Реформы здравоохранения, предложенные администрацией Обамы

См. Также: Дебаты о реформе здравоохранения в США.

При администрации Обамы был предложен ряд различных реформ здравоохранения . Ключевые реформы касаются затрат и охвата и включают ожирение, профилактику и лечение хронических заболеваний, защитную медицину или реформу правонарушений, стимулы, вознаграждающие за больший уход вместо лучшего ухода, избыточные системы оплаты, налоговую политику, нормирование, нехватку врачей и медсестер, вмешательство. против хосписа, мошенничества и использования технологий визуализации, среди прочего.

Первым из этих предложений по реформе, которое будет принято Конгрессом США , является Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , который был разработан Сенатом и позже был принят Палатой представителей в измененной форме 21 марта 2010 г. (голосованием 219–212). Президент Барак Обама подписал закон о реформах 23 марта 2010 года. Агентства Reuters и CNN подвели итоги реформ и указали год, в котором они вступят в силу.

Обзор

Ожидаемая продолжительность жизни и расходы на здравоохранение в богатых странах ОЭСР. В среднем по США 10 447 долларов в 2018 году .

Общая стоимость медицинского обслуживания на человека . Государственные и частные расходы. долларов США по ППС . 6319 долларов для Канады в 2022 году. 12 555 долларов для США в 2022 году.

Расходы на здравоохранение по странам . Процент ВВП ( Валовой внутренний продукт ). 11,2% для Канады в 2022 году. 16,6% для США в 2022 году.

Расходы на здравоохранение на душу населения, в долларах США с поправкой на ППС , по сравнению с различными странами первого мира

Для улучшения системы здравоохранения США было предложено множество конкретных типов реформ. Они варьируются от более широкого использования технологий здравоохранения через изменение антимонопольных правил, регулирующих деятельность компаний медицинского страхования, и реформы деликтных нарушений до нормирования медицинской помощи. Также были предложены различные общие стратегии.

В сентябре 2012 года Институт медицины сообщил, что примерно 750 миллиардов долларов в год расходов на здравоохранение в США можно избежать или тратить впустую. Сюда входили: ненужные услуги (210 миллиардов долларов в год); неэффективное оказание медицинской помощи (130 миллиардов долларов); чрезмерные административные расходы (190 миллиардов долларов); завышенные цены (105 миллиардов долларов); сбои в предотвращении (55 миллиардов долларов) и мошенничество (75 миллиардов долларов).

Во время выступления в июне 2009 года президент Барак Обама изложил свою стратегию реформ. Он упомянул электронный учет, профилактику дорогостоящих заболеваний, сокращение ожирения, переориентацию стимулов врачей с количества медицинской помощи на качество, объединение платежей за лечение заболеваний, а не за конкретные услуги, более эффективное определение и распространение наиболее экономически эффективных методов лечения, а также сокращение защитной медицины. .

Президент Обама далее описал свой план в речи в сентябре 2009 года на совместном заседании Конгресса. В его плане упоминаются: нейтралитет дефицита; не позволять страховым компаниям проводить дискриминацию на основе ранее существовавших условий; ограничение карманных расходов; создание страховой биржи для физических лиц и малого бизнеса; налоговые льготы для физических лиц и малых компаний; независимые комиссии по выявлению мошенничества, растраты и злоупотреблений; и проекты реформирования врачебной практики, среди других тем.

В ноябре 2009 года тогдашний OMB директор Питер Орзаг во время интервью описал аспекты стратегии администрации Обамы: «Чтобы помочь сдержать рост затрат [ Medicare и Medicaid ] в долгосрочной перспективе, нам нужна новая система здравоохранения, которая будет иметь оцифрованную информацию. ...в котором эта информация используется для более разумной оценки того, что работает, а что нет, и в котором мы платим за качество, а не за количество, одновременно поощряя профилактику и здоровье». Он также выступал за объединение выплат и подотчетные организации по оказанию медицинской помощи , которые вознаграждают врачей за совместную работу и результаты лечения пациентов.

Президент и главный исполнительный директор клиники Мэйо Денис Кортезе выступил за общую стратегию проведения реформ. Он утверждал, что у США есть возможность перестроить свою систему здравоохранения и что существует широкий консенсус в отношении необходимости реформы. Он сформулировал четыре «столпа» такой стратегии:

• Сосредоточьтесь на ценности, которую он определил как отношение качества предоставляемых услуг к стоимости;
• Платите и согласовывайте стимулы с ценностью;
• Накройте всех;
• Создать механизмы для улучшения системы предоставления медицинских услуг в долгосрочной перспективе, что является основным средством повышения ценности.

В статье для The New Yorker хирург Атул Гаванде далее разграничил систему доставки, которая относится к тому, как медицинские услуги предоставляются пациентам, и систему оплаты, которая относится к тому, как обрабатываются платежи за услуги. Он утверждал, что реформа системы оказания услуг имеет решающее значение для контроля расходов, но что реформа платежной системы (например, вопрос о том, обрабатывает ли платежи правительство или частные страховщики) значительно менее важна, но привлекает непропорционально большую долю внимания. Гаванде заявил, что кардинальные улучшения и экономия в системе доставки займут «по крайней мере десятилетие». Он рекомендовал внести изменения, направленные на решение проблемы чрезмерного использования услуг здравоохранения; переориентация стимулов на ценность, а не на прибыль; и сравнительный анализ стоимости лечения у различных поставщиков медицинских услуг для выявления лучших практик. Он утверждал, что это будет итеративный эмпирический процесс, которым должен управлять «национальный институт оказания медицинских услуг» для анализа и информирования о возможностях улучшения.

В отчете, опубликованном Фондом Содружества в декабре 2007 года, были рассмотрены 15 вариантов федеральной политики и сделан вывод, что в совокупности они обладают потенциалом сократить будущий рост расходов на здравоохранение на 1,5 триллиона долларов в течение следующих 10 лет. Эти варианты включали более широкое использование информационных технологий здравоохранения, исследований и стимулов для улучшения процесса принятия медицинских решений, сокращение употребления табака и ожирения, реформирование системы оплаты медицинских услуг для повышения эффективности, ограничение федерального освобождения от налогов для страховых взносов по медицинскому страхованию и реформирование некоторых рыночных изменений, таких как как сброс базовых ставок для планов Medicare Advantage и разрешение Министерству здравоохранения и социальных служб договариваться о ценах на лекарства. Авторы основывали свое моделирование на эффекте сочетания этих изменений с внедрением всеобщего охвата. Авторы пришли к выводу, что не существует волшебных средств для контроля расходов на здравоохранение и что для достижения значимого прогресса потребуется многогранный подход.

В феврале 2010 года президент Обама обновил свое предложение по реформе, внеся изменения в законопроекты, принятые на тот момент.

Обзор затрат

Взносы на медицинское страхование для семейного страхования, предоставляемого работодателем, 1999–2014 гг. Рост на 3% в 2014 году стал самым низким за 16-летний период.

Расходы на здравоохранение составили 17,6% ВВП в США в 2010 году, что немного ниже, чем в 2009 году (17,7%) и, безусловно, это самая высокая доля в ОЭСР, а также на целых восемь процентных пунктов выше среднего показателя по ОЭСР (9,5%). Следом за Соединенными Штатами шли Нидерланды (с 12,0% ВВП), а также Франция и Германия (обе с 11,6% ВВП). В 2010 году Соединенные Штаты потратили на здравоохранение 8233 доллара на душу населения, что в два с половиной раза больше, чем в среднем по ОЭСР, составляющем 3268 долларов (с поправкой на паритет покупательной способности). Следом за США шли Норвегия и Швейцария, которые потратили более 5250 долларов на душу населения. Американцы потратили более чем в два раза больше, чем относительно богатые европейские страны, такие как Франция, Швеция и Великобритания.

Ежегодные темпы роста затрат замедлились в 2010 и 2011 годах. Причины спорны: от связанных с рецессией задержек в посещении врачей до более долгосрочных тенденций по снижению страховых взносов и сокращению расходов на конструкции и оборудование.

