✖


Jump to content

Сосудистая хирургия

Сосудистая хирургия
Открытая модель восстановления инфраренальной аорты
МКБ-9-СМ 38 - 39
МеШ D014656
Код ОПС-301 5-38...5-39

Сосудистая хирургия — это хирургическая специализация, в которой сосудистые заболевания, поражающие артерии , вены или лимфатические сосуды , лечатся с помощью медикаментозной терапии, минимально-инвазивных катетерных процедур и хирургической реконструкции. Эта специальность развилась из общей и сердечно-сосудистой хирургии , где усовершенствовалось управление только сосудами, больше не занимаясь сердцем или другими органами. Современная сосудистая хирургия включает в себя методы открытой хирургии, эндоваскулярные (минимально инвазивные) методы и медикаментозное лечение сосудистых заболеваний – в отличие от родительских специальностей. Сосудистый хирург обучен диагностике и лечению заболеваний, поражающих все части сосудистой системы, за исключением коронарных сосудов и внутричерепной сосудистой системы. Сосудистые хирурги также призваны помогать другим врачам проводить операции вблизи сосудов или спасать сосудистые повреждения, включая остановку кровотечения, диссекцию, окклюзию или просто безопасное обнажение сосудистых структур. [1]

История [ править ]

Среди первых лидеров в этой области были российский хирург Николай Коротков , известный разработкой первых хирургических методов, американский интервенционный радиолог Чарльз Теодор Доттер , которому приписывают изобретение минимально инвазивной ангиопластики (1964), и австралиец Роберт Пэтон, который помог этой области добиться признания как специальности. . Эдвин Уайли из Сан-Франциско был одним из первых американских пионеров, которые разработали и способствовали повышению квалификации в области сосудистой хирургии и добивались ее признания в качестве специальности в Соединенных Штатах в 1970-х годах. Наиболее заметной исторической фигурой в сосудистой хирургии является хирург, лауреат Нобелевской премии 1912 года Алексис Каррел за его методы сшивания сосудов.

Эволюция [ править ]

Медицинская наука значительно продвинулась вперед с 1507 года, когда Леонардо да Винчи нарисовал эту схему внутренних органов и сосудистых систем женщины.

Специальность по-прежнему основана на оперативной артериальной и венозной хирургии, но с начала 1990-х годов она значительно изменилась. В настоящее время значительное внимание уделяется минимально инвазивным альтернативам хирургическому вмешательству. Первоначально эта область была открыта интервенционными радиологами, такими как доктор Чарльз Доттер , который изобрел ангиопластику с использованием серийного расширения сосудов.

Хирург доктор Томас Дж. Фогарти изобрел баллонный катетер , предназначенный для удаления тромбов из окклюзированных сосудов, который в конечном итоге был использован в качестве модели для эндоваскулярной ангиопластики. Дальнейшее развитие этой области произошло благодаря совместным усилиям интервенционной радиологии , сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии . Эта область сосудистой хирургии называется эндоваскулярной хирургией или интервенционной сосудистой радиологией — термином, который некоторые специалисты добавляют к своей основной квалификации «сосудистый хирург». Эндоваскулярные и эндовенозные процедуры (например, EVAR ) теперь могут составлять основную часть практики сосудистого хирурга.

Лечение аорты, самой крупной артерии тела, восходит к греческому хирургу Антиллу, который впервые провел операции по поводу различных аневризм во втором веке нашей эры. Современное лечение заболеваний аорты основано на разработках и достижениях Майкла Дебейки и Дентона Кули . В 1955 году Дебейки и Кули впервые осуществили замену грудной аневризмы гомотрансплантатом. В 1958 году они начали использовать трансплантат из дакрона , что произвело революцию среди хирургов в лечении аневризм аорты. Он также был первым, кто выполнил искусственное кровообращение для восстановления восходящей аорты, используя антеградную перфузию брахиоцефальной артерии.

Доктор Тед Дитрих , один из соратников доктора Дебейки, стал пионером многих минимально инвазивных методов, которые позже стали визитной карточкой эндоваскулярной хирургии. [2] Позже Дитрих основал Кардиологическую больницу Аризоны в 1998 году и был ее медицинским директором с 1998 по 2010 год. В 2000 году Дитрих провел первую эндоваскулярную пластику аневризмы (EVAR) при разрыве аневризмы брюшной аорты. Дитрих обучил нескольких будущих лидеров в области эндоваскулярной хирургии в Кардиологической больнице Аризоны, в том числе Венкатеша Рамайя, доктора медицинских наук. [3] который занимал должность медицинского директора учреждения после смерти Дитриха в 2017 году. [4]

Развитие эндоваскулярной хирургии сопровождалось постепенным отделением сосудистой хирургии от ее истоков из общей хирургии . Большинство сосудистых хирургов теперь ограничили бы свою практику сосудистой хирургией, и, аналогичным образом, хирурги общей практики не будут обучаться или практиковать более крупные операции сосудистой хирургии или большинство эндоваскулярных процедур. Совсем недавно профессиональные общества сосудистой хирургии и их программы обучения официально выделили сосудистую хирургию в отдельную специальность со своей собственной программой обучения, собраниями и аккредитацией. Известные общества: Общество сосудистой хирургии (SVS), США; Общество сосудистых хирургов Австралии и Новой Зеландии (ANZSVS). Также существуют местные общества (например, Ассоциация сосудистой хирургии Нового Южного Уэльса и Мельбурна (MVSA)). Более крупные хирургические общества активно выделяют и поощряют специализированные хирургические общества под своей эгидой (например, Королевский Австралазийский колледж хирургов (RACS)).

