Гипертоническая энцефалопатия
| Гипертоническая энцефалопатия | |
|---|---|
| Специальность | Неотложная медицина , Кардиология , Неврология |
| Симптомы | Головная боль , рвота, проблемы с равновесием, спутанность сознания. [ 1 ] |
| Осложнения | Судороги , кровотечение в задней части глаза [ 1 ] |
| Обычное начало | Внезапный [ 1 ] |
| Причины | Почечная недостаточность , быстрое прекращение приема лекарств от артериального давления , феохромоцитома , прием ингибитора моноаминоксидазы с продуктами, содержащими тирамин, эклампсия. [ 2 ] |
| Метод диагностики | Артериальное давление > 200/130 мм рт.ст. и общая дисфункция головного мозга. [ 1 ] |
| Дифференциальный диагноз | Уремическая энцефалопатия , инсульт (ишемический или кровоточащий ), гидроцефалия , кокаиновая токсичность. [ 1 ] [ 2 ] |
| Медикамент | Лабеталол , нитропруссид натрия. [ 2 ] |
| Частота | Необычный [ 2 ] |
Гипертоническая энцефалопатия ( ГЭ ) – это общая дисфункция головного мозга, обусловленная значительно повышенным артериальным давлением . [ 3 ] Симптомы могут включать головную боль, рвоту, проблемы с равновесием и спутанность сознания. [ 1 ] Начало обычно внезапное. [ 1 ] Осложнения могут включать судороги , синдром задней обратимой энцефалопатии и кровотечение в задней части глаза . [ 1 ] [ 3 ]
При гипертонической энцефалопатии артериальное давление обычно превышает 200/130 мм рт. ст. [ 1 ] Иногда это может произойти при АД до 160/100 мм рт. ст. [ 4 ] Это может произойти при почечной недостаточности , у тех, кто быстро прекращает прием лекарств от артериального давления , феохромоцитоме и у людей, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), которые едят продукты с тирамином. [ 2 ] Когда это происходит во время беременности, это известно как эклампсия . [ 2 ] Диагностика требует исключения других возможных причин. [ 1 ]
Это состояние обычно лечат лекарствами, которые относительно быстро снижают артериальное давление. [ 2 ] [ 3 ] Это можно сделать с помощью лабеталола или нитропруссида натрия, вводимых внутривенно . [ 2 ] Беременным сульфат магния . можно применять [ 2 ] Другие методы лечения могут включать противосудорожные препараты . [ 2 ]
Гипертоническая энцефалопатия встречается редко. [ 2 ] Считается, что это чаще встречается у тех, у кого нет легкого доступа к медицинской помощи. [ 2 ] Этот термин впервые был использован Оппенгеймером и Фишбергом в 1928 году. [ 5 ] [ 6 ] Это классифицируется как тип неотложной гипертонической болезни . [ 4 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Гипертоническая энцефалопатия чаще всего встречается у людей молодого и среднего возраста, страдающих гипертонией. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] В целом, это заболевание встречается редко даже среди людей с гипертонией. Исследования сообщают, что от 0,5 до 15% людей со злокачественной гипертонией развивается гипертоническая энцефалопатия. [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] С развитием методов выявления и лечения гипертонической болезни гипертоническая энцефалопатия становится все более редкой. [ нужна ссылка ]
Симптомы гипертонической энцефалопатии обычно начинают проявляться через 12–48 часов после внезапного и устойчивого повышения артериального давления . Первым проявлением этих симптомов является сильная головная боль . Головная боль возникает более чем у 75% пациентов. [ 10 ] Больной становится беспокойным. Через несколько часов могут последовать изменения в сознании, которые включают нарушение мышления и памяти, спутанность сознания , сонливость и ступор . Если заболевание не лечить, эти неврологические симптомы могут ухудшиться и в конечном итоге перерасти в кому . Другие симптомы могут включать повышенную раздражительность , рвоту , диплопию , судороги , подергивания и миоклонус конечностей. изменения зрения (затуманивание зрения, дефекты полузрительного поля, цветовая слепота , корковая слепота Часто наблюдаются ). Они встречаются в 4 из 11 случаев (Jellinek et al., 1964). Также могут наблюдаться гемипарез , внутримозговое кровоизлияние , афазия , но они встречаются реже. [ нужна ссылка ]
Патогенез
[ редактировать ]Гипертоническая энцефалопатия обусловлена повышением артериального давления. Несколько состояний могут вызвать повышение артериального давления: острый нефрит , эклампсия , кризы при хронической эссенциальной гипертензии , внезапная отмена антигипертензивного лечения. Дополнительно гипертоническая энцефалопатия может возникнуть при феохромоцитоме , синдроме Кушинга, почечной артерии тромбозе . [ нужна ссылка ]
