✖


Jump to content

Ятрогенез

Древнегреческая картина в вазе, изображающая врача ( ятроса ), истекающего кровью у пациента.

Ятрогенез — это причина заболевания, вредного осложнения или другого вредного воздействия в результате любой медицинской деятельности, включая диагностику, вмешательство, ошибку или халатность. [1] [2] [3] Впервые использовано в этом смысле в 1924 году. [1] этот термин был введен в социологию в 1976 году Иваном Ильичем , утверждая, что индустриальные общества ухудшают качество жизни из-за чрезмерной медикализации жизни. [4] Таким образом, ятрогенез может включать психические страдания, вызванные медицинскими убеждениями или заявлениями практикующего врача. [4] [5] [6] Некоторые ятрогенные события очевидны, например ампутация не той конечности, тогда как другие, например взаимодействие лекарств , могут не распознаваться. По оценкам 2013 года, во всем мире произошло около 20 миллионов негативных последствий лечения. [7] По оценкам, в 2013 году от неблагоприятных последствий медицинского лечения умерло 142 000 человек по сравнению с 94 000 в 1990 году. [8]

Ятрогенные пути

[ редактировать ]

Риск, связанный с медицинским вмешательством

[ редактировать ]

Медицинские ошибки

[ редактировать ]

Причины и последствия

[ редактировать ]

Врачебная ошибка и халатность

[ редактировать ]

Ятрогенные состояния не обязательно являются результатом медицинских ошибок , таких как ошибки, допущенные во время операции , или назначения или отпуска неправильного лечения, например, лекарственного препарата . Фактически, внутренние, а иногда и побочные эффекты медицинского лечения являются ятрогенными. Например, лучевая терапия и химиотерапия — обязательно агрессивные для терапевтического эффекта — часто вызывают такие ятрогенные эффекты, как выпадение волос , гемолитическая анемия , несахарный диабет , рвота , тошнота , поражение головного мозга , лимфедема , бесплодие и т. д. Потеря функции в результате необходимого Удаление больного органа является ятрогенным, как и в случае диабета, вследствие удаления всей или части поджелудочной железы .

Частота ятрогения в некоторых случаях может вводить в заблуждение. Например, разрыв аневризмы аорты в большинстве случаев приводит к летальному исходу; выживаемость при лечении разорвавшейся аневризмы аорты составляет менее 25%. Пациентов, которые умирают во время или после операции, по-прежнему будут считать ятрогенной смертью, но сама процедура остается лучшим выбором, чем вероятность смерти, если ее не лечить.

Другие ситуации могут включать фактическую халатность или ошибочные процедуры, например, когда фармакотерапевты выписывают рукописные рецепты на лекарства.

Другая ситуация может включать халатность, когда от пациентов отмахиваются и не оказывают должного ухода из-за того, что поставщики услуг придерживаются предубеждений по таким причинам, как сексуальная ориентация, этническая принадлежность, религия, иммиграционный статус и т. д. Это может вызвать недоверие между пациентами и поставщиками медицинских услуг, в результате чего пациенты не будут идти на лечение, что приводит к большему количеству смертей.

Побочные эффекты

[ редактировать ]

Побочные реакции, такие как аллергические реакции на лекарства, даже если они неожиданны для фармакотерапевтов, также классифицируются как ятрогенные.

Эволюция устойчивости к бактерий антибиотикам также имеет ятрогенный характер. [9] Штаммы бактерий, устойчивые к антибиотикам, возникли в ответ на чрезмерное назначение антибиотиков . [10]

Некоторые лекарства и вакцины токсичны сами по себе в терапевтических дозах из-за своего механизма действия. Алкилирующие противоопухолевые агенты , например, вызывают повреждение ДНК , которое более вредно для раковых клеток, чем для обычных клеток. Однако алкилирование вызывает серьезные побочные эффекты и фактически канцерогенно само по себе и может привести к развитию вторичных опухолей. Аналогичным образом, мышьяка лекарства на основе , такие как меларсопрол , используемые для лечения трипаносомоза , могут вызвать отравление мышьяком . [ нужна медицинская ссылка ]