В настоящее время [ править ]

Лечение артериальных и венозных заболеваний с помощью ангиографии , стентирования и неоперативного лечения варикозного расширения вен , склеротерапии , эндовенозного лазерного лечения в значительной степени заменило обширное хирургическое вмешательство во многих странах первого мира. Эти процедуры обеспечивают приемлемые результаты, сравнимые с хирургическим вмешательством, с преимуществом короткого пребывания в больнице (в большинстве случаев на день или ночь) с более низкими показателями заболеваемости и смертности. Сосудистые хирурги, традиционно выполняемые интервенционными радиологами, становятся все более опытными в использовании эндоваскулярных методов. [5] Долговечность эндоваскулярных артериальных процедур, как правило, хорошая, особенно если рассматривать их в контексте их общего клинического использования, т.е. артериальных заболеваний, возникающих у пожилых пациентов и обычно связанных с сопутствующими значимыми сопутствующими заболеваниями, особенно ишемической болезнью сердца. Экономия средств за счет более короткого пребывания в больнице и снижения заболеваемости значительна, но в некоторой степени уравновешивается высокой стоимостью оборудования для визуализации, строительства и укомплектования персоналом специализированных процедурных кабинетов, а также самих имплантатов.Преимущества для более молодых пациентов и при венозных заболеваниях менее убедительны, но существуют сильные тенденции к вариантам консервативного лечения, обусловленные предпочтениями пациентов, затратами компаний медицинского страхования, исследованиями, демонстрирующими сопоставимую эффективность, по крайней мере, в среднесрочной перспективе.

Недавней тенденцией в Соединенных Штатах является создание автономного дневного ангиографического центра при частной клинике сосудистой хирургии, что позволяет удобно и, возможно, с меньшими общими затратами лечить большинство артериальных эндоваскулярных случаев. [ нужна ссылка ] Подобные внебольничные лечебные учреждения для консервативного лечения вен существуют уже несколько лет и в настоящее время широко распространены во многих странах.

Национальная служба здравоохранения Англии провела обзор всех 70 центров сосудистой хирургии по всей Англии в 2018 году в рамках программы «Все правильно с первого раза». В обзоре указано, что сосудистые центры должны выполнять не менее 60 операций по поводу аневризмы брюшной аорты и 40 каротидных эндартерэктомий в год. 12 трестов не достигли обеих целей, а многие другие не достигли одной из них. Продолжается программа концентрации сосудистой хирургии в меньшем количестве центров. [6]

Сосудистая хирургия включает хирургию аорты , сонных артерий и нижних конечностей , включая подвздошные , бедренные , сосудистые травмы и большеберцовые артерии . Сосудистая хирургия также включает в себя хирургию вен при таких состояниях, как синдром Мэй-Тернера и варикозное расширение вен . В некоторых регионах сосудистая хирургия также включает операции по диализному доступу и операции по трансплантации .

артериальных Лечение заболеваний ​

Инфраренальная окклюзия аорты, визуализированная с помощью магнитно-резонансной ангиографии (МРА).

Лечение артериальной патологии, за исключением коронарной и внутричерепной патологии, находится в компетенции сосудистых хирургов. Болезни обычно возникают в результате сужения артериальной системы, известного как стеноз , или аномального расширения, называемого аневризмой . Существует множество механизмов сужения просвета артерии, наиболее распространенным из которых является атеросклероз . [7] Симптоматический стеноз может также возникнуть в результате осложнения расслоения артерии . Другие менее распространенные причины стеноза включают фибромускулярную дисплазию , радиационно-индуцированный фиброз или кистозную адвентициальную болезнь. Расширение артерии, сохраняющей гистологические слои, называется аневризмой. Аневризмы могут быть веретенообразными (концентрическое расширение), мешотчатыми (выступающими) или их комбинацией. Артериальное расширение, не содержащее трех гистологических слоев, считают псевдоаневризмой . Кроме того, существует ряд врожденных сосудистых аномалий, которые приводят к симптоматическому заболеванию, которым занимается сосудистый хирург, некоторые из которых включают аберрантную подключичную артерию , синдром ущемления подколенной артерии или персистирующую седалищную артерию. [8] Сосудистые хирурги лечат артериальные заболевания с помощью ряда методов лечения, включая изменение образа жизни, медикаментозное лечение, эндоваскулярную терапию и хирургическое вмешательство.

Аневризмы [ править ]

Основные статьи: Аневризма аорты и открытая хирургия аорты

Аневризмы аорты [ править ]

Аорта — самая крупная артерия в организме, нисходящая аорта имеет как грудной, так и брюшной компоненты. Аневризма грудного отдела аорты располагается в грудной клетке, аневризма брюшной аорты – в брюшной полости. Здесь не изображены аневризмы, охватывающие обе полости и называемые аневризмами торакоабдоминальной аорты.
брюшной

Аневризма брюшной аорты (ААА) представляет собой аневризматическое расширение аорты, ограниченное брюшной полостью. Чаще всего аневризмы протекают бессимптомно и располагаются в инфраренальном положении. Часто они обнаруживаются случайно или при скрининговых обследованиях у пациентов с факторами риска, такими как курение в анамнезе. У пациентов с аневризмами диаметром менее 5 см риск разрыва составляет <1% в год. Когда аневризма соответствует критериям размера, ее можно лечить с помощью замены аорты или EVAR .

грудной

Аневризмы грудной аорты локализуются в грудной клетке. Аневризмы нисходящей аорты часто можно лечить с помощью торакальной эндоваскулярной пластики аорты или TEVAR . Лечение аневризм восходящей аорты обычно входит в компетенцию кардиохирургов, но будущие эндоваскулярные технологии могут позволить использовать более минимально инвазивный подход у некоторых пациентов.

Торакоабдоминальный

Тороакоабдоминальные аневризмы – это аневризмы, охватывающие грудную и брюшную полости. аневризм . Разработана классификация Кроуфорда, описывающая пять типов торакоабдоминальных [9]

  • Аневризмы брюшной аорты можно разделить на инфраренальные, юктаренальные, параренальные или супраренальные, как показано на рисунке.
    Аневризмы брюшной аорты можно разделить на инфраренальные, юктаренальные, параренальные или супраренальные, как показано на рисунке.
  • Классификация Кроуфорда (степень I-IV) и модификация Сафи (степень V) для торакоабдоминальных аневризм аорты изображены выше.
    Классификация Кроуфорда (степень I-IV) и модификация Сафи (степень V) для торакоабдоминальных аневризм аорты изображены выше.

артериальные Другие аневризмы ​

Помимо лечения аневризм аорты , сосудистые хирурги также лечат аневризмы других частей тела.

