✖


Jump to content

Церебральная ангиография

Церебральная ангиография
Церебральная ангиограмма, показывающая поперечную проекцию вертебро - базилярного и заднего мозгового кровообращения.
МКБ-9-СМ 88.41
МеШ D002533
МедлайнПлюс 003799

Церебральная ангиография — это форма ангиографии , которая позволяет получить изображение кровеносных сосудов внутри и вокруг головного мозга, тем самым позволяя обнаружить аномалии, такие как артериовенозные мальформации и аневризмы . [1] Его впервые применил в 1927 году португальский невролог Эгаш Мониш из Лиссабонского университета , который также участвовал в разработке торотраста для использования в этой процедуре. [2]

Обычно катетер вводят в крупную артерию (например, бедренную артерию ) и проводят через систему кровообращения к сонной артерии , где контрастное вещество вводят . Серия рентгенограмм делается по мере того, как контрастное вещество распространяется по артериальной системе головного мозга, а затем вторая серия — по мере того, как контрастное вещество достигает венозной системы.

Для некоторых приложений [ нужна ссылка ] церебральная ангиография может дать более качественные изображения, чем менее инвазивные методы, такие как компьютерная томографическая ангиография и магнитно-резонансная ангиография .Кроме того, церебральная ангиография позволяет немедленно провести определенные виды лечения на основании ее результатов. В последние десятилетия церебральная ангиография приобрела терапевтический смысл благодаря разработке эндоваскулярных методов лечения. Эмболизация (минимально инвазивная хирургическая техника) с течением времени играет все более важную роль в мультимодальном лечении МАВ головного мозга, облегчая последующее микрохирургическое или радиохирургическое лечение. [3] [4] Другой тип лечения, возможный с помощью ангиографии (если изображения выявляют аневризму), - это введение металлических спиралей через уже установленный и перемещенный катетер к месту аневризмы; со временем эти катушки способствуют образованию соединительной ткани на этом месте, укрепляя стенки сосудов. [5] [6]

требуется церебральная ангиография В некоторых юрисдикциях для подтверждения смерти мозга . [ нужна ссылка ]

До появления в середине 1970-х годов современных методов нейровизуализации, таких как МРТ и КТ , церебральная ангиография часто использовалась как инструмент для вывода о существовании и локализации определенных видов поражений и гематом путем поиска вторичного смещения сосудов, вызванного массой . эффект, связанный с этими заболеваниями. Использование ангиографии в качестве инструмента непрямой оценки в настоящее время устарело, поскольку доступны современные неинвазивные методы диагностики, позволяющие напрямую визуализировать многие виды первичных внутричерепных аномалий. [7] Однако он до сих пор широко используется для оценки различных типов сосудистых патологий черепа.

Использование

[ редактировать ]

Церебральная ангиография используется для диагностики, но за ней могут последовать лечебные процедуры в тех же условиях. [8] Церебральная ангиография используется для визуализации различных внутричерепных (внутри головы) или экстракраниальных (вне головы) заболеваний. [8]

К внутричерепным заболеваниям относятся: нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние , нетравматическое внутримозговое кровоизлияние , внутричерепная аневризма , инсульт , церебральный вазоспазм , церебральная артериовенозная мальформация (для классификации по Спецлеру-Мартину и плана вмешательства), дуральная артериовенозная фистула , эмболизация опухолей головного мозга, таких как менингиома. , гемангиома кавернозного синуса , для теста Вада и для получения гемодинамики мозгового кровотока, такой как поперечный кровоток, время циркуляции и коллатеральный кровоток. [8] [9]

К экстракраниальным заболеваниям относятся: синдром подключичного обкрадывания , разрыв сонной артерии, стеноз сонной артерии , травма шейного отдела позвоночника, носовое кровотечение (носовое кровотечение) и план эмболизации ювенильной ангиофибромы носоглотки перед операцией. [8] [9]

Хотя компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) широко используются для оценки внутричерепных заболеваний, церебральная ангиография обеспечивает более высокое разрешение состояния просветов кровеносных сосудов и сосудистой сети. [10] Церебральная ангиография также является стандартом выявления внутричерепной аневризмы и оценки возможности эндоваскулярной наложения спиральной трубки . [11] Выполнение церебральной ангиографии путем доступа через бедренную или лучевую артерию возможно для лечения церебральных аневризм с помощью ряда устройств. [12]

