Никогда не событие
Никогда не событие — это «вид ошибки ( врачебной ошибки ), которая никогда не должна случиться» в сфере медицинского лечения . [ 1 ] По данным Leapfrog Group, события никогда не определяются как « нежелательные явления , которые являются серьезными, в значительной степени предотвратимыми и вызывают обеспокоенность как у населения, так и у поставщиков медицинских услуг в целях общественной ответственности». [ 2 ]
может быть до 1500 случаев одного никогда не происшедшего - оставшегося постороннего предмета Исследование 2012 года показало, что в Соединенных Штатах - в год. В том же исследовании предполагается, что общее количество хирургических ошибок в Соединенных Штатах составляет чуть более 4000 в год, но эта статистика является экстраполяцией небольших выборок, а не фактическим подсчетом событий. [ 1 ]
Соединенные Штаты
[ редактировать ]Список мероприятий был составлен Национальным форумом качества и обновлен в 2012 году. [ 3 ] В отчете НКС рекомендуется создать национальную государственную систему отчетности о событиях для улучшения качества ухода за пациентами.
- Искусственное оплодотворение неправильной донорской спермой или донорской яйцеклеткой.
- Непреднамеренное удержание инородного тела у пациента после операции или другой процедуры.
- Смерть пациента или серьезная инвалидность, связанная с побегом (исчезновением) пациента
- Смерть пациента или серьезная инвалидность, связанная с ошибкой в лечении (например, ошибки, связанные с неправильным препаратом, дозой, пациентом, временем, скоростью, препаратом или способом введения )
- Смерть пациента или серьезная инвалидность, связанная с гемолитической реакцией вследствие введения АВО / HLA -несовместимой крови или продуктов крови
- Смерть пациента или серьезная инвалидность, связанная с поражением электрическим током или плановой кардиоверсией во время лечения в медицинском учреждении
- Смерть пациента или серьезная инвалидность, связанная с падением во время оказания ему помощи в медицинском учреждении
- Операция выполнена не на той части тела
- Операция выполнена не тому пациенту
- Неправильно проведенная хирургическая процедура пациенту
- Интраоперационная или сразу послеоперационная смерть у класса I по ASA пациента
- Смерть пациента или серьезная инвалидность, связанная с использованием загрязненных лекарств, устройств или биологических препаратов, предоставленных медицинским учреждением.
- Смерть пациента или серьезная инвалидность, связанная с использованием или функционированием устройства при уходе за пациентом, при котором устройство используется или функционирует не по назначению
- Смерть пациента или серьезная инвалидность, связанная с внутрисосудистой воздушной эмболией , возникшей во время лечения в медицинском учреждении
- Младенца отдали не тому человеку
- Самоубийство пациента или попытка самоубийства , повлекшая за собой серьезную инвалидность, во время лечения в медицинском учреждении
- Материнская смерть или серьезная инвалидность, связанная с родами или родами при беременности с низким риском во время нахождения в медицинском учреждении
- Смерть пациента или тяжелая инвалидность, связанная с гипогликемией , начало которой происходит во время нахождения пациента в медицинском учреждении
- Смерть или серьезная инвалидность ( ядерная желтуха ), связанная с невозможностью выявления и лечения гипербилирубинемии у новорожденных.
- 3 или 4 стадии, Пролежни приобретенные после поступления в медицинское учреждение.
- Смерть пациента или серьезная инвалидность в результате спинальной мануальной терапии.
- Любой инцидент, при котором линия, предназначенная для подачи кислорода или другого газа пациенту, содержит неправильный газ или загрязнена токсичными веществами.
- Смерть пациента или серьезная инвалидность, связанная с ожогом любого происхождения во время лечения в медицинском учреждении.
- Смерть пациента или серьезная инвалидность, связанная с использованием средств фиксации или перил во время лечения в медицинском учреждении
- Любой случай оказания медицинской помощи, заказанной или оказанной лицом, выдающим себя за врача, медсестру, фармацевта или другого лицензированного поставщика медицинских услуг.