Центры Medicare и Medicaid Services сообщили в 2013 году, что темпы роста ежегодных расходов на здравоохранение снизились с 2002 года. Однако затраты на душу населения продолжают расти. Рост затрат на душу населения в среднем составлял 5,4% ежегодно с 2000 года. Затраты по отношению к ВВП выросли с 13,8% в 2000 году до 17,9% к 2009 году, но оставались на этом уровне в 2010 и 2011 годах.

В нескольких исследованиях были предприняты попытки объяснить снижение темпов ежегодного прироста. Причины включают, среди прочего:

• Рост безработицы из-за рецессии 2008-2012 годов, которая ограничила возможности потребителей приобретать медицинские услуги;
• Рост выплат из кармана;
• Франшизы (сумма, которую человек платит до того, как страховка начнет покрывать претензии) резко возросли. Работники должны оплачивать большую часть своих расходов на здравоохранение, что, как правило, вынуждает их тратить меньше; и
• Доля работников с спонсируемой работодателем медицинской страховкой, охваченных планом, требующим франшизы, выросла примерно до трех четвертей в 2012 году с примерно половины в 2006 году.

Рост расходов на здравоохранение также способствует стагнации заработной платы , поскольку корпорации платят за льготы, а не за зарплату. В январе 2013 года агентство Bloomberg сообщило: «Если среди экономистов здравоохранения и есть консенсус относительно чего-либо, так это того, что медицинские льготы, предоставляемые работодателем, зависят от заработной платы. чем получать это вместе с работой, людям будут платить больше и повышать зарплату».

Лучшие практики

Независимые консультативные группы

Президент Обама предложил создать «Независимую консультативную группу Medicare» (IMAC) для выработки рекомендаций по политике возмещения расходов Medicare и другим реформам. Исследование сравнительной эффективности будет одним из многих инструментов, используемых IMAC. Концепция IMAC была одобрена в письме нескольких видных экспертов в области политики здравоохранения, как резюмировал директор OMB Питер Орзаг:

Их поддержка предложения IMAC подчеркивает то, что большинство серьезных аналитиков в области здравоохранения уже давно осознали: движение к системе здравоохранения, в которой упор делается на качество, а не на количество, потребует постоянных усилий, и что ключевой целью законодательства должно быть создание структур (таких как IMAC), которые со временем способствуют таким изменениям. И, в конечном итоге, без структуры, которая поможет сдерживать расходы на здравоохранение в долгосрочной перспективе по мере развития рынка здравоохранения, все, что мы делаем в бюджетной политике, не будет иметь большого значения, потому что в конечном итоге растущие расходы на здравоохранение перегрузят федеральный бюджет.

И генеральный директор клиники Майо, доктор Денис Кортезе, и хирург/писатель Атул Гаванде утверждают, что такие комиссии будут иметь решающее значение для реформирования системы доставки и повышения ее ценности. Обозреватель Washington Post Дэвид Игнатиус также рекомендовал президенту Обаме привлечь кого-нибудь вроде Кортезе, чтобы тот играл более активную роль в проведении реформ.

Сравнительное исследование эффективности

Расходы на медицинскую помощь на человека в 2006 году значительно различались в разных штатах.

Чрезмерное использование означает, что пациент злоупотребляет услугами врача или когда врач заказывает больше тестов или услуг, чем может потребоваться для эффективного лечения конкретного состояния. Для одного и того же заболевания могут быть доступны несколько альтернативных вариантов лечения, стоимость которых значительно различается, но статистических различий в результатах нет. Такие сценарии дают возможность сохранить или улучшить качество медицинской помощи, одновременно значительно сокращая затраты, посредством сравнительного исследования эффективности. По словам экономиста Питера А. Даймонда и исследований, цитируемых Бюджетным управлением Конгресса (CBO), стоимость медицинского обслуживания на человека в США также значительно варьируется в зависимости от географического положения и медицинского центра, при этом статистические различия в результатах практически отсутствуют или незначительны. Сравнительные исследования эффективности показали, что возможно значительное снижение затрат. Бывший OMB директор Питер Орзаг заявил: «Почти тридцать процентов затрат Medicare можно было бы сэкономить, не оказывая негативного влияния на здоровье, если бы расходы в районах с высокой и средней стоимостью можно было сократить до уровня областей с низкой стоимостью».

Пилотные программы

Гаванде написал, что Obamacare содержит множество пилотных программ, которые могут оказать существенное влияние на стоимость и качество в долгосрочной перспективе, хотя они не были учтены в смете затрат CBO. Он заявил, что эти пилотные программы охватывают почти все идеи, которые отстаивают эксперты в области здравоохранения, за исключением реформы в области врачебной халатности и правонарушений. Он описал, как США столкнулись с проблемой затрат в сельском хозяйстве: в 1900 году почти 40% располагаемого дохода домохозяйств поглощалось затратами на продукты питания. Благодаря центральной надзорной группе (Министерство сельского хозяйства США) и множеству пилотных программ США смогли значительно повысить производительность труда. производства продуктов питания и со временем сократить эти затраты. Он написал:

Medicare и Medicaid в настоящее время платят врачам одинаковую сумму независимо от результатов. Но существует пилотная программа по увеличению выплат врачам, оказывающим качественную помощь по более низкой цене, и одновременному снижению выплат тем, кто оказывает некачественную помощь по более высокой цене. Существует программа выплаты бонусов больницам, улучшающим результаты лечения пациентов после сердечной недостаточности, пневмонии и операций. Существует программа, которая наложит финансовые штрафы на учреждения с высоким уровнем инфекций, передаваемых медицинскими работниками. Еще один тестировал бы систему наказаний и поощрений, адаптированную к качеству медицинской и реабилитационной помощи на дому. Другие эксперименты направлены на то, чтобы вообще отказаться от оплаты медицинских услуг. По условиям комплексной оплаты медицинским бригадам будет выплачиваться всего один тридцатидневный сбор за все амбулаторные и стационарные услуги, связанные, скажем, с операцией. Это даст врачам стимул работать вместе, чтобы облегчить оказание помощи и уменьшить количество осложнений. Один из пилотных проектов пошел бы еще дальше, поощряя врачей объединяться в «подотчетные организации по оказанию медицинской помощи», которые берут на себя ответственность за все потребности своих пациентов, включая профилактику, – чтобы меньше пациентов вообще нуждались в операциях. Этим группам будет разрешено сохранять часть сбережений, которые они генерируют, при условии, что они соответствуют пороговым значениям качества и обслуживания. В законопроекте есть идеи по изменениям и в других частях системы. Некоторые положения пытаются повысить эффективность посредством административных реформ, например, требуя от страховых компаний создания единой стандартизированной формы страхового возмещения, чтобы облегчить канцелярскую нагрузку на врачей. Проводятся испытания различных видов общественных оздоровительных программ. Законодательство также продолжает программу пакета стимулов, которая финансирует исследования сравнительной эффективности — тестирование существующих методов лечения одного заболевания в сравнении друг с другом — потому что меньшее количество неудач лечения должно означать более низкие затраты.

Превентивные стратегии

Более широкое использование профилактической помощи (например, регулярные посещения врача) является одним из способов сокращения расходов на здравоохранение. В официальных бюджетных оценках предложений по всеобщему здравоохранению говорится, что большая часть экономии будет приходиться на оказание профилактической помощи незастрахованным. Канадские врачи, которые предоставляют всеобщую медицинскую помощь, включая профилактическую помощь, обнаружили, что они могут снизить общие расходы на здравоохранение на 40%, просто увеличив соответствующие и сократив неправильные профилактические меры. Один незастрахованный больной раком, диагностированный на четвертой стадии, может за несколько месяцев понести расходы на больничные счета на сумму более полумиллиона долларов, которые должны нести все остальные потребители медицинских услуг, тогда как тот же диагноз на первой стадии с профилактическим скринингом будет стоить гораздо меньше. Однако профилактическая помощь обычно предоставляется многим людям, которые никогда бы не заболели, а для тех, кто мог бы заболеть, она частично компенсируется расходами на медицинское обслуживание в течение дополнительных лет жизни.

