Закон о доступном медицинском обслуживании

«Обамакер» перенаправляется сюда. Чтобы узнать о песне, см. Obamacare (песня) .

Закон о доступном медицинском обслуживании

Длинное название	Закон под названием «Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании»
Сокращения (разговорный)	АСА, ППАКА
Прозвища	Obamacare, Закон о доступном медицинском обслуживании, Реформа медицинского страхования, Реформа здравоохранения
Принят	111- й Конгресс США
Эффективный	23 марта 2010 г ( 23.03.2010 ) Большинство основных положений были введены поэтапно к январю 2014 года; оставшиеся положения будут введены поэтапно к 2020 году; Штраф за соблюдение индивидуального мандата установлен в размере 0 долларов США с 2019 года.
Цитаты
Публичное право	111–148
Уставы в целом	124 Стат.   119–124 ​ Стат .   1025 (906 страниц)
Кодификация
Законы изменены	Закон об общественном здравоохранении
Законодательная история
Представлен в Палате представителей как « Закон о налоге на домовладение для военнослужащих 2009 года» ( HR 3590 ) Чарльзом Рэнджелом ( демократ – штат Нью-Йорк ) 17 сентября 2009 года. Рассмотрение комитетом по путям и средствам Сдал дом 7 ноября 2009 г. ( 220–215 ). Принял Сенат как «Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» 24 декабря 2009 г. ( 60–39 ) с поправками. Палата представителей согласилась на поправку Сената 21 марта 2010 г. ( 219–212 ) Подписан президентом Бараком Обамой 23 марта 2010 г.
Основные поправки
Закон о согласовании здравоохранения и образования 2010 г. Закон о комплексной защите налогоплательщиков 1099 и возмещении переплат по валютным субсидиям 2011 г. Закон о снижении налогов и создании рабочих мест 2017 года
Верховного суда США Дела
Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса , 567 U.S. 519 (2012 г.) Беруэлл против Hobby Lobby Stores, Inc. , 573 США , 682 (2014 г.) Кинг против Бервелла , 576 США 473 (2015 г.) Zubik v. Burwell , No. 14-1418 , 578 U.S. ___ (2016) Варианты общественного здравоохранения штата Мэн против США , № 18-1023 , 590 США ___ (2020 г.) Маленькие сестры бедных Святых Петра и Павла Хоум против Пенсильвании , № 19-431 , 591 США ___ (2020 г.) California v. Texas , No. 19-840 , 593 U.S. ___ (2021) Каммингс против Premier Rehab Keller, PLLC , № 20-219 , 596 США ___ (2022 г.)

Закон о доступном медицинском обслуживании ( ACA ), официально известный как Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании ( PPACA ) и в просторечии как Obamacare , является знаковым федеральным законом США , принятым 111-м Конгрессом США и подписанным президентом Бараком Обамой 23 марта. , 2010. Вместе с поправкой к Закону о согласовании здравоохранения и образования 2010 года он представляет собой наиболее значительную регулятивную регуляцию системы здравоохранения США и расширение покрытия с момента принятия Medicare и Medicaid в 1965 году.

Основные положения ACA вступили в силу в 2014 году. К 2016 году незастрахованная доля населения сократилась примерно вдвое, при этом, по оценкам, дополнительно охвачено от 20 до 24 миллионов человек. Закон также ввел в действие ряд реформ системы оказания медицинской помощи , направленных на сокращение расходов на здравоохранение и повышение качества. После вступления закона в силу рост общих расходов на здравоохранение замедлился, включая премии по планам страхования, основанным на работодателе.

Увеличение охвата было примерно в равной степени обусловлено расширением права на участие в программе Medicaid и изменениями на отдельных страховых рынках. Оба получили новые расходы, финансируемые за счет сочетания новых налогов и сокращения тарифов поставщиков услуг Medicare и Medicare Advantage . В нескольких отчетах Бюджетного управления Конгресса (CBO) говорится, что в целом эти положения сократили бюджетный дефицит , а отмена ACA приведет к увеличению дефицита. и что закон уменьшил неравенство доходов, облагая налогом в первую очередь 1% самых богатых людей, чтобы профинансировать примерно 600 долларов в виде пособий в среднем семьям, находящимся в нижних 40% распределения доходов.

Закон в значительной степени сохранил существующую структуру Medicare, Medicaid и рынка работодателей , но отдельные рынки были радикально пересмотрены. Страховщики были вынуждены принимать всех заявителей без взимания платы в зависимости от ранее существовавших условий или демографического статуса (кроме возраста). Чтобы бороться с возникающим в результате неблагоприятным отбором , закон предписывал людям покупать страховку (или платить денежный штраф) и чтобы страховщики покрывали список « основных медицинских услуг ».

До и после принятия ACA столкнулся с сильной политической оппозицией, призывами к отмене и юридическими проблемами . В деле Национальная федерация независимого бизнеса против Сибелиуса Верховный суд постановил, что штаты могут отказаться от участия в расширении закона о программе Medicaid, но поддержал закон в целом. Федеральная биржа медицинского страхования HealthCare.gov столкнулась с серьезными техническими проблемами в начале своего внедрения в 2013 году. Первоначально опросы показали, что большинство американцев выступили против этого закона, хотя отдельные его положения в целом были более популярны. К 2017 году закон получил поддержку большинства. Закон о сокращении налогов и создании рабочих мест 2017 года установил размер индивидуального мандатного штрафа в размере 0 долларов США, начиная с 2019 года. Это вызвало вопросы о том, является ли ACA по-прежнему конституционным. В июне 2021 года Верховный суд в третий раз оставил в силе решение ACA по делу Калифорния против Техаса .

Положения

См. также: Положения Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.

Президент и сотрудники Белого дома отреагировали на принятие законопроекта Палатой представителей 21 марта 2010 года.

Джим Клайберн и Нэнси Пелоси празднуют принятие Палатой представителей законопроекта с поправками 21 марта.

ACA внесла поправки в Закон об общественном здравоохранении 1944 года и включила новые положения о доступном медицинском обслуживании в Раздел 42 Кодекса законов США . Рынок индивидуального страхования был радикально переработан, и многие положения закона применялись именно к этому рынку. в то время как структура Medicare, Medicaid и рынка работодателей в основном сохранилась. Некоторые правила распространялись на рынок работодателей, а также закон внес изменения в систему оказания услуг, которые затронули большую часть системы здравоохранения.

Дополнительная информация: Комиссия по ключевым национальным показателям.

Правила страхования: индивидуальные полисы

Все новые индивидуальные крупные полисы медицинского страхования, продаваемые отдельным лицам и семьям, предъявляли новые требования. Требования вступили в силу с 1 января 2014 года. Они включают в себя:

• Гарантированная выплата запрещает страховщикам отказывать в страховании физическим лицам на основании ранее существовавших условий .
• Государства были обязаны обеспечить наличие страховки для отдельных детей, которые не имели страховки через свои семьи.
• Частичный рейтинг сообщества позволяет страховым взносам варьироваться только в зависимости от возраста и местоположения, независимо от ранее существовавших условий. Размер страховых взносов для пожилых заявителей не может быть более чем в три раза выше, чем для самых молодых.
• существенные преимущества для здоровья Должны быть предоставлены . Национальная академия медицины определяет «основные преимущества для здоровья», предусмотренные законом, как «амбулаторное обслуживание пациентов; услуги неотложной помощи; госпитализацию; уход за матерями и новорожденными; услуги по психическому здоровью и лечению расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, включая лечение поведенческого здоровья; отпускаемые по рецепту лекарства; реабилитационные и хабилитативные услуги и лабораторные услуги; профилактические и оздоровительные услуги, а также лечение хронических заболеваний и педиатрические услуги, включая уход за полостью рта и зрением; и другие рейтинг уровня A или B Специальной группой профилактических служб США . При определении основных льгот закон требовал, чтобы стандартные льготы предлагали как минимум тот же уровень, что и «типичный план работодателя». Государствам могут потребоваться дополнительные услуги.
• Профилактический уход и осмотры для женщин. «[Все] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило методы контрацепции , процедуры стерилизации, а также обучение и консультирование пациентов для всех женщин с репродуктивной способностью». Этот мандат распространяется на всех работодателей и образовательных учреждений, за исключением религиозных организаций. Эти правила были включены по рекомендациям Медицинского института .

В 2012 году сенатор Шелдон Уайтхаус составил это резюме, чтобы объяснить свою точку зрения на этот закон.

• Были запрещены годовые и пожизненные ограничения на основные пособия.
• Страховщикам запрещено выбрасывать страхователей , когда они заболевают.
• Все полисы должны предусматривать годовой максимальный лимит выплат из кармана (MOOP) для медицинских расходов отдельного человека или семьи (за исключением страховых взносов). После достижения платежа MOOP все оставшиеся расходы должны быть оплачены страховщиком.
• Профилактическое обслуживание, прививки и медицинские осмотры не подлежат доплате , совместному страхованию или франшизе . Конкретные примеры покрываемых услуг включают: маммографию и колоноскопию , медицинские посещения, гестационного диабета скрининг на ВПЧ , тестирование вопросам ИППП , консультирование по , скрининг и консультирование на ВИЧ , методы контрацепции, поддержку/поставки грудного вскармливания, а также обследование и консультирование по вопросам насилия в семье .
• Закон установил четыре уровня страхового покрытия: бронзовый, серебряный, золотой и платиновый. Все категории предлагают существенные преимущества для здоровья. Категории различаются по разделению премий и личных расходов: бронзовые планы имеют самые низкие ежемесячные премии и самые высокие личные расходы, а платиновые планы — наоборот. Процент расходов на здравоохранение , которые планы должны покрывать за счет страховых взносов (в отличие от личных расходов), в среднем составляет: 60% (бронза), 70% (серебро), 80% (золото) и 90% (бронза), 70% (серебро), 80% (золото) % (платина).
• Страховщики обязаны внедрить процесс апелляции для определения покрытия и претензий по всем новым планам.
• Страховщики должны тратить не менее 80–85% долларов страховых премий на расходы на здравоохранение; скидки должны быть выданы, если это нарушается.

Индивидуальный мандат

Индивидуальный мандат требовал от всех иметь страховку или платить штраф . Мандат и ограничения на открытую регистрацию были разработаны, чтобы избежать смертельной спирали страхования , свести к минимуму проблему безбилетника и не допустить, чтобы система здравоохранения поддалась неблагоприятному отбору .

Мандат был направлен на увеличение численности и разнообразия застрахованного населения, включая больше молодых и здоровых участников, чтобы расширить пул рисков и распределить затраты.

Среди групп, на которые не распространяется индивидуальный мандат:

• Нелегальные иммигранты , число которых оценивается в 8   миллионов человек (или примерно треть от прогнозируемых 23 миллионов человек), не имеют права на получение страховых субсидий и Medicaid. Они по-прежнему имеют право на получение экстренной помощи.
• Граждане, имеющие право на участие в программе Medicaid, не зарегистрированные в программе Medicaid.
• Граждане, чье страховое покрытие будет стоить более 8% дохода семьи.
• Граждане, которые живут в штатах, которые отказываются от расширения Medicaid и которые не имеют права ни на существующее покрытие Medicaid, ни на субсидированное покрытие.

Закон о снижении налогов и создании рабочих мест 2017 года , установить в размере 0 долларов США штраф за несоблюдение индивидуального мандата, начиная с 2019 года.

Обмены

Основная статья: Рынок медицинского страхования

ACA потребовала, чтобы обмены медицинского страхования были предусмотрены для каждого штата. Биржи регулируются, в основном это онлайн-рынки, находящиеся в ведении федерального правительства или правительства штата, где отдельные лица, семьи и малые предприятия могут приобретать частные страховые планы. Биржи впервые предложили страхование в 2014 году. Некоторые биржи также предоставляют доступ к Medicaid.

Государства, которые создают свои собственные биржи, имеют некоторую свободу действий в отношении стандартов и цен. Например, штаты утверждают планы продаж и тем самым влияют (посредством переговоров) на цены. Они могут налагать дополнительные требования к страховому покрытию, например аборты. Альтернативно, штаты могут возложить на федеральное правительство ответственность за работу своих бирж.

Премиальные субсидии

Лица, чьи семейные доходы составляют от 100% до 400% федерального уровня бедности (FPL), имеют право на получение федеральных субсидий на страховые взносы за полисы, приобретенные на бирже ACA, при условии, что они не имеют права на участие в Medicare , Medicaid , Программе медицинского страхования детей. или других форм государственной помощи на медицинское обслуживание и не имеют доступа к доступному страховому покрытию (не более 9,86% дохода для страхования работника) через своего работодателя или работодателя члена семьи. Домохозяйства, находящиеся ниже федерального уровня бедности, не имеют права на получение этих субсидий. Законные резиденты и некоторые другие легально присутствующие иммигранты, чей семейный доход ниже 100% FPL и иным образом не имеют права на получение Medicaid, имеют право на получение субсидий, если они соответствуют всем другим квалификационным требованиям. Чтобы получить субсидии, состоящие в браке люди должны подавать налоговые декларации совместно. Для получения субсидии участники должны иметь гражданство США или подтверждение легального проживания.

Субсидии по плану ACA, приобретенному на бирже, прекращаются на уровне 400% федерального уровня бедности (FPL). По данным Фонда Кайзера, это приводит к резкому «прекращению лечения» при уровне 400% FPL, что иногда называют «обрывом субсидий». Премии после субсидирования второго по стоимости серебряного плана (SCLSP), расположенного чуть ниже обрыва, составляют 9,86% дохода в 2019 году.

Субсидии предоставляются в виде авансового и возмещаемого налогового кредита .

Сумма субсидии достаточна для снижения премии за второй по стоимости серебряный план (SCLSP) по обменной стоимости в процентном отношении к доходу по скользящей шкале. Процент основан на проценте федерального уровня бедности (FPL) для домохозяйства и незначительно меняется из года в год. В 2019 году она колебалась от 2,08% дохода (100%-133% FPL) до 9,86% дохода (300%-400% FPL). Субсидию можно использовать для любого плана, доступного на бирже, кроме катастрофических планов. Субсидия не может превышать премию за приобретенный план.

(В этом разделе термин «доход» относится к модифицированному скорректированному валовому доходу . )

Малые предприятия имеют право на налоговый кредит при условии регистрации на торговой площадке SHOP .

Максимальная чистая премия после субсидий (2019 г.) для семьи из четырех человек

Доход % от федерального уровня бедности	Предельный размер премии как доля дохода	Доход а	Максимум б годовая чистая премия после субсидии (второй по стоимости серебряный план)	Максимум из своего кармана
133%	3,11% от дохода	$33,383	$1,038	$5,200
150%	4,15% от дохода	$37,650	$1,562	$5,200
200%	6,54% дохода	$50,200	$3,283	$5,200
250%	8,36% дохода	$62,750	$5,246	$12,600
300%	9,86% дохода	$75,300	$7,425	$15,800
400%	9,86% дохода	$100,400	$9,899	$15,800
а. ^ В 2019 году федеральный уровень бедности составлял 25 100 долларов на семью из четырех человек (за исключением Аляски и Гавайев). б. ^ Если премия за второй по стоимости серебряный план (SLCSP) превышает сумму в этом столбце, сумма субсидии премии будет такой, что она снизит чистую стоимость SCLSP до суммы в этом столбце. В противном случае субсидии не будет, и премия SLCSP (разумеется) будет не больше (обычно меньше) суммы, указанной в этом столбце. Примечание. Цифры в таблице не относятся к Аляске и Гавайям.

Субсидии на сокращение совместного несения расходов

Основная статья: Субсидия на сокращение распределения затрат

Как написано, ACA обязала страховщиков сократить доплаты и франшизы для участников обмена ACA, зарабатывающих менее 250% FPL. Получатели Medicaid не имели права на скидки.