Побочные эффекты могут проявляться механически. Конструкция некоторых хирургических инструментов может быть устаревшей уже несколько десятилетий, поэтому некоторые побочные эффекты (например, травма тканей) никогда не были должным образом охарактеризованы. [ нужна ссылка ]

Психиатрия

[ редактировать ]

В психиатрии ятрогения может возникать из-за неправильного диагноза (в том числе диагноза с ложным состоянием, как это было в случае истероэпилепсии). [11] ). Примером потенциально ятрогенного обстоятельства является ошибочный диагноз биполярного расстройства по поводу другого расстройства, особенно у педиатрических пациентов, у которых считается большое депрессивное расстройство и которым прописаны стимуляторы или антидепрессанты. [12] другие состояния, такие как соматоформное расстройство, имеют значительные социокультурные и ятрогенные компоненты. Предполагается, что [13] Синдром хронической усталости/миалгический энцефаломиелит исторически рассматривался как психиатрическое/соматоформное заболевание, и известно, что устаревшее лечение ступенчатой ​​лечебной физкультурой причиняет ятрогенный вред. [14] [15] [16] [17] Предполагается, что посттравматическое стрессовое расстройство склонно к ятрогенным осложнениям в зависимости от метода лечения. [18] Было показано, что некоторые антипсихотики уменьшают объемы мозга у животных и людей при длительном применении. [19] [20]

Некоторые группы населения могут подвергаться риску недостаточной диагностики или неправильной диагностики психических расстройств, в том числе тех, которые идентифицированы как расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами . [21] На другом конце спектра диссоциативное расстройство идентичности рассматривается меньшинством теоретиков как полностью ятрогенное расстройство, основная часть диагнозов которого ставится лишь незначительной частью практикующих врачей. [11] [22]

Степень связи какого-либо конкретного состояния с ятрогением неясна, а в некоторых случаях спорна. Гипердиагностика психических состояний (с присвоением терминологии психических заболеваний) может быть связана прежде всего с зависимостью клинициста от субъективных критериев. [23] Назначение патологической номенклатуры редко является благоприятным процессом и может легко [ нужны разъяснения ] до уровня эмоционального ятрогения, особенно когда не рассматривались никакие альтернативы, кроме процесса диагностического наименования. Многие бывшие пациенты приходят к выводу, что их трудности во многом являются результатом властных отношений, присущих психиатрическому лечению, что привело к возникновению антипсихиатрического движения . [24] [25]

Ятрогенная бедность

[ редактировать ]

Мейсен и др. использовал термин «ятрогенная бедность» для описания обнищания, вызванного медицинской помощью. [26] Обнищание описано для домохозяйств, подверженных катастрофическим расходам на здравоохранение. [27] или затруднения с финансированием. [28] Ежегодно во всем мире более 100 000 домохозяйств впадают в нищету из-за расходов на здравоохранение. Исследование показало, что в 2001 году в США болезни и долги по медицинским услугам стали причиной половины всех личных банкротств . [29] возрастает, особенно в странах с переходной экономикой , Готовность платить за здравоохранение а предложение не отстает и развивается очень быстро. Однако нормативно-правовой и защитный потенциал в этих странах часто отстает. Пациенты легко попадают в порочный круг болезней, неэффективных методов лечения, потребления сбережений, долгов, продажи производственных активов и, в конечном итоге, бедности.

Социальный и культурный ятрогений

[ редактировать ]

Социальный критик XX века Иван Ильич расширил концепцию медицинского ятрогении в своей книге 1974 года « Медицинский враг: экспроприация здоровья». [30] определив его на трех уровнях.

