Клинический аудит

Клинический аудит — это процесс, который определяется как процесс улучшения качества, направленный на улучшение ухода за пациентами и результатов посредством систематического анализа ухода на основе четких критериев и внедрения изменений.

Ключевым компонентом клинического аудита является проверка (или аудит) эффективности, чтобы гарантировать, что то, что должно быть сделано , выполняется , а если нет, то это обеспечивает основу для внесения улучшений. Он был официально включен в системы здравоохранения ряда стран, например, в 1993 году в Национальную службу здравоохранения Соединенного Королевства (NHS), а в рамках NHS существует группа по руководству клиническим аудитом. Клинический аудит находится в ведении клинического руководства. является зонтиком и является частью системы улучшения стандартов клинической практики.

История

Первый зарегистрированный медицинский аудит был проведен Синаном Ибну Сабитом, главным врачом Багдада, и Абу Батихой аль-Мухтасибом (инспектором рынка) по просьбе аббасидского халифа Аль-Муктадира после того, как медицинская халатность привела к смерти пациента. По итогам расследования был введен первый экзамен на получение медицинской лицензии, и только врачи, сдавшие этот экзамен, могут заниматься медицинской практикой. По словам Ибну аль-Ухувы в своей книге «Маалим аль-Курба»: фи Ахкам аль-Хисба: «Если пациент вылечен, врачу платят. Если пациент умирает, его родители идут к главному врачу, они представляют рецепты, выписанные врачом. Если главный врач сочтет, что врач отлично и без небрежности выполнил свою работу, он скажет родителям, что смерть была естественной, если же он рассудит иначе, то он скажет им: возьмите кровные деньги своего родственника; врач; он убил его своей плохой работой и небрежностью. Таким благородным образом они были уверены, что медициной занимаются опытные, хорошо обученные люди».

Одну из первых клинических проверок провела Флоренс Найтингейл во время Крымской войны 1853–55. По прибытии в казарменный госпиталь в Скутари в 1854 году Найтингейл был потрясен антисанитарными условиями и высоким уровнем смертности среди раненых или больных солдат. Она и ее команда из 38 медсестер соблюдали строгие санитарные правила и стандарты гигиены в больнице и оборудовании; кроме того, Найтингейл обладала талантом к математике и статистике , и она и ее сотрудники вели тщательный учет показателей смертности среди пациентов больницы . После этих изменений уровень смертности снизился с 40% до 2%, и результаты сыграли важную роль в преодолении сопротивления британских врачей и офицеров процедурам Найтингейла. Ее методический подход, а также акцент на единообразии и сопоставимости результатов здравоохранения признаны одной из первых программ управления результатами.

Другой заметной фигурой, выступавшей за клинический аудит, был Эрнест Кодман (1869–1940). Кодман стал известен как первый настоящий медицинский аудитор после своей работы в 1912 году по мониторингу результатов хирургических операций. «Идея конечного результата» Кодмана заключалась в том, чтобы проследить историю болезни каждого пациента после операции , чтобы выявить ошибки, допущенные отдельными хирургами при лечении конкретных пациентов. Хотя его работа в истории оценки здравоохранения часто игнорируется , работа Кодмана предвосхитила современные подходы к мониторингу и обеспечению качества , установлению подотчетности, а также эффективному распределению и управлению ресурсами .

Хотя «клинический» подход Кодмана контрастирует с более « эпидемиологическими » аудитами Найтингейла, эти два метода служат для того, чтобы подчеркнуть различные методологии, которые можно использовать в процессе улучшения результатов лечения пациентов.

Интеграция в современное здравоохранение

Несмотря на успехи «Соловья» в Крыму и «Кодмана» в Массачусетсе , клинический аудит привился медленно. Такая ситуация сохранялась в течение следующих 130 лет или около того, и лишь меньшинство медицинских работников восприняло этот процесс как средство оценки качества медицинской помощи, оказываемой пациентам.

По мере развития концепций клинического аудита развивались и определения, призванные сформулировать и объяснить эту идею. Эти изменения в целом отражают переход от медикоцентрических взглядов середины двадцатого века к более междисциплинарному подходу, используемому в современном здравоохранении . Это также отражает изменение акцента с профессионально ориентированного подхода к обеспечению здравоохранения к подходу, ориентированному на пациента. Эти изменения можно увидеть из сравнения следующих определений.