Так называемые субсидии по сокращению разделения затрат (CSR) должны были выплачиваться страховым компаниям для финансирования сокращений. В 2017 году должно было быть выплачено около 7 миллиардов долларов США в виде субсидий в области КСО по сравнению с 34 миллиардами долларов США в виде налоговых льгот на премии.

Последнее было определено как обязательные расходы , не требующие ежегодных ассигнований Конгресса. Платежи КСО не были четко определены как обязательные. Позже это привело к судебным разбирательствам и сбоям.

Управление рисками

ACA реализовала несколько подходов, чтобы помочь смягчить сбои в работе страховщиков, вызванные многочисленными изменениями.

Коридоры риска

Программа коридоров риска была временным механизмом управления рисками. Целью проекта было привлечение неохотных страховщиков к выходу на страховой рынок ACA в период с 2014 по 2016 год. В эти годы Министерство здравоохранения и социальных служб (DHHS) покрывало часть убытков страховщиков, чьи планы оказались хуже, чем они ожидали. Убыточные страховщики будут получать выплаты, частично оплаченные коммерческими страховщиками. Аналогичные коридоры риска были установлены для льгот по рецептурным лекарствам Medicare .

Хотя многие страховщики изначально предлагали планы обмена, программа не окупилась, как планировалось, потеряв до 8,3 миллиарда долларов в 2014 и 2015 годах. Необходимо было дать разрешение, чтобы DHHS могло платить страховщикам из «общих государственных доходов». Однако в Законе о консолидированных ассигнованиях 2014 года (HR 3547) говорится, что никакие средства «не могут быть использованы для платежей по коридору риска». оставив правительство в потенциальном нарушении контракта со страховщиками, которые предлагали квалифицированные планы медицинского страхования.

Несколько страховщиков подали иск против правительства в Суд федеральных претензий США с требованием вернуть средства, которые, как предполагается, причитались им по программе «Коридоры риска». Хотя некоторые из них были закрыты в порядке упрощенного судопроизводства, в деле Moda Health против США компания Moda Health выиграла судебное решение на сумму 214 миллионов долларов в феврале 2017 года. Федеральный судья по искам Томас К. Уиллер заявил: «Правительство пообещало в программе коридоров риска, что оно еще не выполнено. Сегодня суд предписывает правительству выполнить это обещание. В конце концов, сказать [Моде]: «Вы не должны были нам доверять» вряд ли достойно нашего великого. правительство." Дело Moda Health было обжаловано правительством в Апелляционном суде Федерального округа США вместе с апелляциями других страховщиков; здесь Федеральный округ отменил постановление Moda Health и по всем делам вынес решение в пользу правительства, согласно которому участники ассигнований уступили правительству возможность выплаты оставшихся денег, причитающихся страховщикам. решение в объединенном деле Maine Community Health Options v. Верховный суд отменил это выплаты были незаконными.

Перестрахование

Программа временного перестрахования призвана стабилизировать премии за счет снижения стимулов для страховщиков повышать премии из-за опасений по поводу участников с более высоким риском. Перестрахование основывалось на ретроспективных затратах, а не на перспективной оценке рисков. Перестрахование было доступно с 2014 по 2016 год.

Корректировка риска

Корректировка риска предполагает перевод средств из планов с участниками с низким уровнем риска в планы с участниками с более высоким риском. Целью проекта было побудить страховщиков конкурировать на основе стоимости и эффективности, а не путем привлечения более здоровых участников. Из трех программ управления рисками только корректировка рисков носила постоянный характер. Планы с низким актуарным риском компенсируют планы с высоким актуарным риском.

Расширение Medicaid

Основная статья: Разрыв в страховом покрытии Medicaid

ACA пересмотрела и расширила право на участие в программе Medicaid, начиная с 2014 года. Все граждане США и законные жители с доходом до 133% от черты бедности , включая взрослых без детей-иждивенцев, будут иметь право на страховое покрытие в любом штате, участвовавшем в программе Medicaid. Федеральное правительство должно было оплатить 100% возросшей стоимости в 2014, 2015 и 2016 годах; 95% в 2017 году, 94% в 2018 году, 93% в 2019 году и 90% в 2020 году и во все последующие годы. «Игнорирование дохода» на 5% привело к тому, что эффективный предел дохода, дающий право на участие в программе Medicaid, составил 138% уровня бедности. Однако Верховный суд постановил в деле NFIB против Себелиуса , что это положение ACA носит принудительный характер и что штаты могут продолжить работу на уровнях приемлемости, предшествующих ACA.

Экономия на медицинской помощи

Возмещение расходов по программе Medicare было сокращено для страховщиков и фармацевтических компаний за частные Medicare Advantage полисы , которые Счетная палата правительства и Консультативная комиссия по платежам Medicare сочли чрезмерно дорогостоящими по сравнению со стандартной программой Medicare; и больницам, которые не соответствовали стандартам эффективности и ухода.

Налоги

Налоги на медицинскую помощь

Доходы от самозанятости и заработная плата одиноких физических лиц, превышающая 200 000 долларов США в год, облагаются дополнительным налогом в размере 0,9%. Пороговая сумма составляет 250 000 долларов США для супружеской пары, подающей совместную заявку (порог применяется к их общей компенсации), или 125 000 долларов США для лица, состоящего в браке, подающего отдельную заявку.

В сопутствующем законодательстве ACA, Законе о согласовании здравоохранения и образования 2010 года , дополнительный налог в размере 3,8% применялся к нетрудовому доходу, в частности, к меньшему из чистых инвестиционных доходов и суммы, на которую скорректированный валовой доход превышает вышеуказанные пределы дохода.

Акцизы

ACA включил акцизный налог в размере 40% (« налог на Кадиллак ») на общие расходы работодателей на премии, превышающие указанные суммы в долларах (первоначально 10 200 долларов США для одиночного страхования и 27 500 долларов США для семейного страхования). ), индексированные с учетом инфляции. Первоначально планировалось, что этот налог вступит в силу в 2018 году, но был отложен до 2020 года Законом о консолидированных ассигнованиях на 2016 год , а затем на 2022 год. Акцизный налог на дорогостоящие планы медицинского страхования был полностью отменен в рамках HR1865 - Закона о дальнейших консолидированных ассигнованиях. 2020.

Акцизы на общую сумму 3 миллиарда долларов были взиманы с импортеров и производителей рецептурных лекарств. Также применялся акцизный налог в размере 2,3% на медицинское оборудование и акцизный налог в размере 10% на услуги солярия. Налог был отменен в конце 2019 года.

КОРАБЛЬ

Процесс регистрации в Государственной программе медицинского страхования детей (CHIP) был упрощен.

Иждивенцы

Начиная с 23 сентября 2010 г., иждивенцам было разрешено оставаться в плане страхования своих родителей до достижения ими 26-летия, включая иждивенцев, которые больше не проживали со своими родителями, не являются иждивенцами согласно налоговой декларации родителей, больше не являются студентами или женатый.

Мандат работодателя

Предприятия, на которых работают пятьдесят или более человек, но не предлагают медицинское страхование своим штатным сотрудникам, облагаются дополнительным налогом, если правительство субсидировало здравоохранение штатного сотрудника посредством налоговых вычетов или других средств. Это широко известно как мандат работодателя . Это положение было включено, чтобы побудить работодателей продолжать предоставлять страхование после начала работы бирж.

Реформы системы доставки

Закон включает реформы системы доставки , направленные на ограничение затрат и повышение качества. К ним относятся изменения в оплате Medicare, чтобы препятствовать возникновению заболеваний, приобретенных в больнице , и повторной госпитализации , по комплексным выплатам инициативы , Центр инноваций Medicare и Medicaid , Независимый консультативный совет по платежам и подотчетные организации по уходу .

Больничное качество

Инициативы по снижению затрат и качества здравоохранения включали стимулы для снижения внутрибольничных инфекций , внедрения электронных медицинских записей , а также координации медицинской помощи и установления приоритета качества над количеством.

Пакетные платежи

Medicare перешла с оплаты услуг на пакетные платежи . Единый платеж должен был выплачиваться больнице и группе врачей за определенный эпизод оказания медицинской помощи (например, замена тазобедренного сустава ), а не отдельные выплаты отдельным поставщикам услуг.

Подотчетные организации по уходу

Основная статья: Подотчетная организация по уходу

Программа совместных сбережений Medicare (MSSP) была учреждена разделом 3022 Закона о доступном медицинском обслуживании. Это программа, с помощью которой подотчетная организация по оказанию медицинской помощи взаимодействует с федеральным правительством и с помощью которой могут быть созданы подотчетные организации по оказанию медицинской помощи. Это модель оплаты за услуги .

Закон разрешил создание подотчетных медицинских организаций (ACO), которые представляют собой группы врачей, больниц и других поставщиков услуг, которые обязуются оказывать скоординированную помощь пациентам Medicare. ACO было разрешено продолжать использовать систему выставления счетов с оплатой за услуги . Они получают бонусы от правительства за минимизацию затрат при достижении показателей качества, которые подчеркивают профилактику и смягчение последствий хронических заболеваний . Отсутствие контрольных показателей стоимости или качества влечет за собой штрафные санкции.

В отличие от медицинских организаций , пациенты ACO не обязаны получать всю медицинскую помощь от ACO. Кроме того, в отличие от HMO, ACO должны достигать целей качества медицинской помощи.

Пособие на лекарства по программе Medicare (Часть D)

Участники Medicare Part D получили 50% скидку на фирменные лекарства, приобретенные после исчерпания первоначального покрытия и до достижения порога катастрофического покрытия . К 2020 году «дырка от бублика» будет полностью заполнена.

Государственные отказы

Начиная с 2017 года штаты могут подать заявку на «отказ от государственных инноваций», который позволит им проводить эксперименты, соответствующие определенным критериям. Чтобы получить отказ, штат должен принять закон, устанавливающий альтернативную систему здравоохранения, которая обеспечивает страхование, по крайней мере, столь же всеобъемлющее и доступное, как ACA, охватывает, по крайней мере, такое же количество жителей и не увеличивает федеральный дефицит. Эти штаты могут избежать некоторых основных требований ACA, включая требования отдельных лиц и работодателей, а также предоставление возможности обмена страховок. Штат получит компенсацию, равную совокупной сумме любых федеральных субсидий и налоговых льгот, на которые его жители и работодатели имели бы право в соответствии с ACA, если они не могут быть выплачены в соответствии с планом штата.

Другие условия страхования

Закон о социальных услугах и поддержке проживания добровольного и государственного страхования на случай длительного ухода . (или Закон CLASS) установил для сотрудников возможность Программа была отменена как непрактичная, но так и не вступила в силу.

Consumer Operated and Oriented Plans (CO-OP), некоммерческие страховые компании, управляемые членами, могут начать предоставлять медицинское страхование на основе 5-летнего федерального кредита. По состоянию на 2017 год только четыре из первоначальных 23 кооперативов все еще работали.

Требования к маркировке пищевой ценности

Требования к маркировке пищевых продуктов официально вступили в силу в 2010 году, но реализация была отложена, и фактически они вступили в силу 7 мая 2018 года.

Законодательная история

Основные статьи: Реформа здравоохранения в Соединенных Штатах и ​​дебаты о реформе здравоохранения в Соединенных Штатах.

Президент Обама подписывает Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 23 марта 2010 года.

ACA проследила за длинной серией безуспешных попыток той или иной партии провести крупную реформу страхования. Инновации ограничивались медицинскими сберегательными счетами (2003 г.), медицинскими сберегательными счетами (1996 г.) или счетами гибких расходов , что увеличивало возможности страхования, но не приводило к существенному расширению охвата. Здравоохранение было основным фактором на многочисленных выборах, но до 2009 года ни одна партия не имела голосов, чтобы преодолеть оппозицию другой.

Индивидуальный мандат

Концепция индивидуального мандата восходит как минимум к 1989 году, когда Heritage Foundation консервативный аналитический центр предложил индивидуальный мандат в качестве альтернативы здравоохранению с единым плательщиком . отстаивали его Какое-то время консервативные экономисты и сенаторы -республиканцы как рыночный подход к реформе здравоохранения, основанный на индивидуальной ответственности и предотвращении проблем безбилетника . В частности, поскольку Закон о неотложной медицинской помощи и активном труде 1986 года (EMTALA) требует, чтобы любая больница, участвующая в программе Medicare (почти все это делают), предоставляла неотложную помощь всем, кто в ней нуждается, правительство часто косвенно брало на себя расходы тех, кто не имел возможности платить. .

Президент Билл Клинтон предложил законопроект о крупной реформе здравоохранения в 1993 году. в конечном итоге это не удалось. о компромиссе Клинтон договорилась со 105-м Конгрессом , чтобы вместо этого принять Государственную программу медицинского страхования детей (SCHIP) в 1997 году. Неудавшийся план Клинтона включал обязанность работодателей обеспечивать медицинское страхование всех сотрудников через регулируемый рынок организаций по поддержанию здоровья . Сенаторы-республиканцы предложили альтернативу, согласно которой страховку должны были покупать отдельные лица, а не работодатели.

Джон Чейфи

Республиканский закон о реформе равенства в здравоохранении и доступе сегодня (HEART) 1993 года содержал требование «всеобщего охвата» со штрафом за несоблюдение (индивидуальный мандат), а также субсидии, которые должны были использоваться в государственных «группах закупок». В число сторонников входили видные сенаторы-республиканцы, такие как Джон Чейфи , Оррин Хэтч , Чак Грассли , Боб Беннетт и Кит Бонд . Республиканский закон о защите здоровья потребителей от 1994 года первоначально содержал индивидуальный мандат с положением о штрафах; однако автор Дон Никлс впоследствии отменил это поручение, заявив, что «правительство не должно заставлять людей покупать медицинскую страховку». На момент внесения этих предложений республиканцы не поднимали конституционных вопросов; Марк Поли, который участвовал в разработке предложения, которое включало индивидуальный мандат Джорджа Буша-старшего , заметил: «Я не помню, чтобы этот вопрос вообще поднимался. Бюджетное управление Конгресса в 1994 году рассматривало его как налог».

Митта Ромни В Массачусетсе доля застрахованных жителей выросла с 90% до 98%, что является самым высоким показателем в стране.

В 2006 году закон о расширении страхования на уровне штата Массачусетс был принят . Законопроект содержал как индивидуальный мандат, так и страховой обмен . Губернатор-республиканец Митт Ромни применил постатейное вето на некоторые положения, и законодательный орган Демократической партии отменил некоторые из его изменений (включая мандат). Внедрение Ромни обмена «Health Connector» и индивидуального мандата в Массачусетсе сначала приветствовалось республиканцами. Во время президентской кампании Ромни в 2008 году сенатор Джим ДеМинт высоко оценил способность Ромни «взять некоторые хорошие консервативные идеи, такие как частное медицинское страхование, и применить их к необходимости застраховать всех». Ромни сказал об индивидуальном мандате: «Я горжусь тем, что мы сделали. Если Массачусетсу удастся его реализовать, то это станет моделью для нации».

В 2007 году сенатор-республиканец Боб Беннетт и сенатор-демократ Рон Уайден представили Закон о здоровых американцах , который предусматривал индивидуальный мандат и регулируемые на уровне штата страховые рынки под названием «Государственные агентства медицинской помощи». Законопроект получил поддержку обеих партий, но был отклонен комитетом. Многие из его спонсоров и соавторов остались в Конгрессе во время дебатов по здравоохранению в 2008 году.