  • Во-первых, клинический ятрогений – это повреждение пациентов в результате неэффективного, небезопасного и ошибочного лечения, как описано выше. В связи с этим он описал необходимость доказательной медицины за 20 лет до появления этого термина. [31]
  • Во-вторых, на другом уровне социальный ятрогенез – это медикализация жизни, при которой медицинские работники, фармацевтические компании и производители медицинского оборудования лично заинтересованы в спонсировании болезней путем создания нереалистичных требований к здоровью, требующих большего количества методов лечения, или лечения не-болезней, которые являются частью нормальный человеческий опыт, такой как возрастное снижение. Таким образом, аспекты медицинской практики и медицинской промышленности могут нанести социальный вред, в результате чего члены общества в конечном итоге станут менее здоровыми или чрезмерно зависимыми от институционального ухода. Он утверждал, что медицинское образование врачей способствует медикализации общества, поскольку их обучают преимущественно диагностике и лечению болезней, поэтому они сосредотачивают внимание на болезни, а не на здоровье. Ятрогенную бедность (см. выше) можно считать специфическим проявлением социального ятрогения.
  • В-третьих, культурный ятрогений означает разрушение традиционных способов борьбы со смертью, страданиями и болезнями и их осмысления. Таким образом, медикализация жизни приводит к культурному ущербу, поскольку члены общества теряют навыки самостоятельного преодоления трудностей. Стоит отметить, что в этой критике «Ильич не отвергает все преимущества современного общества, но отвергает те, которые предполагают необоснованную зависимость и эксплуатацию». [32]

Эпидемиология

[ редактировать ]

По оценкам, во всем мире в 2013 году от побочных эффектов медицинского лечения умерло 142 000 человек, что на 51 процент больше, чем 94 000 в 1990 году. [8] В Соединенных Штатах расчетная смертность в год включает: [33] [34] [35] [36]

  • 12 000 из-за ненужной операции
  • 7000 из-за ошибок при приеме лекарств в больницах
  • 20 000 из-за других ошибок в больницах
  • 80 000 из-за нозокомиальных инфекций в больницах
  • 106 000 из-за отсутствия ошибок, негативного воздействия лекарств

Судя по этим цифрам, ятрогения может стать причиной до 225 000 смертей в год в Соединенных Штатах (исключая распознаваемую ошибку). В более раннем отчете Института медицины оценивалось от 230 000 до 284 000 ятрогенных смертей ежегодно. [33]

История

[ редактировать ]
Данные, демонстрирующие появление патологической анатомии в Вене в 1823 году (левая вертикальная линия), коррелировали с частотой смертельной родильной лихорадки. Отмечается появление мытья рук с хлором в 1847 году (правая вертикальная линия). Для сравнения — расценки родильного дома Дублина, не имевшего патологической анатомии ( посмотреть расценки ). Земмельвейс 1861.

Термин « ятрогезис » означает «произведенный целителем » от греческих слов «ятрос» ( ἰατρός , «целитель») и «генезис» ( γένεσις , «происхождение»); как таковое, в своих более ранних формах оно могло относиться к хорошим или плохим последствиям.

По крайней мере, со времен Гиппократа люди осознавали потенциально разрушительные последствия медицинского вмешательства. «Прежде всего, не навреди» ( primum non nocere ) — основной принцип Гиппократа в современной медицинской этике . Ятрогенное заболевание или смерть, вызванные намеренно или в результате ошибки или халатности целителя, которых можно было избежать, стали наказуемым преступлением во многих цивилизациях. [37]

Передача возбудителей из аутопсии роженицам, приведшая к шокирующему историческому уровню смертности от послеродовой лихорадки (также известной как «родильная горячка») в родильных домах XIX века, была крупной ятрогенной катастрофой той эпохи. Механизм заражения впервые определил Игнац Земмельвейс . [38]