Некоторые состояния, такие как аллергия на контраст, почечная недостаточность и нарушения свертываемости крови, противопоказаны для этой процедуры. [8]

Техника

[ редактировать ]

Перед процедурой проводится сбор анамнеза и неврологическое обследование, анализируются доступные изображения и параметры крови. [9] При просмотре изображений оцениваются анатомия дуги и ее варианты, чтобы выбрать подходящие катетеры для оценки сосудов. Общий анализ крови проверяется, чтобы убедиться в достаточном количестве гемоглобина в организме субъекта и исключить наличие сепсиса . Креатинин сыворотки оценивается для исключения почечной дисфункции. Тем временем оценивают протромбиновое время, чтобы исключить коагулопатию . [8] Принимается информированное согласие относительно рисков процедуры. [9] По возможности отменяются антикоагулянты. [9] За 6 часов до процедуры необходимо голодать, а потребность в инсулине снижается вдвое для тех диабетиков, которые голодают. [9] двустороннюю паховую область (для доступа к бедренной артерии ) и левую руку/предплечье (для доступа к плечевой артерии / лучевой артерии Подготавливают неврологический статус пациента до применения седации или наркоза . ). Регистрируют [8]

седативные препараты, такие как для внутривенного введения мидазолам , и обезболивающее , такое как фентанил Если субъект беспокоен или испытывает боль, можно использовать . Затем субъекта ложат на спину, руки по бокам. Некооперативным субъектам можно постукивать по лбу, чтобы уменьшить движение. Пациенту рекомендуется оставаться как можно более неподвижным, особенно во время рентгеноскопии . Субъекту также рекомендуется избегать глотания при съемке шеи. Эти меры приняты для уменьшения артефактов движения на изображениях. [8]

Правая общая бедренная артерия (ПРА) является предпочтительным местом доступа. Если доступ РЧА неоптимален, выбирают доступ через плечевую артерию. Можно использовать либо систему микропунктуры, либо иглу доступа 18G под ультразвуковым контролем или без него. Можно использовать четыре типа катетеров: угловой позвоночный катетер для обычных случаев, правый коронарный катетер Джадкинса (Терумо) для извитых сосудов, катетер Симмонса и катетер Мани-хедхантера (Терумо) для крайне извитых сосудов. Внутри также помещают оболочку 5Fr и промывают ее гепаринизированным физиологическим раствором, чтобы предотвратить образование тромбов вокруг оболочки. [8] В качестве проводника можно использовать гидрофильный проводник Glidewire Terumo диаметром 0,035 дюйма. [8]

Для предотвращения эмболии (из-за тромба или воздушной эмболии ) используются методы «двойного промывания» и «мокрого соединения». [8] с помощью шприца с физиологическим раствором аспирируется В технике «двойного промывания» кровь из катетера . Затем для промывания катетера используется второй шприц с гепаринизированным физиологическим раствором. [13] «Мокрое соединение» — это метод соединения шприца с оболочкой без пузырьков воздуха внутри. [8]

Цифровая субтракционная ангиография является основным методом визуализации кровеносных сосудов головного мозга. Катетер следует продвигать по проводнику. Также полезно вращать катетер во время продвижения. Дорожная карта (наложение предыдущего изображения на живое рентгеноскопическое изображение) используется для продвижения катетеров или проводников до того, как любое раздвоение сосуда может помочь предотвратить расслоение сосуда . [8] После установки катетера проводник медленно удаляют, одновременно капая в катетер гепаринизированный физиологический раствор, чтобы предотвратить воздушную эмболию. Перед введением контрастного вещества необходимо обеспечить обратный ток катетера, чтобы убедиться в отсутствии заклинивания, расслоения или внутрикатетерного свертывания крови. Во время катетеризации позвоночной артерии следует соблюдать особую осторожность, чтобы предотвратить расслоение сосуда или вазоспазм. Замедленное или неполное вымывание контрастного вещества может указывать на спазм сосудов или диссекцию. [8]

Рентгенологические снимки

[ редактировать ]