К 2008 году многие демократы рассматривали этот подход как основу реформы здравоохранения. Эксперты заявили, что закон, который в конечном итоге был принят Конгрессом в 2009 и 2010 годах, имеет сходство с законопроектом 2007 года. и что он взял идеи из реформ Массачусетса.

Академический фонд

Движущей силой реформы здравоохранения Обамы был Питер Орзаг , директор Управления управления и бюджета . Обама назвал Орзага своим «царем здравоохранения» из-за его знаний о реформе здравоохранения. Орзаг ранее был директором Бюджетного управления Конгресса , и под его руководством агентство сосредоточилось на использовании анализа затрат для создания доступного и эффективного подхода к реформе здравоохранения. Орзаг заявил, что реформа здравоохранения стала главным пунктом повестки дня Обамы, потому что он хотел, чтобы она стала его наследием. Согласно статье Райана Лиззы в The New Yorker , в основе «бюджета Обамы лежит вера Орзага [в]… правительство, уполномоченное проводить исследования в области наиболее эффективных методов лечения». Обама сделал ставку «на свое президентство на тезис Орзага о сравнительной эффективности». На политику Орзага повлияла статья в «Анналах внутренней медицины». в соавторстве с Эллиотом С. Фишером, Дэвидом Веннбергом и другими. В статье представлены убедительные доказательства, основанные на исследованиях соавторов, о том, что многочисленные процедуры, методы лечения и тесты проводились со скудными доказательствами их медицинской ценности. Эти данные свидетельствуют о том, что если бы эти процедуры и тесты можно было исключить, медицинские расходы могли бы обеспечить экономию для оказания медицинской помощи незастрахованному населению. После прочтения статьи в New Yorker , в которой использовались «находки Дартмута» Чтобы сравнить два округа Техаса с огромными различиями в расходах на медицинскую помощь, используя достоверные данные, Обама приказал, чтобы все его сотрудники прочитали эти данные. Больше всего Обаму заинтриговали данные Дартмута. поскольку это дало ему академическое обоснование для изменения медицины.

Концепция сравнения эффективности вариантов здравоохранения на основе достоверных данных («сравнительная эффективность» и «доказательная медицина») была впервые предложена Джоном Э. Веннбергом, основателем Дартмутского института , соучредителем Фонда информированного медицинского принятия решений. Создание и старший советник Health Dialog Inc., предприятия, которое он и его исследователи создали, чтобы помочь страховщикам реализовать результаты Дартмутского исследования.

Дебаты о здравоохранении, 2008–2010 гг.

Смотрите также: Реформы здравоохранения, предложенные при администрации Обамы

Реформа здравоохранения была главной темой президентских праймериз Демократической партии в 2008 году . По мере сужения гонки внимание сосредоточилось на планах, представленных двумя ведущими кандидатами, Хиллари Клинтон и будущим кандидатом Бараком Обамой . Каждый кандидат предложил план, охватывающий примерно 45 миллионов американцев, которые, по оценкам, не имеют медицинской страховки в какой-то момент каждого года. Предложение Клинтон потребовало бы, чтобы все американцы получили страховое покрытие (фактически, индивидуальный мандат), в то время как предложение Обамы предусматривало субсидию без мандата.

Во время всеобщих выборов Обама заявил, что улучшение здравоохранения будет одним из четырех его главных приоритетов на посту президента. Обама и его оппонент, сенатор Джон Маккейн , оба предложили реформу медицинского страхования, хотя их планы различались. Маккейн предложил налоговые льготы для медицинского страхования, приобретенного на индивидуальном рынке, что, по оценкам, сократит число незастрахованных людей примерно на 2   миллиона к 2018 году. Обама предложил частное и государственное групповое страхование, субсидии на основе дохода, защиту потребителей и расширение Medicaid. и SCHIP, который, по оценкам того времени, сократит количество незастрахованных людей на 33,9 миллиона к 2018 году за счет более высоких затрат.

Президент Обама обращается к Конгрессу по поводу реформы здравоохранения , 9 сентября 2009 г.

Обама объявил на совместном заседании Конгресса в феврале 2009 года о своем намерении работать с Конгрессом над разработкой плана реформы здравоохранения. К июлю ряд законопроектов был одобрен комитетами Палаты представителей . Что касается Сената, с июня по сентябрь Финансовый комитет Сената провел серию из 31 заседания для разработки предложения. Эта группа — в частности, демократы Макс Баукус , Джефф Бингаман и Кент Конрад , а также республиканцы Майк Энзи , Чак Грассли и Олимпия Сноу — встречались более 60 часов, и принципы, которые они обсуждали совместно с другими комитетами, стали основание сенатского законопроекта.

Демократы Конгресса и эксперты по политике здравоохранения, такие как Массачусетского технологического института профессор экономики Джонатан Грубер. и Дэвид Катлер утверждали, что гарантированный выпуск потребует как рейтинга сообщества , так и индивидуального мандата, чтобы гарантировать, что неблагоприятный отбор и / или «безбилетник» не приведут к страховой «спирали смерти» . Они выбрали этот подход после того, как пришли к выводу, что поддержки в Сенате нет более прогрессивных планов, таких как система единого плательщика . Сознательно опираясь на двухпартийные идеи (та же основная схема была поддержана бывшими лидерами большинства в Сенате Говардом Бейкером , Бобом Доулом , Томом Дэшлом и Джорджем Дж. Митчеллом ), составители законопроекта надеялись собрать необходимые голоса.

Однако после включения в это предложение индивидуального мандата республиканцы пригрозили запретить любой законопроект, который его содержал. Лидер меньшинства в Сенате Митч Макконнелл , возглавлявший реакцию республиканцев, пришел к выводу, что республиканцам не следует поддерживать законопроект.

Сенаторы-республиканцы, в том числе те, кто поддерживал предыдущие предложения с аналогичным мандатом, начали называть этот мандат «неконституционным». Журналист Эзра Кляйн написал в The New Yorker : «Политика, которая когда-то пользовалась широкой поддержкой внутри Республиканской партии, внезапно столкнулась с объединенной оппозицией».

Реформа привлекла внимание лоббистов , включая сделки между лоббистскими группами и защитниками, чтобы заручиться поддержкой групп, которые выступали против прошлых предложений.

Протестующие «Чаепития» на Марше налогоплательщиков в Вашингтоне , 12 сентября 2009 г.

Во время летних каникул в Конгрессе в августе 2009 года многие члены вернулись в свои округа и провели общие собрания по этим предложениям. Зарождающееся движение «Чайная партия» организовало протесты, и многие консервативные группы и отдельные лица присутствовали на собраниях, чтобы выступить против предложенных реформ. В ходе дебатов в адрес членов Конгресса звучали угрозы.

В сентябре 2009 года Обама выступил с еще одной речью на совместном заседании Конгресса в поддержку переговоров. 7 ноября Палата представителей 220–215 голосами приняла Закон о доступном здравоохранении для Америки и направила его на утверждение в Сенат.

Сенат

Сенат начал работу над собственными предложениями, пока Палата представителей еще работала. Конституция Соединенных Штатов требует, чтобы все законопроекты, связанные с доходами, исходили из Палаты представителей. Чтобы формально выполнить это требование, Сенат перепрофилировал HR 3590, законопроект об изменении налога на жилье для военнослужащих. Он был принят Палатой представителей как связанная с доходами поправка к Налоговому кодексу . Законопроект стал средством Сената для предложения реформы здравоохранения, отбросив первоначальное содержание законопроекта. Законопроект в конечном итоге включил в себя элементы предложений, которые были положительно оценены комитетами Сената по здравоохранению и финансам . Поскольку меньшинство в Сенате-республиканце поклялось флибустьировать , для принятия решения в Сенате потребуется 60 голосов. На старте 111-го Конгресса демократы имели 58 голосов. На выборах в Сенат Миннесоты в конечном итоге победил демократ Эл Франкен , набрав 59 голосов. Арлен Спектер перешел в Демократическую партию в апреле 2009 года, дав ей 60 мест, чего достаточно, чтобы положить конец флибустьерству.

Переговоры велись с целью удовлетворить умеренных демократов и привлечь на борт сенаторов-республиканцев; особое внимание было уделено республиканцам Беннетту, Энзи, Грассли и Сноу.

После голосования Финансового комитета 15 октября переговоры перешли к умеренным демократам. Лидер большинства в Сенате Гарри Рид сосредоточился на удовлетворении центристов. Противники сводились к Джо Либерману из Коннектикута, независимому кандидату, который сотрудничал с демократами, и консервативному демократу из Небраски Бену Нельсону . Требование Либермана не включать в законопроект публичный вариант был с, хотя сторонники добились различных уступок, в том числе разрешили государственные варианты, такие как неудавшаяся программа Green Mountain Care в Вермонте .

Голосование в Сенате по штатам

  Демократичный да (58)

  Независимый да (2)

  Республиканский нет (39)

  Республиканец не голосует (1)

Белый дом и Рид ответили на опасения Нельсона в ходе 13-часовых переговоров с двумя уступками: компромиссом по абортам , изменением формулировки законопроекта, «чтобы дать штатам право запрещать покрытие абортов в рамках их собственных страховых бирж», что потребует от потребителей оплачивать процедуру из карман, если так решило государство; и поправка, предлагающая более высокую ставку возмещения Medicaid для Небраски. Вторую половину компромисса насмешливо назвали «откатом Корнхаскера». и позже был удален.

23 декабря Сенат 60 голосами против 39 проголосовал за прекращение дебатов по законопроекту: заключительное голосование за прекращение пиратства . Затем законопроект был принят также 60–39 голосами 24 декабря 2009 года, при этом все демократы и два независимых кандидата проголосовали за него, а все республиканцы - против (кроме Джима Баннинга , который не голосовал). Законопроект был одобрен Американской медицинской ассоциацией и AARP .

19 января 2010 года от Массачусетса республиканец Скотт Браун был избран в Сенат на внеочередных выборах вместо недавно умершего Теда Кеннеди , проводя кампанию за предоставление республиканскому меньшинству 41-го голоса, необходимого для поддержки республиканских флибустьеров. Кроме того, символическая важность потери Кеннеди традиционно демократического места Массачусетса заставила многих демократов в Конгрессе обеспокоиться политической ценой законопроекта.

Дом

Голосование Палаты представителей по округам Конгресса

  Демократичный да (219)

  Демократическое нет (34)

  Республиканский нет (178)

  Ни один представитель не сидит (4)

Поскольку демократы больше не могут набрать 60 голосов, чтобы сломить флибустьер в Сенате, глава аппарата Белого дома Рам Эмануэль заявил, что демократам следует отказаться от амбициозного законопроекта, но спикер Палаты представителей Нэнси Пелоси выступила против, отклонив более умеренную реформу как «Забота о детях».

Обама по-прежнему настаивал на всеобъемлющей реформе. Новость о том, что Anthem в Калифорнии намерена повысить ставки страховых взносов для своих пациентов на целых 39%, дала ему новое свидетельство необходимости реформ. 22 февраля он изложил «сенатское» предложение по объединению законопроектов. 25 февраля он провел встречу с лидерами обеих партий. Демократы решили, что Палата представителей примет законопроект Сената, чтобы избежать повторного голосования в Сенате.

Демократы Палаты представителей ожидали, что смогут обсудить изменения на конференции Палаты представителей и Сената, прежде чем принять окончательный законопроект. Поскольку любой законопроект, принятый на конференции и отличающийся от законопроекта Сената, должен был быть принят Сенатом вместо другого флибустьера-республиканца, большинство демократов Палаты представителей согласились принять законопроект Сената при условии, что в него будут внесены поправки последующим законопроектом. Они разработали Закон о примирении в сфере здравоохранения и образования , который может быть принят в процессе примирения .

Согласно Закону Конгресса о бюджете 1974 года , примирение не может стать предметом обструкции . Но сверка ограничивается изменениями бюджета , поэтому данная процедура вообще не использовалась для прохождения ACA; законопроект по своей сути содержал внебюджетные правила. Хотя уже принятый Сенатом законопроект не мог быть принят путем примирения, большинство требований демократов Палаты представителей были бюджетными: «эти изменения — более высокие уровни субсидий, различные виды налогов для их оплаты, отмена соглашения по программе Medicaid в Небраске — в основном связаны с налогами». Другими словами, это именно те виды политики, которые хорошо подходят для примирения».

Оставшимся препятствием была основная группа демократов, выступающих за жизнь, во главе с Бартом Ступаком, которые поначалу не хотели поддерживать законопроект. Группа сочла возможность федерального финансирования абортов достаточно значимой, чтобы вызвать сопротивление. В законопроект Сената не были включены формулировки, которые бы удовлетворили их опасения, но они не могли включить проблему абортов в законопроект о примирении, поскольку он был бы внебюджетным. Вместо этого Обама издал Указ № 13535 , подтверждающий принципы Поправки Хайда . Это заручилось поддержкой Ступака и членов его группы и обеспечило принятие законопроекта. 21 марта 2010 года Палата представителей приняла законопроект Сената 219–212 голосами, против него проголосовали 34 демократа и все 178 республиканцев. В тот же день он принял второй законопроект 220–211 голосами (несколько дней спустя Сенат принял этот законопроект путем согласования 56–43). На следующий день после принятия ACA, 22 марта, республиканцы представили закон об его отмене. Обама подписал закон ACA 23 марта 2010 года.

Пост-принятие

С момента его принятия республиканцы голосовали за отмену Закона о доступном медицинском обслуживании полностью или частично более шестидесяти раз.

Закон о сокращении налогов и создании рабочих мест 2017 года отменил штраф за нарушение индивидуального мандата, начиная с 2019 года (само это требование все еще действует). В 2019 году Конгресс отменил так называемый налог «Кадиллак» на медицинское страхование, акцизный налог на медицинские устройства и налог на медицинское страхование.

Закон об американском плане спасения 2021 года , принятый во время пандемии COVID-19 в США , расширил субсидии для рыночных планов медицинского страхования. Продолжение этих субсидий было введено в рамках Закона о снижении инфляции 2022 года .

Влияние

Охват медицинского страхования в США по источникам в 2016 году. По оценкам CBO, ACA/Obamacare отвечала за 23 миллиона человек, охваченных обменами и расширением Medicaid.

Эта диаграмма иллюстрирует несколько аспектов Закона о доступном медицинском обслуживании, включая количество охваченных им лиц, стоимость до и после субсидий, а также общественное мнение.

Покрытие

См. Также: Медицинское страхование в США.

Закон привел к значительному сокращению числа и процента людей, не имеющих медицинской страховки. CDC сообщил, что процент людей, не имеющих медицинской страховки, упал с 16,0% в 2010 году до 8,9% с января по июнь 2016 года. Уровень незастрахованных снизился во всех округах Конгресса США с 2013 по 2015 год. В марте 2016 года Бюджетное управление Конгресса сообщило, что около 12 миллионов человек были охвачены биржами (10 миллионов из которых получили субсидии), а 11 миллионов были добавлены в Medicaid. Еще один миллион был охвачен «Базовой программой здравоохранения» ACA, всего 24 миллиона. По оценкам CBO, ACA сократит чистое количество незастрахованных на 22 миллиона в 2016 году, используя несколько иные расчеты для приведенных выше цифр, в результате чего общий охват ACA составит 26 миллионов, за вычетом 4   миллионов для сокращения «охвата на основе трудоустройства» и «негруппового страхования». и другое освещение».

По оценкам Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS), по состоянию на февраль 2016 года 20,0 миллионов взрослых (в возрасте 18–64 лет) получили медицинскую страховку через ACA; Аналогичным образом, Институт городского развития обнаружил в 2016 году, что 19,2 миллиона американцев не пожилого возраста получили медицинскую страховку с 2010 по 2015 год. По оценкам CBO, в 2016 году число незастрахованных составляло примерно 27 миллионов человек, или около 10% населения, или 7–8%, исключая нелегальных иммигрантов.