С развитием научной медицины в 20-м веке можно было ожидать, что ятрогенных заболеваний или смерти можно будет легче избежать. [ нужна ссылка ] Антисептики , анестезия , антибиотики , более совершенные хирургические методы, научно обоснованные протоколы и лучшие практики продолжают разрабатываться для снижения ятрогенных побочных эффектов и смертности . [ нужна ссылка ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б « Ятрогенный », Merriam-Webster.com , Merriam-Webster , Inc., по состоянию на 27 июня 2020 г.
  2. ^ «Джон О. Барр и Тимоти Л. Кауфман, «Ятрогенез у пожилых людей», в Тимоти Л. Кауфман, Рон Скотт, Джон О. Барр и Майкл Л. Моран, ред., « Комплексное руководство по гериатрической реабилитации» , 3-е изд. (Эдинбург: Черчилль Ливингстон/Elsevier, 2014)». дои : 10.1016/B978-0-7020-4588-2.00056-5 . {{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется |journal= ( помощь )
  3. ^ «Ошибки вмешательства и как их избежать» . Помощник наркозависимого . 11 декабря 2014 года . Проверено 3 февраля 2021 г.
  4. ^ Jump up to: а б «Ятрогенез» , Социологический словарь , Encyclepedia.com . обновлено 31 мая 2020 г.
  5. ^ Дэвид Куль, Чего хотят умирающие люди: практическая мудрость на конец жизни (Нью-Йорк: PublicAffairs , 2002), стр. 55 .
  6. ^ Пол Ф. Лазарсфельд, «Работа с Мертоном», в изд. Льюиса А. Косара, « Идея социальной структуры: статьи в честь Роберта К. Мертона» (Нью-Брансуик, Нью-Джерси: Transaction Publishers , 2012 / Нью-Йорк: Harcourt Брейс Йованович , 1975), индексация «ятрогении» , особенно. стр. 328–329.
  7. ^ Исследование глобального бремени болезней, 2013 г., соавторы (22 августа 2015 г.). «Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и количество лет жизни с инвалидностью для 301 острого и хронического заболевания и травмы в 188 странах, 1990–2013 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2013 г.» . Ланцет . 386 (9995): 743–800. дои : 10.1016/s0140-6736(15)60692-4 . ПМЦ   4561509 . ПМИД   26063472 . {{cite journal}}: |first1= имеет общее имя ( справка ) CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  8. ^ Jump up to: а б ГББ 2013 Смертность и причины смерти, сотрудники (17 декабря 2014 г.). «Глобальная, региональная и национальная смертность от всех причин и по конкретным причинам в разбивке по возрасту и по конкретным причинам по 240 причинам смерти, 1990–2013 гг.: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2013 г.» . Ланцет . 385 (9963): 117–71. дои : 10.1016/S0140-6736(14)61682-2 . ПМК   4340604 . ПМИД   25530442 . {{cite journal}}: |first1= имеет общее имя ( справка ) CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  9. ^ Финляндия М (1979). «Появление устойчивости к антибиотикам в больницах, 1935–1975». Преподобный Заразить. Дис . 1 (1): 4–22. дои : 10.1093/clinids/1.1.4 . ПМИД   45521 .
  10. ^ Ллор, Карл; Бьеррум, Ларс (16 октября 2014 г.). «Устойчивость к противомикробным препаратам: риск, связанный с чрезмерным использованием антибиотиков, и инициативы по уменьшению проблемы» . Терапевтические достижения в области безопасности лекарств . 5 (6). Публикация SAGE: 229–241. дои : 10.1177/2042098614554919 . ISSN   2042-0986 . ПМЦ   4232501 . ПМИД   25436105 .
  11. ^ Jump up to: а б Спанос, Николас П. (1996). Множественные идентичности и ложные воспоминания: социокогнитивный взгляд . Американская психологическая ассоциация (АПА). ISBN  1-55798-340-2 .