• Аудит на основе стандартов – цикл, который включает в себя определение стандартов, сбор данных для измерения текущей практики в соответствии с этими стандартами и внедрение любых изменений, которые считаются необходимыми.
• Скрининг неблагоприятных событий и мониторинг критических инцидентов . Это часто используется для коллегиальной проверки случаев, которые вызвали беспокойство или имели неожиданный результат. Многопрофильная группа обсуждает отдельные анонимные случаи, чтобы задуматься о том, как работала команда, и учиться на будущее. В учреждениях первичной медико-санитарной помощи это описывается как « аудит значимых событий ».
• Хирургический аудит – сбор данных обо всех хирургических случаях с последующим постоянным анализом и оценкой эффективности и результатов. Связано с экспертной оценкой, но отличается стремлением включить все выполненные дела, а не только выборку.
• Экспертная оценка – оценка качества медицинской помощи, предоставляемой клинической командой, с целью улучшения клинической помощи. Отдельные случаи обсуждаются коллегами, чтобы ретроспективно определить , была ли оказана наилучшая помощь. Это похоже на метод, описанный выше, но может включать «интересные» или «необычные» случаи, а не проблемные. К сожалению, рекомендации, сделанные на основе этих обзоров, часто не выполняются, поскольку не существует систематического метода, которому можно было бы следовать.
• Опросы пациентов и фокус-группы . Это методы, используемые для получения мнения пользователей о качестве полученной ими помощи.

Клинические аудиты в Национальной службе здравоохранения

В 1989 году в официальном документе « Работа для пациентов » был сделан первый шаг в Великобритании по стандартизации клинического аудита как части профессионального здравоохранения. В статье медицинский аудит (как его тогда называли) определялся как

«систематический критический анализ качества медицинской помощи, включая процедуры, используемые для диагностики и лечения, использование ресурсов и конечный результат и качество жизни пациента».

объявило новое определение Медицинский аудит позже превратился в клинический аудит, и руководство Национальной службы здравоохранения :

«Клинический аудит — это систематический анализ качества здравоохранения, включая процедуры, используемые для диагностики, лечения и ухода, использование ресурсов и конечный результат и качество жизни пациента».

Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE) опубликовал документ «Принципы передовой практики клинического аудита» . который определяет клинический аудит как

«процесс улучшения качества, направленный на улучшение ухода за пациентами и результатов посредством систематического анализа ухода на основе четких критериев и внедрения изменений. Аспекты структуры, процессов и результатов лечения выбираются и систематически оцениваются на основе четких критериев. Там, где это указано, изменения реализуются на индивидуальном, командном уровне или уровне обслуживания, а дальнейший мониторинг используется для подтверждения улучшения качества оказания медицинской помощи ».

Клинический аудит был включен в клиническое управление в Белой книге 1997 года « Новая государственная служба здравоохранения: современная, надежная », которая объединила разрозненные процессы улучшения услуг и официально установила их в последовательную структуру клинического управления.

Процесс клинического аудита

Процесс клинического аудита направлен на выявление областей, требующих улучшения услуг, разработку и реализацию планов действий по исправлению или улучшению предоставления услуг, а затем на повторный аудит, чтобы убедиться, что эти изменения имеют эффект.

Клинический аудит можно описать как цикл или спираль, см. рисунок . В рамках цикла есть этапы, которые следуют за систематическим процессом: установления передовой практики; измерение по критериям; принятие мер по улучшению ухода; и мониторинг для поддержания улучшений. По мере продолжения процесса каждый цикл стремится к более высокому уровню качества.

Эти процессы связаны с методологией управления изменениями и используют методы циклов PDSA , LEAN , Six Sigma , анализа первопричин и картирования процессов .

Этап 1: Определите проблему или вопрос

Этот этап включает в себя выбор темы или вопроса для проверки и, вероятно, будет включать в себя измерение соблюдения процессов здравоохранения, которые, как было доказано, дают наилучшие результаты для пациентов. На выбор темы аудита влияют такие факторы, как:

• где существуют национальные стандарты и руководящие принципы; когда имеются убедительные данные об эффективной клинической практике (т.е. доказательная медицина ).
• области, где проблемы встречались на практике.
• на что рекомендовали обратить внимание пациенты и общественность.
• где существует явный потенциал для улучшения предоставления услуг.
• области большого объема, высокого риска или высоких затрат, в которых можно внести улучшения.