В штатах, которые расширили программу Medicaid, уровень незастрахованных составил в среднем 7,3% в первом квартале 2016 года, а в штатах, в которых этого не произошло, уровень незастрахованных составил 14,1% среди взрослых в возрасте 18–64 лет. По состоянию на декабрь 2016 года 32 штата (включая Вашингтон, округ Колумбия) приняли продление Medicaid.

Исследование 2017 года показало, что ACA сократил социально-экономическое неравенство в доступе к медицинской помощи.

Закон о доступном медицинском обслуживании сократил процент американцев в возрасте от 18 до 64 лет, которые не были застрахованы, с 22,3 процента в 2010 году до 12,4 процента в 2016 году. Еще около 21 миллиона человек получили страховое покрытие через десять лет после принятия закона ACA. Спустя десять лет после его принятия исследования показали, что ACA также оказал положительное влияние на здоровье и привел к снижению смертности.

Налоги

Акцизы в процентах 2015 г.

Акцизы в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании собрали 16,3 миллиарда долларов в 2015 финансовом году . 11,3 миллиарда долларов поступили от акцизного налога, взимаемого непосредственно со страховых компаний в зависимости от их доли на рынке. Ежегодные акцизы на общую сумму 3 миллиарда долларов были взиманы с импортеров и производителей рецептурных лекарств.

Индивидуальный мандатный налог составлял как минимум 695 долларов США на человека или 2085 долларов США на семью, достигая 2,5% от дохода семьи (в зависимости от того, что было выше). Начиная с 2019 года налог был установлен на уровне 0 долларов США.

В 2018 финансовом году мандаты отдельных лиц и работодателей принесли по 4 миллиарда долларов каждый. Акцизы для страховщиков и производителей лекарств добавили 18 миллиардов долларов. Надбавки к подоходному налогу произвели 437 миллиардов долларов.

ACA сократила неравенство доходов, измеряемое после уплаты налогов, благодаря надбавкам и субсидиям по подоходному налогу. По оценкам CBO, субсидии, выплаченные в соответствии с законом в 2016 году, составили в среднем 4240 долларов США на человека на 10 миллионов человек, получающих их, или примерно 42 миллиарда долларов США. Налоговые субсидии для рынка работодателей в 2016 году составили примерно 1700 долларов США на человека, или всего 266 миллиардов долларов США.

Страховые биржи

Основная статья: Рынок медицинского страхования

По состоянию на август 2016 года 15 штатов имели собственный рынок медицинского страхования . Другие штаты либо использовали федеральную биржу, либо действовали в партнерстве с федеральным правительством или при его поддержке. К 2019 году 12 штатов и Вашингтон (округ Колумбия) имели собственные биржи.

Расширение Medicaid на практике

Расширение программы ACA Medicaid по штатам.

  Не принят

  Усыновленный

  Реализовано

По состоянию на декабрь 2019 года 37 штатов (включая Вашингтон, округ Колумбия) приняли продление Medicaid. В тех штатах, которые расширили Medicaid, уровень незастрахованных в среднем составлял 7,3% в первом квартале 2016 года, в то время как в других штатах уровень незастрахованных составлял 14,1% среди взрослых в возрасте от 18 до 64 лет. После постановления Верховного суда в 2012 году, согласно которому штаты не потеряют финансирование Medicaid, если они не расширят Medicaid в рамках ACA, несколько штатов отклонили этот вариант. Более половины незастрахованного населения страны проживало в этих штатах.

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) подсчитали, что стоимость расширения составила 6366 долларов на человека в 2015 году, что примерно на 49 процентов выше предыдущих оценок. По оценкам, от 9   до 10 миллионов человек получили страховку Medicaid, в основном взрослые с низким доходом. По оценкам Фонда семьи Кайзер , в октябре 2015 года еще 3,1 миллиона человек не были охвачены страховкой из-за штатов, которые отвергли расширение Medicaid.

Во многих штатах порог дохода был значительно ниже 133% черты бедности. Многие штаты не сделали Medicaid доступной для бездетных взрослых с любым уровнем дохода. Поскольку субсидии по планам валютного страхования не были доступны тем, кто находился за чертой бедности, у таких людей не было новых возможностей. Например, в Канзасе, где право на участие в Medicaid имели только взрослые люди, не имеющие инвалидности, с детьми и с доходом ниже 32% от черты бедности, лица с доходами от 32% до 100% от уровня бедности (от 6250 до 19530 долларов на семью) из трех) не имели права ни на Medicaid, ни на федеральные субсидии на покупку страховки. В отсутствие детей взрослые, не имеющие инвалидности, не имели права на получение Medicaid.

Исследования последствий отказа от расширения Medicaid показали, что до 6,4 миллиона человек будут иметь слишком большой доход для Medicaid, но не будут иметь права на обменные субсидии. Несколько штатов заявили, что они не могут позволить себе взнос в размере 10% в 2020 году. Некоторые исследования показали, что отказ от расширения обойдется дороже из-за увеличения расходов на некомпенсируемую неотложную помощь, которая в противном случае была бы частично оплачена страховкой Medicaid.

Исследование 2016 года показало, что жители Кентукки и Арканзаса, которые расширили программу Medicaid, с большей вероятностью получат медицинские услуги и с меньшей вероятностью будут нести расходы на отделение неотложной помощи или иметь проблемы с оплатой своих медицинских счетов. Жители Техаса, которые не согласились с расширением Medicaid, не увидели подобного улучшения за тот же период. Кентукки сделал выбор в пользу увеличения управляемого медицинского обслуживания, а Арканзас субсидировал частное страхование. Позже губернаторы Арканзаса и Кентукки предложили сократить или изменить свои программы. С 2013 по 2015 год уровень незастрахованных снизился с 42% до 14% в Арканзасе и с 40% до 9% в Кентукки по сравнению с 39% до 32% в Техасе.

2016 года Исследование DHHS показало, что в штатах, в которых расширена программа Medicaid, страховые взносы по обменным полисам были ниже, поскольку в них было меньше участников с низким доходом, чье здоровье в среднем хуже, чем у людей с более высоким доходом.

В сентябре 2019 года Бюро переписи населения сообщило, что в штатах, которые расширили Medicaid в рамках ACA, уровень незастрахованных был значительно ниже, чем в штатах, которые этого не сделали. Например, для взрослых с уровнем бедности от 100% до 399% уровень незастрахованных в 2018 году составлял 12,7% в штатах расширения и 21,2% в штатах без расширения. Из 14 штатов с уровнем незастрахованности 10% и выше, 11 не расширили программу Medicaid. Снижение количества незастрахованных лиц из-за расширения Medicaid расширило доступ к медицинской помощи среди взрослых с низкими доходами, при этом исследования, проведенные после ACA, указывают на улучшение ценовой доступности, доступа к врачам и обычным источникам медицинской помощи.

Исследование с использованием национальных данных Мониторинга реформы здравоохранения показало, что неудовлетворенные потребности из-за стоимости и неспособности оплачивать медицинские счета значительно снизились среди взрослых с низким доходом (до 138% FPL) и средним доходом (139-199% FPL). с неудовлетворенной потребностью из-за снижения затрат примерно на 11 процентных пунктов среди взрослых с низкими доходами ко второму периоду регистрации. Важно отметить, что проблемы, связанные с неудовлетворенными медицинскими потребностями, связанными с затратами, пропуском приема лекарств, оплатой медицинских счетов и ежегодными личными расходами, значительно сократились среди взрослых с низкими доходами в штатах расширения Medicaid по сравнению со штатами, где расширение не расширяется.

Кроме того, расширение Medicaid привело к увеличению на 6,6% числа посещений врача взрослыми с низкими доходами, а также к более широкому использованию профилактической помощи, такой как посещения стоматолога и обследования на рак, среди бездетных взрослых с низким доходом. Улучшение охвата медицинским обслуживанием благодаря расширению Medicaid было обнаружено среди различных групп пациентов, таких как взрослые с психическими расстройствами и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, пациенты с травмами, больные раком и люди, живущие с ВИЧ. По сравнению с 2011–2013 гг. в 2014 г. произошло снижение на 5,4 процентных пункта доли незастрахованных взрослых с психическими расстройствами (с 21,3% до 15,9%) и на 5,1 процентного пункта снижение доли незастрахованных взрослых с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (с 21,3% до 15,9%). от 25,9% до 20,8%); при этом увеличение охвата происходит в основном через Medicaid. Использование психиатрической помощи увеличилось на 2,1 процентного пункта, с 43% до 45,1%.

Среди пациентов с травмами по всей стране уровень незастрахованных снизился примерно на 50%. У взрослых пациентов с травмами в штатах расширения количество незастрахованных пациентов снизилось на 13,7 процентных пункта по сравнению со взрослыми пациентами с травмами в штатах без расширения, а также на 7,4 процентных пункта увеличилось число выписок на реабилитацию. После расширения программы Medicaid и расширения охвата иждивенцев у молодых людей, госпитализированных с острой травмой в Мэриленде, продолжительность реабилитации увеличилась на 60%, смертность снизилась на 25%, а количество случаев невозможности оказания помощи снизилось на 29,8%. Быстрое влияние расширения Medicaid на больных раком было продемонстрировано в исследовании с использованием программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) Национального института рака, в ходе которого с 2010 года оценивалось более 850 000 пациентов с диагнозом рака молочной железы, легких, колоректального рака, рака простаты или щитовидной железы. по 2014 год. Исследование показало, что диагноз рака в 2014 году был связан с абсолютным снижением количества незастрахованных лиц на 1,9 процентного пункта и относительным снижением на 33,5% по сравнению с диагнозом, поставленным в период с 2010 по 2013 год. Другое исследование, в котором использовались данные Программы надзора, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) за 2010–2014 годы, показало, что расширение программы Medicaid было связано с чистым увеличением на 6,4% числа ранних стадий (in situ, местных или региональных) диагнозов всех видов рака вместе взятых. .

Данные проекта медицинского мониторинга Центров заболеваний и профилактики (CDC) показали, что в период с 2009 по 2012 год примерно 18% людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), активно получавших лечение от ВИЧ, не были застрахованы. и что по меньшей мере 40% ВИЧ-инфицированных взрослых, проходящих лечение, были застрахованы через Medicaid и/или Medicare — программы, на участие в которых они имели право только после того, как их болезнь достигла достаточной стадии, чтобы их можно было застраховать как инвалидность в рамках социального обеспечения. Расширение охвата ЛЖВ программой Medicaid положительно связано с такими последствиями для здоровья, как подавление вируса, сохранение медицинской помощи, уровень госпитализации и заболеваемость на момент госпитализации. Анализ данных исследования Системы наблюдения за поведенческими факторами риска (BRFSS) выявил ежегодное увеличение уровня подавления вирусной нагрузки среди всех ЛЖВ на 2,8% в период с 2010 по 2015 год из-за расширения программы Medicaid. В Небраске у ЛЖВ, недавно охваченных расширением Medicaid в 2013–2014 годах, вероятность развития вирусной супрессии в четыре раза выше, чем у ЛЖВ, которые имели на это право, но остались незастрахованными. Массачусетс, один из первых принявших расширение Medicaid, обнаружил, что в 2014 году уровень подавления вируса составил 65% среди всех ЛЖВ и 85% среди тех, кто остался в системе здравоохранения, что значительно выше, чем в среднем по стране.

Анализ данных о выписках из больниц с 2012 по 2014 год в четырех штатах, в которых расширяется программа Medicaid, и в двух штатах, где не расширяется программа Medicaid, показал, что число госпитализаций незастрахованных ЛЖВ снизилось с 13,7% до 5,5% в четырех штатах, в которых расширяется программа Medicaid, и выросло с 14,5% до 15,7% в двух нерасширяющихся штатах. -состояния расширения. Важно отметить, что у незастрахованных ЛЖВ вероятность умереть в больнице на 40% выше, чем у застрахованных ЛЖВ. Другие заметные последствия для здоровья, связанные с расширением Medicaid, включают улучшение показателей мониторинга уровня глюкозы у пациентов с диабетом, лучший контроль гипертонии и снижение показателей основных послеоперационных заболеваемости.

Исследование Национального бюро экономических исследований (NBER), проведенное в июле 2019 года, показало, что в штатах, принимающих меры по расширению Medicaid, наблюдается статистически значимое снижение уровня смертности. Согласно этому исследованию, штаты, принявшие расширение Medicaid, «спасли жизни как минимум 19 200 взрослых в возрасте от 55 до 64 лет за четырехлетний период с 2014 по 2017 год». Кроме того, согласно исследованию NBER, 15 600 пожилых людей умерли преждевременно в штатах, которые в те годы не приняли расширение Medicaid. «Воздействие расширения Medicaid на спасение жизней велико: по оценкам, ежегодное снижение смертности среди пожилых людей, получивших страховое покрытие, сократится на 39–64 процента».

Из-за того, что многие штаты не смогли расшириться, многие демократы выступили соавторами предложенного Закона о страховании от 2021 года, который позволит правительствам округов и муниципалитетов финансировать расширение Medicaid.