Висцеральные артерии

К аневризмам висцеральных артерий относятся аневризмы, изолированные от почечной артерии , селезеночной артерии , чревной артерии и печеночной артерии . Из них данные показывают, что аневризмы селезеночной артерии являются наиболее распространенными. [10]

Показания к восстановлению артерий немного различаются. Например, действующие рекомендации рекомендуют восстановление аневризм почечных и селезеночных артерий размером более 3 см и любого размера у женщин детородного возраста; тогда как аневризмы чревных и печеночных артерий показаны для лечения, если их размер превышает 2 см. В этом отличие от аневризм верхней брыжеечной артерии, которые следует лечить независимо от размера при их обнаружении. [11]

Подколенная артерия

Аневризма подколенной артерии — артериальная аневризма, локализующаяся в подколенной артерии, проходящей позади колена . В отличие от аневризм, расположенных в брюшной полости, аневризма подколенной артерии редко сопровождается разрывом, а скорее симптомами острой ишемии конечности вследствие эмболизации тромба. Таким образом, когда у пациента имеется бессимптомная подколенная аневризма диаметром более 2 см, сосудистый хирург может предложить сосудистое шунтирование или эндоваскулярное исключение в зависимости от нескольких факторов. [12]

Расслоение артерий [ править ]

Основные статьи: расслоение аорты § хирургия и расслоение артерий.
Ранние классификационные схемы расслоения аорты. Стэнфордский тип А – это те, которые берут начало в восходящей аорте, тогда как Стэнфордский тип В возникает дистальнее левой подключичной артерии (нисходящая аорта). Классификация Дебейки описывает местонахождение исходного разрыва и степень рассечения.

Стенка артерии состоит из трех концентрических слоев: интимы , среды и адвентиции . В общем, расслоение артерии представляет собой разрыв самого внутреннего слоя артериальной стенки, в результате которого происходит разделение, позволяющее крови течь и собираться между слоями. К расслоениям артерий относятся: расслоение аорты ( аорта ), расслоение коронарной артерии ( коронарная артерия ), два типа расслоения шейной артерии с участием одной из артерий шеи — расслоение сонной артерии ( сонная артерия ) и расслоение позвоночной артерии ( расслоение позвоночной артерии (расслоение позвоночной артерии )). позвоночная артерия ), расслоение легочной артерии — крайне редкое состояние как осложнение хронической легочной гипертензии . [13]

В то время как кардиохирурги обычно отвечают за лечение расслоений типа А, расслоения типа B обычно лечат сосудистые хирурги. Наиболее распространенным фактором риска расслоения аорты типа В является артериальная гипертензия . Лечение первой линии при расслоении аорты типа В направлено на снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления и называется антиимпульсной терапией.

Стент-трансплантат грудной аорты, видимый на рентгенограмме грудной клетки, который был установлен во время процедуры TEVAR.

Если первоначальная медицинская помощь оказалась безуспешной или вовлекается основная ветвь аорты, при таких расслоениях типа В может потребоваться сосудистая хирургия. Лечение может включать торакальное эндоваскулярное восстановление аорты (TEVAR) с экстраанатомическим шунтированием или без него , например каротидно-сонное шунтирование, каротидно-подключичное шунтирование или подключично-сонную транспозицию. [14]

Диссекция висцеральной артерии [ править ]

Расслоения висцеральных артерий — это расслоения артерий, затрагивающие верхнюю брыжеечную артерию , чревную артерию , почечные артерии , печеночную артерию и другие. Когда они являются продолжением расслоения аорты, это состояние лечат одновременно с лечением аорты. Изолированные диссекции висцеральных артерий обнаруживаются случайно у трети пациентов, и в этих случаях их может лечить сосудистый хирург. Сосудистые хирурги обычно считают, что в случаях, когда расслоение приводит к повреждению органа, необходимо хирургическое вмешательство. Стратегии хирургического лечения зависят от сопутствующих осложнений, хирургических возможностей и предпочтений пациента. [15] [16]

Мезентериальная ишемия [ править ]

Мезентериальная ишемия возникает в результате острой или хронической обструкции верхней брыжеечной артерии (СМА). СМА возникает из брюшной аорты и обычно снабжает кровью дистальный отдел двенадцатиперстной кишки через две трети поперечной ободочной кишки и поджелудочную железу .

Хроническая мезентериальная ишемия ​

Симптомы хронической мезентериальной ишемии можно классифицировать как абдоминальную стенокардию. [17] Это боль в животе, возникающая через определенный период времени после еды. Из-за этого пациент может избегать еды, что приводит к непреднамеренной потере веса. Считается, что первое хирургическое лечение было проведено Р.С. Шоу и описано в Медицинском журнале Новой Англии в 1958 году. Описанная Шоу процедура называется мезентериальной эндартерэктомией . [18] С тех пор в лечении было достигнуто множество успехов в области минимально инвазивных эндоваскулярных методов, включая ангиопластику и стентирование.

мезентериальная Острая ишемия ​

Острая мезентериальная ишемия (ОИМ) возникает в результате внезапной окклюзии верхней брыжеечной артерии .

Реноваскулярная гипертензия [ править ]

Почечные артерии снабжают почки насыщенной кислородом кровью. Почки служат для фильтрации крови и контроля артериального давления через ренин-ангиотензиновую систему. Одной из причин резистентной гипертензии является атеросклеротическое заболевание почечных артерий, обычно называемое реноваскулярной гипертензией . Если диагностирована реноваскулярная гипертензия и максимальная медикаментозная помощь не позволяет контролировать повышенное артериальное давление, сосудистый хирург может предложить хирургическое лечение: эндоваскулярную или открытую хирургическую реконструкцию.

Цереброваскулярные заболевания [ править ]

Каротидное УЗИ.
Каротидная эндартерэктомия.

Сосудистые хирурги отвечают за лечение экстракраниальных цереброваскулярных заболеваний, а также за интерпретацию неинвазивных изображений сосудов, касающихся экстракраниального и внутричерепного кровообращения, таких как УЗИ сонных артерий и транскраниальная допплерография . Наиболее распространенным цереброваскулярным заболеванием, которое лечат сосудистые хирурги, является стеноз сонной артерии , который представляет собой сужение сонных артерий и может протекать как с клиническими симптомами, так и бессимптомно (бессимптомно). Стеноз сонной артерии вызван атеросклерозом , при котором накопление атероматозных бляшек внутри артерии вызывает ее сужение.

