Независимая медицинская экспертиза
 | Примеры и перспективы в этой статье касаются главным образом Соединенных Штатов и не отражают мировую точку зрения на этот вопрос . ( декабрь 2010 г. ) |
Независимая медицинская экспертиза (IMR) — это процесс, в ходе которого врачи рассматривают медицинские случаи, чтобы вынести решения по претензиям плательщиков медицинского страхования, плательщиков компенсационного страхования работникам или плательщиков страхования по инвалидности. Экспертная оценка также используется для определения анализа дозорных событий в больничной среде в целях управления качеством, например, для рассмотрения плохих результатов и определения того, имел ли место какой-либо неправильный диагноз, неправильное лечение или какие-либо системные проблемы, которые привели к дозорному событие.
Врачи, проводящие независимые медицинские экспертизы, должны быть сертифицированы советом и активно практиковать в той же области лечения. Эти врачи нанимаются независимой проверяющей организацией , медицинскими управляющими компаниями, сторонними администраторами (TPA) или компаниями, проверяющими использование, для предоставления объективных, непредвзятых определений о том, какова была основная причина лечения, есть ли медицинская необходимость , была ли дозорное событие, какова его причина и т. д.
Анализ дел в Калифорнии в 2004 году показал, что в 33% случаев первоначальный отказ страховщика был отменен. [ 1 ]
В Соединенных Штатах независимые медицинские эксперты могут быть выбраны регулирующим органом или страховой компанией, в зависимости от типа страхования и законодательства. В частности, планы самофинансирования имеют преимущественное право ERISA . [ 2 ] Однако на них также распространяется действие Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , который регулирует процесс IMR. [ 3 ]
В иске 2017 года было обнаружено, что медицинский рецензент представил страховщику свой отзыв с пометкой «ОК, добавьте или не стесняйтесь перефразировать». [ 4 ]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Чуанг, Кеннет Х.; Обри, Уэйд М.; Дадли, Р. Адамс (1 ноября 2004 г.). «Независимая медицинская проверка отказов в страховом покрытии: ранние тенденции» . Дела здравоохранения . 23 (6): 163–169. дои : 10.1377/hlthaff.23.6.163 . ISSN 0278-2715 . ПМИД 15537595 .
- ^ «ERISA: Текущее состояние стандартов проверки» . www.advocatemagazine.com . Проверено 30 января 2020 г.
- ^ Эспиноза, Джульетта Форстенцер (2012). «Укрепление прав на апелляцию для пациентов, застрахованных в частном порядке: влияние Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» . Отчеты общественного здравоохранения . 127 (4): 460–463. дои : 10.1177/003335491212700414 . ISSN 0033-3549 . ПМК 3366385 . ПМИД 22753992 .
- ^ «Иск расследует врачей-наемников, которые отрицают заявления о травмах» . Лидер Аргуса . Проверено 19 мая 2019 г.