Кроме того, темы аудита могут быть рекомендованы национальными органами, такими как NICE или Комиссия по здравоохранению , в которых могут согласиться участвовать тресты NHS. Схема аккредитации Трента рекомендует участвующим больницам в Великобритании и за пределами Великобритании развивать культуру аудита и может предоставить консультации по темам аудита.

Этап 2: Определить критерии и стандарты

Решения относительно общей цели аудита (например, что должно произойти в результате аудита или на какой вопрос вы хотите получить ответ от аудита) должны быть записаны в виде серии утверждений или задач, на которых будет сосредоточен аудит. аудита В совокупности они образуют критерии . Эти критерии представляют собой четкие заявления, которые определяют, что измеряется, и представляют собой элементы медицинской помощи, которые можно измерить объективно. Стандарты определяют аспект медицинской помощи, который необходимо измерить, и всегда должны основываться на наилучших имеющихся фактических данных.

• Критерием является измеримый результат лечения, аспект практики или возможностей. Например, «родители/опекуны участвуют в переговорах или планировании ухода за своим ребенком».
• Стандарт — это порог ожидаемого соответствия для каждого критерия (обычно выражается в процентах). Для приведенного выше примера подходящим стандартом было бы: «В 90% случаев имеется свидетельство участия родителя/опекуна в планировании ухода».

Этап 3: Сбор данных

Чтобы гарантировать точность собираемых данных и сбор только необходимой информации, с самого начала необходимо установить определенные детали того, что подлежит аудиту. К ним относятся:

• Группа пользователей, которую необходимо включить, с указанием всех исключений.
• Медицинские работники, участвующие в уходе за пользователями.
• Период, в течение которого применяются критерии.

Размеры выборки для сбора данных часто являются компромиссом между статистической достоверностью результатов и прагматическими проблемами сбора данных. Данные, подлежащие сбору, могут быть доступны в компьютеризированной информационной системе, или в других случаях может быть целесообразным собирать данные вручную или в электронном виде с использованием решений для сбора данных, таких как Formic , в зависимости от измеряемого результата. В любом случае необходимо учитывать, какие данные будут собираться, где данные будут найдены и кто будет заниматься сбором данных.

Необходимо также учитывать этические вопросы; собранные данные должны относиться только к целям аудита, при этом должна соблюдаться конфиденциальность персонала и пациентов – нельзя использовать идентифицирующую информацию. Любые потенциально деликатные темы следует обсуждать с местным комитетом по медицинской этике .

Этап 4. Сравните показатели с критериями и стандартами.

Это этап анализа, на котором результаты сбора данных сравниваются с критериями и стандартами. Завершающим этапом анализа является заключение о том, насколько хорошо стандарты были соблюдены, и, если применимо, выявление причин, по которым стандарты не были соблюдены во всех случаях. Эти причины могут быть признаны приемлемыми, т.е. могут быть добавлены к критериям исключения для стандарта в будущем или предполагают сосредоточение усилий на мерах по улучшению.

Теоретически, любой случай, когда стандарт (критерии или исключения) не был соблюден в 100% случаев, предполагает возможность улучшения медицинской помощи. На практике, когда стандартные результаты близки к 100%, можно согласиться с тем, что дальнейшего улучшения будет трудно добиться и что другие стандарты, результаты которых далеки от 100%, являются приоритетными целями для действий. Это решение будет зависеть от тематической области – в некоторых случаях типа «жизнь или смерть» будет важно достичь 100%, в других областях гораздо более низкий результат все еще может считаться приемлемым.

Этап 5: Внедрение изменений

После того как результаты аудита будут опубликованы и обсуждены, необходимо достичь соглашения о рекомендациях по изменениям. Использование плана действий для записи этих рекомендаций является хорошей практикой; это должно включать информацию о том, кто и что согласился сделать и в какой срок. Каждый пункт должен быть четко определен, назначен ответственный за него человек и согласованы сроки его выполнения.

Разработка плана действий может включать в себя усовершенствование инструмента аудита, особенно если используемые меры оказываются неуместными или неправильно оценены. В других случаях могут потребоваться новые меры процесса или результата или предполагать связи с другими отделами или отдельными лицами. Слишком часто аудит приводит к критике других организаций, отделов или отдельных лиц без их ведома или участия. Совместный аудит в этой ситуации гораздо более выгоден, и его следует поощрять руководителем и менеджером клинического аудита.