Ангиограмму шейной дуги проводят, если есть подозрение на сужение дуги аорты или какие-либо анатомические варианты, такие как бычья дуга ( брахиоцефальный ствол имеет общее происхождение с левой общей сонной артерией ). Если такая аномалия присутствует, это приводит к затруднению канюляции основных ветвей дуги аорты. [8] Катетером выбора для канюлирования этой области является катетер «косичка» с множеством боковых отверстий. Скорость введения контраста составляет 20–25 мл/сек при общем объеме контраста 40–50 мл. Частота кадров рентгеноскопии составляет от 4 до 6 кадров в секунду. [8] Изображение получается, когда рентгеновская трубка находится в левом переднем косом положении. [8]

Для изображения сосудов шеи, таких как общая сонная, внутренняя и наружная сонные артерии, принимаются передне-задняя, ​​латеральная и двусторонняя косая позиции под углом 45 градусов. Скорость введения контраста составляет 3–4 мл/сек при общем объеме 7–9 мл. Частота кадров рентгеноскопии составляет от 3 до 4 кадров/сек. [8]

Для изображения переднего мозгового кровообращения, такого как внутренняя и наружная сонные артерии и их ветви, берутся AP, Таун и боковые проекции. [8] каменистая часть височной кости При проекции AP/Towne должна располагаться на средней или нижней части глазницы. Скорость введения контраста составляет 6–7 мл/сек при общем объеме контраста 10 мл. [8] [9] Частота кадров рентгеноскопии составляет от 2 до 4 кадров/сек. [8] Разгибание шеи может помочь проникнуть в извитую шейную часть внутренней сонной артерии . [14] [15]

На уровне бифуркации сонной артерии делают передне- и косые изображения. Снимают кавернозный (С4) и глазничный сегменты (С6) внутренней сонной артерии по Колдуэллу и в боковой проекции. [8] В супраклиноидном сегменте (C5-клиноидный, C6-офтальмологический и C7-бифуркация к сегментам задней соединительной артерии (PCOM)) AP-вид используется для доступа к терминальным ветвям, таким как передняя мозговая артерия (ACA), средняя мозговая артерия (MCA). ), тогда как косая проекция (от 25 до 35 градусов) используется для доступа к ПМА, передней соединительной артерии (ACOM) и бифуркациям СМА. [8] Боковая проекция полезна для визуализации ПКОМ, тогда как субментовертикальная проекция полезна для проецирования АКОМ над полостью носа, что облегчает доступ к анатомии АКОМ. Трансорбитальный косой вид полезен для доступа к анатомии СМА. [8]

Анатомия наружной сонной артерии представлена ​​доступом через передне-заднюю проекцию и в боковой проекции. [8]

Для изображения заднего кровообращения, такого как позвоночные и базилярные артерии, снимается AP, проекция Тауна, боковые проекции возле затылка и верхней части шеи. В этом случае каменистую кость следует проецировать внизу или ниже глазниц, чтобы визуализировать базилярную артерию и ее ветви в представлении AP/Towne. Скорость инъекции составляет от 3 до 5 мл/сек, всего 8 мл. Флюороскоп будет захватывать изображения со скоростью от 2 до 4 кадров в секунду. [8] Заднюю мозговую артерию (ЗМА) можно увидеть в прямой проекции. [8] Левую позвоночную артерию канюлировать легче, чем правую, из-за простой анатомии левой позвоночной артерии. [16]

Любая активация первичной коллатеральной системы (артерий ACOM и PCOM) или вторичной коллатеральной системы (пиал-пиальной и лептоменингеально-дуральной) в случае окклюзии внутренней сонной артерии также должна быть документирована. [8] [17] Лептоменингеальные коллатерали или пиальные коллатерали представляют собой мелкие артериальные соединения, которые соединяют терминальные ветви ПМА, СМА и PCA на поверхности мозга. [18]

Постпроцедурный уход

[ редактировать ]