Предотвращение ожирения и избыточного веса дает значительную возможность снизить затраты. Центры по контролю заболеваний сообщили, что примерно 9% затрат на здравоохранение в 1998 году были связаны с избыточным весом и ожирением, или целых 92,6 миллиарда долларов в долларах 2002 года. Почти половина этих расходов была оплачена правительством через программы Medicare или Medicaid. Однако к 2008 году, по оценкам CDC, эти затраты увеличились почти вдвое и составили 147 миллиардов долларов. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выявили ряд дорогостоящих состояний, которые чаще всего возникают из-за ожирения. CDC выпустил ряд стратегий по предотвращению ожирения и избыточного веса, в том числе: сделать здоровую пищу и напитки более доступными; поддержка выбора здорового питания; поощрение детей к большей активности; и создание безопасных сообществ для поддержки физической активности. По оценкам, 25,6% взрослого населения США в 2007 году страдали ожирением по сравнению с 23,9% в 2005 году. Уровень ожирения в штатах колебался от 18,7% до 30%. Уровень ожирения был примерно одинаковым среди мужчин и женщин. Некоторые предложили так называемый « налог на жир », чтобы стимулировать более здоровое поведение, либо путем взимания налога с продуктов (таких как безалкогольные напитки), которые, как считается, способствуют ожирению, или отдельным лицам на основе размеров тела, как это происходит в Японии. В исследовании, опубликованном в октябре 2010 года, была аналогичная оценка затрат в 168 миллиардов долларов, что составляет почти 17% медицинских расходов в США. По оценкам, это составляет 2400 долларов на человека, страдающего ожирением. Исследование провели исследователи из университетов Корнелла и Эмори.

Однако, в отличие от ежегодных затрат, затраты на протяжении всей жизни могут быть самыми высокими среди здоровых людей, которые живут дольше. Одно исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что: «До 56 лет ежегодные затраты на здравоохранение были самыми высокими для людей, страдающих ожирением, и самыми низкими для людей, ведущих здоровый образ жизни. В более старшем возрасте самые высокие ежегодные расходы несли курящие группы. различия в ожидаемой продолжительности жизни (ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 20 лет была на 5 лет меньше для группы, страдающей ожирением, и на 8 лет меньше для группы, курящей, по сравнению с группой, ведущей здоровый образ жизни), общие расходы на здравоохранение в течение всей жизни были наибольшими для здоровых людей, самый низкий для курильщиков и средний для людей с ожирением».

Откажитесь от ненужных тестов

В апреле 2012 года девять групп врачей выявили 45 тестов, которые широко использовались, но не принесли доказанной пользы пациентам или даже могли нанести вред. Это было сделано по настоянию доктора Говарда Броуди, который опубликовал эту рекомендацию в статье 2010 года. Девять групп (медицинских обществ) составили списки после нескольких месяцев анализа и рассмотрения медицинской литературы экспертными комитетами. Редакция New York Times написала: «Устранение ненужной помощи — это не нормирование. Это здравая медицина и здравая экономика».

В одном из предложений, выдвинутых в июле 2012 года, говорилось, что потребители медицинских услуг всегда «в выигрыше», так что их расходы растут по мере предоставления дополнительных услуг.

Решение дорогостоящих хронических случаев

В мае 2005 года CBO сообщило: «Расходы на Medicare очень концентрированы, при этом небольшое количество бенефициаров составляет большую часть годовых расходов программы Medicare. В 2001 году самые дорогостоящие 5 процентов бенефициаров были зарегистрированы в Medicare с оплатой за услуги ( На долю сектора ФФС пришлось 43 процента общих расходов, в то время как на самые дорогостоящие 25 процентов... приходилось целых 85 процентов расходов... Эти высокозатратные бенефициары, по сравнению с бенефициарами из нижних 75 процентов с точки зрения их расходов, были немного старше, с большей вероятностью страдает хроническими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца и диабет, и с большей вероятностью умрет в конкретном году». Такая концентрация дает возможность сосредоточиться на ключевых заболеваниях и подходах к лечению. Питер Орзаг писал в мае 2011 года: «Правда в том, что ограничение будущих расходов на здравоохранение потребует различных подходов, но, в частности, это будет означать улучшение информации, которую поставщики имеют о своих пациентах и ​​передовых практиках, а также стимулов, которые поставщики получают. чтобы обеспечить лучший уход, особенно в дорогостоящих случаях».

Рыночные решения

Приватизировать Medicare с помощью ваучерной системы

Член палаты представителей Пол Райан (справа) предложил « Дорожную карту будущего Америки» , которая представляет собой серию бюджетных реформ. Его версия плана от января 2010 года включает переход Medicare на ваучерную систему, что означает, что люди будут получать ваучеры, которые можно будет использовать для приобретения медицинской страховки на частном рынке. Это не повлияет на тех, кто приближается к пенсионному возрасту или в настоящее время участвует в программе Medicare. Включен ряд графиков и диаграмм, обобщающих воздействие плана. Экономисты как хвалили, так и критиковали отдельные особенности плана. CBO также частично одобрило законопроект.

Получателям Medicaid также могут быть предоставлены налоговые льготы или субсидии для приобретения собственной частной страховки, что уменьшит для них стимулы оставаться в программе.

Антимонопольная реформа страховых компаний

Некоторые консерваторы выступают за реформы свободного рынка, такие как разрушение государственных монополий на страхование и лицензирование и разрешение потребителям приобретать медицинскую страховку, лицензированную другими штатами.

В 2002 году GAO количество лицензированных перевозчиков на рынке малых групп на штат составляло 28 , сообщило (используя данные 2000 года) следующую статистику относительно страховой конкуренции на рынках штатов: « Среднее с диапазоном от 4 на Гавайях до 77 в Индиане. медианная рыночная доля крупнейшего перевозчика составляла около 33 процентов с диапазоном от примерно 14 процентов в Техасе до примерно 89 процентов в Северной Дакоте. Пять крупнейших перевозчиков в совокупности представляли три четверти или более рынка в 19 странах. 34 штата предоставили информацию, и они представляли более 90 процентов в 7 из этих штатов. Двадцать пять из 37 штатов, предоставивших информацию, определили перевозчика Blue Cross и Blue Shield (BCBS) как крупнейшего перевозчика, предлагающего медицинское страхование на рынке малых групп. и во всех оставшихся 12 штатах, кроме одного, оператор BCBS входил в пятерку крупнейших. Средняя рыночная доля всех операторов BCBS в 34 штатах, предоставляющих информацию, составляла около 34 процентов, с диапазоном от примерно 3 процентов в Вермонте. около 89 процентов в Северной Дакоте; в 9 из этих штатов операторы BCBS в совокупности занимают половину или более рынка».

В 2008 году GAO сообщило (по большей части используя данные 2007 года) следующую статистику : «Среднее количество лицензированных перевозчиков на рынке малых групп на штат составляло 27. Средняя рыночная доля крупнейшего перевозчика на рынке малых групп составляла около47 процентов, в диапазоне от примерно 21 процента в Аризоне до примерно 96 процентов в Алабаме. В 31 из 39 штатов, предоставивших информацию о доле рынка, доля крупнейшего перевозчика составляла треть или более. Пять крупнейших перевозчиков на рынке малых групп в совокупности представляли три четверти или более рынка в 34 из 39 штатов, предоставивших эту информацию, и онисоставляли 90 процентов и более в 23 из этих штатов. Тридцать шесть из 44 штатов, предоставивших информацию о главном авиаперевозчике, определили авиаперевозчика Blue Cross and Blue Shield (BCBS) как крупнейшего авиаперевозчика, а во всех оставшихся восьми штатах, кроме одного, авиаперевозчик BCBS входил в пятерку крупнейших авиаперевозчиков. Средняя рыночная доля всех операторов BCBS в 38 штатах, поставляющих эту услугуинформация составляла около 51 процента, с диапазоном менее 5 процентов в Вермонте и Висконсине и более 90 процентов в Алабаме и Северной Дакоте... средняя рыночная доля всех операторов связи BCBS в 38 штатах, сообщивших эту информацию, в 2008 году составляла около 51 процент по сравнению с 44 процентами, зарегистрированными в 2005 году, и 34 процентами, зарегистрированными в 2002 году для 34 штатов, предоставивших информацию в каждый из этих лет».

Экономист Пол Кругман утверждал, что разрешение межштатной конкуренции создаст «гонку ко дну», в которой «по его словам, самые слабые правила – например, те, которые позволяют страховым компаниям отказывать в страховании жертвам домашнего насилия – будут устанавливать стандарты для нации в целом, результатом будет то, что они затронут пострадавших и сделают жизнь американцев с ранее существовавшими условиями еще тяжелее».

