Сосудистый доступ

Сосудистый доступ – это быстрый и прямой метод введения или удаления устройств или химических веществ из кровотока . При гемодиализе сосудистый доступ используется для удаления крови пациента, чтобы ее можно было фильтровать через диализатор . Для получения доступа к крови используются три основных метода: внутривенный катетер, артериовенозная фистула (АВ) или синтетический трансплантат. В последних двух случаях иглы используются для прокола трансплантата или фистулы каждый раз, когда проводится диализ.

пациента На тип сосудистого доступа, созданного для пациентов, находящихся на гемодиализе, влияют такие факторы, как ожидаемое течение почечной недостаточности и состояние его или ее сосудистой сети. У пациентов могут быть множественные доступы, обычно потому, что АВ-фистула или трансплантат созревают, а катетер все еще используется. Создание всех этих трех основных типов сосудистых доступов требует хирургического вмешательства. ^[1]

Катетер

Катетерный доступ, иногда называемый ЦВК ( центральный венозный катетер ), состоит из пластикового катетера с двумя просветами (или иногда двух отдельных катетеров), который вводится в крупную вену (обычно полую вену ) через внутреннюю яремную вену или бедренную вену. ), чтобы позволить большим потокам крови отбираться из одного просвета, поступать в контур диализа и возвращаться через другой просвет. Однако кровоток почти всегда меньше, чем у хорошо функционирующей фистулы или трансплантата.

Катетеры обычно бывают двух основных разновидностей: туннельные и нетуннельные. ^[2]

Нетуннельный катетерный доступ предназначен для краткосрочного доступа (примерно до 10 дней, но часто только на один сеанс диализа), при этом катетер выходит из кожи в месте входа в вену.

Туннельный катетерный доступ предполагает использование более длинного катетера, который туннелируется под кожей от точки введения в вену до места выхода на некотором расстоянии. Обычно его вводят во внутреннюю яремную вену на шее, а место выхода обычно находится на грудной стенке. Туннель действует как барьер для проникновения микробов, и поэтому туннельные катетеры предназначены для краткосрочного и среднесрочного доступа (только от недель до месяцев), поскольку инфекция по-прежнему является частой проблемой.

Помимо инфекции, венозный стеноз еще одной серьезной проблемой при доступе к катетеру является . Катетер является инородным телом в вене и часто провоцирует воспалительную реакцию в стенке вены. Это приводит к образованию рубцов и сужению вены, часто вплоть до окклюзии. Это может вызвать проблемы с сильным венозным застоем в области дренируемой вены, а также может сделать вену и дренируемые ею вены бесполезными для создания фистулы или трансплантата в более позднем возрасте. Пациенты, находящиеся на длительном гемодиализе, могут буквально «исчерпать» доступ, поэтому это может стать фатальной проблемой.

Катетерный доступ обычно используется для быстрого доступа для немедленного диализа, для туннельного доступа у пациентов, которые, как считается, могут восстановиться после острого повреждения почек , а также для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности , которые либо ждут альтернативного доступа для достижения зрелости, либо не могут этого сделать. иметь альтернативный доступ.

Доступ через катетер часто пользуется популярностью у пациентов, поскольку для подключения к аппарату для диализа не требуются иглы. Однако отмеченные выше серьезные риски доступа к катетеру означают, что такой доступ следует рассматривать только как долгосрочное решение в самой отчаянной ситуации с доступом.

АВ-фистула

АВ (артериовенозные) фистулы признаны предпочтительным методом доступа. Чтобы создать фистулу , сосудистый хирург соединяет артерию и вену посредством анастомоза . Поскольку при этом происходит обход капилляров , кровь быстро течет через фистулу. Это можно почувствовать, приложив палец к зрелому свищу. Это называется чувством «трепета» и вызывает отчетливое ощущение «жужжания» над фистулой. Можно также услышать через стетоскоп звук «свистящей» крови через фистулу, звук, называемый шумом .

Свищи обычно образуются на недоминантной руке и могут располагаться на кисти (« табакерка » «свищ»), предплечье (обычно радиоцефальный свищ или так называемый свищ Брешиа-Чимино , при котором лучевая артерия анастомозируется с головная вена ), или локтевой (обычно плечеголовной свищ, где плечевая артерия анастомозируется с головной веной ). Хотя и реже, свищи также могут образовываться в паху, хотя процесс их создания отличается. Размещение в паху обычно выполняется, когда варианты на руке и кистях недоступны из-за анатомии или несостоятельности ранее созданных свищей на руках/кистях. Для формирования фистулы потребуется несколько недель, в среднем около 4–6 недель.

