✖


Jump to content

Регулярное измерение показателей здоровья

Edit links

Определение последствий для здоровья

[ редактировать ]

Регулярное измерение результатов в отношении здоровья – это процесс изучения того, связаны ли вмешательства с изменением (в лучшую или худшую сторону) состояния здоровья пациента. Это изменение можно измерить напрямую (например, с помощью оценочных шкал, используемых врачом или пациентом) или предположить, используя косвенные измерения (например, результат анализа крови). Вмешательства могут быть прямыми (например, медикаментозное лечение) или косвенными (например, изменение процесса оказания медицинской помощи, например, интеграция помощи разными специалистами). Некоторые определения измерения результатов в отношении здоровья предусматривают, что необходимо определить популяцию или группу (для разных людей и состояний ожидаются разные результаты). Ярким примером является Департамент здравоохранения Нового Южного Уэльса Австралии: результаты в отношении здоровья

«изменение в состоянии здоровья отдельного человека, группы людей или населения, которое можно отнести на счет вмешательства или серии вмешательств» [ 1 ]

В своей самой чистой форме измерение результатов в отношении здоровья подразумевает определение контекста (диагноз, демографические данные и т. д.), измерение состояния здоровья до проведения вмешательства, измерение вмешательства, повторное измерение состояния здоровья и затем правдоподобное связывание изменения с вмешательством.

Измерение результатов в отношении здоровья и научно обоснованная практика

[ редактировать ]

Практика, основанная на фактических данных, описывает систему здравоохранения, в которой данные опубликованных исследований, часто опосредованные систематическими обзорами или обработанные в медицинских руководствах, включаются в клиническую практику. Поток информации является односторонним; от исследований к практике. Однако многие меры вмешательства систем здравоохранения и методы лечения, проводимые их персоналом, никогда не подвергались или не могут быть предметом научных исследований. Что касается остального, то довольно большая часть — это исследования, качество которых оценивается как низкое. [ 2 ] Весь медицинский персонал оказывает помощь своим пациентам, основываясь как на данных научных исследований, так и на собственном опыте. Последнее является личным, субъективным и сильно зависит от ярких примеров, которые могут быть не репрезентативными. [ 3 ] Однако когда информация об этих вмешательствах и их результатах собирается систематически, она становится «доказательством, основанным на практике». [ 4 ] и может дополнить это научными исследованиями. На сегодняшний день подобные инициативы в основном ограничиваются первичной медико-санитарной помощью. [ 5 ] и ревматология. [ 6 ] Примером фактических данных, основанных на практике, является оценка такого простого вмешательства, как прием лекарств. Эффективность – это степень, с которой препарат может улучшить состояние пациентов в рандомизированных контролируемых исследованиях – воплощение доказательной практики. Эффективность – это степень, с которой один и тот же препарат улучшает состояние пациентов в неконтролируемой суете повседневной практики; данные, которые гораздо труднее получить. Регулярное измерение показателей здоровья потенциально может предоставить такие доказательства.

Информация, необходимая для фактических данных, основанных на практике, бывает трех видов: контекст (например, совокупность случаев ), вмешательство (лечение) и результаты (изменения). [ 7 ] Некоторые службы охраны психического здоровья развивают основанную на практике культуру фактических данных с рутинным измерением клинических результатов. [ 8 ] [ 9 ] и создание управления последствиями для поведенческого здоровья программ .

История рутинных измерений показателей здоровья

[ редактировать ]

Флоренс Найтингейл

[ редактировать ]

Ранний пример рутинной системы клинических результатов был создан Флоренс Найтингейл во время Крымской войны . Исходом исследования стала смерть. Контекстом было время года и причина смерти – раны, инфекции и любая другая причина. Вмешательства были сестринскими и административными. Она прибыла незадолго до того, как казармы в Скутари принимали первых солдат, раненых в Инкерманском сражении в ноябре 1854 года, и смертность была уже высокой. Она была потрясена дезорганизацией и стандартами гигиены и приступила к уборке и реорганизации. Однако смертность продолжала расти. И только после того, как в марте 1856 года была очищена канализация и улучшена вентиляция, смертность снизилась. По возвращении в Великобританию она обдумала эти данные и составила новые виды диаграмм (она обучалась математике, а не «камвольной работе и отрабатывала кадрили»), чтобы показать, что, скорее всего, избыточная смертность была вызвана условиями жизни, а не условиями жизни. , как она изначально считала, от плохого питания. Она также показала, что солдаты в мирное время также имели повышенную смертность по сравнению с другими молодыми мужчинами, предположительно по тем же причинам. Однако ее репутация была подорвана, когда она и Уильям Фарр, генеральный регистратор, совместно составили таблицу, которая, по-видимому, показала, что смертность в лондонских больницах превышает 90% по сравнению с менее чем 13% в Маргейте. Они допустили элементарную ошибку в знаменателе; истинный показатель в лондонских больницах на самом деле составлял 9% госпитализированных пациентов. [ 10 ] В любом случае, ее никогда не интересовали цифры больничной смертности как показатель исхода:

«Если бы функция больницы состояла в том, чтобы убивать больных, статистические сравнения такого рода были бы допустимы. сделано это или нет, являются те, которые показывают долю больных, выздоровевших, и среднее время, которое потребовалось для этой цели…» [ 11 ]

Здесь она предсказала следующую ключевую фигуру в развитии рутинных измерений результатов.

Эрнест Эмори Кодман

[ редактировать ]

Кодман был бостонским хирургом-ортопедом, который разработал «идею конечного результата». В его основе лежало

«Здравый смысл заключается в том, что каждая больница должна следить за каждым пациентом, которого она лечит, достаточно долго, чтобы определить, было ли лечение успешным, а затем спросить: «Если нет, то почему?» с целью предотвращения подобных сбоев в будущем». [ 12 ]

Говорят, что он впервые сформулировал эту идею своему коллеге-гинекологу и жителю Чикаго Франклину Х. Мартину, который позже основал Американский колледж хирургов, во время поездки на такси из Фримли-Парка, графство Суррей, Великобритания, летом 1910 года. Он высказал эту идею. на практике в Массачусетской больнице общего профиля.

«Каждому пациенту, пришедшему в операционную, была выдана карта размером 5 на 8 дюймов, на которой оперирующий хирург заполнял подробности случая до и после операции. Эту карту принесли через 1 год, пациент был осмотрен , а затем лечение предыдущих лет оценивалось на основе состояния пациента. Эта система позволила больнице и населению оценить результаты лечения и провести сравнение между отдельными хирургами и различными больницами». [ 13 ]

Он смог продемонстрировать результаты лечения своих пациентов и некоторых своих коллег, но по непонятным причинам эта система не была принята его коллегами. Разочарованный их сопротивлением, он вызвал бурю негодования на публичном собрании и, таким образом, резко потерял популярность в больнице и Гарварде, где он занимал преподавательскую должность, и смог полностью реализовать эту идею только в своем собственном, испытывающем трудности маленьком частном секторе. больница [ 14 ] хотя некоторые коллеги продолжали это делать в более крупных больницах. Он умер в 1940 году, разочарованный тем, что его мечта об общедоступных данных о результатах лечения даже не появилась на горизонте, но надеялся, что потомки оправдают его.

Аведис Донабедян

[ редактировать ]

В классической статье 1966 года Аведис Донабедян , известный пионер общественного здравоохранения, описал три различных аспекта качества медицинской помощи: результат, процесс и структуру (в том порядке, в каком они были в оригинальной статье). [ 15 ] У него были опасения по поводу использования результатов исключительно в качестве меры качества, но он пришел к выводу, что:

«Результаты, по большому счету, остаются окончательным подтверждением эффективности и качества медицинской помощи». [ 15 ]

Возможно, он немного запутал ситуацию, когда обсуждал удовлетворенность пациентов лечением (обычно рассматриваемым как мера процесса) как результат, но, что более важно, стало очевидно, что его трехаспектная модель была низведена до так называемой «структуры». Модель «процесс-результат» — направленная, предположительно причинно-следственная цепочка, которую он первоначально никогда не описывал. Эта подрывная деятельность была оправданием неоднократных попыток улучшить процесс и, следовательно, результаты путем реорганизации структуры здравоохранения, остроумно описанной Oxman et al. [ 16 ] Сам Донабедян предупреждал, что измерение результатов не может отличить эффективность от эффективности: (результаты могут быть плохими, потому что правильное лечение применяется неправильно или неправильное лечение проводится хорошо), что измерение результатов всегда должно учитывать контекст (факторы, отличные от вмешательства, могут быть очень важными при определении результатов), а также то, что наиболее важные результаты труднее всего измерить, поэтому выбираются легко измеряемые, но нерелевантные результаты (например, смертность вместо инвалидности).