Реформа стимулирования врачей

Критики утверждают, что у системы здравоохранения есть несколько стимулов, которые приводят к дорогостоящему поведению. Два из них включают в себя:

1. Врачам обычно платят за оказанные услуги, а не зарплату. Это обеспечивает финансовый стимул для увеличения стоимости предоставляемого лечения.
2. Пациенты, которые полностью застрахованы, не имеют финансового стимула минимизировать затраты при выборе альтернатив. Общий эффект заключается в увеличении страховых взносов для всех.

Гаванде утверждал: «Наша система оплаты за услуги, предусматривающая отдельные выплаты для всех и каждого, кто участвует в уходе за пациентом, имеет совершенно неправильные стимулы: она вознаграждает за то, чтобы делать больше, а не за правильные действия, она увеличивает объем бумажной работы и дублирует усилия, и это отбивает у врачей желание работать вместе для достижения наилучших возможных результатов».

Гаванде процитировал одного хирурга, который заявил: «Мы свернули не туда, когда врачи перестали быть врачами и стали бизнесменами». Гаванде выявил различные подходы к увеличению доходов и стимулы, основанные на прибыли, которые врачи использовали в регионах с высокими затратами, которые могли привести к чрезмерному использованию услуг здравоохранения. Он сравнил это с областями с более низкими затратами, в которых для вознаграждения использовались наемные врачи и другие методы, назвав это «битвой за душу американской медицины».

Один из вариантов предполагает интегрированную серию поставщиков медицинских услуг, взимающих с пациентов надбавку или фиксированную плату за участие в сети, а не плату за каждую отдельную услугу. Это изменяет стимул врача от заказа большего количества услуг к эффективному решению проблемы (т. е. от большего ухода к более экономичному лечению). Сеть поставщиков услуг также будет приобретать страховку на случай катастрофических (чрезвычайно дорогостоящих) случаев.

Затраты на ответственность за медицинскую халатность и реформа деликтных правонарушений

Критики утверждают, что расходы, связанные с медицинской халатностью (например, страхованием и судебными исками), значительны и должны быть решены посредством реформы деликтных правонарушений .

Насколько велики эти затраты, является предметом споров. Филип Ховард утверждал, что судебные иски о врачебной халатности являются основной причиной медицинских расходов. Исследование 2005 года оценило стоимость примерно в 0,2%, а в 2009 году страховая компания WellPoint Inc. заявила, что «ответственность не влияет на размер премий». Исследование 2006 года показало, что неврологи в Соединенных Штатах заказывают больше тестов в теоретических клинических ситуациях, чем их немецкие коллеги; Американские врачи с большей вероятностью опасаются судебных разбирательств, что может быть связано с обучением защитным стратегиям, о которых чаще сообщается в учебных программах США. По оценкам других исследований, подсчитывая как прямые, так и косвенные затраты, общая стоимость врачебной халатности «связана» с 5–10% общих медицинских расходов в США.

В отчете Бюджетного управления Конгресса за 2004 год расходы на медицинскую халатность оцениваются в 2 процента расходов на здравоохранение в США, и «даже значительные сокращения» мало что сделают для снижения роста расходов на здравоохранение. По оценкам отчета CBO за 2009 год, за десять лет можно сэкономить около 54 миллиардов долларов, ограничив количество исков о медицинской халатности. Пакет реформ по правонарушениям, включающий ограничение на размер вознаграждения присяжных в размере 500 000 долларов США за штрафные убытки и 250 000 долларов США за ущерб, вызванный «болью и страданиями», снизит взносы по страхованию ответственности примерно на 10 процентов.

В августе 2009 года врач и бывший председатель Национального комитета Демократической партии Говард Дин объяснил, почему реформа правонарушений не была включена в законопроекты о реформе здравоохранения Конгресса, которые тогда находились на рассмотрении: «Когда вы собираетесь принять такой действительно огромный законопроект, чем больше вещей вы в него вкладываете. , тем больше врагов вы наживете, верно?... И причина, по которой реформа деликта не включена в законопроект, заключается в том, что люди, которые ее написали, не хотели брать на себя судебных адвокатов в дополнение ко всем остальным, которых они нанимали. простая и понятная истина».

Другие утверждают, что даже успешная реформа деликтных нарушений может не привести к снижению совокупной ответственности. Например, действующая система условных гонораров смещает судебные разбирательства в сторону крупных дел, игнорируя при этом заслуживающие внимания мелкие дела; Таким образом, более тесное приведение судебных разбирательств в соответствие с заслугами может увеличить количество мелких компенсаций, компенсируя любое сокращение крупных компенсаций. Исследование, проведенное в Нью-Йорке, показало, что только 1,5% халатности больниц приводят к искам; более того, CBO отметило, что «поставщики медицинских услуг, как правило, не подвергаются финансовым затратам, связанным с риском врачебной халатности, поскольку они застрахованы от ответственности, и премии по этому страхованию отражают не записи или стиль практики отдельных поставщиков, а более общие такие факторы, как местоположение и медицинская специальность». Учитывая, что общая сумма ответственности невелика по сравнению с суммой, которую врачи платят в качестве страховых взносов от врачебной халатности, были предложены альтернативные механизмы реформирования страхования от врачебной халатности.

В 2004 году CBO изучило ограничения на вознаграждения за врачебную халатность, предложенные администрацией Джорджа Буша и членами Конгресса; CBO пришло к выводу, что «имеющиеся на сегодняшний день доказательства не дают убедительных доказательств того, что ограничение ответственности за врачебную халатность окажет существенное влияние, будь то положительное или отрицательное, на экономическую эффективность». Эмпирические данные и отчеты с тех пор показали, что одни из самых высоких медицинских расходов сейчас приходится на штаты, где реформа деликтов уже привела к существенному снижению премий за врачебную халатность и судебных исков; Вместо этого ненужные и вредные процедуры вызваны системой, «часто направленной на максимизацию доходов, а не потребностей пациентов».

Один из предлагаемых вариантов включает в себя специализированные суды здравоохранения, а не систему присяжных. Такие суды существуют и в других дисциплинах. В административных медицинских судах судья-эксперт принимает решения по делам, основываясь на передовой медицинской практике, и составляет заключение, которое может быть обжаловано в апелляционном суде по здравоохранению. Больницы также будут требовать полного раскрытия информации, и все факты будут передаваться обратно в систему здравоохранения, чтобы поставщики услуг учились на своих ошибках. Против такого подхода выступили лоббисты судебных адвокатов.

Решение проблемы нехватки врачей и медсестер

США сталкиваются с нехваткой врачей и медсестер, которая, по прогнозам, будет ухудшаться по мере старения Америки, что может привести к росту цен на эти услуги. В своей статье в The Washington Post кардиолог Артур Фельдман процитировал различные исследования, которые показывают, что к 2010 году США столкнутся с «критической» нехваткой врачей, в том числе примерно 1300 хирургов общего профиля.

Американская академия семейных врачей прогнозирует нехватку 40 000 врачей первичной медико-санитарной помощи (включая семейную практику, внутреннюю медицину, педиатрию и акушерство/гинекологию) к 2020 году. Число студентов-медиков, выбирающих специальность первичной медико-санитарной помощи, снизилось на 52% с 1997 года. В настоящее время , только 2% выпускников медицинских вузов выбирают первичную медико-санитарную помощь в качестве карьеры. Поправка к законопроекту Сената о здравоохранении включает выделение 2 миллиардов долларов в течение 10 лет на создание 2000 новых мест для обучения в ординатуре, ориентированных на первичную медико-санитарную помощь и общую хирургию. В статье для Forbes врач утверждал, что это «в лучшем случае крошечный пластырь», выступая за полное погашение кредита и гарантированные должности после окончания учебы.

В мае 2011 года врачи написали статью «Нью-Йорк Таймс», в которой говорится, что врачи обычно заканчивают обучение с долгом в медицинской школе в среднем в 155 000 долларов, причем более 80% из них имеют долги того или иного типа. Это заставляет некоторых врачей переходить на более высокооплачиваемые специальности, а не на первичную медико-санитарную помощь. Как специалисты, они назначают более дорогостоящие методы лечения. Чтобы сделать медицинскую школу бесплатной, потребуется около 2,5 миллиардов долларов в год, что, по оценкам авторов, составляет одну тысячную общих ежегодных затрат на здравоохранение. По их мнению, предоставление бесплатной медицинской школы поможет решить проблему нехватки студентов.

