Каротидная эндартерэктомия
| Каротидная эндартерэктомия | |
|---|---|
 Образец каротидной эндартерэктомии. Образец извлекают из просвета общей сонной артерии (внизу), внутренней сонной артерии (слева) и наружной сонной артерии (справа). | |
| МКБ-9-СМ | 38.1 |
| МеШ | D016894 |
Каротидная эндартерэктомия — это хирургическая процедура, используемая для снижения риска инсульта из- за стеноза сонной артерии (сужения внутренней сонной артерии ). При эндартерэктомии хирург открывает артерию и удаляет бляшку. Бляшка образует и утолщает внутренний слой артерии, или интиму , отсюда и название процедуры, которая просто означает удаление части внутренних слоев артерии.
Альтернативной процедурой является стентирование сонных артерий , которое также может снизить риск инсульта у некоторых пациентов.
Медицинское использование
Каротидная эндартерэктомия используется для снижения риска инсультов, вызванных стенозом сонной артерии с течением времени. Стеноз сонной артерии может либо иметь симптомы (т. е. быть симптоматическим), либо быть обнаружен врачом при отсутствии симптомов (бессимптомное течение) - и снижение риска от эндартерэктомии больше у пациентов с симптомами, чем у бессимптомных пациентов.
Каротидная эндартерэктомия сама по себе может вызывать инсульты, поэтому для того, чтобы предотвратить инсульты с течением времени, риск совокупной 30-дневной смертности и риска инсульта после операции должен составлять < 3% для бессимптомных людей и ≤ 6% для людей с симптомами. [1]
Каротидная эндартерэктомия не лечит симптомы перенесенного инсульта. Спорно, может ли каротидная эндартерэктомия улучшить когнитивные функции у некоторых пациентов. [2]
Симптоматический [ править ]
Люди с симптомами перенесли либо инсульт, либо транзиторную ишемическую атаку .
У симптоматических пациентов со стенозом 70–99% на каждые шесть человек, прошедших лечение, можно было бы предотвратить один крупный инсульт за два года (т. е. столько, сколько необходимо для лечения шести). [3]
В отличие от бессимптомных пациентов, у людей с симптомами умеренного стеноза сонных артерий (50–69%) эндартерэктомия по-прежнему приносит пользу, хотя и в меньшей степени: за пять лет необходимо вылечить 22 пациента. Кроме того, сопутствующие заболевания отрицательно влияют на результат: люди с множественными медицинскими проблемами имеют более высокий уровень послеоперационной смертности и, следовательно, получают меньшую пользу от процедуры. Для получения максимальной пользы людей следует оперировать вскоре после инсульта или транзиторной ишемической атаки, предпочтительно в течение первых 2 недель. [3]
Бессимптомный [ править ]
У бессимптомных людей наблюдается сужение сонных артерий, но у них не было транзиторной ишемической атаки или инсульта. Ежегодный риск инсульта у пациентов с бессимптомным поражением сонных артерий составляет от 1% до 2%, хотя считается, что некоторые пациенты подвергаются более высокому риску, например, с изъязвленными бляшками. Такая низкая частота инсультов означает, что потенциальное снижение риска инсульта при эндартерэктомии меньше у бессимптомных пациентов по сравнению с пациентами с симптомами. Однако у бессимптомных пациентов с тяжелым стенозом сонных артерий (80–99%) каротидная эндартерэктомия в сочетании с лечением статинами и антитромбоцитарной терапией действительно снижает риск инсульта в большей степени, чем монотерапия лекарствами, в течение пяти лет после операции. [4]
Осложнения [ править ]
Самым опасным осложнением каротидной эндартерэктомии является инсульт. Риск инсульта во время операции выше у пациентов с симптомами (3–5%), чем у бессимптомных пациентов (1–3%). [5]
Кровотечение, инфекция и повреждение черепных нервов также представляют собой риск во время операции. Редким ранним осложнением после операции является синдром церебральной гиперперфузии , также известный как синдром реперфузии, который связан с головной болью и высоким кровяным давлением после операции.
Отдаленные осложнения включают рестеноз ложа эндартерэктомии, хотя клиническое значение этого явления у бессимптомных пациентов является спорным.
Причины избегать [ править ]
Процедуры следует избегать, если:
- Полная окклюзия внутренней сонной артерии.