Симптомы стеноза сонной артерии могут включать транзиторную ишемическую атаку или инсульт . Как симптоматический, так и бессимптомный стеноз сонных артерий можно диагностировать с помощью дуплексного ультразвукового исследования сонных артерий, которое позволяет оценить тяжесть сужения, а также охарактеризовать бляшку. Лечение может включать медикаментозную терапию, каротидную эндартерэктомию или стентирование сонных артерий .

Общество сосудистой хирургии публикует рекомендации по клинической практике лечения экстракраниальных цереброваскулярных заболеваний. [19] Менее распространенные заболевания, влияющие на мозговое кровообращение, которые лечат сосудистые хирурги, включают вертебробазилярную недостаточность , синдром подключичного обкрадывания , расслоение сонной артерии , расслоение позвоночной артерии , опухоль тела сонной артерии и аневризму сонной артерии и другие.

Заболевания периферических артерий [ править ]

Заболевание периферических артерий ЗПА – это аномальное сужение артерий, кровоснабжающих конечности. У пациентов с этим заболеванием может наблюдаться перемежающаяся хромота , проявляющаяся болью преимущественно в икрах и бедрах при ходьбе. При прогрессировании у пациента также может возникнуть хроническая угрожающая ишемия конечностей , которая включает в себя боль в покое и незаживающие раны. Сосудистые хирурги являются экспертами в диагностике, медикаментозном лечении, эндоваскулярном и открытом хирургическом лечении ЗПА. [20]

Сосудистый хирург может диагностировать ЗПА, используя сочетание анамнеза , физического осмотра и медицинской визуализации . Медицинская визуализация может включать, среди прочего, лодыжечно-плечевой индекс , допплерографию и компьютерную томографию-ангиографию . Лечение индивидуализировано и может включать медикаментозную терапию, эндоваскулярное вмешательство или открытые хирургические варианты, включая ангиопластику , стентирование , атерэктомию , эндартерэктомию и сосудистое шунтирование , среди прочего.

  • Иллюстрация атеросклероза, вызывающего артериальную обструкцию, которая клинически проявляется при заболевании периферических артерий.
    Иллюстрация атеросклероза, вызывающего артериальную обструкцию, которая клинически проявляется при заболевании периферических артерий.
  • Тестирование ЛПИ используется сосудистыми хирургами для диагностики ЗПА. Артериальное давление в руке и ноге сравнивается в соотношении.
    Тестирование ЛПИ используется сосудистыми хирургами для диагностики ЗПА. Артериальное давление в руке и ноге сравнивается в соотношении.
  • Ангиопластика (на фото) и стентирование — это два эндоваскулярных метода лечения, применяемые сосудистыми хирургами.
    Ангиопластика (на фото) и стентирование — это два эндоваскулярных метода лечения, применяемые сосудистыми хирургами.

Лечение заболеваний венозных ​

Хроническое заболевание вен [ править ]

Хроническая венозная недостаточность — это аномальное скопление крови в венозной системе нижних конечностей, что может привести, среди прочего, к ретикулярным венам, варикозному расширению вен, хроническим отекам и воспалению. Популяционные данные свидетельствуют о том, что хронической венозной недостаточностью страдают до 40% женщин и 17% мужчин. [21] Когда хроническая недостаточность приводит к боли, отеку и изменениям кожи, это называется хроническим заболеванием вен . Хроническая венозная недостаточность (ХВН) отличается от посттромботического синдрома (ПТС) тем, что ХВН является, прежде всего, проблемой недостаточности клапанов поверхностных или глубоких вен, тогда как ПТС может возникать как долговременное осложнение тромбоза глубоких вен . [22]

Сосудистый хирург имеет несколько методов лечения заболеваний вен нижних конечностей, включая медицинские, интервенционные и хирургические процедуры. Например, венозные язвы можно лечить с помощью сапог Унны , поверхностный венозный рефлюкс - с помощью радиочастоты , лазерной абляции или удаления вен , если есть показания. При наличии показаний недостаточность глубоких вен можно лечить реконструкцией венозных клапанов с помощью внутренней или внешней вальвулопластики. [23]

Варикозное расширение вен [ править ]

Медицинская иллюстрация варикозного расширения вен нижних конечностей.

нижних конечностей Варикозное расширение вен — это состояние, при котором поверхностные вены становятся извилистыми (змееподобными) и расширяются (увеличиваются) более чем на 3 мм (0,12 дюйма) в вертикальном положении. [24] исследовании в этих венах часто обнаруживаются некомпетентные или дефектные клапаны При дуплексном ультразвуковом . Сосудистые методы лечения могут включать компрессионные чулки , венозную абляцию или удаление вен, в зависимости от конкретного состояния пациента, тяжести заболевания и прочего.

вен Нетромботические поражения подвздошных

Нетромботические поражения подвздошных вен (НИВЛ) включают синдром Мэй-Тернера (MTS), при котором происходит сдавление оттока левой подвздошной венозной артерии, обычно правой подвздошной артерией, что приводит к дискомфорту в левой ноге, боли, отеку и варикозному расширению вен. НИВЛ подразумевает сдавление подвздошных вен с правой или левой стороны. [25] Сосудистые хирурги могут предложить различные методы лечения в зависимости от состояния пациента. Минимально инвазивные диагностические и терапевтические варианты могут включать внутрисосудистое ультразвуковое исследование , венографию и стентирование подвздошной вены, тогда как в рефрактерных случаях может быть предложено хирургическое лечение. [26] Стратегии хирургического лечения включают реконструкцию или шунтирование пораженного сегмента, например, межлобковое венозное шунтирование, также известное как процедура Пальмы. [27] [28]

Тромбоз глубоких вен [ править ]

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это образование тромба в глубоких венах . ТГВ чаще возникает в нижних конечностях, чем в верхних конечностях или яремной вене . Когда ТГВ поражает вены таза и нижних конечностей, его иногда можно классифицировать как подвздошно-бедренный ТГВ . Некоторые данные свидетельствуют о том, что вмешательство в этих случаях может быть полезным, тогда как другие данные этого не делают. [29] В целом, данные показывают, что может наблюдаться снижение частоты посттромботического синдрома у пациентов, перенесших определенные процедуры по поводу подвздошно-феморального ТГВ, но это не лишено рисков. [30] Сосудистый хирург может предложить венограмму, эндоваскулярную аспирацию или механическую тромбэктомию, а в некоторых случаях – фармакомеханическую тромбэктомию. [ нужна ссылка ] Некоторые случаи ТГВ нижних конечностей могут быть достаточно тяжелыми, чтобы вызвать состояние, называемое флегмазией церулеа дольенс или флегмазией белой дольки , и могут представлять угрозу для конечностей. При наличии флегмазии часто требуется вмешательство, которое может включать венозную тромбэктомию.