Смертность как показатель исхода

[ редактировать ]

Возможно, из-за случаев скандально плохого ухода (например, в Королевской больнице Бристоля в 1984-1995 гг.). [ 17 ] ) данные о смертности становятся все более и более доступными в качестве показателя других показателей здоровья в больницах, [ 18 ] и даже для отдельных хирургов. [ 19 ] Для многих людей качество жизни имеет большее значение, поэтому такие факторы, как физические симптомы, психологические, эмоциональные и духовные потребности, а также потребности в информации и поддержке, могут иметь больший приоритет. Поэтому как показатель качества и безопасности учреждений здравоохранения смертность остается важной, но для отдельных лиц она может не быть ключевой целью. [ 20 ]

Принципы регулярного измерения показателей здоровья

[ редактировать ]
  1. Все три измерения (контекст, вмешательство, а также результаты) должны быть измерены. Невозможно понять данные о результатах без всех трех из них.
  2. Необходимо признать различные точки зрения на результаты. Например, пациенты, лица, осуществляющие уход, и клинический персонал могут иметь разные взгляды на то, какие результаты важны, как вы будете их измерять и даже какие из них желательны. [ 21 ]
  3. Проспективное и повторное измерение состояния здоровья превосходит ретроспективное измерение изменений, такое как общие клинические впечатления. [ 22 ] Последнее зависит от памяти и может оказаться невозможным, если оценщик сменится.
  4. Надежность (статистика) и достоверность (статистика) любых показателей состояния здоровья должны быть известны, чтобы можно было принять во внимание их влияние на оценку последствий для здоровья. В службах охраны психического здоровья эти значения могут быть весьма низкими, особенно когда они проводятся на регулярной основе персоналом, а не обученными исследователями, а также при использовании краткосрочных мер, которые осуществимы в повседневной практике.
  5. Собранные данные должны быть возвращены им, чтобы максимизировать качество, надежность и достоверность данных. [ 23 ] Обратная связь должна быть как по содержанию (например, связь результатов с контекстом и вмешательствами), так и по процессу (качество данных по всем трем измерениям).

Текущий статус рутинной оценки результатов в отношении здоровья

[ редактировать ]

Почему рутинное измерение показателей здоровья проводится так редко? Можно найти отчеты о рутинных измерениях показателей здоровья во многих медицинских специальностях и во многих странах. Однако подавляющее большинство этих отчетов принадлежат энтузиастам или о них, которые создали по существу локальные системы, имеющие мало связи с другими подобными системами в других местах, даже на улице. Чтобы реализовать все преимущества системы измерения результатов, нам необходимо широкомасштабное внедрение с использованием стандартизированных методов и фиксацией данных о большом количестве подходящих эпизодов оказания медицинской помощи. Чтобы проанализировать изменения в состоянии здоровья (результаты для здоровья), нам также нужны данные о контексте, как рекомендует Донабедиан. [ 15 ] и другие, а также данные об используемых вмешательствах, все в стандартизированной форме. Такие крупномасштабные системы в настоящее время очевидны только в сфере служб охраны психического здоровья и хорошо развиты только в двух местах: Огайо. [ 8 ] и Австралия, [ 9 ] хотя в обоих этих случаях данные о контексте и вмешательствах гораздо менее заметны, чем данные о результатах. В настоящее время основной проблемой измерения результатов в отношении здоровья является разработка пригодных для использования и дифференцирующих категорий вмешательств и методов лечения, особенно в области психического здоровья.

Преимущества регулярного измерения показателей здоровья

[ редактировать ]

Желания включают в себя следующие преимущества

  • Агрегированные данные
    • Может формировать основу данных об эффективности, дополняющих данные об эффективности. Это может продемонстрировать реальные преимущества в повседневной клинической практике вмешательств, ранее проверенных в рандомизированных клинических исследованиях, или преимущества вмешательств, которые не были или не могут быть проверены в рандомизированных контролируемых исследованиях и систематических обзорах.
    • Может идентифицировать опасные вмешательства, которые очевидны только в больших наборах данных.
    • Может использоваться для демонстрации различий между клиническими службами со схожим составом случаев и, таким образом, стимулировать поиск проверяемых гипотез, которые могли бы объяснить эти различия и привести к улучшению лечения или ведения пациентов.
    • Может использоваться для сравнения результатов лечения и ухода с разных точек зрения – например, клинического персонала и пациента.
  • Данные об отдельных пациентах
    • Может использоваться для отслеживания изменений во время лечения в течение периодов времени, слишком длительных, чтобы их мог запомнить отдельный пациент или врач, особенно когда в нем участвует более одного врача или команды. [ 24 ]
    • Может, особенно при наличии различных точек зрения, использоваться при обсуждении прогресса между пациентами, врачами и лицами, осуществляющими уход. [ 25 ]
    • Может использоваться для ускорения и четкости клинических совещаний. [ 26 ]