Расширение Medicaid по штатам

Штат или территория	Статус расширения	Дата расширения	Рынок медицинского страхования	Примечания
Алабама	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Аляска	Фактически	1 сентября 2015 г.	HealthCare.gov
Аризона	Фактически	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Арканзас	Фактически	1 января 2014 г.	Соединитель здоровья Арканзаса , HealthCare.gov	Штат осуществил расширение через «частный вариант» в соответствии с отказом от раздела 1115 в рамках Программы независимости здравоохранения Арканзаса (HCIP). Требование к работе добавлено в 2018 году через Arkansas Works. Требование к работе удалено в 2021 году. В настоящее время указано, что с 2022 года используется только «частный вариант».
Калифорния	Фактически	1 января 2014 г.	Покрытая Калифорния , HealthCare.gov
Колорадо	Фактически	1 января 2014 г.	Connect for Health Колорадо , HealthCare.gov
Коннектикут	Фактически	1 января 2014 г.	Доступ к Health CT , HealthCare.gov
Делавэр	Фактически	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Флорида	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Грузия	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Гавайи	Фактически	1 января 2014 г.	Соединитель здоровья Гавайских островов , HealthCare.gov
Айдахо	Фактически	1 января 2020 г.	Ваше здоровье, Айдахо , HealthCare.gov	Принято до 2018 года. Предложение 2 штата Айдахо .
Иллинойс	Фактически	1 января 2014 г.	Биржа медицинских льгот штата Иллинойс , HealthCare.gov
Индиана	Фактически	1 февраля 2015 г.	HealthCare.gov
Айова	Фактически	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Канзас	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Кентукки	Фактически	1 января 2014 г.	Кинект , HealthCare.gov	Введен в действие указом губернатора.
Луизиана	Фактически	1 июля 2016 г.	HealthCare.gov	Введен в действие указом губернатора.
Мэн	Фактически	10 января 2019 г.	HealthCare.gov	Принят до 2017 года в рамках Вопроса 2 штата Мэн , но реализация была отложена из-за противодействия губернатора. покрытие имеет обратную силу до 02.07.2018.
Мэриленд	Фактически	1 января 2014 г.	Мэриленд Health Connection , HealthCare.gov
Массачусетс	Фактически	1 января 2014 г.	Соединитель медицинского страхования Массачусетса , HealthCare.gov
Мичиган	Фактически	1 апреля 2014 г.	HealthCare.gov
Миннесота	Фактически	1 января 2014 г.	MNsure , HealthCare.gov
Миссисипи	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Миссури	Фактически	1 октября 2021 г.	HealthCare.gov	Принята в соответствии с Поправкой 2 Миссури 2020 года , но заявки были отклонены до 1 октября 2021 года из-за противодействия законодательной поправки этой поправке. покрытие имеет обратную силу до 01.07.2021.
Монтана	Фактически	1 января 2016 г.	HealthCare.gov	Законодательный орган принял решение о расширении с требованием работать; Требование о проведении работ должно было вступить в силу в январе 2020 года, но так и не получило одобрения на федеральном уровне. Текущее расширение продлено до июня 2025 года.
Небраска	Фактически	1 октября 2020 г.	HealthCare.gov	принят в рамках Инициативы Небраски 427 2018 года .
Невада	Фактически	1 января 2014 г.	Невада Health Link , HealthCare.gov
Нью-Гэмпшир	Фактически	15 августа 2014 г.	HealthCare.gov
Нью-Джерси	Фактически	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Нью-Мексико	Фактически	1 января 2014 г.	Биржа медицинского страхования Нью-Мексико , HealthCare.gov
Нью-Йорк	Фактически	1 января 2014 г.	Штат здравоохранения штата Нью-Йорк , HealthCare.gov
Северная Дакота	Фактически	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Северная Каролина	Ожидается расширение	июнь 2023 г. (ожидается)	HealthCare.gov	Законодательное собрание расширило программу Medicaid. Закон подписан губернатором Роем Купером . Ожидается, что расширение вступит в силу после принятия штатом бюджета в июне 2023 года.
Огайо	Фактически	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Оклахома	Фактически	1 июля 2021 г.	HealthCare.gov	Введен в действие в соответствии с вопросом 802 штата Оклахома в 2020 году .
Орегон	Фактически	1 января 2014 г.	Обложка штата Орегон (2012–2015 гг.), HealthCare.gov
Пенсильвания	Фактически	1 января 2015 г.	Пенни , HealthCare.gov
Род-Айленд	Фактически	1 января 2014 г.	HealthSource RI , HealthCare.gov
Южная Каролина	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Южная Дакота	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Теннесси	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Техас	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Юта	Фактически	1 января 2020 г.	HealthCare.gov	Принято в 2018 году в соответствии с Предложением 3 штата Юта , но впоследствии было сокращено посредством законодательных мер по обеспечению соблюдения раздела 1115 отказа от права на участие.
Вермонт	Фактически	1 января 2014 г.	Vermont Health Connect , HealthCare.gov
Вирджиния	Фактически	1 января 2019 г.	HealthCare.gov
Вашингтон	Фактически	1 января 2014 г.	Вашингтон Healthplanfinder , HealthCare.gov
Вашингтон, округ Колумбия	Фактически		DC Health Link , HealthCare.gov
Западная Вирджиния	Фактически	1 января 2014 г.	HealthCare.gov
Висконсин	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov
Вайоминг	Без расширения	Н/Д	HealthCare.gov

Стоимость страхования

См. Также: Стоимость медицинского страхования в США и цены на медицинское обслуживание в США.

Национальные расходы на здравоохранение росли быстрее, чем национальный доход как до (2009–2013: 3,73%), так и после (2014–2018: 4,82%) основных положений ACA. Цены на премиум-классы значительно выросли до и после. Например, исследование, опубликованное в 2016 году, показало, что среднее запрошенное увеличение страховых взносов в 2017 году среди 40-летних некурящих составило около 9   процентов, согласно анализу 17 городов, хотя Blue Cross Blue Shield предлагала увеличение страховых взносов на 40 процентов в Алабаме. и 60 процентов в Техасе. Однако некоторые или все эти затраты были компенсированы за счет налоговых льгот. Например, Фонд семьи Кайзер сообщил, что по второму по стоимости «Серебряному плану» 40-летний некурящий, зарабатывающий 30 000 долларов в год, фактически заплатит в 2017 году ту же сумму, что и в 2016 году (около 208 долларов в месяц). ) после налогового кредита, несмотря на значительное увеличение прейскурантной цены. Это было последовательно на национальном уровне. Другими словами, субсидии увеличились вместе с ценой премии, полностью компенсируя увеличение для участников, имеющих право на субсидию.

Рост стоимости страховых взносов на рынке работодателей замедлился после 2009 года. Например, страховые взносы для тех, кто охвачен работодателями, выросли на 69% с 2000 по 2005 год, но только на 27% с 2010 по 2015 год. с увеличением всего на 3% с 2015 по 2016 год. С 2008 по 2010 год (до принятия ACA) взносы на медицинское страхование росли в среднем на 10% в год.

Несколько исследований показали, что финансовый кризис и сопровождающая его рецессия не могут объяснить весь спад и что структурные изменения, вероятно, разделяют, по крайней мере, частичную заслугу. По оценкам исследования 2013 года, изменения в системе здравоохранения стали причиной примерно четверти недавнего снижения инфляции. Пол Кравзак заявил, что даже если контроль затрат позволит сократить суммы, потраченные на здравоохранение, одних таких усилий может быть недостаточно, чтобы перевесить долгосрочное бремя, налагаемое демографическими изменениями, особенно ростом населения, получающего медицинскую помощь .

В обзоре 2016 года Барак Обама заявил, что с 2010 по 2014 год среднегодовой рост реальных расходов на медицинскую помощь на одного участника был отрицательным, по сравнению со средним показателем 4,7% в год с 2000 по 2005 год и 2,4% в год с 2006 по 2010 год; аналогичным образом, средний реальный рост расходов на частное страхование на одного участника составил 1,1% в год за этот период по сравнению со средним показателем 6,5% с 2000 по 2005 год и 3,4% с 2005 по 2010 год.

Франшизы и доплаты

Фактором, способствующим снижению стоимости страховых премий, было то, что застрахованные столкнулись с более высокими франшизами , доплатами и максимальными выплатами из собственного кармана. Кроме того, многие сотрудники решили объединить сберегательный счет здоровья с планами с более высокой франшизой, что затрудняет точное определение чистого эффекта ACA.

Для группового рынка (страхование работодателей) исследование 2016 года показало, что:

• Франшизы выросли на 63% с 2011 по 2016 год, страховые взносы увеличились на 19%, а доходы работников выросли на 11%.
• В 2016 году четверо из пяти работников имели страховую франшизу, которая в среднем составляла 1478 долларов США. Для фирм со штатом менее 200 сотрудников франшиза в среднем составляла 2069 долларов.
• Процент работников с франшизой в размере не менее 1000 долларов США вырос с 10% в 2006 году до 51% в 2016 году. Показатель 2016 года снизился до 38% после учета взносов работодателя.

Для негруппового рынка, две трети которого покрыты биржами ACA, исследование данных за 2015 год показало, что:

• 49% имели индивидуальные франшизы в размере не менее 1500 долларов США (3000 долларов США для семьи), по сравнению с 36% в 2014 году.
• Многие участники обмена имеют право на субсидии по совместному участию в расходах, которые уменьшают их чистую франшизу.
• Хотя около 75% участников были «очень довольны» или «в некоторой степени удовлетворены» своим выбором врачей и больниц, только 50% были удовлетворены своей ежегодной франшизой.
• В то время как 52% участников бирж ACA чувствовали себя «хорошо защищенными» своей страховкой, на групповом рынке так считали 63%.

Результаты для здоровья

Согласно исследованию 2014 года, ACA, вероятно, предотвратила около 50 000 предотвратимых смертей пациентов с 2010 по 2013 год. Химмельштейн и Вулхэндлер написали в январе 2017 года, что только свертывание расширения программы Medicaid ACA приведет, по оценкам, к 43 956 смертям ежегодно.

По данным Фонда Кайзера, расширение Medicaid в остальных штатах охватит до 4,5 миллионов человек. Исследование 2021 года выявило значительное снижение уровня смертности в штатах, которые согласились на программу расширения Medicaid, по сравнению с теми штатами, которые этого не сделали. В исследовании сообщается, что решения штатов не расширять Medicaid привели к примерно 15 600 дополнительным смертям с 2014 по 2017 год.

Расширение страхового покрытия зависимых лиц (DCE) в рамках ACA оказало заметное влияние на различные показатели здоровья молодых людей, группы с исторически низким уровнем страхового покрытия и обращения за медицинской помощью. Многочисленные исследования показали, что целевая возрастная группа получила частное медицинское страхование по сравнению с группой более старшего возраста после внедрения политики, с сопутствующим улучшением наличия обычного источника медицинской помощи, сокращением личных затрат на дорогостоящие медицинские расходы, сокращение частоты посещений отделений неотложной помощи, увеличение на 3,5% количества госпитализаций и увеличение на 9% количества госпитализаций с психиатрическим диагнозом, увеличение на 5,3% использования специализированной психиатрической помощи лицами с вероятным психическим заболеванием, увеличение на 4% числа сообщений об отличном психическом здоровье, и на 1,5-6,2% увеличилось число людей, сообщающих об отличном физическом здоровье. Исследования также показали, что DCE связан с улучшением профилактики, выявления и лечения рака среди молодых взрослых пациентов. Исследование 10 010 женщин в возрасте 18–26 лет, выявленных в ходе Национального опроса о состоянии здоровья в 2008–2012 годах, показало, что вероятность начала и завершения вакцинации против ВПЧ увеличилась на 7,7 и 5,8 процентных пункта соответственно при сравнении до и после 1 октября 2010 года. Другое исследование с использованием данных Национальной базы данных рака (NCDB) за 2007–2012 годы выявило снижение на 5,5 процентных пункта диагностики рака шейки матки на поздних стадиях (стадии III/IV) у женщин в возрасте 21–25 лет после ДХЭ, а также общее снижение на 7,3 процентных пункта. на поздней стадии диагностики по сравнению с лицами в возрасте 26–34 лет. Исследование с использованием данных программы SEER с 2007 по 2012 год выявило увеличение на 2,7 процентных пункта диагностики на стадии I заболевания у пациентов в возрасте 19–25 лет по сравнению с пациентами в возрасте 26–34 лет для всех видов рака вместе взятых. Исследования, посвященные лечению рака после DCE, выявили увеличение на 12,8 процентных пунктов в получении лечения, сохраняющего фертильность, среди пациенток с раком шейки матки в возрасте 21–25 лет и общее увеличение на 13,4 процентных пункта по сравнению с пациентками в возрасте 26–34 лет, а также увеличение Вероятность того, что пациенты в возрасте 19–25 лет с колоректальным раком стадии IIB-IIIC получат своевременную адъювантную химиотерапию, по сравнению с пациентами в возрасте 27–34 лет.

Два исследования JAMA 2018 года показали, что Программа сокращения повторных госпитализаций (HRRP) связана с увеличением смертности после выписки у пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности и пневмонии. 2019 года Исследование JAMA показало, что ACA сократила использование отделений неотложной помощи и больниц незастрахованными лицами. Несколько исследований показали, что повышенная смертность пациентов с сердечной недостаточностью в течение 30, 90 дней и 1 года после выписки может быть объяснена «игрой в системе» посредством неподходящих систем сортировки в отделениях неотложной помощи, использования пребывания под наблюдением при госпитализации. стратегии, которые могут снизить уровень повторной госпитализации за счет качества медицинской помощи и выживаемости пациентов. Было также показано, что HRRP непропорционально наказывает больницы социальной защиты, которые преимущественно обслуживают пациентов с низкими доходами. Исследование, проведенное экономистами Министерства финансов в Quarterly Journal of Economics в 2020 году с использованием рандомизированного контролируемого исследования (Налоговое управление США разослало письма некоторым налогоплательщикам, отмечая, что они заплатили штраф за отказ от подписки на медицинское страхование, но не другим налогоплательщикам) показало, что более двух лет получение медицинской страховки снизило смертность на 12 процентов. Исследование пришло к выводу, что письма, отправленные 3,9 миллионам человек, возможно, спасли 700 жизней.

2020 года Исследование JAMA показало, что расширение программы Medicare в рамках ACA связано со снижением заболеваемости раком молочной железы на поздних стадиях, что указывает на то, что доступность Medicaid привела к раннему выявлению рака молочной железы и более высоким показателям выживаемости. Недавние исследования также объяснили расширение Medicaid увеличением использования лекарств для прекращения курения, скрининга рака шейки матки и колоноскопии, а также увеличением процента ранней диагностики всех видов рака и количества онкологических операций среди людей с низким доходом. пациенты. Эти исследования включают увеличение на 2,1% вероятности прекращения курения в штатах, расширяющих Medicaid, по сравнению со штатами без расширения, увеличение на 24% использования лекарств для прекращения курения из-за увеличения количества рецептов для прекращения курения, финансируемых Medicaid, увеличение уровня на 27,7%. скрининга колоректального рака в Кентукки после расширения Medicaid с сопутствующим улучшением выживаемости колоректального рака, а также увеличением заболеваемости раком на 3,4% после расширения Medicaid, что было связано с увеличением числа диагнозов на ранних стадиях.

Мероприятия по переходу на оказание медицинской помощи и альтернативные модели оплаты в рамках ACA также показали многообещающие результаты в улучшении показателей здоровья. Было показано, что назначение врача после выписки и последующее наблюдение по телефону снижают частоту 30-дневной повторной госпитализации среди обычных медико-хирургических стационарных пациентов. Также было продемонстрировано снижение показателей повторной госпитализации через 60, 90 и 180 дней после выписки из-за вмешательств по переходу от ухода, а также было предложено снижение 30-дневной смертности. Было показано, что комплексные пакеты артропластики суставов в рамках инициативы «Комплексные платежи за улучшение медицинского обслуживания» сокращают количество выписок в стационарные реабилитационные учреждения и учреждения посленеотложной помощи, сокращают продолжительность пребывания в больнице на 18% без ущерба для качества медицинской помощи и снижают уровень повторные госпитализации после тотального эндопротезирования суставов, половина из которых была связана с хирургическими осложнениями. Программа закупок больниц на основе стоимости в рамках программы Medicaid также продемонстрировала потенциал улучшения результатов в отношении здоровья: первые исследования сообщали о положительном и значительном влиянии на общий показатель опыта пациентов, показатели 30-дневной повторной госпитализации, заболеваемости пневмонией и пролежнями, а также 30-дневной госпитализации. уровень смертности от пневмонии. Было доказано, что модель оплаты и ухода на дому, ориентированная на пациента (PCMH), командный подход к управлению здоровьем населения, который стратифицирует пациентов по рискам и обеспечивает целенаправленное управление уходом и работу с пациентами из группы высокого риска, улучшает результаты лечения диабета. Широко распространенная демонстрационная программа PCMH, посвященная диабету, известная как Инициатива по лечению хронических заболеваний в штате Пенсильвания, обнаружила статистически значимые улучшения в тестировании A1C, тестировании на уровень холестерина ЛПНП, скрининге и мониторинге нефропатии, а также офтальмологических осмотрах с сопутствующим снижением всех вызывают обращения в отделения неотложной помощи, посещения отделений неотложной помощи, требующие амбулаторной помощи, амбулаторные посещения специалистов, а также более высокий уровень амбулаторных посещений поставщиков первичной медицинской помощи. ACA в целом улучшила охват и лечение диабета: значительная часть из 3,5 миллионов незастрахованных взрослых в США в возрасте 18–64 лет, страдающих диабетом в 2009–2010 годах, вероятно, получит страховое покрытие и льготы, такие как закрытие разрыва в покрытии инсулина по части D Medicaid. 2,3 миллиона из примерно 4,6 миллиона человек в возрасте 18–64 лет с невыявленным диабетом в 2009–2010 годах также могли получить доступ к бесплатной профилактической помощи благодаря разделу 2713 ACA, который запрещает разделение затрат на класс A Целевой группы по профилактическим услугам США. или рекомендуемые услуги B, такие как обследование на диабет.

