Выставление баланса

Балансовый счет , иногда называемый неожиданным счетом , представляет собой счет за медицинские услуги, выставляемый поставщиком медицинских услуг пациенту за разницу между общей стоимостью взимаемых услуг и суммой, выплачиваемой страховкой. В Соединенных Штатах это широко распространенная проблема с поставщиками, которые находятся вне сети и, следовательно, на них не распространяются тарифы или условия поставщиков, находящихся в сети. Балансовое выставление счетов имеет разную распространенность в зависимости от рынка и специализации.

Сторонники балансового выставления счетов утверждают, что оно увеличивает доходы высококачественных поставщиков медицинских услуг и измеряет их недовольство гонорарами страховых компаний. Критики говорят, что балансовое выставление счетов позволяет поставщикам услуг повышать плату за счет скрытности, а не прозрачного ценообразования, создает ненужные административные расходы и путаницу для пациентов, а также позволяет поставщикам услуг просто перекладывать расходы на пациентов, вместо того, чтобы помогать им обеспечить хорошую ценность. Считается, что это подрывает политический консенсус в пользу одноуровневой системы здравоохранения и препятствует некоторым людям получать необходимую им помощь, делая эту помощь более дорогой.

Канада

На протяжении 1970-х годов в Канаде наблюдался рост балансовых счетов, которые в Канаде обычно называют дополнительными счетами. Это не было разрешено в Квебеке или Британской Колумбии , но поощрялось в Онтарио и Альберте и допускалось в других провинциях. По оценкам федерального правительства, к 1983 году дополнительные счета по всей Канаде составили 100 миллионов долларов. Правительство полагало, что дополнительные счета позволили создать двухуровневую канадскую систему здравоохранения , в которой люди, которые не могли позволить себе дополнительные расходы, получали меньшую помощь.

В 1984 году правительство приняло Закон о здравоохранении Канады , который обещал всеобщее и всеобъемлющее медицинское страхование для всех канадцев и содержал положения, препятствующие взиманию платы с пользователей и дополнительных счетов путем наложения финансовых штрафов и сокращения трансфертных платежей в провинции, которые это разрешали. В 2002 году пять провинций запрещают любые дополнительные счета, в то время как Альберта , Британская Колумбия (Британская Колумбия) и Ньюфаундленд разрешают это в небольшом числе случаев, а Остров Принца Эдуарда и Нью-Брансуик не ограничивают это вообще.

В 2003 году правительство Британской Колумбии приняло Закон о внесении поправок в защиту программы Medicare, который запрещает взимание дополнительных счетов за медицинские услуги и диагностические процедуры, которые считаются необходимыми с медицинской точки зрения и покрываются провинциальной системой Medicare; однако многие положения не были соблюдены. В 2018 году правительство объявило о намерении ужесточить оперативные требования и ввести финансовые штрафы за дополнительные счета за необходимые по медицинским показаниям диагностические процедуры. Однако выполнение медицинских процедур было отложено до 31 марта 2020 г., а диагностических процедур - до 1 апреля 2020 г. из-за судебного запрета по делу, которое в конечном итоге превратилось в Cambie Surgeries Corporation против Британской Колумбии . 10 сентября 2020 года Верховный суд Британской Колумбии отклонил Кэмбри . иски истцов Истцы подали апелляцию, и в июле 2022 года Апелляционный суд Британской Колумбии оставил в силе решение судьи Стивса.

Соединенные Штаты

Медицинское страхование в Соединенных Штатах обычно предоставляется планом управляемого медицинского обслуживания с предпочтительной или эксклюзивной «сетью» поставщиков; Балансовое выставление счетов не происходит с поставщиками услуг в сети, поскольку страховщик договаривается о согласованной ставке перед оказанием услуги. Однако выставление счетов за медицинские услуги вне сети стало обычным явлением для пациентов, застрахованных в частном порядке, даже если они получают помощь в больнице, входящей в сеть, что создает значительное финансовое бремя. Выставление счетов с неожиданным остатком — это когда поставщик услуг, не входящий в сеть, выставляет счет физическому лицу за услуги, которые не покрывались планом страхования. Часто это становится неожиданностью, поскольку человек может не знать, что услуги оказывались вне сети или что он не пожелал получать их в стационаре. «Растущий риск для пациентов непредвиденных обременительных счетов за пределами сети» привлек значительное внимание в 21 веке.