Посттромботический синдром [ править ]

Посттромботический синдром (ПТС) — это заболевание, которое иногда возникает как долговременное осложнение ТГВ и характеризуется длительными отеками и изменениями кожи после ТГВ. Симптомы могут включать зуд, боль, судороги и парестезию. По оценкам, от 20% до 50% пациентов будут испытывать некоторую степень ПТС. [31] Стратегия лечения ПТС может включать использование компрессионных чулок.

Легочная эмболия [ править ]

Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии ( тромбэктомия легочной артерии ) встречается редко, и от него в основном отказались из-за плохих отдаленных результатов. Однако в последнее время он возродился с пересмотром хирургической техники и, как полагают, приносит пользу некоторым людям. [32] Хроническую тромбоэмболию легочной артерии, приводящую к легочной гипертензии (известную как хроническая тромбоэмболическая гипертензия ), лечат хирургической процедурой, известной как легочная тромбоэндартерэктомия . [33]

Компрессионные венопатии [ править ]

Сдавление крупных вен соседними структурами или образованиями может привести к различным клиническим синдромам, включая синдром Мэй-Тернера (MTS), синдром щелкунчика и синдром верхней полой вены, и это лишь некоторые из них. Методы лечения включают венографию , внутрисосудистое ультразвуковое исследование и венозное стентирование , а также более инвазивную открытую венозную реконструкцию и шунтирование.

Управление гемодиализу доступом к

У пациентов с хронической болезнью почек может наблюдаться прогрессирование заболевания, что требует заместительной почечной терапии для фильтрации крови. Одной из стратегий этой терапии является гемодиализ , процедура, которая включает в себя фильтрацию крови пациента для удаления продуктов жизнедеятельности и возврата крови обратно к нему. Одним из методов, позволяющим избежать повторной артериальной травмы, является создание артериовенозной фистулы (АВФ). Первая процедура, описанная для этой цели, называется фистулой Чимино , в честь одного из хирургов, который первым добился успеха в ее применении. Сосудистые хирурги могут создать АВФ для пациента, а также провести минимально инвазивные процедуры, чтобы гарантировать, что фистула останется открытой .

Лечение травмы сосудистой ​

Один из способов понять сосудистую травму — это классифицировать сосудистые повреждения по трем критериям: механизм повреждения, анатомическое место повреждения и контекстуальные обстоятельства. Механизм травмы относится к этиологии, например , ятрогенная , тупая , проникающая , взрывная травма и т. д. Анатомическая локализация функционально относится к тому, имеется ли сжимаемое или несжимаемое кровотечение, тогда как контекстуальные обстоятельства относятся к травмам, полученным в гражданской или военной сфере. Каждый контекст можно далее разбить: военные на комбатантов и некомбатантов, а гражданские на городские и сельские травмы. [34] Эта схема категоризации имеет как эпидемиологическое, так и клиническое значение. Например, артериальные повреждения у военнослужащих в настоящее время возникают преимущественно у мужчин в возрасте от двадцати лет, подвергшихся воздействию самодельных взрывных устройств или огнестрельных ранений; тогда как в гражданской сфере одно исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что наиболее распространенными механизмами являются столкновения транспортных средств, огнестрельные ранения, ножевые ранения и падения с высоты. [35]

Тупая травма грудной аорты [ править ]

Достижения сосудистой хирургии, в частности эндоваскулярных технологий, привели к кардинальным изменениям в оперативном подходе к тупому повреждению грудной аорты (БТАИ). БТАИ возникает в результате повреждения грудной клетки на высокой скорости, например, при столкновении автомобиля или падении с высоты. Одна широко используемая схема классификации основана на степени повреждения анатомических слоев аорты, наблюдаемой с помощью компьютерной томографической ангиографии или внутрисосудистого ультразвука . BTAI 1 степени – это те, которые разрывают интиму аорты; Травмы 2 степени относятся к интрамуральной гематоме; Травмы 3-й степени представляют собой псевдоаневризму и локализуются только в адвентициальной ткани; 4-я степень относится к свободному прорыву крови в грудную клетку и окружающие ткани. [36] При наличии показаний вмешательство первой линии включает TEVAR .

Расследования [ править ]

Основные испытания [ править ]

Имя Количество
пациенты 		Описание
Нидерландское сосудистое исследование [37]
Многоцентровое скрининговое исследование аневризмы (MASS) Обнаружено снижение смертности после скрининга аневризм брюшной аорты в Великобритании. [38]
Британское исследование небольшой аневризмы 1090 ААА 4–5,5 см; Немедленное хирургическое вмешательство по сравнению с ультразвуковым наблюдением (и лечением при быстром расширении или АБА >5,5); 30-дневная смертность после плановой пластики АБА составляет 5,8%. Никакой разницы в выживаемости. [39]
Групповой судебный процесс над АДАМом, штат Вирджиния 73451 Пациенты с ВА, прошедшие скрининг, у которых в анамнезе не было аневризмы; Возраст 50–79 лет; ААА 4,0-5,4 см; вывод, аналогичный результатам британского исследования по поводу небольшой аневризмы. [40]
Исследование совместной группы сосудистых исследований 284 Изучена связь между интраоперационной внутривенной гепаринизацией, кровопотерей во время операции и тромботическими осложнениями. Заключение: Интраоперационное введение гепарина перед пережатием аорты является важным профилактическим средством против периоперационного ИМ. [ нужны разъяснения ] в хирургии аневризмы аорты. [41]
Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET) 1415 Показано, что каротидная эндартерэктомия эффективна у симптоматических пациентов. Двухлетняя частота инсультов у пациентов со стенозом сонной артерии > 70% снизилась с 26% до 9%. Двухлетняя частота инсультов у пациентов с > 50% снизилась с 15% до 9%. [42] [43]
Исследование бессимптомного атеросклероза сонных артерий (ACAS) 1662 Доказана польза у бессимптомных пациентов со стенозом >60%. Пятилетняя частота инсультов снизилась с 11% до 5,1% после каротидной эндартерэктомии. [44] [45]

Обучение [ править ]

Ранее считавшаяся областью общей хирургии , теперь она считается отдельной специальностью. В результате существует два пути обучения в Соединенных Штатах. Традиционно после пятилетней ординатуры по общей хирургии следует 1-2 года (обычно 2 года) стипендии по сосудистой хирургии. Альтернативный путь - пройти пяти- или шестилетнюю ординатуру по сосудистой хирургии. Во многих странах сосудистые хирурги могут пройти дополнительную подготовку по кардиохирургии, а также пройти обучение после ординатуры.