Нарушение мозгового кровотока, лежащее в основе гипертонической энцефалопатии, остается спорным. В норме мозговой кровоток поддерживается механизмом ауторегуляции, который расширяет артериолы в ответ на снижение артериального давления и сужает артериолы в ответ на повышение артериального давления. Эта ауторегуляция нарушается, когда гипертония становится чрезмерной. Согласно концепции сверхрегуляции , в ответ на острую гипертензию сосуды головного мозга спазмируются, что приводит к ишемии головного мозга и цитотоксическому отеку. [ 14 ] [ 15 ] Согласно концепции прорыва в ауторегуляции , церебральные артериолы вынуждены расширяться, что приводит к вазогенному отеку. [ 12 ]
Отек мозга может быть генерализованным или очаговым. Желудочки мозга сжаты, корковые извилины уплощены. [ нужна ссылка ]
Диагностика
[ редактировать ]Методы диагностики гипертонической энцефалопатии включают физический осмотр, измерение артериального давления, забор крови, ЭКГ , ЭЭГ , рентгенографию грудной клетки , анализ мочи , анализ газов артериальной крови и визуализацию головы ( КТ и/или МРТ) . Поскольку снижение артериального давления имеет важное значение, антигипертензивные препараты вводят, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование выявляет отсутствие альфа-волн , что свидетельствует о нарушении сознания. У людей с нарушениями зрения медленные волны выявляются в затылочных областях. [ нужна ссылка ]
Уход
[ редактировать ]Первоначальной целью лечения гипертонических кризов является быстрое снижение диастолического давления примерно до 100–105 мм рт. ст. (Неверно: снижение до 100 мм рт. ст. со 180 будет почти на 40 % снижением по сравнению с исходным уровнем); эта цель должна быть достигнута в течение двух-шести часов, при этом максимальное начальное падение АД не должно превышать 25 процентов от приведенного значения. [ 16 ] [ 17 ] Такой уровень контроля АД позволит постепенно заживить некротизирующие сосудистые поражения. Более агрессивная гипотензивная терапия не является необходимой и может снизить артериальное давление ниже диапазона ауторегуляции, что может привести к ишемическим событиям (таким как инсульт или ишемическая болезнь сердца). [ 18 ] [ 19 ]
Как только АД будет контролироваться, человека следует перевести на пероральный прием лекарств, постепенно снижая диастолическое давление до 85–90 мм рт. ст. в течение двух–трех месяцев. Первоначальное снижение диастолического давления примерно до 100 мм рт. ст. часто сопровождается умеренным ухудшением функции почек; однако это изменение обычно носит временный характер, поскольку сосудистое заболевание имеет тенденцию к разрешению и перфузия почек улучшается в течение одного-трех месяцев. [ 20 ] В этом случае не следует отменять антигипертензивную терапию, за исключением случаев чрезмерного снижения АД. Однако смена лекарственного средства показана, если снижение функции почек временно связано с терапией ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II, которые могут нарушать почечную ауторегуляцию и вызывать острую почечную недостаточность у пациентов с двусторонней почечной недостаточностью. стеноз почечной артерии. (См. «Почечные эффекты ингибиторов АПФ при гипертонии».) [ нужна ссылка ] ссылка
При начальном лечении злокачественной гипертензии чаще всего используются несколько парентеральных антигипертензивных средств. [ 16 ] [ 17 ]
- Нитропруссид – артериолярный и венозный расширитель, вводимый в виде внутривенной инфузии. Нитропруссид действует в течение нескольких секунд и имеет продолжительность действия всего от двух до пяти минут. Таким образом, гипотонию можно легко обратить вспять, временно прекратив инфузию, что дает преимущество перед препаратами, перечисленными ниже. Однако потенциальная токсичность цианидов ограничивает длительное применение нитропруссида, особенно у пациентов с хронической болезнью почек . [ 16 ] [ 17 ]
- Никардипин – артериолярный расширитель, вводимый в виде внутривенной инфузии. [ 21 ]
- Клевидипин – дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов короткого действия. Он снижает артериальное давление, не влияя на давление наполнения сердца и не вызывая рефлекторной тахикардии. [ 16 ] [ 17 ]
- Лабеталол – альфа- и бета-адреноблокатор, вводимый внутривенно болюсно или в виде инфузии. Болюс с последующей инфузией. [ 16 ] [ 17 ]
- Фенолдопам – агонист периферических рецепторов дофамина-1, вводимый в виде внутривенной инфузии. [ 16 ] [ 17 ]
- Пероральные препараты. Более медленное начало действия и невозможность контролировать степень снижения АД ограничивают использование пероральных антигипертензивных средств в терапии гипертонических кризов. Однако они могут быть полезны, когда нет быстрого доступа к описанным выше парентеральным препаратам. Как сублингвальный нифедипин, так и сублингвальный каптоприл могут существенно снизить АД в течение 10–30 минут у многих пациентов. [ 22 ] Более быстрый ответ наблюдается при проглатывании жидкого нифедипина.