Внесетевая помощь в Соединенных Штатах очень распространена и неизбежна в чрезвычайных ситуациях . В исследовании 2017 года, опубликованном в журнале Health Fathers, сделан вывод, что в 2014 году каждая пятая причина в стационарном отделении неотложной помощи приведет к неожиданным счетам, и что 20% госпитализаций в отделения неотложной помощи, 14% амбулаторных посещений отделений неотложной помощи и 9% плановых стационарных пациентов при поступлении, вероятно, был выставлен неожиданный счет за медицинские услуги. Исследование Peterson- KFF Health System Tracker, проведенное в 2020 году, показало, что «для людей, участвующих в планах крупных работодателей, 18% всех посещений неотложной помощи и 16% госпитализаций в сети имели по крайней мере одну плату за лечение за пределами сети, связанную с лечением в 2017 году». ." Однако неожиданное выставление счетов также происходит в условиях планового (не экстренного) лечения: например, когда пациент получает помощь в больнице, входящей в сеть, или в амбулаторном хирургическом центре , только для того, чтобы впоследствии узнать, что конкретный поставщик или поставщики, предоставляющие лечение ( например, анестезиолог или радиолог ) не участвует в сети плана медицинского страхования пациента. В обоих случаях «пациент не имеет возможности выбирать поставщика услуг или определять статус страховой сети этого поставщика».

за 2019 год В отчете Фонда Содружества указано, что в 28 штатах США имеются, по крайней мере, некоторые меры защиты потребителей , связанные с выставлением счетов». Это увеличение по сравнению с 2017–2018 годами, когда в общей сложности 25 штатов имели хотя бы некоторую защиту от неожиданного выставления счетов. По состоянию на конец 2018 года из штатов, в которых действует защита потребителей в отношении балансового выставления счетов, только девять штатов имеют комплексную защиту. В 2019 году это число выросло до 13 штатов. Исследователи считают, что штат может предложить «комплексную защиту» от неожиданных счетов, если закон штата ограничивает «финансовые риски потребителя при обычном распределении затрат внутри сети»; запрещает поставщикам услуг выставлять балансовые счета; распространяется как на отделение неотложной помощи , так и на неэкстренную помощь во внутрисетевой больнице; распространяется как на HMO , так и на PPO участников ; и создает метод разрешения платежных споров между поставщиками услуг и страховщиками (либо посредством конкретного стандарта оплаты, либо посредством процесса разрешения споров). К штатам, где применяется комплексный подход, относятся Калифорния, Коннектикут, Флорида, Иллинойс, Мэриленд и Нью-Йорк. а также Колорадо, Нью-Мексико и Техас. Исследование 2020 года показало, что реформы, проведенные Нью-Йорком в 2014 году, успешно сократили выставление счетов за неотложную помощь за пределами сети на 88%. Аналогичным образом, после того, как в Техасе был принят закон о запрете неожиданных счетов, Департамент страхования Техаса сообщил, что получил на 95% меньше жалоб на неожиданные счета.

В штатах, где действует закон, запрещающий или ограничивающий выставление неожиданных счетов, коммерчески застрахованные потребители, получившие неожиданный счет, «могут иметь возможность получить помощь от Департамента страхования своего штата, хотя защита законодательства штата может не охватывать все ситуации с неожиданным выставлением счетов и не может охватывать людей». со страховкой благодаря своей работе». Потребители, живущие в штатах, где отсутствует защита от неожиданных счетов, иногда договариваются с поставщиками медицинских услуг о списании части неожиданного счета или о плане погашения, а иногда требуют от страховой компании оплатить большую часть суммы. счет.

В отчете Фонда Содружества за 2019 год говорится, что необходимы федеральные действия для комплексной защиты потребителей от балансовых счетов, учитывая, что (1) только федеральный закон может всесторонне касаться пациентов из одного штата, получающих лечение у поставщиков из другого штата, и (2) федеральный закон в настоящее время блокирует штаты. от принятия мер защиты от неожиданного выставления счетов службами скорой медицинской помощи . Конгресс уделил этому вопросу серьезное внимание в 2018-2019 годах. Летом 2019 года Палата представителей и Сенат приняли существенные законопроекты вне комитета.

В политическом заявлении Американского колледжа врачей скорой помощи относительно выставления счетов отмечается, что Закон о неотложной медицинской помощи и активном труде 1986 года требует, чтобы пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи, проходили лечение независимо от страхового покрытия или платежеспособности в качестве страховки, и утверждается, что:

К сожалению, требования врачей, оказывающих неотложную помощь в рамках коммерческих застрахованных услуг, часто оплачиваются страховыми планами по ставкам, которые существенно ниже обычной и общепринятой стоимости этих услуг. В недавнем прошлом большинство планов основывали разрешенную льготу на эти услуги на 70-м или 80-м процентиле обычных и традиционных сборов, но в базе данных, чаще всего используемой для этой цели, эти сборы были недостаточно отражены. ... В ответ на успешную проверку таких несовершенных баз данных в некоторых планах были установлены ставки пособий для лиц, не входящих в сеть, которые по-прежнему существенно ниже обычных и обычных выплат. Планы медицинского страхования знают, что их участникам должна быть оказана неотложная медицинская помощь, независимо от того, насколько плохо планы оплачивают эти услуги. Отсутствие системы, обеспечивающей справедливые выплаты пособий, позволило плательщикам занижать справедливую стоимость услуг экстренной помощи, что создает необходимость сохранения баланса счетов. Балансовое выставление счетов обеспечивает возможность предоставлять услуги по уходу за пациентами там, где никакие действующие законы или правила не требуют от планов медицинского страхования выплаты соответствующих льгот по заявкам на неотложную помощь по ставкам, достаточным для поддержания финансовой осуществимости национальной системы неотложной помощи».