Программы обучения незначительно различаются в разных регионах мира.

Страна Органы по стандартизации Профессиональное представительство Минимальная продолжительность обучения (после стажировки)
Австралия и Новая Зеландия Королевский Австралазийский колледж хирургов Австралийско-Новозеландское общество сосудистой хирургии (ANZSVS) 6 лет
Канада Королевский колледж хирургов Канады Канадское общество сосудистой хирургии 5 лет
Иран Национальный совет сосудистой хирургии Ирана Иранский колледж сосудистых хирургов 7 лет (4 года общей хирургии + 3 года сосудистой хирургии)
Италия 5 лет
Великобритания Королевский колледж хирургов Англии
Королевский колледж хирургов Эдинбурга 		Сосудистое общество Великобритании и Ирландии 8 лет (2 года основной хирургии + 6 лет сосудистой хирургии)
Соединенные Штаты Американский совет хирургии
Американский остеопатический совет хирургии 		Общество сосудистой хирургии
Американский колледж хирургов 		5 лет (4 через 5-летнюю интегрированную ординатуру по сосудистой хирургии).
7 при прохождении двухлетней стипендии после общей хирургии [46]

См. также [ править ]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Хемингуэй, Джейк Ф.; Десикан, Сарасиджаа; Дасари, Мохини; Тран, Куонг; Хоффман, Рэйчел; Гоббл, Александра; Сперлок, Аарон; Сингх, Нитен; Кирога, Элина; Тран, Нам; Старнс, Бенджамин В. (2021). «В крупном американском травматологическом центре увеличивается количество интраоперационных консультаций сосудистых хирургов» . Журнал сосудистой хирургии . 74 (5): 1581–1587. дои : 10.1016/j.jvs.2021.04.065 . ПМИД   34022381 . S2CID   235126667 .
  2. ^ Козелли, Джозеф С.; Превенца, Урания (01.06.2017). «В память: Эдвард Б. Дитрих, доктор медицины (1935–2017)» . Журнал Техасского института сердца . 44 (3): 164–166. doi : 10.14503/THIJ-17-6354 . ISSN   0730-2347 . ПМК   5505391 .
  3. ^ Доктор Венкатеш Рамайя: «Уроки доктора Теда Дитриха продолжаются» - The Antegrade Flow Show , получено 28 октября 2021 г.
  4. ^ «Доктор Тед Дитрих, основатель Аризонского института сердца, умирает в возрасте 81 года» . www.beckershospitalreview.com . Проверено 28 октября 2021 г.
  5. ^ Сукоу Б.Д., Гудни П.П., Коломбо Дж.А., Канг Р., Стоун Д.Х., Седракян А., Кроненветт Дж.Л., Филлинджер М.Ф. (июнь 2018 г.). «Национальные тенденции в открытом хирургическом, эндоваскулярном и разветвленном/фенестрированном эндоваскулярном восстановлении аневризмы аорты у пациентов Medicare» . Журнал сосудистой хирургии . 67 (6): 1690–1697.e1. дои : 10.1016/j.jvs.2017.09.046 . ПМК   5970963 . ПМИД   29290495 . Проверено 23 сентября 2020 г.
  6. ^ «Трасты раскрывают планы по централизации услуг после проверки GIRFT» . Журнал службы здравоохранения. 19 марта 2018 года . Проверено 13 мая 2018 г.
  7. ^ Хо, Карен Дж. (2023). Сосудистая хирургия и эндоваскулярная терапия Резерфорда . Глава 4. Атеросклероз: Elsevier Health. стр. 41–50. ISBN  978-0-323-77557-1 . {{cite book}}: CS1 maint: местоположение ( ссылка )
  8. ^ Ван Хофт, IM; Зебрегтс, CJ; Ван Стеркенбург, С.М.; Де Врис, WR; Рейнен, ММ (2009). «Постоянная седалищная артерия» . Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии . 37 (5): 585–591. дои : 10.1016/j.ejvs.2009.01.014 . ПМИД   19231248 .
  9. ^ «Классификация Кроуфорда» . Проверено 13 февраля 2023 г.
  10. ^ Кассем, ММ; Гонсалес, Л. (2022). «Аневризма селезеночной артерии» . СтатПерлз. ПМИД   28613599 .
  11. ^ Чаер, РА; Абулраге, CJ; Коулман, DM; Эслами, Миннесота; Кашьяп, В.С.; Рокман, К.; Мурад, МЗ (2020). «Руководство по клинической практике Общества сосудистой хирургии по лечению висцеральных аневризм» . Журнал сосудистой хирургии . 72 (1С): 3С–39С. дои : 10.1016/j.jvs.2020.01.039 . ПМИД   32201007 . S2CID   214617284 .
  12. ^ Фарбер, А.; Угол, Н.; Авгеринос, Э.; Дюбуа, Л.; Эслами, М.; Джерати, П.; Хаурани, М.; Джим, Дж.; Кеттелер, Э.; Пулли, Р.; Сиракьюс, Джей Джей; Мурад, МХ (2022). «Руководство по клинической практике Общества сосудистой хирургии по аневризмам подколенной артерии» . Журнал сосудистой хирургии . 75 (1С): 109С–120С. дои : 10.1016/j.jvs.2021.04.040 . ПМИД   34023430 . S2CID   235170081 .
  13. ^ Хаттар, РС; Фокс, диджей; Алти, Дж. Э.; Арора, А. (1 февраля 2005 г.). «Диссекция легочной артерии: возникающее сердечно-сосудистое осложнение у выживших пациентов с хронической легочной гипертензией» . Сердце . 91 (2): 142–145. дои : 10.1136/hrt.2004.045799 . ПМЦ   1768672 . ПМИД   15657218 . S2CID   11516764 . Проверено 13 февраля 2023 г.