Распределительное воздействие

Распределительное влияние Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA или Obamacare) в 2014 году. ACA повысил налоги в основном для 1% самых богатых семей, чтобы профинансировать примерно 600 долларов США в виде пособий в среднем для 40% самых бедных семей.

В марте 2018 года CBO сообщило, что ACA сократило неравенство доходов в 2014 году, заявив, что закон привел к тому, что нижний и второй квинтили (нижние 40%) получили в среднем дополнительные 690 и 560 долларов США соответственно, в то время как домохозяйства, входящие в верхний 1% заплатить дополнительные 21 000 долларов США, в основном в счет налога на чистый инвестиционный доход и дополнительного налога на медицинскую помощь. Закон возложил относительно небольшое бремя на домохозяйства, входящие в верхний квинтиль (верхние 20%), за пределами верхнего 1%.

Федеральный дефицит

Оценки CBO доходов и влияния на дефицит

См. Также: Государственный долг США и положения Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.

CBO сообщило в многочисленных исследованиях, что ACA сократит дефицит, а его отмена увеличит дефицит, в первую очередь из-за отмены сокращений возмещения расходов Medicare. Комплексная оценка CBO на 2011 год прогнозировала сокращение чистого дефицита более чем на 200 миллиардов долларов в период 2012–2021 годов: По подсчетам, закон приведет к тому, что общие расходы в размере 813 миллиардов долларов в размере 604 миллиардов долларов будут компенсированы общими поступлениями , что приведет к сокращению чистого дефицита на 210 миллиардов долларов. CBO отдельно предсказал, что, хотя большая часть расходов начнется не раньше 2014 года, доходы превысят расходы в последующие годы. CBO заявило, что законопроект «существенно снизит рост ставок оплаты Medicare за большинство услуг; введет акцизный налог на планы страхования с относительно высокими страховыми взносами; а также внесет различные другие изменения в федеральный налоговый кодекс, Medicare, Medicaid и другие программы». — в конечном итоге продлевая платежеспособность трастового фонда Medicare на восемь лет.

Эта оценка была сделана до вынесения решения Верховного суда , которое позволило штатам отказаться от расширения Medicaid , тем самым отказавшись от соответствующего федерального финансирования. CBO впоследствии обновили бюджетный прогноз, оценив , и JCT что последствия постановления снизят смету расходов на страховое покрытие на 84 миллиарда долларов.

В июне 2015 года CBO прогнозировало, что отмена ACA приведет к увеличению дефицита на 137–353 миллиарда долларов в период 2016–2025 годов, в зависимости от влияния макроэкономических эффектов обратной связи . CBO также прогнозирует, что отмена ACA, вероятно, приведет к увеличению ВВП в среднем на 0,7% в период с 2021 по 2025 год, главным образом за счет увеличения предложения рабочей силы.

Хотя CBO обычно не предоставляет смету расходов за пределами 10-летнего прогнозируемого бюджета из-за степени неопределенности, связанной с прогнозом, в данном случае оно решило сделать это по запросу законодателей и оценило сокращение дефицита на второе десятилетие в размере 1,2 триллиона долларов. CBO прогнозирует сокращение дефицита в широком диапазоне - полпроцента ВВП в 2020-е годы, предупреждая, что «может произойти широкий спектр изменений».

В 2017 году CBO подсчитало, что отмена только индивидуального мандата сократит 10-летний дефицит на 338 миллиардов долларов.

Мнения о прогнозах CBO

Смета расходов CBO подверглась критике, поскольку она не учитывала последствия потенциального законодательства, которое увеличит выплаты Medicare более чем на 200 миллиардов долларов с 2010 по 2019 год. Однако так называемое « исправление документации » — это отдельная проблема, которая существовала бы как с ACA, так и без него. Центр по бюджету и политическим приоритетам возразил, что Конгресс имеет хороший опыт реализации экономии по программе Medicare. Согласно их исследованию, Конгресс довел до конца реализацию подавляющего большинства положений, принятых за последние 20 лет, чтобы обеспечить экономию средств по программе Medicare, хотя и не документальное исправление. Исправление документа устарело в 2015 году, когда положение о сбережениях было отменено, что навсегда устранило это ограничение расходов.

Экономист здравоохранения Уве Рейнхардт писал: «Жесткие, искусственные правила, по которым Бюджетное управление Конгресса должно оценивать предлагаемые законопроекты, к сожалению, не могут дать наилучших объективных прогнозов вероятных финансовых последствий любого закона». Дуглас Хольц-Икин утверждал, что законопроект увеличит дефицит на 562 миллиарда долларов, потому что, по его мнению, в нем сначала распределяются доходы, а потом - льготы.

Шайбер и Кон отвергли критические оценки влияния закона на дефицит, утверждая, что прогнозы были смещены в сторону недооценки сокращения дефицита. Они отметили, например, что легче учесть стоимость определенных уровней субсидий для определенного числа людей, чем учитывать экономию от профилактического здравоохранения , и что CBO имеет опыт переоценки затрат и недооценки экономии на законодательстве о здравоохранении. ; заявив, что «инновации в оказании медицинской помощи, такие как более широкое использование электронных медицинских записей и финансовые стимулы для большей координации медицинской помощи среди врачей, приведут к существенной экономии, одновременно замедляя неустанный рост медицинских расходов   ... Но CBO не будет учитывать такую ​​​​экономию в своих расчетах, потому что инновации на самом деле не были опробованы на таких в больших масштабах или совместно друг с другом, а это означало, что не было много достоверных данных, подтверждающих, что экономия материализуется».

В 2010 году Дэвид Уокер заявил, что оценки CBO вряд ли будут точными, поскольку они основаны на предположении, что закон не изменится.

Полномочия работодателя и неполный рабочий день

Дополнительная информация о мандатах медицинского страхования: Мандат медицинского страхования.

Мандат работодателя распространяется на работодателей с числом сотрудников более пятидесяти, где медицинское страхование предоставляется только работникам, работающим полный рабочий день. Критики утверждали, что это создало извращенный стимул вместо этого нанимать сотрудников на неполный рабочий день. Однако в период с марта 2010 по 2014 год количество рабочих мест с частичной занятостью сократилось на 230 000, а количество рабочих мест с полной занятостью увеличилось на два миллиона. В государственном секторе работа с полной занятостью превратилась в работу с частичной занятостью гораздо чаще, чем в частном секторе. Исследование 2016 года выявило лишь ограниченные доказательства того, что ACA увеличила занятость на условиях неполного рабочего времени.

Несколько предприятий и штат Вирджиния установили ограничение на 29 часов в неделю для своих сотрудников, работающих неполный рабочий день. чтобы отразить определение 30 или более часов для работника, работающего полный рабочий день. По состоянию на 2013 год лишь немногие компании перевели свою рабочую силу на неполный рабочий день (4% по данным опроса Федерального резервного банка Миннеаполиса ). Тенденции рабочего времени а восстановление после Великой рецессии коррелирует с переходом от неполной занятости к полной. Другие мешающие последствия включают в себя то, что медицинское страхование помогает привлекать и удерживать сотрудников, повышает производительность и снижает количество прогулов; и снижает соответствующие затраты на обучение и администрирование за счет меньшего и более стабильного персонала. Сравнительно мало фирм нанимают более 50 сотрудников. и более 90% из них уже предложили страховку.

Большинство политических аналитиков (как правых, так и левых) критически относились к положению о мандате работодателя. Они утверждали, что порочные стимулы в отношении неполного рабочего времени, даже если они не меняют существующие планы, были реальными и вредными; что повышенные предельные издержки на 50-го работника для бизнеса могут ограничить рост компаний; что затраты на отчетность и администрирование не оправдали затрат на поддержание планов работодателя; и отметил, что мандат работодателя не является необходимым для поддержания адекватных пулов рисков. Это положение вызвало резкое сопротивление со стороны деловых кругов и некоторых профсоюзов, которым не были предоставлены исключения.

Больницы

С начала 2010 года по ноябрь 2014 года закрылись 43 больницы в сельской местности . Критики утверждали, что причиной закрытия стал новый закон. Многие сельские больницы были построены на средства Закона Хилла-Бертона 1946 года . Некоторые из этих больниц вновь открылись как другие медицинские учреждения, но лишь в небольшом количестве работали отделения неотложной помощи (ER) или неотложной помощи . центры

В период с января 2010 по 2015 год четверть врачей скорой помощи заявили, что наблюдали значительный рост числа пациентов, тогда как почти у половины наблюдался меньший рост. Семь из десяти врачей скорой помощи заявили, что им не хватает ресурсов, чтобы справиться со значительным увеличением числа пациентов. Самым большим фактором увеличения числа пациентов скорой помощи было недостаточное количество поставщиков первичной медико-санитарной помощи для обслуживания большего числа застрахованных. Майкл Ли-младший и Майкл К. Монуто из Бостонской детской больницы проанализировали посещения национальных отделений неотложной помощи детьми в возрасте от 0 до 17 лет с 2009 по 2016 год, используя опрос американского сообщества (ACS) и выборку общенациональных отделений неотложной помощи (NEDS). Они не обнаружили немедленных изменений в частоте посещений педиатрических отделений неотложной помощи через год после того, как ACA вступил в полную силу в 2014 году, но скорость изменений с 2014 по 2016 год была значительно выше, чем предыдущие тенденции, почти на 10%.

Несколько крупных страховщиков создали ACO. Многие больницы объединились и приобрели практику врачей, что привело к значительной консолидации отрасли поставщиков медицинских услуг. Увеличение доли рынка дало им больше рычагов воздействия на страховщиков и сократило возможности ухода за пациентами.

Экономические последствия

Уровень охвата, тенденции рыночных затрат работодателей, влияние на бюджет и аспекты неравенства доходов Закона о доступном медицинском обслуживании

В июне 2015 года CBO подсчитало, что отмена ACA приведет к:

• Снижение ВВП в краткосрочной перспективе, поскольку государственные расходы (на субсидии) лишь частично были замещены расходами получателей.
• Увеличить предложение рабочей силы и совокупную оплату труда примерно на 0,8 и 0,9 процента в течение периода 2021–2025 годов. CBO назвало расширение права ACA на Medicaid, а также субсидии и налоговые льготы, которые растут с ростом дохода, сдерживающими факторами для работы, поэтому отмена ACA устранит эти сдерживающие стимулы, побудит работников предлагать больше рабочей силы, увеличив общее количество отработанных часов примерно на 1,5% по сравнению с 2021 годом. –2025 период.
• Отменить более высокие ставки налога на доходы от капитала, тем самым стимулируя инвестиции, увеличивая основной капитал и объем производства в долгосрочной перспективе.

В 2015 году прогрессивный Центр экономических и политических исследований не обнаружил никаких доказательств того, что компании сокращали рабочее время, чтобы избежать требований ACA. для сотрудников, работающих более 30 часов в неделю.

По оценкам CBO, ACA немного сократит численность рабочей силы и количество отработанных часов, поскольку некоторые из них больше не будут привязаны к работодателям для получения страховки. Джонатан Кон утверждал, что основной эффект ACA в области занятости заключался в облегчении блокировки рабочих мест. и единственным значительным воздействием реформы на занятость стал выход на пенсию тех, кто работал только для того, чтобы оставаться застрахованным.

Общественное мнение

Демократы в Конгрессе празднуют 6-летие Закона о доступном медицинском обслуживании на ступенях Капитолия.

Мнения общественности становились все более негативными в ответ на конкретные планы, обсуждавшиеся в ходе законодательных дебатов в 2009 и 2010 годах. Одобрение варьировалось в зависимости от партии, расы и возраста. Некоторые элементы пользовались большей поддержкой (существовавшие ранее условия) или противодействием (индивидуальный мандат).

В опросе 2010 года 62% респондентов заявили, что, по их мнению, ACA «увеличит сумму денег, которые они лично тратят на здравоохранение», 56% заявили, что законопроект «дает правительству слишком большое участие в здравоохранении», а 19% заявили, что они думали, что им и их семьям будет лучше с этим законодательством. Другие опросы показали, что люди были обеспокоены тем, что закон будет стоить дороже, чем прогнозировалось, и не будет достаточным для контроля расходов.

По опросу 2012 года 44% поддержали закон, а 56% - против. 75% демократов, 27% независимых и 14% республиканцев поддержали закон. 82% высказались за запрет страховым компаниям отказывать в страховании людям с уже существующими заболеваниями, 61% высказались за то, чтобы позволить детям оставаться на страховке своих родителей до 26 лет, 72% поддержали требование от компаний с более чем 50 сотрудниками обеспечивать страхование своих сотрудников, и 39 % поддержали индивидуальное требование иметь страховку или платить штраф. По партийной принадлежности 19% республиканцев, 27% независимых и 59% демократов поддержали этот мандат. Другие опросы показали, что дополнительные положения получили поддержку большинства, включая биржи, объединение малого бизнеса и незастрахованных с другими потребителями и предоставление субсидий.

Некоторые оппоненты считали, что реформа зашла недостаточно далеко: опрос 2012 года показал, что 71% оппонентов-республиканцев в целом отвергли ее, а 29% считали, что она зашла недостаточно далеко; независимые оппоненты разделились 67% против 33%; а среди гораздо меньшей группы оппонентов-демократов 49% в целом отвергли это предложение, а 51% хотели большего.

В июне 2013 года большинство населения (52–34%) выразило желание, чтобы «Конгресс реализовал закон или изменил его, а не отменил его». После того, как Верховный суд поддержал индивидуальный мандат, опрос 2012 года показал, что «большинство американцев (56%) хотят, чтобы критики закона президента Обамы о здравоохранении отказались от попыток его блокировать и перешли к другим национальным проблемам».

По состоянию на октябрь 2013 года около 40% были за, а 51% были против. Около 29% белых одобрили закон, по сравнению с 61% латиноамериканцев и 91% афроамериканцев . Значительное большинство пожилых людей выступило против этой идеи, а подавляющее большинство людей моложе сорока поддержало ее.

Опрос 2014 года показал, что 26% американцев поддерживают ACA. Более поздний опрос 2014 года показал, что 48,9% респондентов отрицательно относились к ACA по сравнению с 38,3%, которые относились положительно (из более чем 5500 человек). Другой заявил, что 8% респондентов согласились, что Закон о доступном медицинском обслуживании «и так работает хорошо». В конце 2014 года опрос Расмуссена показал: Отмена: 30%, Оставить как есть: 13%, Улучшение: 52%.

В 2015 году опрос показал, что 47% американцев одобрили закон о здравоохранении. Это был первый случай, когда крупный опрос показал, что больше респондентов одобрили, чем не одобрили. Опрос, проведенный в декабре 2016 года, показал, что: а) 30% хотели расширить сферу применения закона; б) 26% хотели отменить весь закон; в) 19% хотели бы продолжить реализацию закона в его нынешнем виде; и г) 17% хотели сократить действие закона, а остальные еще не определились.

Отдельные опросы Fox News и NBC/ WSJ , проведенные в январе 2017 года, впервые показали, что больше людей относятся к закону положительно, чем против. Одна из причин растущей популярности закона заключается в том, что демократы, которые когда-то выступали против него (многие до сих пор предпочитают «Медикер для всех»), изменили свои позиции, поскольку ACA оказалась под угрозой отмены. Другой опрос, проведенный в январе 2017 года, показал, что 35% респондентов считают, что «Obamacare» и «Закон о доступном медицинском обслуживании» отличаются друг от друга или не знают об этом. (Около 45% не были уверены, означает ли «отмена Obamacare» также «отмену Закона о доступном медицинском обслуживании».) 39% не знали, что «многие люди потеряют покрытие Medicaid или субсидий на частное медицинское страхование, если ACA будет отменен и замена не принята», причем демократы гораздо чаще (79%) знают об этом факте, чем республиканцы (47%). Исследование 2017 года показало, что личный опыт работы с программами государственного медицинского страхования привел к большей поддержке ACA, особенно среди республиканцев и избирателей с низким уровнем информации.