Во время лечения в вену вводятся две иглы: одна для забора крови, другая для ее возврата. Ориентация игл учитывает нормальный кровоток. «Артериальная» игла забирает кровь из «вышестоящего» места, а «венозная» игла возвращает кровь «вниз по течению». Эта последовательность предотвращает частичную рециркуляцию одной и той же крови через аппарат для диализа, что может привести к менее эффективному лечению.

Преимуществом использования АВ-фистулы является более низкий уровень инфицирования, поскольку в их формировании не участвует инородный материал, более высокая скорость кровотока (что приводит к более эффективному диализу) и меньшая частота тромбозов . Осложнений меньше, чем при использовании других методов доступа. Если в фистуле очень высокий кровоток, а сосудистая сеть, снабжающая остальную часть конечности плохой, может возникнуть синдром обкрадывания , при котором кровь, поступающая в конечность, втягивается в фистулу и возвращается в общий кровоток, не попадая в капилляры конечности. Это приводит к похолоданию конечностей этой конечности, схваткообразным болям и, в тяжелых случаях, к повреждению тканей. Одним из долгосрочных осложнений АВ-фистулы может стать развитие аневризмы — выпячивания стенки вены, где она ослабляется из-за многократного введения игл с течением времени. В значительной степени риск развития аневризмы можно снизить, осторожно вращая иглы по всей фистуле («веревочная лестница»). ^[3]), либо в технике «петля» (постоянный узел); Застегивание пуговиц безопасно при использовании фистулы, но сопряжено с риском инфицирования или разрушения артерио-венозного трансплантата. ^[3] Аневризмы могут потребовать корректирующей операции и сократить срок службы фистулы. Фистулы также могут блокироваться из-за свертывания крови или инфицироваться, если не соблюдать меры стерильности во время введения иглы в начале диализа. Из-за большого объема крови, протекающей через фистулу, также может возникнуть чрезмерное кровотечение. Чаще всего это происходит вскоре после лечения диализом. К отверстиям иглы необходимо приложить давление, чтобы вызвать свертывание крови. Если это давление будет снято преждевременно или пациент начнет заниматься физической активностью слишком рано после диализа, отверстия иглы могут открыться.

Чтобы предотвратить повреждение фистулы и образование аневризмы или псевдоаневризмы , рекомендуется вводить иглу в разные точки, вращая ее. Другой подход заключается в канюлировании свища тупой иглой точно в том же месте. Это называется подход «петля». Часто на данном свище имеется два или три места для петлиц. Это также может продлить срок службы свища и помочь предотвратить его повреждение.

Недавнее исследование, опубликованное в « Американском журнале патологии» , предоставляет информацию о механизмах, лежащих в основе неудачи наиболее распространенного типа сосудистого доступа при гемодиализе — артериовенозной фистулы. Несмотря на то, что АВ-фистула является одним из наиболее предпочтительных методов сосудистого доступа, исследователи заметили, что до 60% вновь созданных фистул никогда не становятся пригодными для диализа, потому что они не созревают (то есть сосуды недостаточно расширяются, чтобы поддерживать контур крови для диализа.). Это исследование предполагает, что нарушение чувствительности к оксиду азота, которое возникает у некоторых пациентов с терминальной стадией заболевания почек, может привести к гиперплазии (чрезмерному росту) внутреннего слоя кровеносных сосудов или снижению способности сосудов расширяться. Любая аномалия может ограничить созревание и жизнеспособность артериовенозной фистулы. Это исследование повышает вероятность того, что терапевтическое восстановление чувствительности к оксиду азота посредством манипуляции с местными медиаторами может предотвратить нарушение созревания фистулы у пациентов и потенциально способствовать их способности оставаться на гемодиализе. ^[4]

АВ-трансплантат

АВ (артериовенозные) трансплантаты во многом похожи на фистулы, за исключением того, что для соединения артерии и вены используется искусственный сосуд. Трансплантат обычно изготавливается из синтетического материала, часто из ПТФЭ , но иногда используются химически обработанные и стерилизованные вены животных. Трансплантаты вставляются, когда собственная сосудистая сеть пациента не позволяет образовать фистулу. Они созревают быстрее, чем свищи, и могут быть готовы к использованию через несколько недель после формирования (некоторые новые трансплантаты можно использовать даже раньше). Однако АВ-трансплантаты подвержены высокому риску развития сужения, особенно в вене, расположенной непосредственно ниже места, где трансплантат был пришит к вене. Сужение часто приводит к тромбозу (свертыванию крови). Будучи инородным материалом, они подвергаются большему риску заражения. Доступно больше вариантов мест для размещения трансплантата, поскольку трансплантат можно сделать довольно длинным. Таким образом, трансплантат можно разместить в бедре или даже в шее («трансплантат-ожерелье»).