  14. ^ Ломбарди, СП; Хьюз, GC; Аппу, Джей-Джей; Бавария, JE; Бек, AW; Камбрия, РП; Чарльтон-Оу, К.; Эслами, Миннесота; Ким, К.М.; Лешновер, Б.Г.; Мальдонадо, Т.; Рис, ТБ; Ван, GJ (2020). «Стандарты отчетности Общества сосудистой хирургии (SVS) и Общества торакальных хирургов (STS) о расслоении аорты типа B» . Журнал сосудистой хирургии . 71 (3): 723–747. дои : 10.1016/j.jvs.2019.11.013 . ПМИД   32001058 . S2CID   210984324 .
  15. ^ Акоста, С.; Гонсалвес, ФБ (2021). «Лечение спонтанной изолированной диссекции брыжеечной артерии: систематический обзор» . Скандинавский журнал хирургии . 110 (2): 130–138. дои : 10.1177/14574969211000546 . ПМЦ   8258720 . ПМИД   33724090 .
  16. ^ Гоббл, Райан М.; Брилл, Элиотт Р.; Рокман, Кэрон Б.; Хехт, Элизабет М.; Лампарелло, Патрик Дж.; Якобовиц, Гленн Р.; Мальдонадо, Томас С. (2009). «Эндоваскулярное лечение спонтанных расслоений верхней брыжеечной артерии» . Журнал сосудистой хирургии . 50 (6): 1326–1332. дои : 10.1016/j.jvs.2009.07.019 . ПМИД   19782510 .
  17. ^ Гудман, GH (1918). «Стенокардия живота». Американский журнал медицинских наук . 155 (4): 524–528. дои : 10.1097/00000441-191804000-00003 . S2CID   72885362 .
  18. ^ ШОУ РС; МЕЙНАРД EP 3-й (1958). «Острый и хронический тромбоз мезентериальных артерий, связанный с мальабсорбцией; отчет о двух случаях, успешно вылеченных с помощью тромбоэндартерэктомии» . Медицинский журнал Новой Англии . 258 (18): 874–878. дои : 10.1056/NEJM195805012581803 . ПМИД   13541677 . {{cite journal}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  19. ^ Абурахма, А.Ф.; Авгеринос, Эд; Чанг, RW; Дарлинг Рэк, 3-е место; Дункан, А.А.; Форбс, ТЛ; Малас, МБ; Мурад, МХ; Перлер, бакалавр; Пауэлл, Р.Дж.; Рокман, CB; Чжоу, В. (2022). «Руководство Общества сосудистой хирургии по клинической практике лечения экстракраниальных цереброваскулярных заболеваний» . Журнал сосудистой хирургии . 75 (1С): 4С–22С. дои : 10.1016/j.jvs.2021.04.073 . ПМИД   34153348 . S2CID   235596620 . {{cite journal}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  20. ^ «Краткий обзор специальности | Общество сосудистой хирургии» .
  21. ^ Патель, СК; Суровец, С.М. (2022). «Венозная недостаточность» . СтатПерлз. ПМИД   28613694 .
  22. ^ Вахид, С.М.; Кударавалли, П.; Хотвагнер, Д.Т. (2022). "Тромбоз глубоких вен" . СтатПерлз. ПМИД   29939530 .
  23. ^ Далсинг, Майкл С. (2023). Сосудистая хирургия и эндоваскулярная терапия Резерфорда . Глава 159 - Хроническая венозная недостаточность: реконструкция клапана глубоких вен: Elsevier Health. стр. 2098–2111. ISBN  978-0-323-77557-1 . {{cite book}}: CS1 maint: местоположение ( ссылка )
  24. ^ Гловички, Питер (26 декабря 2008 г.). Справочник по венозным заболеваниям: Рекомендации Американского венозного форума, третье издание . ЦРК Пресс. ISBN  978-0-340-93880-5 .
  25. ^ Джо, М.; Десаи, КР (2021 г.). «Лечение нетромботических поражений подвздошных вен» . Семинары по интервенционной радиологии . 38 (2): 155–159. дои : 10.1055/s-0041-1727101 . ПМЦ   8175115 . ПМИД   34108800 .
  26. ^ Джаярадж, Арджун (2023). Сосудистая хирургия и эндоваскулярная терапия Резерфорда . Глава 160. Подвздошно-кавальная венозная обструкция: хирургическое лечение: Elsevier Health. стр. 2132–2147. ISBN  978-0-323-77557-1 . {{cite book}}: CS1 maint: местоположение ( ссылка )
  27. ^ Алими, Ив С. старший (2023). Сосудистая хирургия и эндоваскулярная терапия Резерфорда . Глава 161. Подвздошно-кавальная венозная обструкция: эндоваскулярное лечение: Elsevier Health. стр. 2112–2131. ISBN  978-0-323-77557-1 . {{cite book}}: CS1 maint: местоположение ( ссылка )
  28. ^ Пауэр, Адам Х.; Гловички, Питер (2014). «Окклюзия левой подвздошной вены, лечение методом Пальмы» . Журнал сосудистой хирургии: венозные и лимфатические нарушения . 2 (2): 204–205. дои : 10.1016/j.jvsv.2012.10.053 . ПМИД   26993190 .
  29. ^ Стивенс, С.М.; Воллер, Южная Каролина; Бауманн Кройцигер, Л.; Буномо, Х.; Доршуг, К.; Герсинг, Дж.Дж.; Хейсман, М.В.; Кирон, К.; Кинг, CS; Найтон, Эй Джей; Лейк, Э.; Мурин, С.; Винч JRE; Уэллс, PS; Мурс, ЛК (2021). «Краткое содержание: Антитромботическая терапия при ВТЭ: второе обновление рекомендаций по заболеваниям органов грудной клетки и отчета экспертной группы» . Грудь . 160 (6): 2247–2259. дои : 10.1016/j.chest.2021.07.056 . ПМИД   34352279 . S2CID   236933535 .
  30. ^ Бродерик, Кэтрин; Уотсон, Лорна; Армон, Мэтью П. (2021). «Тромболитические стратегии в сравнении со стандартной антикоагулянтной терапией при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2021 (1): CD002783. дои : 10.1002/14651858.CD002783.pub5 . ПМК   8094969 . PMID   33464575 .