- У человека ранее был полный инсульт полушария на ипсилатеральной стороне и полный цереброваскулярный дефицит со стороны тяжелого неврологического дефицита (NIHSS>15), поскольку нет ткани головного мозга, подверженной риску дальнейшего повреждения инсульта.
- Люди, признанные хирургом или анестезиологом непригодными к операции из-за сопутствующих заболеваний .
Критериями высокого риска каротидной эндартерэктомии являются:
- Возраст ≥80 лет
- Застойная сердечная недостаточность III/IV класса.
- Стенокардия III/IV класса.
- Заболевание левой главной или многососудистой коронарной артерии
- Необходимость операции на открытом сердце в течение 30 дней.
- Фракция выброса левого желудочка ≤30%
- Недавний (<30 дней) сердечный приступ
- Тяжелое заболевание легких или хроническая обструктивная болезнь легких.
- Тяжелые заболевания почек
- Высокое шейное (С2) или внутригрудное поражение
- Предыдущая радикальная операция на шее или лучевая терапия.
- Окклюзия контралатеральной сонной артерии
- Предварительная ипсилатеральная каротическая эндартерэктомия.
- Травма контралатерального гортанного нерва
- Трахеостома
Стентирование сонной артерии является альтернативой каротидной эндартерэктомии в тех случаях, когда эндартерэктомия считается слишком рискованной.
Процедура [ править ]
Разрез производят на средней линии грудино-ключично-сосцевидной мышцы . Длина разреза составляет от 5 до 10 см (от 2,0 до 3,9 дюйма). Внутреннюю, общую и наружную сонную артерии тщательно идентифицируют, контролируют сосудистыми петлями и пережимают. Просвет внутренней сонной артерии вскрыт и вещество атероматозной бляшки удалено. Артерию зашивают швом и заплатой для увеличения размера просвета . Достигают гемостаза , а вышележащие слои ушивают. Кожу можно зашить швом, который может быть видимым или невидимым (рассасывающимся). Многие хирурги устанавливают временный шунт , чтобы обеспечить кровоснабжение головного мозга во время процедуры. Процедура может выполняться под общей или местной анестезией . Последнее позволяет осуществлять прямой мониторинг неврологического статуса посредством интраоперационного вербального контакта и проверки силы захвата. При общей анестезии необходимо использовать непрямые методы оценки перфузии головного мозга. Электроэнцефалография (ЭЭГ), транскраниальный допплеровский анализ, церебральная оксиметрия или мониторинг давления культи сонной артерии могут помочь в установке шунта, или шунт может использоваться в плановом порядке. В настоящее время нет убедительных доказательств, показывающих какие-либо существенные различия в результатах между местной и общей анестезией, а также между методами определения необходимости шунта. [3]
История [ править ]
Процедура эндартерэктомии была разработана и впервые проведена португальским хирургом Жоау Сидом душ Сантушем в 1946 году, когда он оперировал окклюзированную субсарториальную артерию в Лиссабонском университете . В 1951 году аргентинский хирург восстановил окклюзию сонной артерии с помощью шунтирования. Первую эндартерэктомию успешно выполнил Майкл Дебейки примерно в 1953 году в методистской больнице Хьюстона, штат Техас, хотя в медицинской литературе об этой методике не сообщалось до 1975 года. [6] Первый случай, зарегистрированный в медицинской литературе, был опубликован в журнале The Lancet в 1954 году; [6] [7] хирургом был Феликс Исткотт, хирург-консультант и заместитель директора хирургического отделения больницы Святой Марии в Лондоне , Великобритания. [8] Процедура Исткотта не была строго эндартерэктомией, как мы ее теперь понимаем; он вырезал больную часть артерии, а затем снова сшил здоровые концы вместе. [ нужна ссылка ] После знаменательного клинического исследования наконец была доказана эффективность каротидной эндартерэктомии в профилактике инсульта. [9] возглавил канадский ученый-клиницист доктор Генри Барнетт . С тех пор накопились доказательства его эффективности в различных группах пациентов. В 2003 году в США было выполнено около 140 000 каротидных эндартерэктомий, однако количество процедур со временем продолжало уменьшаться. [10]
Ссылки [ править ]
- ^ Уайт СиДжей, Бекман Дж.А., Камбрия Р.П., Комерота А.Дж., Грей В.А., Хобсон Р.В., Айер С.С. (2008). «Симпозиум II по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов: споры по поводу реваскуляризации сонных артерий» . Тираж . 118 (25): 2852–2859. дои : 10.1161/circulationaha.108.191175 . ПМИД 19106407 .