К концу 2023 года опрос зарегистрированных избирателей, проведенный Morning Consult, показал, что 57% одобряют Закон о доступном медицинском обслуживании, а 30% его не одобряют. Закон поддержали 85% демократов, 56% независимых и 28% республиканцев.

Политические аспекты

«Обамакер»

Термин «Obamacare» изначально был придуман оппонентами как уничижительный . Согласно исследованию Элспет Рив , это выражение использовалось в начале 2007 года, как правило, авторами, описывающими предложение кандидата о расширении страхового покрытия для незастрахованных. Этот термин официально появился в марте 2007 года, когда лоббист здравоохранения Джин Шульте Скотт написала: «Скоро мы увидим « заботу Джулиани » и «заботу Обамы», которые будут сопровождаться « заботой Маккейна », « заботой Эдвардса » и «заботой Эдвардса». полностью обновленный и реконструированный « Уход за Хиллари » 1990-х годов».

В мае 2007 года Митт Ромни представил это в политическом дискурсе, заявив: «Как мы можем застраховать этих людей, не повышая налоги и не заставляя правительство взять на себя управление здравоохранением?» И позвольте мне сказать вам, что если мы этого не сделаем, это сделают демократы. Если демократы это сделают, это будет социализированная медицина; это будет система здравоохранения, известная как Hillarycare или Barack Obamacare. или как вы хотите это назвать».

К середине 2012 года Obamacare стала разговорным термином, используемым как сторонниками, так и противниками. В конце концов Обама одобрил это прозвище, заявив: «У меня нет проблем с людьми, которые говорят, что Обама заботится. Меня это волнует».

Распространенные заблуждения

«Панели смерти»

Main article: Death panel

On August 7, 2009, Sarah Palin created the term "death panels" to describe groups who would decide whether sick patients were "worthy" of medical care. "Death panel" referred to two claims about early drafts.

One was that under the law, seniors could be denied care due to their age and the other that the government would advise seniors to end their lives instead of receiving care. The ostensible basis of these claims was the provision for an Independent Payment Advisory Board (IPAB). IPAB was given the authority to recommend cost-saving changes to Medicare by facilitating the adoption of cost-effective treatments and cost-recovering measures when statutory expenditure levels were exceeded within any given three-year period. In fact, the Board was prohibited from recommending changes that would reduce payments before 2020, and was prohibited from recommending changes in premiums, benefits, eligibility and taxes, or other changes that would result in rationing.

The other related issue concerned advance-care planning consultation: a section of the House reform proposal would have reimbursed physicians for providing patient-requested consultations for Medicare recipients on end-of-life health planning (which is covered by many private plans), enabling patients to specify, on request, the kind of care they wished to receive. The provision was not included in ACA.

In 2010, the Pew Research Center reported that 85% of Americans were familiar with the claim, and 30% believed it was true, backed by three contemporaneous polls. The allegation was named PolitiFact's 2009 "Lie of the Year", one of FactCheck.org's "whoppers" and the most outrageous term by the American Dialect Society. AARP described such rumors as "rife with gross—and even cruel—distortions".

Members of Congress

ACA requires members of Congress and their staffs to obtain health insurance either through an exchange or some other program approved by the law (such as Medicare), instead of using the insurance offered to federal employees (the Federal Employees Health Benefits Program).

Illegal immigrants

ACA explicitly denies insurance subsidies to "unauthorized (illegal) aliens".

Exchange "death spiral"

Opponents claimed that combining immediate coverage with no provision for preexisting conditions would lead people to wait to get insured until they got sick. The individual mandate was designed to push people to get insured without waiting. This has been called a "death spiral". In the years after 2013, many insurers did leave specific marketplaces, claiming the risk pools were too small.

The median number of insurers per state was 4.0 in 2014, 5.0 in 2015, 4.0 in 2016 and 3.0 in 2017. Five states had one insurer in 2017, 13 had two, 11 had three; the remainder had four or more.

"If you like your plan"

At various times during and after ACA debate Obama said, "If you like your health care plan, you'll be able to keep your health care plan." However, in fall 2013 millions of Americans with individual policies received notices that their insurance plans were terminated, and several million more risked seeing their current plans canceled.

Obama's previous unambiguous assurance that consumers could keep their own plans became a focal point for critics, who challenged his truthfulness. Various bills were introduced in Congress to allow people to keep their plans.

PolitiFact initially cited various estimates that only about 2% of the total insured population (4 million out of 262 million) received such notices, but readers later voted Obama's claims as the 2013 "Lie of the Year".

Criticism and opposition

Opposition and efforts to repeal the legislation have drawn support from sources that include labor unions, conservative advocacy groups, Republicans, small business organizations and the Tea Party movement. These groups claimed the law would disrupt existing health plans, increase costs from new insurance standards, and increase the deficit. Some opposed the idea of universal healthcare, viewing insurance as similar to other unsubsidized goods. President Donald Trump repeatedly promised to "repeal and replace" it.

As of 2013 unions that expressed concerns included the AFL–CIO, which called ACA "highly disruptive" to union health care plans, claiming it would drive up costs of union-sponsored plans; the International Brotherhood of Teamsters, United Food and Commercial Workers International Union, and UNITE-HERE, whose leaders sent a letter to Reid and Pelosi arguing, "PPACA will shatter not only our hard-earned health benefits, but destroy the foundation of the 40-hour work week that is the backbone of the American middle class." In January 2014, Terry O'Sullivan, president of the Laborers' International Union of North America (LIUNA) and D. Taylor, president of Unite Here sent a letter to Reid and Pelosi stating, "ACA, as implemented, undermines fair marketplace competition in the health care industry."

In October 2016, Mark Dayton, the governor of Minnesota and a member of the Minnesota Democratic–Farmer–Labor Party, said ACA had "many good features" but it was "no longer affordable for increasing numbers of people"; he called on the state legislature to provide emergency relief to policyholders. Dayton later said he regretted his remarks after they were seized on by Republicans seeking to repeal the law.

Legal challenges

Main article: Constitutional challenges to the Patient Protection and Affordable Care Act

See also: National Federation of Independent Business v. Sebelius, King v. Burwell, and Efforts to repeal the Patient Protection and Affordable Care Act

National Federation of Independent Business v. Sebelius

Main article: National Federation of Independent Business v. Sebelius

Opponents challenged ACA's constitutionality in multiple lawsuits on multiple grounds. The Supreme Court ruled, 5–4, that the individual mandate was constitutional when viewed as a tax, although not under the Commerce Clause.

The Court further determined that states could not be forced to expand Medicaid. ACA withheld all Medicaid funding from states declining to participate in the expansion. The Court ruled that this was unconstitutionally coercive and that individual states had the right to opt out without losing preexisting Medicaid funding.

Contraception mandate

Main articles: Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc. and Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania

In March 2012, the Roman Catholic Church, while supportive of ACA's objectives, voiced concern through the United States Conference of Catholic Bishops that aspects of the mandate covering contraception and sterilization and HHS's narrow definition of a religious organization violated the First Amendment right to free exercise of religion and conscience. Various lawsuits addressed these concerns, including Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc., which looked at private corporations and their duties under the ACA.

In Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania, the Supreme Court ruled 7–2 on July 8, 2020, that employers with religious or moral objections to contraceptives can exclude such coverage from an employee's insurance plan. Writing for the majority, Justice Clarence Thomas said, "No language in the statute itself even hints that Congress intended that contraception should or must be covered. It was Congress, not the [administration], that declined to expressly require contraceptive coverage in the ACA itself." Justices Roberts, Alito, Gorsuch, and Kavanaugh joined Thomas's opinion. Justice Elena Kagan filed a concurring opinion in the judgment, in which Stephen Breyer joined. Justices Ginsburg and Sotomayor dissented, saying the court's ruling "leaves women workers to fend for themselves."

In a later lawsuit brought by private health insurance buyers and businesses, Judge Reed O'Connor of the Federal District Court for the Northern District of Texas ruled in March 2023 that the ACA's provision of contraceptives, HIV testing, and screenings for cancer, diabetes, and mental health violated the plaintiffs' freedom of religious exercise, and placed an injunction on that portion of the ACA. The Biden administration planned to seek a hold on O'Connor's decision.

King v Burwell

Main article: King v. Burwell

On June 25, 2015, the U.S. Supreme Court ruled, 6–3, that federal subsidies for health insurance premiums could be used in the 34 states that did not set up their own insurance exchanges.

House v. Price

Main article: House v. Price

House Republicans sued the Obama administration in 2014, alleging that cost-sharing reduction subsidy payments to insurers were unlawful because Congress had not appropriated funds to pay for them. The argument classified the CSR subsidy as discretionary spending subject to annual appropriation. In May 2016, a federal judge ruled for the plaintiffs, but the Obama administration appealed. Later, President Trump ended the payments. This led to further litigation.

United States House of Representatives v. Azar

Main article: United States House of Representatives v. Azar

The House sued the administration, alleging that the money for CSRs to insurers had not been appropriated, as required for any federal government spending. The ACA subsidy that helps customers pay premiums was not part of the suit.

Without the CSRs, the government estimated that premiums would increase by 20% to 30% for silver plans. In 2017, the uncertainty about whether the payments would continue caused Blue Cross Blue Shield of North Carolina to try to raise premiums by 22.9% the next year, as opposed to an increase of 8.8% that it would have sought if the payments were assured.

U.S. District Judge Rosemary M. Collyer ruled that the cost-sharing program was unconstitutional for spending money that has not been specifically provided by an act of Congress, but concluded that Congress had in fact authorized that program to be created. The judge also found that Congress had provided authority to cover the spending for the tax credits to consumers who use them to help afford health coverage. Collyer enjoined further cost-sharing payments, but stayed the order pending appeal to the United States Court of Appeals for the District of Columbia Circuit. The case ended in a settlement before the Circuit Court.

California v. Texas

Main article: California v. Texas

Texas and 19 other states filed a civil suit in the United States District Court for the Northern District of Texas in February 2018, arguing that with the passage of the Tax Cuts and Jobs Act of 2017, which eliminated the tax for not having health insurance, the individual mandate no longer had a constitutional basis and thus the entire ACA was no longer constitutional. The Department of Justice said it would no longer defend the ACA in court, but 17 states led by California stepped in to do so.

District Judge Reed O'Connor of Texas ruled for the plaintiffs on December 14, 2018, writing that the "Individual Mandate can no longer be fairly read as an exercise of Congress's Tax Power and is still impermissible under the Interstate Commerce Clause—meaning the Individual Mandate is unconstitutional." He then further reasoned that the individual mandate is an essential part of the entire law, and thus was not severable, making the entire law unconstitutional. O'Connor's decision regarding severability turned on several passages from the Congressional debate that focused on the importance of the mandate. While he ruled the law unconstitutional, he did not overturn the law.

The intervening states appealed the decision to the Fifth Circuit. These states argued that Congress's change in the tax was only reducing the amount of the tax, and that Congress had the power to write a stronger law to this end. O'Connor stayed his decision pending the appeal. The Fifth Circuit heard the appeal on July 9, 2019; in the interim, the U.S. Department of Justice joined with Republican states to argue that the ACA was unconstitutional, while the Democratic states were joined by the Democrat-controlled U.S. House of Representatives. An additional question was addressed, as the Republican plaintiffs challenged the Democratic states' standing to defend the ACA.

In December 2019, the Fifth Circuit agreed the individual mandate was unconstitutional, but did not agree that the entire law should be voided. Instead, it remanded the case to the District Court for reconsideration of that question. The Supreme Court accepted the case in March 2020, to be heard in the 2020–2021 term, with the ruling likely falling after the 2020 elections.

Democrats pointed out that the effect of invalidating the entire law would be to remove popular provisions such as the protection for preexisting conditions, and that the Republicans had still not offered any replacement plan—important issues in the 2020 elections.

On June 17, 2021, the Court rejected the challenge in a 7–2 decision, ruling that Texas and the other plaintiff states did not have standing to challenge the provision, leaving the full ACA intact.

Risk corridors

Further information: Maine Community Health Options v. United States

The Supreme Court ruled that promised risk corridor payments must be made even in the absence of specific appropriation of money by Congress.

Non-cooperation

Officials in Texas, Florida, Alabama, Wyoming, Arizona, Oklahoma and Missouri opposed those elements over which they had discretion. For example, Missouri declined to expand Medicaid or establish a health insurance marketplace engaging in active non-cooperation, enacting a statute forbidding any state or local official to render any aid not specifically required by federal law. Other Republicans discouraged efforts to advertise the law's benefits. Some conservative political groups launched ad campaigns to discourage enrollment.

Repeal efforts

Main article: Efforts to repeal the Patient Protection and Affordable Care Act

ACA was the subject of many unsuccessful repeal efforts by Republicans in the 111th, 112th, and 113th Congresses: Representatives Steve King and Michele Bachmann introduced bills in the House to repeal the ACA the day after it was signed, as did Senator Jim DeMint in the Senate. In 2011, after Republicans gained control of the House, one of the first votes held was on a bill titled "Repealing the Job-Killing Health Care Law Act" (H.R. 2), which the House passed 245–189. All Republicans and three Democrats voted for repeal. In the Senate, the bill was offered as an amendment to an unrelated bill, but was voted down. President Obama said he would veto the bill had it passed.

2017 House Budget

On February 3, 2015, the House of Representatives added its 67th repeal vote to the record (239 to 186). This attempt also failed.

2013 federal government shutdown

Strong partisan disagreement in Congress prevented adjustments to the Act's provisions. But at least one change, a proposed repeal of a tax on medical devices, received bipartisan support. Some Congressional Republicans argued against improvements to the law on the grounds that they would weaken the arguments for repeal.

Republicans attempted to defund the ACA's implementation, and in October 2013 House Republicans refused to fund the federal government unless it came with an implementation delay, after Obama unilaterally deferred the employer mandate by one year, which critics claimed he had no power to do. The House passed three versions of a bill funding the government while submitting various versions that would repeal or delay the ACA, with the last version delaying enforcement of the individual mandate. The Democratic Senate leadership said the Senate would pass only a bill without any restrictions on ACA. The government shutdown lasted from October 1 to October 17.

2017 repeal effort

Main article: 2017 Patient Protection and Affordable Care Act replacement proposals

McCain votes no on repealing the Affordable Care Act by giving a thumbs down.

During a midnight congressional session starting January 11, the Senate of the 115th Congress of the United States voted to approve a "budget blueprint" that would allow Republicans to repeal parts of the law "without threat of a Democratic filibuster". The plan, which passed 51–48, was named by Senate Republicans the "Obamacare 'repeal resolution.'" Democrats opposing the resolution staged a protest during the vote.

House Republicans announced their replacement, the American Health Care Act, on March 6. On March 24, the AHCA failed amid a revolt among Republican representatives.

On May 4 the House voted to pass the AHCA by a margin of 217 to 213. The Senate Republican leadership announced that Senate Republicans would write their own version of the bill instead of voting on the House version.

Leader McConnell named a group of 13 Republicans to draft the substitute version in private, raising bipartisan concerns about lack of transparency. On June 22, Republicans released the first discussion draft, which renamed it the "Better Care Reconciliation Act of 2017" (BCRA). On July 25, although no amendment proposal had garnered majority support, Republicans voted to advance the bill to the floor and begin formal consideration of amendments. Senators Susan Collins and Lisa Murkowski were the only two dissenting Republicans, making the vote a 50–50 tie. Vice President Mike Pence then cast the tie-breaking vote in the affirmative.