Риски, связанные с рутинным измерением показателей здоровья

[ редактировать ]
  1. Если предпринимаются попытки приобрести или заказать медицинские услуги с использованием данных о результатах, может возникнуть предвзятость, которая сведет на нет выгоды, особенно в том случае, когда поставщик услуг производит измерение результатов. См. Закон Гудхарта.
  2. Недостаточное внимание может быть уделено анализу контекстных данных, таких как совокупность случаев, что приводит к сомнительным выводам. [ 27 ]
  3. Если данные не будут переданы участвующим клиницистам, то качество (и количество) данных, вероятно, упадет ниже пороговых значений, необходимых для разумной интерпретации. [ 28 ]
  4. Если только для небольшой части эпизодов оказания медицинской помощи имеются полные данные об исходах, то эти данные могут не быть репрезентативными для всех эпизодов, хотя порог этого эффекта будет варьироваться от службы к услуге, от показателя к измерению.
  5. Некоторые риски предвзятости, широко предсказанные, [ 29 ] оказываются несущественными, но нуждаются в защите от

Практические вопросы рутинного измерения показателей здоровья

[ редактировать ]

Опыт показывает, что для регулярного измерения результатов в отношении здоровья необходимы следующие факторы:

  1. электронная система записи пациентов с простым извлечением из хранилища данных. Ввод данных о результатах может затем стать частью повседневного ввода клинических данных. Без этого анализ совокупных данных и обратная связь действительно очень затруднительны.
  2. ресурсы и время персонала, выделенные для обучения и получения обратной связи
  3. ресурсы и персонал для извлечения, анализа и упреждающего представления результатов, совокупности случаев и, если возможно, данных о вмешательствах клиническим бригадам
  4. регулярные отчеты о качестве данных в рамках процесса управления эффективностью со стороны старших руководителей могут дополнять, но не заменять обратную связь.

Совместное принятие решений [ 30 ]

[ редактировать ]