  12. ^ Пруэтт-младший, Джон Р.; Луби, Джоан Л. (2004). «Последние достижения в области препубертатных расстройств настроения: феноменология и лечение» . Современное мнение в психиатрии . 17 (1): 31–36. дои : 10.1097/00001504-200401000-00006 . S2CID   145069868 . Проверено 4 мая 2008 г.
  13. ^ Эбби, ЮВ (1993). «Соматизация, атрибуция болезни и социокультурная психиатрия синдрома хронической усталости». Симпозиум 173 Фонда Ciba - Синдром хронической усталости . Симпозиумы Фонда Новартис. Том. 173. стр. 238–52. дои : 10.1002/9780470514382.ch14 . ISBN  9780470514382 . ПМИД   8491101 . {{cite book}}: |journal= игнорируется ( помогите )
  14. ^ Барри, Питер Уолтер; Келли, Кейт; Тан, Тони; Финли, Илора (28 февраля 2024 г.). «Руководство NICE по ME/CFS: надежные рекомендации, основанные на тщательном анализе доказательств» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 95 (7): 671–674. дои : 10.1136/jnnp-2023-332731 . ISSN   0022-3050 . ПМИД   38418217 .
  15. ^ Винк, Марк; Винк-Низе, Александра (июль 2018 г.). «Градуированная лечебная физкультура при миалгическом энцефаломиелите/синдроме хронической усталости не эффективна и небезопасна. Повторный анализ Кокрейновского обзора» . Психология здоровья Открыть . 5 (2): 205510291880518. doi : 10.1177/2055102918805187 . ISSN   2055-1029 . ПМК   6176540 . ПМИД   30305916 .
  16. ^ Флеминг, Рассел (12 ноября 2020 г.). «BMJ: NICE отказывается от ступенчатой ​​лечебной физкультуры и КПТ в проекте пересмотренного руководства CFS» . Ассоциация МЕ . Проверено 2 мая 2024 г.
  17. ^ «Совет при синдроме хронической усталости отказывается от лечебной физкультуры» . Новости Би-би-си . 28 октября 2021 г. Проверено 2 мая 2024 г.
  18. ^ Боскарино, Дж. А. (2004). «Оценка ятрогенных эффектов изучения людей, недавно подвергшихся массовой городской катастрофе» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 25 июня 2008 года . Проверено 4 мая 2008 г. {{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется |journal= ( помощь )
  19. ^ Хо, Бенг-Чун; Андреасен, Нэнси С.; Зибелл, Стивен; Пирсон, Рональд; Маньотта, Винсент (февраль 2011 г.). «Долгосрочное лечение антипсихотиками и объемы мозга» . Архив общей психиатрии . 68 (2): 128–137. doi : 10.1001/archgenpsychiatry.2010.199 . ISSN   0003-990X . ПМЦ   3476840 . ПМИД   21300943 .
  20. ^ Дональд К. Гофф, доктор медицины (4 мая 2011 г.). «Нейролептики и сокращение мозга» . Психиатрические времена . Psychiatric Times Том 28 № 4. 28 (4) . Проверено 5 июня 2020 г.
  21. ^ Моос, Р.Х. (2005). «Ятрогенные эффекты психосоциальных вмешательств при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ: распространенность, предикторы, профилактика». Зависимость . 100 (5): 595–604. дои : 10.1111/j.1360-0443.2005.01073.x . ПМИД   15847616 .
  22. ^ Браун, Б.Г. (1989). «Ятрофилия и ятрофобия в диагностике и лечении МЛБ». Диссоциация . 2 (2): 43, 161–2, 165–6, 171–2 пассим. hdl : 1794/1425 .
  23. ^ Аборая, Ахмед; Рэнкин, Эрик; Франция, Шерил; Эль-Миссири, Ахмед; Джон, Коллин (2006). «Возвращение к надежности психиатрического диагноза» . Психиатрия (Эджмонт) . 3 (1): 41–50. ISSN   1550-5952 . ПМК   2990547 . ПМИД   21103149 .
  24. ^ Базалья, Франко (1987). Психиатрия наизнанку: избранные сочинения Франко Базальи . Нэнси Шепер-Хьюз, Энн Ловелл. Нью-Йорк: Издательство Колумбийского университета. п. 11. ISBN  0-231-05718-0 . OCLC   14212238 .
  25. ^ Ричардс, Сью; Азиз, Назнин; Бэйл, Шерри; Бик, Дэвид; Дас, Сома; Гастье-Фостер, Джули; Гроди, Уэйн В.; Хегде, Мадхури; Лион, Элейн; Спектор, Элейн; Фелькердинг, Карл; Рем, Хайди Л. (май 2015 г.). «Стандарты и рекомендации по интерпретации вариантов последовательностей: совместная консенсусная рекомендация Американского колледжа медицинской генетики и геномики и Ассоциации молекулярной патологии» . Генетика в медицине . 17 (5): 405–424. дои : 10.1038/gim.2015.30 . ISSN   1098-3600 . ПМЦ   4544753 . ПМИД   25741868 .