Для остановки кровотечения из общей бедренной артерии можно использовать ручное компрессионное или чрескожное закрытие. в паху Гематому следует контролировать во время наблюдения в отделении интенсивной терапии (ОРИТ). Место прокола следует обездвижить (чтобы предотвратить движение) в течение 24 часов после пункции. [8] Необходимо провести неврологическое обследование и задокументировать новый неврологический дефицит. Значительные неврологические изменения следует оценивать с помощью МРТ или повторной церебральной ангиографии, чтобы исключить острый инсульт или расслоение сосуда. При появлении боли в месте прокола следует ввести обезболивающее. [8]

Осложнения

[ редактировать ]

Наиболее частым осложнением является гематома в паху, которая возникает у 4% пострадавших. Неврологические осложнения в виде транзиторной ишемической атаки наблюдаются в 2,5% случаев. Также существует риск инсульта с постоянным неврологическим дефектом в 0,1% случаев и может привести к смерти в 0,06%. [8] В редких случаях от 0,3 до 1% случаев наблюдается корковая слепота в период от 3 минут до 12 часов после процедуры. Это состояние, при котором пострадавшие испытывают потерю зрения с нормальным зрачковым световым рефлексом и нормальными экстраокулярных мышц движениями . Состояние иногда может сопровождаться головными болями, изменениями психического состояния и потерями памяти. [19]

Некоторыми факторами риска осложнений являются наличие у субъекта субарахноидального кровоизлияния , атеросклеротического цереброваскулярного заболевания, частых транзиторных ишемических атак, возраста более 55 лет и плохо контролируемого диабета. Кроме того, более длительные процедуры, увеличение количества замен катетеров и использование катетеров большего размера также увеличивают риск осложнений. [8]

История

[ редактировать ]

В 1896 г. Э. Гашек и О. Т. Линденталь в Вене, Австрия, сообщили об ангиографии кровеносных сосудов путем выполнения серии рентгеновских лучей после инъекции смеси нефти, негашеной извести и сульфида ртути в руку трупа. [1]

Церебральная ангиография была впервые описана Эгашем Монишем , португальским врачом и политиком, в 1927 году. Он выполнил эту процедуру на шести пациентах. У двоих развился синдром Горнера из-за утечки контрастного вещества вокруг сонной артерии, у одного развилась временная афазия , а еще один умер из-за тромбоэмболии переднего кровообращения головного мозга. [20]