Повторный аудит: устойчивые улучшения

По истечении оговоренного периода аудит следует повторить. Для обеспечения сопоставимости с первоначальным аудитом следует использовать одни и те же стратегии определения выборки, методов и анализа данных. Повторный аудит должен продемонстрировать, что изменения были реализованы и что были внесены улучшения. В этом случае могут потребоваться дальнейшие изменения, что приведет к дополнительным повторным проверкам.

Этот этап имеет решающее значение для успешного результата процесса аудита, поскольку он проверяет, дали ли реализованные изменения эффект, и определяет, требуются ли дальнейшие улучшения для достижения стандартов оказания медицинской помощи, определенных на этапе 2.

Результаты качественного аудита следует распространять как на местном уровне через стратегические органы здравоохранения , так и, где это возможно, на национальном уровне.Профессиональные журналы, такие как BMJ и Nursing Standard, публикуют результаты аудитов хорошего качества, особенно если работа или методология поддаются обобщению.

Продвижение клинического аудита

Хотя клинический аудит имеет большой смысл, могут возникнуть проблемы с убеждением больниц и врачей проводить и применять клинический аудит в своей работе. Тем не менее, в Великобритании клинический аудит является одним из комплексов мер клинического управления , которые должны быть приняты во всей Национальной системе здравоохранения.

За пределами Великобритании схемы аккредитации больниц , такие как Схема аккредитации Трента , способствовали развитию и проведению клинического аудита как части клинического управления в таких местах, как Гонконг и Мальта.

См. также

• Партнерство по улучшению качества здравоохранения
• Клиническое управление
• Схема аккредитации Трента
• СНОМЕД КТ

Ссылки

• Партнерство по улучшению качества здравоохранения. Критерии лучшей практики клинического аудита
• Партнерство по улучшению качества здравоохранения. Ресурсы по клиническому аудиту
• Департамент здравоохранения, Работа для пациентов . Лондон: Канцелярия, 1989 (см 555).
• Руководитель Национальной службы здравоохранения, Повышение клинической эффективности. Рамки действий внутри и через Национальную службу здравоохранения . Лондон: руководитель Национальной службы здравоохранения, 1996 г.
• Национальный институт клинического мастерства, Принципы передовой практики клинического аудита . Лондон: НИЦЦА, 2002 г. ISBN   1-85775-976-1
• Свейдж Т.; Клиническое руководство в практике здравоохранения . Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000 г.
• Группа поддержки клинического управления, Практическое руководство по клиническому аудиту . 2004 г.
• Клиническое управление и повторная валидация: роль клинического аудита , Образование в области патологии. 2002;117:47–50
• Новая Национальная служба здравоохранения, Современная, надежная , Лондон: HMSO, 1997, ISBN   0-10-138072-0
• Джонс Т., Коуторн С.; Что такое клинический аудит? . Доказательная медицина, Hayward Medical Communications, 2002 г.
• Как выбирать и расставлять приоритеты тем аудита , Департамент клинического аудита UH Bristol. 2010 год
• Как проводить клинический аудит – краткое руководство , Центральный офис клинического аудита UBHT. 2005 г.
• Как собирать данные аудита , Центральный офис клинического аудита UBHT. 2005 г.
• Как анализировать данные аудита , Центральный офис клинического аудита UBHT. 2005 г.
• Как опубликовать свой аудит , Центральный офис клинического аудита UBHT. 2005 г.
• Гош Р., изд; Клинический аудит для врачей . Ноттингем: Девелопментмедика , 2009 г. ISBN   978-1-9068390-1-7

Внешние ссылки

• DCBA, Inc. клинического аудита и улучшения клинической документации . DCBA, Inc. предоставляет программы
• Партнерство по улучшению качества здравоохранения (HQIP) Содействуя повышению качества медицинских услуг, HQIP финансируется Министерством здравоохранения с целью повышения влияния клинического аудита на качество здравоохранения в Англии и Уэльсе.
• Инструмент клинического аудита . PCS Clinical Audit Tool (CAT) — это усовершенствованная система отчетности о численности населения для ведущих клинических настольных систем врачей общей практики в Австралии.
• «Центр поддержки клинического аудита» - обеспечивает аккредитованное обучение и экспертную поддержку в области клинического аудита и других методов повышения качества.
• «NQICAN — Национальная сеть улучшения качества и клинического аудита» — объединяет региональные сети клинического аудита/эффективности со всей Англии.
• «WebQI — Повышение качества онлайн» — инструмент клинического аудита, позволяющий быстро собирать данные и использовать различные варианты отчетности.