В 2002 году в США было 2,3 врача на 1000 человек, занимая 52-е место. Германия и Франция имели примерно 3,4 и вошли в топ-25. Средний показатель по ОЭСР в 2008 году составлял 3,1 врача на 1000 человек, тогда как в США — 2,4.

Американская ассоциация колледжей медсестер процитировала исследования, согласно которым нехватка дипломированных медсестер достигнет 230 000 к 2025 году по мере старения Америки, при этом в 2007 году будет открыто более 135 000 вакансий. Еще на 30% больше медсестер должны будут получать высшее образование ежегодно, чтобы удовлетворить спрос. Исследование Price Waterhouse выдвинуло несколько стратегий решения проблемы нехватки медсестер, включая развитие большего количества государственно-частных партнерств, грантов на федеральном уровне и уровне штата для студентов-медсестер и преподавателей, создание здоровой рабочей среды, использование технологий в качестве инструмента обучения и разработку более гибких роли медсестер продвинутой практики, учитывая их более широкое использование в качестве поставщиков первичной медицинской помощи.

Newsweek писал: «В последнее время некоторые политики утверждают, что вместо того, чтобы иметь врача первичной медико-санитарной помощи, большему количеству людей — особенно молодых, здоровых пациентов с простыми медицинскими потребностями — следует обращаться к медсестре или помощнику врача, которые оказывают обычную помощь и решают более сложные проблемы». к врачу, когда они возникают. «Если вы просто приходите проверить свое кровяное давление и пульс, вам действительно не нужно обращаться к врачу, и, возможно, вам не понадобится посещение медсестры». говорит Дэвид Барретт, президент и главный исполнительный директор клиники Лэхи в Берлингтоне, штат Массачусетс. «Есть военные сержанты с тремя полосками и двухгодичным образованием, которые могут обеспечить превосходную первичную помощь. Нет абсолютно никаких оснований заставлять всех поставщиков первичной медико-санитарной помощи иметь диплом врача».

Налоговая реформа

Взносы на медицинское страхование, выплачиваемые от имени работников, все больше компенсируют компенсацию.

описало Бюджетное управление Конгресса , как налоговый режим страховых взносов может повлиять на поведение:

Одним из факторов, усугубляющих неэффективность здравоохранения, является отсутствие ясности относительно стоимости медицинского страхования и того, кто несет эти расходы, особенно медицинского страхования, основанного на трудоустройстве. Платежи работодателей по медицинскому страхованию, основанному на трудоустройстве, и почти все платежи работников по этому страхованию исключены из индивидуального подоходного налога и налога на заработную плату. Хотя и теория, и фактические данные предполагают, что работники в конечном итоге финансируют свою страховку, основанную на занятости, за счет более низкой заработной платы на дом, для многих работников цена не очевидна ... Если прозрачность увеличится, и работники увидят, насколько их доходы сокращаются из-за взносов работодателей. и за что эти взносы платят, возможно, произойдет более широкое изменение в сознании затрат, которое сместит спрос.

Питер Сингер написал в The New York Times , что нынешнее исключение страховых премий из компенсации представляет собой субсидию в размере 200 миллиардов долларов для индустрии частного страхования и что без этого она, скорее всего, не существовала бы. В ноябре 2009 года журнал The Economist подсчитал, что налогообложение медицинского страхования, предоставляемого работодателем (которое в настоящее время освобождено от налога), добавит 215 миллиардов долларов в год к федеральным налоговым поступлениям.

Медицинское страхование, предоставляемое работодателем, дает неограниченные налоговые льготы. По данным ОЭСР, это «поощряет покупку более щедрых планов страхования, особенно планов с небольшим разделением затрат, тем самым усугубляя моральный риск». Потребители хотят беспрепятственного доступа к медицинским услугам; они также предпочитают платить через страховку или налоги, а не из своего кармана. Эти две потребности создают проблемы экономической эффективности здравоохранения. Некоторые исследования не обнаружили последовательной и систематической связи между типом финансирования здравоохранения и сдерживанием расходов.

Некоторые предложили ввести «акцизный налог» для дорогостоящих планов страхования « Кадиллаков ». Исследование, опубликованное в журнале Health Fathers в декабре 2009 года, показало, что дорогостоящие планы медицинского страхования не предоставляют участникам необычайно больших преимуществ. Исследователи обнаружили, что только 3,7% изменений в стоимости семейного страхования в планах медицинского страхования, спонсируемых работодателем, объясняются различиями в актуарной стоимости пособий. Только 6,1% вариаций обусловлено сочетанием структуры льгот и типа плана (например, PPO, HMO и т. д.). Отрасль работодателя и региональные различия в стоимости здравоохранения объясняют часть различий, но большая часть необъяснима. Исследователи приходят к выводу, что «... аналитикам не следует приравнивать дорогостоящие планы к планам Cadillac... [без] соответствующих корректировок простое ограничение может усугубить, а не улучшить текущее неравенство».

Субсидии по премиальному налогу, помогающие людям приобрести собственную медицинскую страховку, также были предложены в качестве способа повышения уровня страхового покрытия. Исследования подтверждают, что потребители на рынке индивидуального медицинского страхования чувствительны к цене. Похоже, что чувствительность к ценам различается среди подгрупп населения и, как правило, выше для молодых людей и людей с низкими доходами. Однако исследования также показывают, что одни только субсидии вряд ли решат проблему незастрахованности в США.

Действия правительства

Решение проблемы мошенничества с Medicare

Счетная палата правительства относит Medicare к государственной программе «высокого риска» из-за ее уязвимости к неправомерным платежам. Оценки мошенничества с Medicare или «неправомерных платежей» различаются. Управление управления и бюджета сообщило, что в 2009 финансовом году в пользу Medicare (24 миллиарда долларов), Medicaid (18 миллиардов долларов) и Medicaid Advantage (12 миллиардов долларов) было произведено «неправомерных платежей» на сумму 54 миллиарда долларов. Это составило 9,4% от $573 млрд, потраченных на эти категории. В 2000 году GAO сообщило: «Управление генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб сообщило, что 13,5 миллиардов долларов обработанных платежей по претензиям Medicare в отношении платы за услуги за 1999 финансовый год могли быть выплачены неправильно по причинам, которые варьировались от непреднамеренной ошибки до откровенное мошенничество и злоупотребления». Менее 5% претензий Medicare проходят проверку. В октябре 2014 года CBO сообщило, что сложно оценить мошенничество в сфере здравоохранения, связанное с государственными программами. CBO сообщило, что: «По данным HHS, с 2009 года задача HEAT MedicareСилы выдвинули уголовные и гражданские обвинения против более чем 1700 обвиняемых, которые ложно выставили счет программе Medicare на сумму более 5,5 миллиардов долларов».

По данным CBS News, ежегодно мошенничество с Medicare приносит примерно 60 миллиардов долларов выплат Medicare и «стало одним из, если не самым прибыльным, преступлений в Америке». Преступники создают фиктивные компании, а затем выставляют счета Medicare за мошеннические услуги, предоставленные действительным пациентам Medicare, которые никогда не получают эти услуги. Эти расходы указаны в отчетах Medicare, предоставляемых владельцам карт Medicare. В рамках программы выплачивается более 430 миллиардов долларов в год по более чем 1 миллиарду исков, что усложняет обеспечение соблюдения требований. По словам одного из представителей Medicare, его бюджет на правоприменение «чрезвычайно ограничен». Генеральный прокурор США Эрик Холдер заявил в интервью: «Очевидно, что необходимо проводить больше проверок, и делать это нужно в режиме реального времени». Администрация Обамы предоставляет Medicare дополнительные 200 миллионов долларов на борьбу с мошенничеством в рамках своего пакета стимулирования, а также миллиарды долларов на компьютеризацию медицинских записей и модернизацию сетей, которые должны помочь Medicare в выявлении мошеннических претензий.