До 1970-х годов типичная техника заключалась в проколе иглы непосредственно в сонную артерию. [21] [22] как показано в фильме ужасов 1973 года «Экзорцист» . [23] который был заменен нынешним методом введения катетера из отдаленной артерии из-за частых осложнений, вызванных травмой артерии в месте пункции на шее (в частности, гематомами шеи с возможным нарушением проходимости дыхательных путей). [24] [25]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Перейти обратно: а б Харриган, Марк Р.; Девейкис, Джон П. (2013). «Диагностическая церебральная ангиография» . Справочник по цереброваскулярным заболеваниям и нейроинтервенционным методам . Тотова, Нью-Джерси: Humana Press. стр. 99–131. дои : 10.1007/978-1-61779-946-4_2 . ISBN  978-1-61779-945-7 .
  2. ^ Тондро Р.Л. (ноябрь 1985 г.). «Ретроспектоскоп. Эгаш Мониш 1874-1955» . Рентгенография . 5 (6): 994–7. doi : 10.1148/radiographics.5.6.3916824 . ПМИД   3916824 .
  3. ^ Валаванис А, Яшаргил М.Г. (1998). «Эндоваскулярное лечение артериовенозных мальформаций головного мозга». Достижения и технические стандарты в нейрохирургии . Том. 24. стр. 131–214. дои : 10.1007/978-3-7091-6504-1_4 . ISBN  978-3-7091-7339-8 . ПМИД   10050213 .
  4. ^ Негоро М., Миячи С., Хаттори Т., Окамото Т., Фукуи К., Фукасаку К.А. и др. (ноябрь 1999 г.). «Выбор и результат лечения АВМ». Интервенционная нейрорадиология . 5 (Приложение 1): 167–70. дои : 10.1177/15910199990050S130 . ПМИД   20670560 . S2CID   27079942 .
  5. ^ Седерман М., Андерссон Т., Карлссон Б., Уоллес М.К., Эднер Г. (июнь 2003 г.). «Ведение больных с артериовенозными мальформациями головного мозга». Европейский журнал радиологии . 46 (3): 195–205. дои : 10.1016/S0720-048X(03)00091-3 . ПМИД   12758114 .
  6. ^ Бриганти Ф, Леоне Дж, Панагиотопулос К, Марселья М, Мариниелло Дж, Наполи М, Каранчи Ф (август 2013 г.). «Эндоваскулярное лечение аневризм головного мозга с использованием эмболической системы гидроспираль» . Журнал нейрорадиологии . 26 (4): 420–7. дои : 10.1177/197140091302600407 . ПМК   4202812 . ПМИД   24007730 .
  7. ^ Лидс, штат Невада, Киффер, SA (ноябрь 2000 г.). «Эволюция диагностической нейрорадиологии с 1904 по 1999 год». Радиология . 217 (2): 309–18. doi : 10.1148/radiology.217.2.r00nv45309 . ПМИД   11058623 . S2CID   14639546 .
  8. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб и объявление но из Нилакантан С., Самант Р., Прасад Дж., Редди Б.Н., Редди П., Дас Б.Б. и др. (апрель 2019 г.). «Цифровая субтракционная нейроангиография: что должен знать ординатор» . Журнал клинической интервенционной радиологии ISVIR . 03 (1): 044–052. дои : 10.1055/s-0039-1681979 . ISSN   2456-4869 . S2CID   196034315 .
  9. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г Ан Ш., Принц Э.А., Дюбель Г.Дж. (сентябрь 2013 г.). «Базовая нейроангиография: обзор техники и периоперационного ухода за пациентами» . Семинары по интервенционной радиологии . 30 (3): 225–33. дои : 10.1055/s-0033-1353474 . ПМК   3773070 . ПМИД   24436543 .
  10. ^ Ли Н.Дж., Чунг М.С., Юнг С.К., Ким Х.С., Чой К.Г., Ким С.Дж. и др. (декабрь 2016 г.). «Сравнение МР-изображений высокого разрешения и цифровой субтракционной ангиографии для характеристики и диагностики заболеваний внутричерепных артерий» . АДЖНР. Американский журнал нейрорадиологии . 37 (12): 2245–2250. дои : 10.3174/ajnr.A4950 . ПМЦ   7963882 . ПМИД   27659192 .
  11. ^ Зайлер А.М., Груттерс Дж.П., Вильдбергер Дж.Э., Хофман П.А., Уилминк Дж.Т., ван Цвам В.Х. (август 2013 г.). «Экономическая эффективность КТА, МРА и ДСА у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием» . Взгляды на визуализацию . 4 (4): 499–507. дои : 10.1007/s13244-013-0264-6 . ПМЦ   3731460 . ПМИД   23839858 .
  12. ^ Муштурис, Николаос; Аль Саиг, Фади; Суэйд, Ахмад; Амллай, Абдельазиз; Тьюмакарис, Ставропула; Гуч, Рид; Розенвассер, Роберт; Джаббур, Паскаль М. (ноябрь 2019 г.). «Трансрадиальный доступ к новым устройствам, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, для эндоваскулярного лечения церебральных аневризм: техническое примечание». Мировая нейрохирургия . 131 : 6–9. дои : 10.1016/j.wneu.2019.07.149 . ПМИД   31356971 . S2CID   198984348 .