Таким образом, измерение результатов является важным, но игнорируемым инструментом улучшения качества медицинского обслуживания. Утверждалось, что крайне важно, чтобы пациент принимал значимое участие в принятии решений о том, стоит ли приступать к вмешательству (например, тесту, операции, лекарству). Это особенно верно, если решение является судьбоносным (т.е. не может быть отменено). [ 31 ] Хотя это скорее процесс, а не показатель результата, степень участия пациентов в совместном принятии решений, безусловно, важна. [ 32 ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Фроммер, Майкл; Рубин, Джордж; Лайл, Дэвид (1992). «Программа результатов здравоохранения Нового Южного Уэльса» . Бюллетень общественного здравоохранения Нового Южного Уэльса . 3 (12): 135. дои : 10.1071/NB92067 .
  2. ^ Гайятт Г.Х., Оксман А.Д., Кунц Р., Вист Г.Е., Фальк-Иттер И., Шюнеманн Х.Дж. (май 2008 г.). «Что такое «качество доказательств» и почему это важно для врачей?» . БМЖ . 336 (7651): 995–8. дои : 10.1136/bmj.39490.551019.BE . ПМК   2364804 . ПМИД   18456631 .
  3. ^ Малтеруд К. (август 2001 г.). «Искусство и наука клинических знаний: доказательства, выходящие за рамки мер и цифр». Ланцет . 358 (9279): 397–400. дои : 10.1016/S0140-6736(01)05548-9 . ПМИД   11502338 . S2CID   2248745 .
  4. ^ Хорн С.Д., Гассауэй Дж. (октябрь 2007 г.). «Практическое исследование фактических данных для исследований сравнительной эффективности». Медицинская помощь . 45 (10 Дополнение 2): С50–7. дои : 10.1097/MLR.0b013e318070c07b . ПМИД   17909384 . S2CID   18410257 .
  5. ^ Райан Дж.Г. (1 марта 2004 г.). «Сеть практических исследований для сбора данных для обоснования первичной медико-санитарной помощи» . Анналы семейной медицины . 2 (2): 180–1. ПМК   1466650 . ПМИД   15083861 .
  6. ^ Пинкус Т., Сокка Т. (март 2006 г.). «Доказательная практика и практические доказательства». Природная клиническая практика Ревматология . 2 (3): 114–5. дои : 10.1038/ncprheum0131 . ПМИД   16932666 . S2CID   20794434 .
  7. ^ Поусон Р., Тилли Н. Реалистичная оценка. Лондон: Sage Publications Ltd; 1997 год
  8. ^ Jump up to: а б Каллали Т., Халлебон Э.Л. (2001). «Внедрение регулярного использования измерения результатов в службах охраны психического здоровья» . Обзор здравоохранения Австралии . 24 (1): 43–50. дои : 10.1071/AH010043 . ПМИД   11357741 .
  9. ^ Jump up to: а б Биржа данных о психическом здоровье штата Огайо
  10. ^ Иеццони Л.И. (15 июня 1996 г.). «100 яблок, разделенных на 15 отвлекающих маневров: поучительная история середины XIX века о сравнении показателей больничной смертности». Анналы внутренней медицины . 124 (12): 1079–85. дои : 10.7326/0003-4819-124-12-199606150-00009 . ПМИД   8633823 . S2CID   2934 .
  11. ^ Найтингейл Ф. Заметки о больницах. 3-й. Лондон: Лонгман, Грин, Лонгман, Робертс и Грин; 1863 г.
  12. ^ Кодман Э.А. Плечо. Разрыв сухожилия надостной мышцы и другие повреждения субакромиальной сумки или около нее. Частное издание 1934 г. Перепечатка 1965 г. Малабар, Флорида: Крейгер;
  13. ^ Каска С.К., Вайнштейн Дж.Н. (март 1998 г.). «Историческая перспектива. Эрнест Эмори Кодман, 1869–1940. Пионер доказательной медицины: идея конечного результата». Позвоночник . 23 (5): 629–33. дои : 10.1097/00007632-199803010-00019 . ПМИД   9530796 . S2CID   25646828 .
  14. ^ Кодман Э.А. Исследование эффективности больниц. Как показывает история болезни первых пяти лет работы частной больницы. Опубликовано в частном порядке в 1817 г. Перепечатано в 1996 г. Объединенной комиссией по аккредитации организаций здравоохранения Оукбрук-Террас, Иллинойс, США:
  15. ^ Jump up to: а б с Донабедян А. Оценка качества медицинской помощи. Мемориальный фонд Милбанка, ежеквартально, 1966 г.; 44: 166-206.
  16. ^ Оксман А.Д., Сакетт Д.Л., Чалмерс И., Прескотт Т.Е. (декабрь 2005 г.). «Сюрреалистический мегаанализ теорий редезорганизации» . Журнал Королевского медицинского общества . 98 (12): 563–8. дои : 10.1177/014107680509801223 . ПМК   1299350 . ПМИД   16319441 .
  17. ^ «Архивная копия» . Архивировано из оригинала 11 августа 2009 года . Проверено 11 августа 2009 г. {{cite web}}: CS1 maint: архивная копия в заголовке ( ссылка )
  18. ^ «Здравоохранение Святого Георгия» .
  19. ^ Бриджуотер Б; Взрослые кардиохирурги Северо-Западной Англии (март 2005 г.). «Данные о смертности при кардиохирургии у взрослых у названных хирургов: ретроспективное изучение проспективно собранных данных о хирургии коронарной артерии и замене аортального клапана» . БМЖ . 330 (7490): 506–10. дои : 10.1136/bmj.330.7490.506 . ПМК   552809 . ПМИД   15746131 .