В июле 2010 года президент Обама подписал Закон о ликвидации и возмещении неправомерных платежей 2010 года , в котором говорится, что несанкционированные платежи всех типов, включая Medicare и Medicaid, составляют около 110 миллиардов долларов. Президент Обама поручил своей администрации сократить эти выплаты на 50 миллионов долларов ежегодно к 2012 году, то есть менее чем на 1%.

Мандаты на покрытие

Основная статья: Мандат медицинского страхования

Реформирование или реструктуризация рынка частного медицинского страхования часто предлагается в качестве средства достижения реформы здравоохранения в США. Реформа страхового рынка потенциально может увеличить число американцев со страховкой, но вряд ли существенно снизит темпы роста здравоохранения. траты. Тщательное рассмотрение основных принципов страхования важно при рассмотрении реформы страхового рынка, чтобы избежать непредвиденных последствий и обеспечить долгосрочную жизнеспособность реформированной системы. Согласно одному исследованию, проведенному Институтом урбанистики , если рыночная реформа не будет проводиться на систематической основе с соответствующими гарантиями, она может вызвать больше проблем, чем решить.

Поскольку большинство американцев, имеющих частную страховку, получают ее по планам, спонсируемым работодателем, многие предложили требования работодателя «плати или играй» как способ повысить уровень страхового покрытия (т. е. работодатели, которые не предоставляют страховку, вместо этого должны будут платить налог). Однако исследования показывают, что нынешние предложения по оплате или развлечениям ограничены в своей способности расширить охват работающей бедноты. Эти предложения, как правило, исключают малые фирмы, не делают различия между людьми, имеющими доступ к другим формам страхования, и теми, у кого его нет, и увеличивают общие затраты на компенсацию для работодателей.

В октябре 2009 года газета Wall Street Journal сообщила, что, хотя требования о покупке медицинской страховки занимали центральное место в предложениях как Палаты представителей, так и Сената, эти требования к освещению «находилися под критикой с обоих концов политического спектра, причем некоторые либералы говорили, что наказания слишком суровы». для тех, кто отказывается, и консерваторов, осуждающих всю концепцию». Однако, согласно статье, «эксперты по политике здравоохранения... говорят, что для такого мандата есть веская причина». Предлагаемые реформы запретят медицинским страховщикам отказывать в страховании лицам с уже существующими заболеваниями. Страховщики заявили, что для предотвращения роста премий для всех необходимо, чтобы более здоровые люди платили в страховые пулы, чтобы сбалансировать затраты этих лиц с более высокими затратами.

Выступая против требования к гражданам покупать страховку, Институт Катона утверждает, что закон Массачусетса, обязывающий каждого покупать страховку, увеличивает расходы: «Премии растут на 21–46 процентов быстрее, чем в среднем по стране, отчасти потому, что индивидуальный мандат Массачусетса фактически поставил вне закона доступные планы медицинского страхования». Они говорят, что «мандат дает политикам огромную власть диктовать содержание плана медицинского страхования каждого американца – власть, которую поставщики медицинских услуг неизбежно захватывают и используют для увеличения необходимого уровня страхования», и заявляют, что поставщикам услуг удалось убедить законодателей включить дополнительные 16 мандатов на получение льгот в обязательном пакете льгот в течение первых трех лет после вступления в силу мандата на покрытие. Они также говорят, что, запрещая использование состояния здоровья при ценообразовании, закон Массачусетса «еще больше увеличивает страховые взносы для молодых и здоровых» и в результате неблагоприятного отбора вытесняет с рынка более комплексные планы медицинского страхования. Вывод, который они делают, заключается в том, что «самое широкое положение… это «индивидуальный мандат», который делает медицинское страхование обязательным. Массачусетс показывает, что такой мандат вытеснит миллионы людей из их недорогих планов медицинского страхования и заставит их платить более высокие премии».

В своем «Нью-Йорк Таймс блоге «Комната для дебатов» в блоге системы здравоохранения с единым плательщиком » защитник Марсия Энджелл , бывший главный редактор Медицинского журнала Новой Англии , заявила, что мандат на освещение не будет необходим в рамках единого плательщика. плательщика и что даже в контексте нынешней системы ее «беспокоило понятие индивидуального мандата». Она назвала мандаты Массачусетса «неожиданной удачей для страховой отрасли» и написала: «Премии растут гораздо быстрее, чем доходы, пакеты льгот становятся все более скудными, а франшизы и сооплаты растут».

В апреле 2009 года газета Boston Globe сообщила, что число людей, обращающихся за помощью в отделения неотложной помощи, и стоимость посещений отделений неотложной помощи увеличились после вступления в силу мандатов 2006 года (по сравнению с 2005 и 2007 годами). За этот период количество посещений увеличилось на 7%, а расходы выросли на 17%. Государственные чиновники предупредили, что еще слишком рано определять, не удалось ли новое требование штата о страховании сократить использование отделений неотложной помощи, но несколько врачей и политиков заявили, что маловероятно, что одно только требование о покрытии сможет решить проблемы переполненности и чрезмерного использования отделений неотложной помощи. . В августе 2009 года газета Boston Globe сообщила, что в Массачусетсе «самые дорогие взносы по семейному медицинскому страхованию в стране». Премии в Массачусетсе увеличились на 40 процентов с 2003 по 2008 год по сравнению со средним показателем по стране на 33%. В докладе не раскрывается сумма увеличения с 2006 года, но, поскольку реформы в Массачусетсе часто воспринимаются как модель национальных реформ, «сторонники различных сторон этого вопроса говорят, что в докладе подчеркивается безотлагательность включения контроля над расходами в любые крупные проекты». капитальный ремонт на федеральном уровне или уровне штата». Карен Дэвенпорт, директор по политике здравоохранения Центра американского прогресса , утверждает, что «прежде чем сделать страхование обязательным, нам необходимо реформировать рынок медицинского страхования, укрепить программы государственного медицинского страхования и профинансировать субсидии страховых взносов для людей, которые не могут себе позволить страхование. самостоятельно».

Обращаясь к этому вопросу, когда он был предложен в 1994 году, CBO написало: «Мандат, требующий от всех людей приобретать медицинскую страховку, был бы беспрецедентной формой федеральных действий. Правительство никогда не требовало от людей покупки каких-либо товаров или услуг в качестве условия законного проживания. в Соединенных Штатах». Существуют также разногласия относительно того, будут ли федеральные мандаты конституционными. а инициативы штатов, противоречащие федеральным мандатам, могут привести к судебным разбирательствам и задержкам.

28 июня 2012 г. Верховный суд США признал положение об индивидуальном мандате конституционным.

Нормирование ухода

Основная статья: Нормирование здравоохранения в США

Президент Барак Обама утверждает, что здравоохранение в США нормировано в зависимости от дохода, типа занятости и уже существующих заболеваний, при этом почти 46 миллионов человек не имеют страховки. Он утверждает, что миллионам американцев отказывают в страховании или им грозят более высокие страховые взносы из-за уже существующих заболеваний.

Питер Сингер и Дэвид Леонхардт по отдельности отметили, что нормирование медицинской помощи — это не выбор, а экономическая необходимость. Все ресурсы здравоохранения конечны и должны быть так или иначе распределены. Вопрос в том, какой путь является наиболее разумным.

Бывший министр торговли от республиканской партии Питер Г. Петерсон также утверждал, что некоторая форма нормирования неизбежна и желательна, учитывая состояние финансов США и триллионы долларов необеспеченных обязательств Medicare. Он подсчитал, что 25–33% медицинских услуг оказывается людям в последние месяцы или год жизни, и выступал за ограничения в тех случаях, когда качество жизни невозможно улучшить. Он также рекомендовал создать бюджет для государственных расходов на здравоохранение путем установления лимита расходов и правил оплаты по факту, которые требуют повышения налогов для любых дополнительных расходов. Он указал, что потребуется сочетание повышения налогов и сокращения расходов. Все эти вопросы будут решаться под эгидой комиссии по финансовой реформе.

Нормирование по цене означает признание того, что не существует сортировки по мере необходимости. Таким образом, в частном секторе принято, что некоторые люди делают дорогостоящие операции, такие как трансплантация печени, или неопасные для жизни операции, такие как косметическая хирургия, в то время как другие не могут получить более дешевую и гораздо более экономически эффективную помощь, такую ​​​​как дородовой уход, который мог бы спасти жизни многих плодов и новорожденных детей. В некоторых местах, например, в Орегоне, ресурсы Medicaid четко нормируются с учетом медицинских приоритетов.