  13. ^ Амин А. «Брахиоцефальная и позвоночная артериография: технические соображения» . Сеть обучения сердечно-сосудистой системе. Архивировано из оригинала 30 апреля 2022 года . Проверено 30 апреля 2022 г.
  14. ^ Таката М., Фукуда Х., Киносада М., Мияке К., Мурао К. (сентябрь 2017 г.). «Использование простого удлинения шеи для улучшения доступности направляющего катетера в извитой шейной внутренней сонной артерии для эндоваскулярной эмболизации внутричерепной аневризмы: техническое примечание». Мировая нейрохирургия . 105 : 529–533. дои : 10.1016/j.wneu.2017.06.023 . ПМИД   28619490 .
  15. ^ Ким Су, Сунг Дж.Х., Ли Д.Х., Йи Х.Дж., Ли Х.Дж., Ян Дж.Х., Ли И.В. (май 2019 г.). «Возможность использования разгибания шеи для преодоления сложной дуги аорты и получения доступа к сонной артерии». Мировая нейрохирургия . 125 : е110–е116. дои : 10.1016/j.wneu.2018.12.216 . ПМИД   30677582 . S2CID   59250371 .
  16. ^ Амин, Али. «Брахиоцефальная и позвоночная артериография: технические соображения» . Глобальная обучающая сеть HMP . Брахиоцефальная и позвоночная артериография: технические соображения. Архивировано из оригинала 15 августа 2023 года . Проверено 13 октября 2023 г.
  17. ^ Себёк М., Нифтрик Ч., Лохаус Н., Эспозито Г., Амки М.Е., Винкльхофер С., Вегенер С., Регли Л. , Фиерстра Дж. (ноябрь 2021 г.). «Лептоменингеальная коллатеральная активация указывает на серьезное нарушение цереброваскулярных резервов у пациентов с симптоматической односторонней окклюзией сонной артерии» . Журнал церебрального кровотока и метаболизма . 41 (11): 3039–3051. дои : 10.1177/0271678X211024373 . ПМЦ   8545056 . ПМИД   34112002 .
  18. ^ Тарик Н., Хатри Р. (октябрь 2008 г.). «Лептоменингеальные коллатерали при остром ишемическом инсульте» . Журнал сосудистой и интервенционной неврологии . 1 (4): 91–5. ПМЦ   3317324 . ПМИД   22518231 .
  19. ^ Сайгал Г., Бхатия Р., Бхатия С., Вахлу А.К. (февраль 2004 г.). «МРТ-результаты корковой слепоты после церебральной ангиографии: связано ли это явление с задней обратимой лейкоэнцефалопатией?» . АДЖНР. Американский журнал нейрорадиологии . 25 (2): 252–256. ПМЦ   7974594 . ПМИД   14970026 .
  20. ^ Кауфманн Т.Дж., Каллмес Д.Ф. (июнь 2008 г.). «Диагностическая церебральная ангиография: архаика и склонность к осложнениям или останется здесь еще на 80 лет?». АЖР. Американский журнал рентгенологии . 190 (6): 1435–7. дои : 10.2214/AJR.07.3522 . ПМИД   18492888 .
  21. ^ Нии К., Казекава К., Онидзука М., Айкава Х., Цуцуми М., Томокиё М. и др. (август 2006 г.). «Прямая пункция сонной артерии для эндоваскулярного лечения аневризм переднего кровообращения» . АДЖНР. Американский журнал нейрорадиологии . 27 (7): 1502–4. ПМЦ   7977554 . ПМИД   16908568 . Проверено 20 марта 2018 г.
  22. ^ Росс И.Б., Лузардо Г.Д. (февраль 2006 г.). «Прямой доступ к каротидному кровообращению путем сокращения при эндоваскулярных нейровмешательствах». Хирургическая неврология . 65 (2): 207–11, обсуждение 211. doi : 10.1016/j.surneu.2005.06.023 . ПМИД   16427431 .
  23. ^ Харриган М.Р., Девейкис Дж.П. (20 апреля 2009 г.). Справочник по цереброваскулярным заболеваниям и нейроинтервенционным методам . Springer Science & Business Media . п. 88. ИСБН  978-1-60327-125-7 . Проверено 23 февраля 2019 г.
  24. ^ Таха М.М., Сакаида Х., Асакура Ф., Маэда М., Тома Н., Сано Т. и др. (октябрь 2007 г.). «Осложнения места доступа при каротидной ангиопластике и стентировании». Хирургическая неврология . 68 (4): 431–7. doi : 10.1016/j.surneu.2006.11.036 . ПМИД   17905068 .
  25. ^ Палмер Ф.Дж. (март 1975 г.). «Каротидная ангиография прямой пункцией иглы: устаревший метод?». Австралазийская радиология . 19 (1): 26–31. дои : 10.1111/j.1440-1673.1975.tb01915.x . ПМИД   1147859 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Cerebral_angiography&oldid=1188797644"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 2801b844c666ccd8241204975e21c775__1701966180
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/28/75/2801b844c666ccd8241204975e21c775.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Cerebral angiography - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)