Фистула Первый проект

АВ-фистулы имеют гораздо лучшую проходимость и выживаемость, чем венозные катетеры или трансплантаты. Они также обеспечивают лучшую выживаемость пациентов и вызывают гораздо меньше осложнений по сравнению с трансплантатами или венозными катетерами. По этой причине Центры Medicare и Medicaid (CMS) создали инициативу «Fistula First Initiative», ^[5] целью которого является увеличение использования АВ-фистул у пациентов, находящихся на диализе. Эта инициатива имела много успехов, но фистула не всегда является лучшей стратегией, когда дело касается пожилых людей. ^[6]

Продолжаются исследования по созданию биоинженерных кровеносных сосудов, которые могут иметь огромное значение для создания AV-фистул у пациентов, находящихся на гемодиализе, у которых нет хороших кровеносных сосудов для их создания. Он включает в себя выращивание клеток, которые производят коллаген и другие белки, в биоразлагаемой трубке из микросетки с последующим удалением этих клеток, чтобы сделать «кровеносные сосуды» пригодными для хранения в холодильниках. ^[7]

См. также

Ишемическая мономельная нейропатия

Ссылки

^ Kallenbach JZIn: Обзор гемодиализа для медсестер и диализного персонала . 7-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир Мосби; 2005.
^ Франкель, А. (1 апреля 2006 г.). «Временный доступ и центральные венозные катетеры» . Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии . 31 (4): 417–422. дои : 10.1016/j.ejvs.2005.10.003 . ПМИД 16360326 .
^ Jump up to: ^а ^б Бьюкенен, Майкл (15 марта 2024 г.). «Здоровье пациентов с почками оказалось под угрозой, - рассказал врач BBC» . Новости Би-би-си.
^ «Новые исследования показывают перспективу улучшения сосудистого доступа для пациентов, находящихся на гемодиализе» . ЭврекАлерт! . Проверено 6 сентября 2017 г.
^ Первая инициатива по фистуле
^ ДеСильва, Р.Н.; Патибандла, Британская Колумбия; Вин, Ю.; Нарра, А.; Чавла, В.; Браун, РС; Гольдфарб-Румянцев, А.С. (01.08.2013). «Сначала фистула – не всегда лучшая стратегия для пожилых людей» . Журнал Американского общества нефрологов . 24 (8): 1297–1304. дои : 10.1681/ASN.2012060632 . ISSN 1046-6673 . ПМЦ 3736704 . ПМИД 23813216 .
^ Сеппа, Натан (2 февраля 2011 г.). «Биоинженерия улучшения кровеносных сосудов» . Новости науки . Проверено 4 февраля 2011 г.

Внешние ссылки

СМИ, связанные с сосудистым доступом, на Викискладе?

[1] Kallenbach JZIn: Обзор гемодиализа для медсестер и диализного персонала . 7-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир Мосби; 2005.

[2] Франкель, А. (1 апреля 2006 г.). «Временный доступ и центральные венозные катетеры» . Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии . 31 (4): 417–422. дои : 10.1016/j.ejvs.2005.10.003 . ПМИД 16360326 .

[buchanan-3] Jump up to: ^а ^б Бьюкенен, Майкл (15 марта 2024 г.). «Здоровье пациентов с почками оказалось под угрозой, - рассказал врач BBC» . Новости Би-би-си.

[4] «Новые исследования показывают перспективу улучшения сосудистого доступа для пациентов, находящихся на гемодиализе» . ЭврекАлерт! . Проверено 6 сентября 2017 г.

[5] Первая инициатива по фистуле

[6] ДеСильва, Р.Н.; Патибандла, Британская Колумбия; Вин, Ю.; Нарра, А.; Чавла, В.; Браун, РС; Гольдфарб-Румянцев, А.С. (01.08.2013). «Сначала фистула – не всегда лучшая стратегия для пожилых людей» . Журнал Американского общества нефрологов . 24 (8): 1297–1304. дои : 10.1681/ASN.2012060632 . ISSN 1046-6673 . ПМЦ 3736704 . ПМИД 23813216 .

[7] Сеппа, Натан (2 февраля 2011 г.). «Биоинженерия улучшения кровеносных сосудов» . Новости науки . Проверено 4 февраля 2011 г.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]