дои : 10.1161/01.CIR.97.16.1632 . ПМИД 9593569 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[WAguidelines-11] Департамент здравоохранения Западной Австралии. «Протокол применения альтеплазы при остром ишемическом инсульте» (PDF) . Перт: Отделение сетей здравоохранения, Министерство здравоохранения, Западная Австралия . Проверено 12 июня 2013 г.

[12] «Протокол внутривенного тромболизиса при остром ишемическом инсульте» (PDF) . Департамент здравоохранения штата Западная Австралия . Октябрь 2022.

[13] Джейсон Турман; Эдвард К. Яух (2002). «Острый ишемический инсульт: неотложная оценка и лечение». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 20 (3): 609–630. дои : 10.1016/s0733-8627(02)00014-7 . ПМИД 12379964 .

[fda2016-14] Jump up to: ^а ^б ^с «Терапевтическое биологическое применение (BLA)> Трудности в получении достаточного количества урокиназы (аббокиназы)» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. 4 октября 2016 г. [11 декабря 1998 г.]. Архивировано из оригинала 18 января 2017 года . Проверено 28 декабря 2016 г.

[15] «Урокиназа» . www.drugbank.ca . Проверено 17 марта 2019 г.

[fda22016-16] Jump up to: ^а ^б «Применение терапевтических биологических препаратов (BLA)» . Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. 24 февраля 2020 г. Проверено 28 декабря 2016 г.

[17] Поортуис, Мишель Х.Ф.; Бренд, Eelco C.; Хазенберг, Константин EVB; Шутгенс, Роджер Э.Г.; Вестеринк, Ян; Молл, Франс Л.; де Борст, Герт Дж. (5 марта 2017 г.). «Уровень фибриногена в плазме как потенциальный предиктор геморрагических осложнений после катетер-направленного тромболизиса при окклюзиях периферических артерий» . Журнал сосудистой хирургии . 65 (5): 1519–1527.e26. дои : 10.1016/j.jvs.2016.11.025 . ISSN 1097-6809 . ПМИД 28274749 .

[18] Аллен, Майкл; Джеймс, Шарлотта; Фрост, Джулия; Лябо, Кристин; Пирн, Керри; Монкс, Томас; Желев, Живко; Логан, Стюарт; Эверсон, Ричард; Джеймс, Мартин; Штейн, Кен (21 октября 2022 г.). «Использование моделирования и машинного обучения для максимизации пользы от внутривенного тромболизиса при остром инсульте в Англии и Уэльсе: моделирование и качественное исследование SAMueL» . Исследования в сфере здравоохранения и социальной помощи . 10 (31): 1–148. дои : 10.3310/GVZL5699 . hdl : 10871/131624 .

[19] «Увеличение использования тромболизиса после инсульта: уроки машинного обучения» . Доказательства НИХР . 5 июля 2023 г. doi : 10.3310/nihrevidence_58696 .

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]