Политики правого толка, как правило, опасаются, что демократически избранные правительства будут участвовать в принятии решений по нормированию. Бывший спикер Палаты представителей Ньют Гингрич (республиканец от Джорджии) утверждал, что планы реформ, поддержанные президентом Обамой, расширяют контроль правительства над решениями в области здравоохранения, что он назвал своего рода нормированием здравоохранения. Сенатор Чарльз Грассли (республиканец от штата Айова) приводит аналогичные аргументы, утверждая, например, что такие люди, как покойный сенатор Эдвард Кеннеди, получали медицинскую помощь в США, в которой было бы отказано в странах, где здравоохранение контролируется государством. заявление, которое журнал The Economist назвал «опасным», и далее сказал: «Реальность такова, что Америка, как и Великобритания, уже широко использует нормирование.

Лучшее использование медицинских технологий

Автоматизация учета пациентов

пришло Бюджетное управление Конгресса к выводу, что более широкое использование информационных технологий здравоохранения имеет большой потенциал для значительного сокращения общих расходов на здравоохранение и значительного улучшения качества здравоохранения при условии, что система интегрирована. Использование ИТ в сфере здравоохранения в неинтегрированных условиях не позволит реализовать всю прогнозируемую экономию.

Регистры лечения

Одним из применений технологий здравоохранения является создание реестров или баз данных для связи лечения с результатами. Можно было бы определить полезные методы лечения, а менее полезные можно было бы исключить, чтобы снизить затраты.

Реформа платежной системы

Основная статья: Здравоохранение с единым плательщиком

Под платежной системой понимают выставление счетов и оплату медицинских услуг, которая отличается от системы доставки, через которую предоставляются услуги. Более 1300 компаний медицинского страхования в США используют различные формы и процессы выставления счетов и возмещения расходов, что требует огромных затрат со стороны поставщиков услуг (в основном врачей и больниц) для обработки платежей. Например, в Кливлендской клинике, которая считается недорогой и передовой больничной системой, работают 1400 клерков по выставлению счетов, которые обслуживают 2000 врачей. Кроме того, страховые компании имеют свои собственные накладные расходы и размер прибыли, большую часть которых можно было бы устранить с помощью системы единого плательщика. Экономист Пол Кругман подсчитал в 2005 году, что переход от нынешней системы частного страхования к системе единого плательщика позволит сэкономить 200 миллиардов долларов в год, в первую очередь за счет накладных расходов страховых компаний. Одна правозащитная группа оценила экономию в 400 миллиардов долларов ежегодно в 2009 году и в последующий период.

Сторонники реформы здравоохранения утверждают, что переход к системе единого плательщика перераспределит деньги, которые в настоящее время тратятся на административные накладные расходы, необходимые для управления сотнями страховых компаний в США для обеспечения всеобщего ухода. Часто цитируемое исследование Гарвардской медицинской школы и Канадского института медицинской информации показало, что около 31 процента долларов США на здравоохранение, или более 1000 долларов на человека в год, уходит на административные расходы здравоохранения. Другие оценки ниже. Одно исследование расходов, связанных с выставлением счетов и страхованием (BIR), которые несут не только страховщики, но также врачи и больницы, показало, что BIR среди страховщиков, врачей и больниц в Калифорнии составляет 20–22% расходов на частное страхование в отделениях неотложной помощи Калифорнии. .

Сторонники «единого плательщика» утверждают, что переход США на систему здравоохранения с единым плательщиком обеспечит всеобщий охват, предоставит пациентам свободный выбор поставщиков услуг и больниц, а также гарантирует всестороннее покрытие и равный доступ ко всем необходимым с медицинской точки зрения процедурам без увеличения общего охвата. траты. С этой точки зрения переход к системе единого плательщика также устранит надзор со стороны экспертов по управляемому медицинскому обслуживанию, восстановив традиционные отношения между врачом и пациентом. Среди организаций, поддерживающих систему здравоохранения в США с единым плательщиком, — «Врачи национальной программы здравоохранения» (PNHP), организация, объединяющая около 17 000 американских врачей, студентов-медиков и медицинских работников.

Сокращение затрат на технологию обработки изображений

В 2009 году Medicare потратила 11,7 миллиардов долларов на медицинские исследования, такие как компьютерная томография и МРТ. С 2005 по 2009 год использование сканирований росло на 14% в год, но с тех пор, возможно, замедлилось из-за сочетания изменения стимулов и насыщения использования. Первоначально требовательные пациенты настаивали на сканировании; врачи опасались судебных исков о врачебной халатности, если они откажутся; а врачи и больницы хотели максимизировать доходы. Одно исследование показало, что изменение стимулов могло снизить рост затрат. С 2006 по 2010 год доля работников с франшизой, превышающей 1000 долларов, выросла с 10 до 27 процентов. Увеличение личных расходов заставило пациентов и врачей более сознательно относиться к затратам. Кроме того, замедлению роста затрат могло способствовать сочетание предварительного уведомления, более высоких доплат пациентов и ограниченных возмещений.

Мотивация

Основная статья: Дебаты о реформе здравоохранения в США

Международные сравнения здравоохранения показали, что Соединенные Штаты тратят больше на душу населения, чем другие аналогичные развитые страны, но отстают от аналогичных стран по различным показателям здравоохранения, что указывает на неэффективность и расточительство. Кроме того, в Соединенных Штатах наблюдается значительное недостаточное страхование и значительные предстоящие необеспеченные обязательства по старению населения и социального страхования программам Medicare и Medicaid (Medicaid обеспечивает бесплатный долгосрочный уход за пожилыми бедняками). Финансовые и человеческие последствия этих проблем мотивировали предложения по реформе.

Согласно статистике Всемирного банка за 2009 год, в США были самые высокие расходы на здравоохранение относительно размера экономики (ВВП) в мире, хотя, по оценкам, 50,2 миллиона граждан (примерно 15,6% от оценочного населения в 312 миллионов на сентябрь 2011 года) не имели страховки. . В марте 2010 года миллиардер Уоррен Баффет заявил, что высокие затраты, которые американские компании платят за медицинское обслуживание своих сотрудников, ставят их в невыгодное конкурентное положение.

Кроме того, по оценкам, 77 миллионов бэби-бумеров достигают пенсионного возраста, что в сочетании со значительным ежегодным увеличением расходов на здравоохранение на человека создаст огромную бюджетную нагрузку для правительств штатов и федерального правительства США, особенно из-за расходов на программы Medicare и Medicaid (Medicaid обеспечивает долгосрочный уход за пожилые бедняки). Поддержание долгосрочного финансового состояния федерального правительства США в значительной степени зависит от контроля над расходами на здравоохранение.

Стоимость и наличие страховки

Дополнительная информация: Медицинское страхование в Соединенных Штатах.

Кроме того, число работодателей, предлагающих медицинское страхование, сократилось, а расходы на медицинское страхование, оплачиваемое работодателем, растут: с 2001 по 2007 год взносы на семейное страхование увеличились на 78%, тогда как заработная плата выросла на 19%, а цены выросли на 17%, согласно данным Фонд семьи Кайзер . Даже для тех, кто работает, частное страхование в США сильно различается по охвату; По оценкам одного исследования Фонда Содружества , опубликованного в журнале Health Relations , в 2003 году 16 миллионов взрослых в США были недостаточно застрахованы. Недостаточно застрахованные люди значительно чаще, чем те, у кого была адекватная страховка, отказывались от медицинской помощи, сообщали о финансовом стрессе из-за медицинских счетов и испытывали пробелы в страховом покрытии. такие предметы, как отпускаемые по рецепту лекарства. Исследование показало, что недостаточное страхование непропорционально влияет на людей с более низкими доходами: 73% недостаточно застрахованных в исследуемой популяции имели годовой доход ниже 200% федерального уровня бедности. Однако исследование, опубликованное Фондом семьи Кайзер в 2008 году, показало, что типичный план организации предпочтительных поставщиков услуг (PPO) для крупных работодателей в 2007 году был более щедрым, чем Medicare или стандартный вариант программы льгот по здоровью федеральных служащих . Одним из показателей последствий непоследовательного медицинского страхования американцев является исследование, проведенное в журнале Healthaffers , которое пришло к выводу, что половина личных банкротств связана с медицинскими счетами. хотя другие источники оспаривают это.