  26. ^ Мессен, Б.; Чжэньчжун, З.; Ван Дамм, В.; Девадасан, Н.; Криэль, Б.; Блум, Г. (2003). «Ятрогенная бедность» . Тропическая медицина и международное здравоохранение . 8 (7): 581–4. дои : 10.1046/j.1365-3156.2003.01081.x . ПМИД   12828538 .
  27. ^ Сюй; Эванс, Д.Б.; Каррин, Дж; Агилар-Ривера, AM; Масгроув, П; Эванс, Т; и др. (2007). «Защита домохозяйств от катастрофических расходов на здравоохранение» . Дела здравоохранения . 26 (4): 972–83. дои : 10.1377/hlthaff.26.4.972 . ПМИД   17630440 .
  28. ^ Крук; Гольдманн, Э.; Галеа, С.; и др. (2009). «Заимствование и продажа для оплаты медицинского обслуживания в странах с низким и средним уровнем дохода» (PDF) . Дела здравоохранения . 28 (4): 10056–66. дои : 10.1377/hlthaff.28.4.1056 . hdl : 2027.42/63445 . ПМИД   19597204 .
  29. ^ Гарвардское исследование показало, что медицинские счета являются основной причиной банкротств . Потребительские дела . 3 февраля 2005 г.
  30. ^ Ильич, Иван (1974). Медицинский враг: экспроприация здоровья . Лондон: Колдер и Боярс. ISBN  0-7145-1096-3 .
  31. ^ Пирс, Райт (2003). «Некролог: Иван Ильич» . Ланцет . 361 (9352): 185. doi : 10.1016/S0140-6736(03)12233-7 . S2CID   6678368 .
  32. ^ Барнет, Роберт (2003). «Иван Ильич и враг медицины». Медицина, здравоохранение и философия . 6 (3): 273–286. дои : 10.1023/а:1025991708888 . ПМИД   14620464 . S2CID   151359050 .
  33. ^ Jump up to: а б Старфилд Б (июль 2000 г.). «Действительно ли здравоохранение в США лучшее в мире?» (PDF) . ДЖАМА . 284 (4): 483–5. дои : 10.1001/jama.284.4.483 . ПМИД   10904513 . Архивировано из оригинала (PDF) 24 декабря 2010 года . Проверено 20 января 2020 г.
  34. ^ Лип Л. (май 1992 г.). «Ненужная операция» . Ежегодный обзор общественного здравоохранения . 13 : 363–383. дои : 10.1146/annurev.pu.13.050192.002051 . ПМИД   1599594 .
  35. ^ Филлипс Д.П., Кристенфельд Н., Глинн Л.М. (февраль 1998 г.). «Рост смертности из-за ошибок при приеме лекарств в США в период с 1983 по 1993 год». Ланцет . 351 (9103): 643–4. дои : 10.1016/S0140-6736(98)24009-8 . ПМИД   9500322 . S2CID   10122133 .
  36. ^ Лазару Дж., Померанц Б.Х., Кори П.Н. (апрель 1998 г.). «Частота побочных реакций на лекарства у госпитализированных пациентов: метаанализ проспективных исследований». ДЖАМА . 279 (15): 1200–5. дои : 10.1001/jama.279.15.1200 . ПМИД   9555760 .
  37. ^ Джейсон Вольф; Хизер Хэнсон; Марк Дж. Мойр; Лен Фридман; Грант Т. Сэвидж, ред. (12 июля 2011 г.). Организационное развитие в здравоохранении: беседы об исследованиях и стратегиях . Достижения в области управления здравоохранением. Серия № 10. Паб «Изумрудная группа». п. 292. ИСБН  978-0-85724-709-4 .
  38. ^ Ханнинен, О; Фараго, М.; Монос, Э. (1983). «Игнац Филипп Земмельвейс, пророк бактериологии». Инфекционный контроль и госпитальная эпидемиология . 4 (5): 367–370. дои : 10.1017/S0195941700059762 . JSTOR   30142576 . ПМИД   6354955 . S2CID   25830725 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Iatrogenesis&oldid=1230333404"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 57bae2d52690146b4eca61b258870895__1719017160
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/57/95/57bae2d52690146b4eca61b258870895.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Iatrogenesis - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)