Основным риском при применении пероральных препаратов являются симптомы ишемии (например, стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт) из-за чрезмерной и неконтролируемой гипотензивной реакции. [ 23 ] Таким образом, их использования при лечении гипертонических кризов следует избегать, если доступны более контролируемые препараты. [ нужна ссылка ]
Прогноз
[ редактировать ]Пациенты с гипертонической энцефалопатией, получившие своевременное лечение, обычно выздоравливают без нарушений. Однако, если лечение не проводится, заболевание может привести к смерти. [ 6 ]
История
[ редактировать ]Первые описания этого состояния относятся к началу 1900-х годов. В 1914 г. Фольхард и Фар отличали неврологическое расстройство, вызванное острой гипертензией, от уремического состояния. [ 24 ] Он описал это состояние как «псевдоуремия». Термин «гипертоническая энцефалопатия» был введен Оппенгеймером и Фишбергом в 1928 году для описания случая пациента с острым нефритом , тяжелой гипертензией и церебральными симптомами. [ 6 ]
В прошлом термин «гипертоническая энцефалопатия» применялся к ряду неврологических проблем, возникающих у пациентов с гипертонической болезнью, таких как головная боль, головокружение, кровоизлияние в мозг и транзиторные ишемические атаки. Однако в настоящее время этот термин сужен до клинического состояния, вызванного повышенным артериальным давлением, которое можно обратить вспять путем снижения артериального давления. [ 25 ] [ 26 ] [ 7 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж Гольдман Л., Шафер А.И. (2011). Электронная книга Goldman's Cecil Medicine . Elsevier Науки о здоровье. п. 2326. ИСБН 978-1437736083 . Архивировано из оригинала 22 октября 2017 г.
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л Линн DJ, Ньютон Х.Б., Рэй-Грант А. (2004). 5-минутная консультация невролога . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 174. ИСБН 9780683307238 . Архивировано из оригинала 22 октября 2017 г.
- ^ Jump up to: а б с Прайс РС, Каснер С.Е. (2014). «Гипертония и гипертоническая энцефалопатия». Неврологические аспекты системных заболеваний . Часть I. Справочник по клинической неврологии. Том. 119. стр. 161–7. дои : 10.1016/B978-0-7020-4086-3.00012-6 . ISBN 9780702040863 . ПМИД 24365295 .
- ^ Jump up to: а б Кэмерон П., Елинек Г., Келли А.М., Браун А.Ф., Литтл М. (2014). Электронная книга Учебник неотложной медицины для взрослых . Elsevier Науки о здоровье. п. 274. ИСБН 9780702054389 . Архивировано из оригинала 22 октября 2017 г.
- ^ Джонсон Р.Дж., Фихалли Дж., Флёдж Дж. (2014). Электронная книга «Комплексная клиническая нефрология» . Elsevier Науки о здоровье. п. 439. ИСБН 9780323242875 . Архивировано из оригинала 22 октября 2017 г.
- ^ Jump up to: а б с Оппенгеймер, бакалавр наук (декабрь 1979 г.). «Гипертоническая энцефалопатия» . Архив внутренней медицины . 2 (6202): 1387–8. дои : 10.1001/archinte.1928.00130140126010 . ПМЦ 1597139 . ПМИД 519473 .
- ^ Jump up to: а б Динсдейл Х.Б. (1983). «Гипертоническая энцефалопатия». Неврологические клиники . 1 (1): 3–16. дои : 10.1016/s0733-8619(18)31167-8 . ПМИД 6687306 .
- ^ Мойер Дж. Х., Миллер С. И., Ташнер А. Б., Снайдер Х., Боуман Р. О. (1953). «Злокачественная гипертония и гипертоническая энцефалопатия». Американский медицинский журнал . 14 (2): 175–183. дои : 10.1016/0002-9343(53)90017-5 . ПМИД 13016599 .
- ^ Честер Э.М., Агаманолис Д.П., Банкир Б.К., Виктор М. (сентябрь 1978 г.). «Гипертоническая энцефалопатия: клинико-патологическое исследование 20 случаев». Неврология . 28 (9, часть 1): 928–39. дои : 10.1212/wnl.28.9.928 . ПМИД 567764 . S2CID 23916848 .
- ^ Jump up to: а б Кларк Э., Мерфи Э.А. (декабрь 1956 г.). «Неврологические проявления злокачественной гипертонической болезни» . БМЖ . 2 (5005): 1319–26. дои : 10.1136/bmj.2.5005.1319 . ПМК 2036170 . ПМИД 13374330 .