- Похищение пациента любого возраста
- Сексуальное насилие над пациентом внутри или на территории медицинского учреждения
- Смерть или серьезная травма пациента или сотрудника в результате физического нападения (например, избиения), произошедшего внутри или на территории медицинского учреждения
По состоянию на 2019 год 11 штатов обязали сообщать о никогда не возникающих событиях, а еще 16 штатов обязали сообщать о серьезных нежелательных явлениях, включая никогда не возникающие события. [ 4 ]
Великобритания
[ редактировать ]В марте 2009 года Национальное агентство по безопасности пациентов подготовило список из восьми основных событий, никогда не совершаемых: [ 5 ]
- Операция на неправильном месте
- Сохранение инструмента после операции
- Неправильный путь введения химиотерапии
- Неправильно установленный назогастральный или орогастральный зонд, не обнаруженный перед использованием
- Стационарное самоубийство с использованием неразборных перил
- Побег из охраняемого периметра психиатрических служб среднего или строгого режима со стороны пациентов, переведенных в качестве заключенных
- Внутрибольничная смертность матерей от послеродового кровотечения после планового кесарева сечения
- Внутривенное введение неправильно подобранного концентрированного хлорида калия.
Национальная служба здравоохранения Англии подготовила отчет о 148 зарегистрированных никогда событиях в период с апреля по сентябрь 2013 года, в котором выделены отдельные больницы, в которых произошло более одного такого случая. [ 6 ] В 2021 году в английской Национальной системе здравоохранения по-прежнему происходило около 500 никогда не проводимых мероприятий в год. По словам Джереми Ханта, в год больница может получить до 108 инструкций по технике безопасности. [ 7 ]
NHS Improvement готовит ежемесячные и совокупные годовые отчеты с 2015 года, когда определение того, что представляет собой «Никогда не событие» в NHS, также изменилось и теперь требует не только фактического вреда пациенту, но и потенциального значительного фактического вреда. Таким образом, ежегодные подсчеты увеличились, и сравнение последних данных с более старыми вводит в заблуждение. Определение продолжает претерпевать более незначительные изменения. [ 8 ] В предварительном отчете за 10-месячный период с 1 апреля 2017 г. по 31 января 2018 г. зафиксировано 393 несостоявшихся события в Национальной системе здравоохранения Англии, в том числе 172 операции на неправильном месте, 97 операций по удалению инородного тела, 60 неправильных имплантатов/протезов и 31 ошибка при назначении лекарств. [ 9 ]
Рекомендуемые действия после события «никогда»
[ редактировать ]Группа Leapfrog предложила четыре действия, которые следует предпринять после события «никогда»: [ 10 ]
- Извиниться перед пациентом
- Сообщить о событии
- Выполните анализ первопричин
- Отказаться от расходов, непосредственно связанных с мероприятием
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б Лаура Ландро (20 декабря 2012 г.), «Хирурги делают тысячи снафусов» , The Wall Street Journal , стр. A2 , получено 12 октября 2013 г.
- ^ «Половина больниц США, отчитывающихся перед Leapfrog, заявляют, что не будут выставлять счет за «никогда не проводимое мероприятие» » (PDF) . Группа «Чехарда». 26 сентября 2007 г. Архивировано из оригинала (PDF) 9 июля 2011 г. . Проверено 19 октября 2010 г.
- ^ НРК 2012: [1] Список SRE
- ^ «Никогда не события» .
- ^ «Руководство по реализации структуры никогда событий» . Журнал службы здравоохранения . 15 мая 2009 года . Проверено 14 декабря 2013 г.
- ^ «Национальная служба здравоохранения раскрывает цифры, которые никогда не происходили» . Шеффилд Стар . 13 декабря 2013 года. Архивировано из оригинала 17 декабря 2013 года . Проверено 14 декабря 2013 г.
- ^ Хант, Джереми (2022). Ноль . Лондон: Свифт Пресс. п. 231. ИСБН 9781800751224 .
- ^ «Список мероприятий Национальной службы здравоохранения, которые никогда не будут происходить по улучшению, 2018 г.» (PDF) . Проверено 26 марта 2018 г.
- ^ «Данные об улучшении состояния Национальной службы здравоохранения (NHS) никогда не происходили» . Проверено 26 марта 2018 г.
- ^ «Информационный бюллетень Никогда не происходит» (PDF) . Группа «Чехарда». 27 марта 2008 г. Архивировано из оригинала (PDF) 9 июля 2011 г. . Проверено 19 октября 2010 г.