  20. ^ Мурта, Флисс EM; МакКроун, Пол; Хиггинсон, Ирен Дж.; Дзингина, Мендвас (1 июня 2017 г.). «Разработка системы классификации здоровья для паллиативной помощи по сообщениям пациентов: POS-E» . Пациент: исследование результатов, ориентированных на пациента . 10 (3): 353–365. дои : 10.1007/s40271-017-0224-1 . ISSN   1178-1661 . ПМЦ   5422446 . ПМИД   28271387 .
  21. ^ Лонг, А; Джефферсон, Дж (1999). «Значение результатов в реформах европейского сектора здравоохранения: на пути к развитию культуры результатов». Международный журнал государственного управления . 22 (3): 385–424. дои : 10.1080/01900699908525389 .
  22. ^ Ранняя клиническая оценка лекарств NIMH PRB. Клинические глобальные впечатления. В: Гай В., редактор. Руководство ECDEU по оценке психофармакологии, пересмотренное. Служба общественного здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США, Управление по борьбе со злоупотреблением алкоголем, наркотиками и психическим здоровьем, Отделение психофармакологических исследований NIMH; 1976. с. 217-22
  23. ^ Де Лузиньян С., Стивенс П.Н., Адал Н., Маджид А. (2002). «Улучшает ли обратная связь качество компьютеризированных медицинских записей в системе первичной медико-санитарной помощи?» . Журнал Американской ассоциации медицинской информатики . 9 (4): 395–401. дои : 10.1197/jamia.M1023 . ПМЦ   346626 . ПМИД   12087120 .
  24. ^ Кио, Брюс; Джонс, Марк; Хупер, Тим; Ау, Джон; Фабри, Брайан М.; Гротте, Гейр; Брукс, Николас; Грейсон, Энтони Д.; Бриджуотер, Бен (1 июня 2007 г.). «Связана ли публикация данных о результатах кардиохирургии с изменениями в практике на северо-западе Англии: анализ 25 730 пациентов, перенесших операцию АКШ под руководством 30 хирургов за восемь лет» . Сердце . 93 (6): 744–748. дои : 10.1136/hrt.2006.106393 . ISSN   1468-201X . ПМК   1955202 . ПМИД   17237128 .
  25. ^ Стюарт М. (апрель 2009 г.). «Пользователь службы и другие важные версии шкал показателей здоровья нации». Австралазийская психиатрия . 17 (2): 156–63. дои : 10.1080/10398560802596116 . ПМИД   19296275 . S2CID   43644661 .
  26. ^ Стюарт М. Как сделать HoNOS (CA) клинически полезным: стратегия, позволяющая сделать HoNOS, HoNOSCA и HoNOS65+ полезными для клинической команды. 2-я Австралазийская конференция по результатам психического здоровья; 2008 год
  27. ^ Николл, Джон; Браун, Селия А.; Лилфорд, Ричард Дж. (27 сентября 2007 г.). «Использование процессуальных мер для контроля качества клинической практики» . БМЖ . 335 (7621): 648–650. дои : 10.1136/bmj.39317.641296.AD . ISSN   1468-5833 . ЧВК   1995522 . ПМИД   17901516 .
  28. ^ Тернер-Стоукс, Линн; Уильямс, Хизер; Сефтон, Кейт; Роуз, Хилари; Харрис, Сара; Четверг, Аунг (ноябрь 2012 г.). «Вовлечение сердец и умов врачей в измерение результатов – совместный подход Великобритании к результатам реабилитации» . Инвалидность и реабилитация . 34 (22): 1871–1879. дои : 10.3109/09638288.2012.670033 . ISSN   0963-8288 . ПМЦ   3477889 . ПМИД   22506959 .
  29. ^ Билскер Д., Гольднер Э.М. (ноябрь 2002 г.). «Регулярное измерение результатов поставщиками психиатрических услуг: стоит ли это делать?». Ланцет . 360 (9346): 1689–90. дои : 10.1016/S0140-6736(02)11610-2 . ПМИД   12457807 . S2CID   36926482 .
  30. ^ «Совместное принятие решений в медицине» , Arc.Ask3.Ru , 19 ноября 2018 г. , дата обращения 14 января 2019 г.
  31. ^ «Новая парадигма более эффективного здравоохранения» (PDF) . www.kingsfund.org.uk . Проверено 14 января 2019 г.
  32. ^ Элвин, Глин; Фрош, Доминик; Томсон, Ричард; Джозеф-Уильямс, Натали; Ллойд, Эми; Кинерсли, Пол; Кординг, Эмма; Томсон, Дэйв; Додд, Кэрол (октябрь 2012 г.). «Совместное принятие решений: модель клинической практики» . Журнал общей внутренней медицины . 27 (10): 1361–1367. дои : 10.1007/s11606-012-2077-6 . ISSN   0884-8734 . ПМЦ   3445676 . ПМИД   22618581 .

См. также

[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Routine_health_outcomes_measurement&oldid=1192017654"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 0ae5e6c73810df82398f6ac5c7bd5cfc__1703640780
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/0a/fc/0ae5e6c73810df82398f6ac5c7bd5cfc.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Routine health outcomes measurement - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)