- ^ Хаузер, Роберт А.; Лейси, DM; Найт, MR (1988). «Гипертоническая энцефалопатия». Архив неврологии . 45 (10): 1078–1083. doi : 10.1001/archneur.1988.00520340032007 . ПМИД 3178528 .
- ^ Jump up to: а б Хилтон Э.Б., Браст Дж.К., Файнфельд Д.А., Томсон Дж.Е. (февраль 1982 г.). «Гипертоническая энцефалопатия и неврологические проявления злокачественной гипертонии». Неврология . 32 (2): 127–32. дои : 10.1212/wnl.32.2.127 . ПМИД 7198739 . S2CID 44662827 .
- ^ Перера Г.А. (1955). «Гипертоническая сосудистая болезнь; описание и естественное течение». Журнал хронических болезней . 1 (1): 33–42. дои : 10.1016/0021-9681(55)90019-9 . ПМИД 13233309 .
- ^ Страндгаард С., Полсон О.Б. (июнь 1989 г.). «Мозговой кровоток и его патофизиология при гипертонической болезни». Американский журнал гипертонии . 2 (6, часть 1): 486–92. дои : 10.1093/ajh/2.6.486 . ПМИД 2757806 .
- ^ Тамаки, К.; Садошима, С.; Баумбах, Г.Л.; Ядекола, К.; Рейс, диджей; Хейстад, Д.Д. (1984). «Доказательства того, что нарушение гематоэнцефалического барьера предшествует снижению мозгового кровотока при гипертонической энцефалопатии». Гипертония . 6 (2_pt_2): I75-81. дои : 10.1161/01.hyp.6.2_pt_2.i75 . ПМИД 6724673 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж Каплан, Нью-Мексико. Гипертонические кризы. В: Клиническая гипертония Каплана, 9-е изд., Нил, В. (ред.), Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, Балтимор, 2006. стр. 311.
- ^ Jump up to: а б с д и ж Воган С.Дж., Деланти Н. (2000). «Скорая помощь при гипертонии». Ланцет . 356 (9227): 411–7. дои : 10.1016/s0140-6736(00)02539-3 . ПМИД 10972386 . S2CID 17373676 .
- ^ Ледингем Дж. Г., Раджагопалан Б. (1979). «Церебральные осложнения при лечении ускоренной артериальной гипертензии». QJ Мед . 48 (189): 25–41. ПМИД 482589 .
- ^ Хаас Д.К., Стритен Д.Х., Ким Р.К. и др. (1983). «Смерть от церебральной гипоперфузии во время лечения острой ангиотензинзависимой гипертензии нитропруссидом». Я Джей Мед . 75 (6): 1071–6. дои : 10.1016/0002-9343(83)90891-4 . ПМИД 6650540 .
- ^ Вудс Дж.В., Блайт В.Б. (июль 1967 г.). «Лечение злокачественной гипертонии, осложненной почечной недостаточностью». Медицинский журнал Новой Англии . 277 (2): 57–61. дои : 10.1056/nejm196707132770201 . ПМИД 6027134 .
- ^ Нойтель Дж.М., Смит Д.Х., Валлин Д., Кук Э., Рам К.В., Флетчер Э. и др. (июль 1994 г.). «Сравнение внутривенного никардипина и нитропруссида натрия при немедленном лечении тяжелой гипертонии». Американский журнал гипертонии . 7 (7, часть 1): 623–8. дои : 10.1093/ajh/7.7.623 . ПМИД 7946164 .
- ^ Анджели П., Кьеза М., Карегаро Л. и др. (1991). «Сравнение сублингвального каптоприла и нифедипина при немедленном лечении неотложной гипертонической болезни. Рандомизированное одинарное слепое клиническое исследование». Arch Intern Med . 151 (4): 678–682. doi : 10.1001/archinte.1991.00400040032008 . ПМИД 2012448 .
- ^ Гроссман Э., Мессерли Ф.Х., Гродзицкий Т., Коуи П. (1996). «Следует ли ввести мораторий на сублингвальные капсулы нифедипина, вводимые при гипертензивных и псевдонеотложных состояниях?». ДЖАМА . 276 (16): 1328–1331. дои : 10.1001/jama.1996.03540160050032 . ПМИД 8861992 .
- ^ Волхард Ф, Фар Т (1914) Британская болезнь почек, Том 2 (немецкий). Берлин, Шпрингер 232–265.
- ^ Финнерти Ф.А. младший (1972). «Гипертоническая энцефалопатия». Американский медицинский журнал . 52 (5): 672–678. дои : 10.1016/0002-9343(72)90057-5 . ПМИД 5063657 .
- ^ Рам К.В. (1978). «Гипертоническая энцефалопатия: распознавание и лечение». Архив внутренней медицины . 138 (12): 1851–1853. дои : 10.1001/archinte.138.12.1851 . ПМИД 718353 .