  31. ^ Азирар, Сара; Аппелен, Дибрехт; Принс, Мартин Х.; Нойманн, Мартино Хэм; Де Фейтер, Адриан Н. П.; Колбах, Динанда Н. (2019). «Компрессионная терапия в лечении посттромботического синдрома» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2019 (9): CD004177. дои : 10.1002/14651858.CD004177.pub2 . ПМК   6749555 . ПМИД   31531971 .
  32. ^ Августинос П., Уриэль К. (август 2004 г.). «Инвазивные подходы к лечению венозной тромбоэмболии» . Тираж . 110 (9 Приложение 1): I27–34. дои : 10.1161/01.CIR.0000140900.64198.f4 . ПМИД   15339878 .
  33. ^ Мадани, Майкл М. (2016). «50. Легочная тромбэндартерэктомия» . В Пикоке, Эндрю Дж.; Наейдже, Роберт; Рубин, Льюис Дж. (ред.). Легочное кровообращение: болезни и их лечение, издание четвертое . ЦРК Пресс. п. 541. ИСБН  978-1-4987-1991-9 .
  34. ^ Гогэлничану, Петр (2021). Сосудистая травма Рича (4-е изд.). Глава 2. Эпидемиология сосудистой травмы: Elsevier Medical. стр. 23–33. ISBN  978-0-323-69766-8 . {{cite book}}: CS1 maint: местоположение ( ссылка )
  35. ^ Бармпарас, Г.; Инаба, К.; Талвинг, П.; Дэвид, Дж. С.; Лам, Л.; Плурад, Д.; Грин, Д.; Деметриадес, Д. (2010). «Сосудистая травма у детей и взрослых: обзор Национального банка данных по травмам» . Журнал детской хирургии . 45 (7): 1404–1412. дои : 10.1016/j.jpedsurg.2009.09.017 . ПМИД   20638516 .
  36. ^ Арбаби, Касра Н. (2023). Сосудистая хирургия и эндоваскулярная терапия Резерфорда (10-е изд.). Глава 181. Травма сосудов грудной клетки: Elsevier Medical. стр. 2397–2410. ISBN  978-0-323-77559-5 . {{cite book}}: CS1 maint: местоположение ( ссылка )
  37. ^ Хои Джей Ди; Кестер А.Д.; Стофферс Х.Э.; Овердайк ММ; ван Ри Дж.В.; Ноттнерус Дж. А. (апрель 2001 г.). «Заболеваемость и факторы риска бессимптомного окклюзионного заболевания периферических артерий: продольное исследование» . Am J Epidemiol . 153 (7): 666–72. дои : 10.1093/aje/153.7.666 . ПМИД   11282794 .
  38. ^ Эштон ХА; Бакстон М.Дж.; День СВ ; и др. (ноябрь 2002 г.). «Многоцентровое исследование по скринингу аневризмы (MASS) влияния скрининга аневризмы брюшной аорты на смертность у мужчин: рандомизированное контролируемое исследование». Ланцет . 360 (9345): 1531–9. дои : 10.1016/S0140-6736(02)11522-4 . ПМИД   12443589 . S2CID   21497118 .
  39. ^ «Результаты смертности в рандомизированном контролируемом исследовании ранней плановой хирургии или ультразвукового наблюдения за небольшими аневризмами брюшной аорты. Участники исследования небольшой аневризмы в Великобритании». Ланцет . 352 (9141): 1649–55. Ноябрь 1998 г. doi : 10.1016/S0140-6736(98)10137-X . ПМИД   9853436 . S2CID   24733279 .
  40. ^ Ледерле Ф.А.; Уилсон С.Е.; Джонсон Г.Р.; и др. (август 1994 г.). «Проект исследования по выявлению и лечению аневризмы брюшной аорты. Совместная исследовательская группа ADAM VA». Дж Васк Сург . 20 (2): 296–303. дои : 10.1016/0741-5214(94)90019-1 . ПМИД   8040955 .
  41. ^ Томпсон Дж. Ф.; Малли Массачусетс; Белл PR; и др. (июль 1996 г.). «Интраоперационная гепаринизация, кровопотеря и инфаркт миокарда во время операции по поводу аневризмы аорты: исследование Объединенной группы сосудистых исследований» . Eur J Vasc Endovasc Surg . 12 (1): 86–90. дои : 10.1016/S1078-5884(96)80281-4 . ПМИД   8696904 .
  42. ^ Барнетт, Генри Дж. М.; Тейлор, Д. Уэйн; Элиашив, Майкл; Фокс, Аллан Дж.; Фергюсон, Гэри Г.; Хейнс, Р. Брайан; Рэнкин, Ричард Н.; Кладжетт, Дж. Патрик; Хачинский, Владимир С.; Сакетт, Дэвид Л.; Торп, Кевин Э. (12 ноября 1998 г.). «Преимущества каротидной эндартерэктомии у пациентов с симптоматическим умеренным или тяжелым стенозом» . Медицинский журнал Новой Англии . 339 (20): 1415–1425. дои : 10.1056/NEJM199811123392002 . ISSN   0028-4793 . ПМИД   9811916 .
  43. ^ ООО «Периферический мозг». «NASCET — Клуб вики-журналов» . www.wikijournalclub.org . Проверено 11 февраля 2021 г.
  44. ^ «Таблица 1: Однонуклеотидные полиморфизмы в белке катепсина B, полученные из литературы (PMID: 16492714)» . дои : 10.7717/peerj.7425/таблица-1 . {{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется |journal= ( помощь )
  45. ^ «ACAS — Клуб вики-журналов» . www.wikijournalclub.org . Проверено 11 февраля 2021 г.
  46. ^ VascularWeb: Новые парадигмы обучения сосудистой хирургии

Внешние ссылки [ править ]

Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Vascular_surgery&oldid=1207855612"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: f94617acac632f54b25eb6d82c115607__1708024800
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/f9/07/f94617acac632f54b25eb6d82c115607.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Vascular surgery - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)