- ^ Ватанабэ, Дж.; Огата, Т; Хамада, О; Нонака, М; Абэ, Х; Хигаши, Т; Сиота, Э; Иноуэ, Т. (июль 2014 г.). «Улучшение когнитивной функции после каротидной эндартерэктомии - новая стратегия оценки когнитивной функции». Журнал инсульта и цереброваскулярных заболеваний . 23 (6): 1332–6. doi : 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.11.004 . ПМИД 24462461 .
- ^ Jump up to: Перейти обратно: а б с Реркасем, Амарапорн; Оррапин, Саритфат; Ховард, Доминик Пи Джей; Реркасем, Киттипан (12 сентября 2020 г.). «Каротидная эндартерэктомия при симптоматическом стенозе сонной артерии» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2020 (9): CD001081. дои : 10.1002/14651858.CD001081.pub4 . ISSN 1469-493X . ПМЦ 8536099 . ПМИД 32918282 .
- ^ Моресоли, П; Хабиб, Б; Рейнье, П; Секрет, Миннесота; Айзенберг, MJ; Филион, КБ (август 2017). «Стентирование сонных артерий и эндартерэктомия при бессимптомном стенозе сонной артерии: систематический обзор и метаанализ» . Гладить . 48 (8): 2150–2157. дои : 10.1161/СТРОКЕАХА.117.016824 . ПМИД 28679848 .
- ^ Бротт Т.Г., Гальперин Дж.Л., Аббара С. и др. (2011). «Руководство ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS по ведению пациентов с заболеванием экстракраниальных сонных и позвоночных артерий: Резюме, отчет Американского колледжа» Специальная группа Кардиологического фонда/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американская ассоциация инсульта, Американская ассоциация медсестер-неврологов, Американская ассоциация неврологических хирургов, Американский колледж радиологии, Американское общество нейрорадиологии, Конгресс неврологических хирургов, Общество визуализации атеросклероза и профилактики, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Общества интервенционной радиологии, Общества нейроинтервенционной хирургии, Общества сосудистой медицины и Общества сосудистой хирургии, разработанных в сотрудничестве с Американской академией неврологии и Обществом сердечно-сосудистой компьютерной томографии» . Дж Ам Колл Кардиол . 57 (8): 1002–44. дои : 10.1016/j.jacc.2010.11.005 . ПМИД 21288680 .
- ^ Jump up to: Перейти обратно: а б Фридман, С.Г. (декабрь 2014 г.). «Первая каротидная эндартерэктомия» . Журнал сосудистой хирургии . 60 (6): 1703–8.e1–4. дои : 10.1016/j.jvs.2014.08.059 . ПМИД 25238726 .
- ^ Исткотт, ХХ; Пикеринг, Г.В.; Роб, CG (13 ноября 1954 г.). «Реконструкция внутренней сонной артерии у больного с интермиттирующими приступами гемиплегии». Ланцет . 267 (6846): 994–6. дои : 10.1016/S0140-6736(54)90544-9 . ПМИД 13213095 .
- ^ «Феликс Исткотт, артериальный хирург» . Таймс . Лондон. 31 декабря 2009 г.
- ^ Барнетт, HJM; Тейлор, Д.В.; Хейнс, РБ; Сакетт, ДЛ; Пирлесс, С.Дж.; Фергюсон, Дж.Г.; Фокс, Эй Джей; Рэнкин, Р.Н.; Хачинский, ВК; Виберс, DO; Элиашив, М (1991). «Положительный эффект каротидной эндартерэктомии у симптоматических пациентов со стенозом сонных артерий высокой степени». Медицинский журнал Новой Англии . 325 (7): 445–453. дои : 10.1056/NEJM199108153250701 . ПМИД 1852179 .
- ^ Лихтман, Джудит Х.; Джонс, Майкл Р.; Лейфхейт, Эрика К.; Шеффет, Элис Дж.; Ховард, Джордж; Лал, Браджеш К.; Ховард, Вирджиния Дж.; Ван, Юн; Кертис, Джепта; Бротт, Томас Г. (19 сентября 2017 г.). «Каротидная эндартерэктомия и стентирование сонной артерии в рамках программы Medicare в США, 1999–2014 гг.» . ДЖАМА . 318 (11): 1035–1046. дои : 10.1001/jama.2017.12882 . ISSN 0098-7484 . ПМК 5818799 . ПМИД 28975306 .