The revised BCRA failed, 43–57. A subsequent "Obamacare Repeal and Reconciliation Act" abandoned the "repeal and replace" approach in favor of a straight repeal, but that too failed, 45–55. Finally, the "Health Care Freedom Act", nicknamed "skinny repeal" because it would have made the least change to ACA, failed by 49–51, with Collins, Murkowski, and McCain joining all Democrats and independents in voting against it.

Actions to hinder implementation

Tax Cuts and Jobs Act—number of additional persons uninsured

Under both the ACA (current law) and the AHCA, the CBO reported that the health exchange marketplaces would remain stable. But Republican politicians took a variety of steps to undermine it, creating uncertainty that adversely impacted enrollment and insurer participation while increasing premiums. Concern about the exchanges became another argument for reforms. Past and ongoing Republican attempts to weaken the law have included:

• Lawsuits such as King v. Burwell and House v. Price.
• President Trump ended the payment of cost-sharing reduction subsidies to insurers on October 12, 2017. CBO estimated in September 2017 that discontinuing the payments would add an average of 15–20 percentage points to health insurance costs on the exchanges in 2018 while increasing the budget deficit nearly $200 billion over a decade. In response, insurers sued the government for reimbursement. Various cases are under appeal as of 2019. Several insurers and actuarial groups estimated this resulted in a 20 percentage point or more increase in premiums for the 2018 plan year. In other words, premium increases expected to be 10% or less in 2018 became 28–40% instead. The insurers would need to make up the $7 billion they had previously received in cost-sharing reductions (CSRs) by raising premiums. Since most premiums are subsidized, the federal government would cover most of the increases. CBO also estimated that initially up to one million fewer people would have health insurance coverage, although rising subsidies might eventually offset this. The 85% of enrollees who received subsidies would be unaffected. CBO expected the exchanges to remain stable (i.e., no "death spiral" before or after Trump's action) as the premiums would increase and prices would stabilize at the higher (non-CSR) level. Several insurance companies who sued the United States for failure to pay CSRs won cases in 2018 and 2019. The judiciary decided the insurance companies are entitled to unpaid CSRs.
• The 2015 appropriations bill had a rider that ended the payment of risk corridor funds. This was repeated in later years. This resulted in the bankruptcy of many co-ops. This action was attributed to Senator Marco Rubio. The cutoff generated some 50 lawsuits. The Supreme Court granted certiorari in 2019 in the case Maine Community Health Options v. United States.
• Trump weakened the individual mandate with his first executive order, which limited enforcement of the tax. For example, tax returns without indications of health insurance ("silent returns") will still be processed, overriding Obama's instructions to reject them.
• Trump reduced funding for advertising for exchange enrollment by up to 90%, with other reductions to support resources used to answer questions and help people sign-up for coverage. The CBO said the reductions would reduce ACA enrollment.
• Trump reduced the enrollment period for 2018 by half, to 45 days.
• Trump made public statements that the exchanges were unstable or in a death spiral.

Socialism debate

Many economically conservative opponents called the ACA "socialist" or "socialized medicine", pointing to the government redistribution of wealth via subsidies for low-income purchasers, expansion of the government-run Medicaid insurance, government requirements as to what products can be sold on the exchanges, and the individual mandate, which reduces freedom of consumer choice to be uninsured.

Other observers considered the law a relatively capitalist or "regulated free-market" means of paying for near-universal health care, because it creates new marketplaces with choices for consumers, largely relies on private employers and private health insurance companies, maintains private ownership of hospitals and doctor's offices, and was originally advocated for by economic conservatives as a capitalist alternative to single-payer health care. Some pointed out that the previous system also had socialist aspects. Even for-profit private health insurance companies socialize risk and redistribute wealth from people who have it (all premium payers) to those who need it (by paying for medically necessary healthcare). The requirement to provide emergency care also forced redistribution from people who pay insurance premiums to those who choose to be uninsured, when they visit the emergency room.

Some Obamacare supporters accused conservatives of using the term "socialism" as a scare tactic for Obamacare as it was for Medicare and Medicaid, and some embraced the label "socialism" as desirable, distinguishing democratic socialism as most desirable for education and health care, and communism as undesirable. Milos Forman opined that critics "falsely equate Western European-style socialism, and its government provision of social insurance and health care, with Marxist–Leninist totalitarianism".

Implementation

Main article: Implementation history of the Patient Protection and Affordable Care Act

In 2010 small business tax credits took effect. Then Pre-Existing Condition Insurance Plan (PCIP) took effect to offer insurance to those who had been denied coverage by private insurance companies because of a preexisting condition. By 2011, insurers had stopped marketing child-only policies in 17 states, as they sought to escape this requirement. In National Federation of Independent Business v. Sebelius the Supreme Court allowed states to opt out of the Medicaid expansion.

In 2013, the Internal Revenue Service ruled that the cost of covering only the individual employee would be considered in determining whether the cost of coverage exceeded 9.5% of income. Family plans would not be considered even if the cost was above the 9.5% income threshold. On July 2 Obama delayed the employer mandate until 2015. The launch for both the state and federal exchanges was beset by management and technical failings. HealthCare.gov, the website that offers insurance through the exchanges operated by the federal government, crashed on opening and suffered many problems. Operations stabilized in 2014, although not all planned features were complete.

The Government Accountability Office released a non-partisan study in 2014 that concluded the administration had not provided "effective planning or oversight practices" in developing the exchanges. In Burwell v. Hobby Lobby the Supreme Court exempted closely held corporations with religious convictions from the contraception rule. At the beginning of the 2015, 11.7 million had signed up (ex-Medicaid). By the end of the year about 8.8 million consumers had stayed in the program. Congress repeatedly delayed the onset of the "Cadillac tax" on expensive insurance plans first until 2020 and later until 2022 and repealed it in late 2019.

An estimated 9 to 10 million people had gained Medicaid coverage in 2016, mostly low-income adults. The five major national insurers expected to lose money on ACA policies in 2016, in part because the enrollees were lower income, older and sicker than expected.

More than 9.2 million people (3.0 million new customers and 6.2 million returning) enrolled on the national exchange in 2017, down some 400,000 from 2016. This decline was due primarily to the election of President Trump. The eleven states that run their own exchanges signed up about 3 million more. The IRS announced that it would not require that tax returns indicate a person has health insurance, reducing the effectiveness of the individual mandate, in response to Trump's executive order. The CBO reported in March that the healthcare exchanges were expected to be stable. In May the House voted to repeal the ACA using the American Health Care Act (AHCA), but the AHCA was defeated in the Senate. The Tax Cuts and Jobs Act set the individual mandate penalty at $0 starting in 2019. The CBO estimated that the change would cause 13 million fewer people to have health insurance in 2027.

The 2017 Individual Market Stabilization Bill was proposed to fund cost cost-sharing reductions, provide more flexibility for state waivers, allow a new "Copper Plan" offering only catastrophic coverage, allow interstate insurance compacts, and redirect consumer fees to states for outreach. The bill failed.

By 2019, 35 states and the District of Columbia had either expanded coverage via traditional Medicaid or via an alternative program.

In popular culture

SNL presented a sketch in October 2009 about the legislation's gridlock, with Dwayne Johnson playing an angry President Obama confronting three senators opposing the plan.

The show aired another sketch in September 2013 with Jay Pharoah as President Obama rolling out the plan to the public, and Aaron Paul and other cast members playing ordinary Americans helping him in advocating for the legislation.

See also

• Broccoli mandate
• Comparison of the healthcare systems in Canada and the United States
• Individual shared responsibility provision
• Massachusetts health care reform (sometimes called "Romneycare")
• Medicaid
• Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (Reform to the American Health Care system signed into law by President Obama)
• Single-payer health care
• Universal health care
• Universal health coverage by country
• U.S. health care compared with eight other countries (tabular form)

Дальнейшее чтение

• Барр, Дональд А. (2011). Введение в политику здравоохранения США: организация, финансирование и оказание медицинской помощи в Америке . Джу Пресс. ISBN  978-1-4214-0218-5 .
• Боссалер, Дженни С. (апрель 2016 г.). «Доступ к доступной медицинской помощи через публичные библиотеки». Библиотечный ежеквартальный журнал . 86 (2). Издательство Чикагского университета: 193–212. дои : 10.1086/685400 . ISSN   0024-2519 . JSTOR   26561661 . OCLC   01755858 . S2CID   147627006 .
• Закон CCH, объяснение и анализ Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании: включая влияние Закона о примирении . Чикаго, Иллинойс: Закон и бизнес Уолтерса Клювера. 2010. ISBN  978-0-8080-2287-9 . Два тома: Эта книга содержит редакционную расширенную версию Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, в которую включены изменения, внесенные в него Законом о примирении 2010 года. ... Был создан веб-сайт www.mediregs.com/cchhealthreform. расширить доступ к ключевым законодательным материалам.
• Фанг, Ханьмин; Крюгер, Дирк (2022). «Закон о доступном медицинском обслуживании спустя десятилетие: его влияние на рынок труда и макроэкономику» . Ежегодный обзор экономики . 14 (1). Кембридж, Массачусетс: Национальное бюро экономических исследований. дои : 10.3386/w29240 . ISSN   1941-1391 . LCCN   2008214322 . OCLC   190859329 .
• Фельдман, Артур М. (2012) [2011]. Понимание реформы здравоохранения: преодоление разрыва между мифом и реальностью . ЦРК Пресс. ISBN  978-1-4398-7948-1 . Архивировано из оригинала 16 июня 2022 года.
• Джейкобс, Лоуренс Р.; Скочпол, Теда (2010). Реформа здравоохранения и американская политика . Издательство Оксфордского университета. ISBN  978-0-19-978142-3 .
• Макдонаф, Джон Э. (2 августа 2011 г.). Внутри национальной реформы здравоохранения . Издательство Калифорнийского университета. ISBN  978-0-520-27019-0 .
• Брилл, Стивен (5 января 2015 г.). Горькая пилюля Америки: деньги, политика, закулисные сделки и борьба за исправление нашей сломанной системы здравоохранения . Случайный дом. ISBN  978-0-8129-9695-1 .
• «Письмо достопочтенному Джону Бонеру с оценкой HR 6079, отмены Закона об Обаме» . Соединенные Штаты. Бюджетное управление Конгресса . 24 июля 2012. Архивировано из оригинала (Смета) 27 июля 2012 года . Проверено 27 июля 2012 г.
• Элмендорф, Дуглас В. (30 ноября 2009 г.). «Анализ взносов на медицинское страхование в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном здравоохранении» (PDF) . Соединенные Штаты. Бюджетное управление Конгресса . Архивировано из оригинала 5 декабря 2009 года . Проверено 29 июня 2012 г.
• «Анализ постоянного запрета на реализацию основного законодательства в области здравоохранения, принятого в марте 2010 года» . Соединенные Штаты. Бюджетное управление Конгресса . 26 мая 2011. Архивировано из оригинала 3 марта 2012 года . Проверено 1 апреля 2012 г.
• Глид, Шерри ; Ма, Стефани (декабрь 2013 г.). «Как штаты могут получить или потерять федеральные средства, приняв или отказавшись от расширения Medicaid» (PDF) . Краткая информация о выпуске . 32 . Фонд Содружества: 1–12. ПМИД   24344468 . Проверено 20 февраля 2016 г.
• Йост, Тимоти (24 февраля 2014 г.). «Реализация реформы здравоохранения: правила использования активов Medicaid и Закон о доступном медицинском обслуживании». Дела здравоохранения . Вашингтон, округ Колумбия: Проект НАДЕЖДА. дои : 10.1377/forefront.20140224.037390 . ISSN   1544-5208 . OCLC   07760874 .
• Райли, Триш; Торп, Джейн Хаятт (2012). «Планы нескольких штатов в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании» (PDF) . Департамент политики здравоохранения . Университет Джорджа Вашингтона: Школа общественного здравоохранения и медицинского обслуживания. Архивировано из оригинала (PDF) 26 июня 2013 г.
• «В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании» . Дела здравоохранения . ISSN   1544-5208 . OCLC   07760874 . Проверено 10 августа 2019 г.
• «Закон о предварительном доступном медицинском обслуживании (в архиве 2011 г.). Руководства для потребителей медицинского страхования для пятидесяти штатов от Института политики здравоохранения Джорджтаунского университета (можно использовать для изучения системы медицинского страхования до ACA)» . Архивировано из оригинала 29 апреля 2011 года . Проверено 29 апреля 2011 г.
• Меттлер, Сюзанна (2011). Затопленное государство: как невидимая политика правительства подрывает американскую демократию . Издательство Чикагского университета. ISBN  9780226521664 . OCLC   928901062 .
• Меттлер, Сюзанна (17 апреля 2012 г.). «Затопленное государство» . Подкаст «Работа в офисе» . Страницы общества. Идентификатор 1000365943260
• Джейкобс, Лоуренс Р.; Меттлер, Сюзанна (2020). «Что реформа здравоохранения говорит нам об американской политике». Журнал политики, политики и права в области здравоохранения . 45 (4): 581–593. дои : 10.1215/03616878-8255505 . ISSN   0361-6878 . LCCN   76646971 . ОСЛК   2115780 . ПМИД   32186336 . S2CID   212752729 .

Предварительные документы CBO

• Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, включая поправку управляющего . Соединенные Штаты. Бюджетное управление Конгресса, 19 декабря 2009 г. (смета расходов)
  • Влияние Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании на федеральный бюджет и баланс Целевого фонда больничного страхования (23 Декабря 2009 г.)
  • Предполагаемое влияние Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (с поправкой управляющего) на Целевой фонд больничного страхования (23 декабря 2009 г.)
• Базовый анализ — HR 3590, Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , США. Бюджетное управление Конгресса. 18 ноября 2009 г. (Смета)
  (Дополнительные и/или связанные с ними отчеты CBO, которые приведены ниже, доступны по ссылке выше)
  • Предполагаемое распределение индивидуальных мандатных штрафов (20 ноября 2009 г.)
  • Предполагаемое влияние на участие в программе Medicare Advantage и льготы, не покрываемые программой Medicare (21 ноября 2009 г.)
  • Предполагаемое влияние на состояние Целевого фонда больничного страхования (21 ноября 2009 г.)
  • Расчетные средние премии согласно действующему законодательству (5 декабря 2009 г.)
  • Дополнительная информация о страховании по месту работы (7 декабря 2009 г.)
  • Бюджетная обработка предложений по регулированию коэффициентов медицинских потерь (13 Декабря 2009 г.)

CMS Оценка воздействия PL 111-148

• Предполагаемые финансовые последствия «Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» с поправками . 22 апреля 2010 г.
• Предполагаемое влияние «Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» с поправками на год исчерпания средств Целевого фонда Части A, премий Части B и сумм совместного страхования Части A и Части B. 22 апреля 2010 г.

CMS Оценка воздействия HR 3590

• Предполагаемые финансовые последствия «Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2009 года», предложенного лидером большинства в Сенате 18 ноября 2009 года . 10 декабря 2009 г.
• Предполагаемое влияние «Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» на год исчерпания средств Целевого фонда Части A, премий Части B и сумм совместного страхования Части A и Части B. 10 декабря 2009 г.

Заседания финансового комитета Сената

Слушания финансового комитета Сената на 111-м Конгрессе, записанные C-SPAN ; также доступен на сайте Finance.Senate.Gov (по состоянию на 1 апреля 2012 г.).

Внешние ссылки

текст ACA

• Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании с поправками ( PDF / подробности ) в GPO. сборнике статутов
• Полный текст, резюме, предыстория, положения и многое другое через Комитет демократической политики (Senate.gov)