Есть потери здоровья из-за недостаточного медицинского страхования. Исследование 2009 года выявило более 44 800 дополнительных смертей ежегодно в Соединенных Штатах из-за отсутствия у американцев медицинской страховки. В более широком смысле, общее число людей в Соединенных Штатах, как застрахованных, так и незастрахованных, которые умирают из-за отсутствия медицинской помощи, согласно анализу 1997 года, составляет почти 100 000 в год. Исследование последствий закона Массачусетса о всеобщем здравоохранении (который вступил в силу в 2006 году) выявило снижение смертности на 3% среди людей в возрасте 20–64 лет - 1 смерть на 830 человек, имеющих страховку. Другие исследования, а также те, которые изучали рандомизированное распределение страховки Medicaid среди малообеспеченных людей в Орегоне в 2008 году, не обнаружили никаких изменений в уровне смертности.

Стоимость страхования была основной мотивацией реформы системы здравоохранения США, и было предложено множество различных объяснений причин высоких затрат на страхование и способов их устранения. Одним из критических замечаний и мотивации реформы здравоохранения было развитие медико-промышленного комплекса . Это относится к моральным аргументам в пользу реформы здравоохранения, рассматривающей здравоохранение как социальное благо, отказывать в котором людям по причине их экономического статуса принципиально аморально. Мотивация реформы здравоохранения в ответ на медико-промышленный комплекс также проистекает из проблем социального неравенства, продвижения медицины над профилактической помощью. Медико-промышленный комплекс, определяемый как сеть компаний медицинского страхования, фармацевтических компаний и т.п., играет важную роль в сложности страхового рынка США и тонкой грани между правительством и промышленностью внутри него. Аналогичным образом, критика страховых рынков, проводимая в рамках капиталистической модели свободного рынка, также включает в себя то, что медицинские решения, а не профилактические меры здравоохранения, продвигаются для поддержания этого медико-промышленного комплекса. Аргументы в пользу рыночного подхода к медицинскому страхованию включают модель Гроссмана, которая основана на идеальной конкурентной модели, но другие критикуют ее, утверждая, что по сути это означает, что люди, находящиеся на более высоких социально-экономических уровнях, будут получать более качественное здравоохранение.

Незастрахованный тариф

Еще одной проблемой является количество незастрахованных людей в США. В июне 2014 года компания Gallup –Healthways Well–Being провела опрос и обнаружила, что уровень незастрахованности снижается. В 2014 году 13,4 процента взрослого населения США не были застрахованы. Это снижение по сравнению с показателем в 17,1 процента в январе 2014 года, что означает примерно 10–11 миллионов человек, получивших страховку. В ходе опроса также были рассмотрены основные демографические группы и обнаружено, что каждая из них добивается прогресса в получении медицинской страховки. Однако выходцы из Латинской Америки, у которых самый высокий уровень незастрахованности среди всех расовых или этнических групп, отстают в своем прогрессе. Ожидалось, что в рамках новой реформы здравоохранения латиноамериканцы станут основными бенефициарами нового закона о здравоохранении. Gallup обнаружил, что наибольшее снижение уровня незастрахованных (2,8 процентных пункта) произошло среди домохозяйств с доходом менее 36 000 долларов в год.

Расточительство и мошенничество

В декабре 2011 года уходящий администратор Центров услуг Medicare и Medicaid Дональд Бервик заявил, что от 20% до 30% расходов на здравоохранение являются напрасными. Он перечислил пять причин растрат: (1) чрезмерное лечение пациентов, (2) неспособность координировать помощь, (3) административная сложность системы здравоохранения , (4) обременительные правила и (5) мошенничество.

По оценкам, 3–10% всех расходов на здравоохранение в США являются мошенническими. В 2011 году программы Medicare и Medicaid заработали 65 миллиардов долларов в виде неправомерных платежей (включая ошибки и мошенничество). Усилия правительства по сокращению мошенничества включают 4,2 миллиарда долларов мошеннических платежей, возмещенных Министерством юстиции и ФБР в 2012 году, более длительные сроки тюремного заключения, предусмотренные Законом о доступном медицинском обслуживании, а также старшие патрули медицинской помощи — добровольцев, обученных выявлять мошенничество и сообщать о нем.

Международные сравнения

Международная федерация планов медицинского страхования предоставляет сравнительный ежегодный обзор затрат на лекарства, устройства и медицинские услуги в разных странах. Согласно их отчету за 2013 год, США платят значительно больше, чем другие страны, в 22 из 23 категорий. Например, средняя стоимость замены тазобедренного сустава в США составила 40 364 доллара, а в других странах — от 3 365 долларов (Аргентина) до 27 810 долларов (Австралия). МРТ стоила в среднем 1121 доллар в США против 280 долларов во Франции. Причины этих различий кроются в более высоких ценах за единицу услуги, а не в более высоком объеме использования. В других странах правительства более активно вмешиваются в установление цен. В таких странах, как Канада и Великобритания, цены устанавливаются правительством. В других странах, таких как Германия и Япония, они устанавливаются поставщиками и страховщиками, которые сидят в одной комнате и приходят к соглашению, а правительство вмешивается и устанавливает цены, если они потерпят неудачу.

Другие темы

Импорт рецептурных лекарств

Дополнительная информация: Цены на лекарства, отпускаемые по рецепту, в США.

Сторонники Конгресса утверждают, что лекарства, производимые за рубежом американскими компаниями, можно импортировать и покупать дешевле в США. Производители лекарств утверждают, что в некоторых зарубежных странах существует контроль над ценами, который они компенсируют, взимая более высокие цены в США. Представитель Белого дома Роберт Гиббс заявил, что президент Обама поддерживает импорта лекарств при условии, что можно решить проблемы безопасности, связанные с наркотиками. Это связано с тем, что лекарства, производимые за пределами страны, могут соответствовать другим стандартам. По данным Bloomberg News, в июне 2009 года производители лекарств согласились внести 80 миллиардов долларов в течение 10 лет, в основном для того, чтобы помочь пожилым людям позволить себе лекарства, в обмен на предотвращение других предложений, угрожающих прибыли, таких как импорт лекарств.

Внешние ссылки

• Журнал Time, Стивен Брилл, Почему медицинские счета убивают нас, февраль 2013 г.
• Реформа здравоохранения в США в Керли
• Центры услуг Medicare и Medicaid – Национальные данные о расходах на здравоохранение – 2012 г.
• Интернет-руководство Slate по законопроекту о реформе здравоохранения. – Тимоти Ной
• Эзра Кляйн из Washington Post о реформе здравоохранения
• Марк Мерлис, «Индивидуальный мандат: Конгресс в настоящее время взвешивает различные версии требования о том, чтобы люди получали медицинскую страховку», Обзор политики по вопросам здравоохранения , 13 января 2010 г.
• Сьюзен Джаффе, «План государственного медицинского страхования: должны ли некоторые незастрахованные американцы иметь возможность регистрироваться в недавно созданном государственном плане медицинского страхования, поскольку нация работает над расширением покрытия медицинского страхования?» Краткий обзор политики в области здравоохранения , 10 ноября 2009 г.
• Сьюзан Джаффе, «Реформы медицинского страхования: следует ли принять новый федеральный закон и постановления, которые расширит охват и улучшат работу рынка для частных лиц и малого бизнеса?» Краткий обзор политики в области здравоохранения , 21 октября 2009 г.
• Сьюзен Джаффе, «Ключевые вопросы реформы здравоохранения: роль федерального правительства в финансировании и предоставлении медицинской помощи; снижение темпов роста расходов на медицинскую помощь; предварительное планирование ухода за серьезными заболеваниями», « Краткий обзор политики по вопросам здравоохранения» , 20 августа 2009 г.
• Президент Барак Обама, Краткое изложение предложений президента – февраль 2010 г.
• CBO – Ключевые вопросы анализа основных предложений по медицинскому страхованию – декабрь 2008 г.