Закон о балансовом счете. Выставление остатка счета обычно является законным: когда вы решаете воспользоваться услугами поставщика медицинских услуг, который не имеет отношений или контракта с вашей страховой компанией (включая оплату наземной скорой помощи, даже после вступления в силу Закона об отсутствии сюрпризов). Согласно https://www.healthcare.gov/. Пример: поставщик медицинских услуг выставляет страховщику счет на 500 долларов за услугу. Страховка выплачивает 200 долларов США и включает 100 долларов США в счет ответственности пациента за франшизу, совместное страхование или доплату. Остаток составит 200 долларов. Если поставщик медицинских услуг выставляет пациенту счет на оставшиеся 200 долларов США, это будет считаться остаточным счетом.

Закон об отсутствии сюрпризов

Закон « Никаких сюрпризов » был принят Конгрессом в 2020 году.

Франция

Во Франции врачи, которые хотят взимать плату, превышающую установленную правительством сумму, считаются принадлежащими к отдельному «платежному сектору», что, по сути, означает, что к ним относятся как к самозанятым . Они могут взимать более высокие сборы и получать уменьшенные льготы . В 1987 году около 27% французских врачей решили сбалансировать счет. Этот процент выше у специалистов, а не врачей общей практики, и у врачей в городских, а не сельских районах.

Германия

Выставление баланса запрещено в Германии . График оплаты согласовывается между больничными кассами и врачами, и врачам не разрешается взимать плату, превышающую установленную сумму.

Япония

Выставление баланса запрещено в Японии , а дополнительные сборы разрешены только в небольшом числе случаев, например, при наличии больничной койки с дополнительными удобствами.

Тайвань

Выставление баланса запрещено на Тайване , а дополнительные комиссии были разрешены только недавно и в редких определенных обстоятельствах. Сегодня пациентам на Тайване разрешено выбирать более дорогие версии некоторых устройств, таких как стенты , имплантаты или протезы , и самостоятельно оплачивать разницу в стоимости.

Дальнейшее чтение

• Глейзер Дж., Макгуайр Т.Г. (октябрь 1993 г.). «Следует ли врачам разрешить «сбалансировать счета» пациентов?». Журнал экономики здравоохранения . 12 (3): 239–58. дои : 10.1016/0167-6296(93)90010-C . ПМИД   10129837 .
• Макнайт Р. (март 2007 г.). «Ограничения на выставление счетов по программе Medicare: влияние на врачей и бенефициаров». Журнал экономики здравоохранения . 26 (2): 326–41. дои : 10.1016/j.jhealeco.2006.09.001 . hdl : 1794/241 . ПМИД   17034888 .
• Колби, округ Колумбия, Райс Т., Бернштейн Дж., Нельсон Л. (1995). «Балансовое выставление счетов в рамках Medicare: защита бенефициаров и сохранение участия врачей» . Журнал политики, политики и права в области здравоохранения . 20 (1): 49–74. дои : 10.1215/03616878-20-1-49 . ПМИД   7738321 .
• Ломас Дж., Фукс С., Райс Т., Лабелль Р.Дж. (1989). «Платные врачи в Канаде: принимая во внимание наши вопросы и ответы» . Дела здравоохранения . 8 (1): 80–102. дои : 10.1377/hlthaff.8.1.80 . ПМИД   2707723 .
• Икегами Н., Кэмпбелл Дж. К. (2004). «Система здравоохранения Японии: сдерживание затрат и попытка реформы» . Дела здравоохранения . 23 (3): 26–36. дои : 10.1377/hlthaff.23.3.26 . ПМИД   15160800 .
• Кристенсен С., Лонг Ш., Роджерс Дж. (1987). «Затраты на неотложную медицинскую помощь пожилым людям по программе Medicare: обзор и варианты политики». Ежеквартальный журнал Милбанка . 65 (3): 397–425. дои : 10.2307/3349945 . JSTOR   3349945 . ПМИД   3119975 .
• Холахан Дж., Цукерман С. (1989). «Обязательное назначение Medicare: ненужный риск?» . Дела здравоохранения . 8 (1): 65–79. дои : 10.1377/hlthaff.8.1.65 . ПМИД   2651265 .
• Ли П.Р., Гинзбург П.Б., Лерой Л.Б., Хэммонс Г.Т. (апрель 1989 г.). «Отчет Комиссии по обзору выплат врачам Конгрессу». ДЖАМА . 261 (16): 2382–5. дои : 10.1001/jama.1989.03420160114033 . ПМИД   2649697 .
• Томпсон, Т. Скотт (31 августа 2010 г.). «Внесетевая принудительная медицинская помощь: анализ положений Закона о защите пациентов и доступной медицинской помощи» . Бейтс Уайт.
• Клингер, Дуг (15 мая 2019 г.). « Ошибки при выставлении медицинских счетов вызывают тревогу, и пациенты расплачиваются за это » Инновации в здравоохранении