Перелом вертлужной впадины

Перелом вертлужной впадины
Перелом вертлужной впадины
	Перелом вертлужной впадины на обзорном рентгеновском снимке

Переломы вертлужной впадины головки бедренной кости возникают при вдавливании в таз . Эта травма возникает в результате удара по боковой или передней части колена и часто возникает в виде травмы приборной панели, сопровождающейся переломом бедренной кости. ^{[ 1 ]}

Вертлужная впадина представляет собой полость, расположенную на внешней поверхности бедренной кости , также называемую тазобедренной костью или безымянной костью. Он состоит из трех костей: подвздошной , седалищной и лобковой . Вместе вертлужная впадина и головка бедренной кости образуют тазобедренный сустав .

Переломы вертлужной впадины у молодых людей обычно возникают в результате высокоэнергетической травмы, такой как автомобильная авария или падение с ног . У пожилых людей или людей с остеопорозом даже незначительное падение может привести к перелому вертлужной впадины.

В 1964 году французские хирурги Роберт Жюде, Жан Жюде и Эмиль Летурнель впервые описали механизм, классификацию и лечение перелома вертлужной впадины. Они разделили эти переломы на элементарные (простые двухчастные) и ассоциированные (сложные трех- и болеечастные) переломы.

Классификация Жюде-Летурнеля

Элементарный перелом	Описание	Сопутствующие переломы	Описание
Задняя стенка	Это наиболее распространенная разновидность перелома вертлужной впадины. Обычно это происходит из-за травмы приборной панели; Когда человек, едущий в транспортном средстве, попал в лобовое столкновение , сила, приложенная к согнутому колену, перемещается вдоль бедренной кости к головке бедренной кости, разрушая заднюю стенку вертлужной впадины. Головка бедренной кости вывихнута за пределы сустава.	Т-образная форма	Если поперечный перелом имеет также вертикальную линию перелома, его называют Т-образным переломом. Здесь безымянная кость сломана так, что все три ее части — подвздошная, седалищная и лобковая — отделяются друг от друга. Это трехчастный перелом. Хотя обе колонны сломаны, несущий вес купол все еще прикреплен к основной части подвздошной кости, и, следовательно, это не настоящий перелом обеих колонн. Этот перелом также может быть связан с переломом задней стенки, что усложняет ситуацию. Этот перелом обычно возникает, когда травмирующая сила прикладывается сбоку, к большому вертелу бедренной кости, например, при падении на бок или ударе по боку. Эта сила также может сочетаться с травмой приборной панели. Перелом лучше всего виден на передне-задней проекции, а также на косых проекциях подвздошной и запирательной частей.
Задняя колонна	Как и в случае с травмой задней стенки, это также обычно происходит из-за травмы приборной панели.	Задняя колонна + Задняя стенка	Эти трещины являются продолжением элементарных трещин. При вовлечении задней стенки трудность лечения возрастает. Эти переломы редко поддаются консервативному лечению. Из-за перелома задней стенки бедро обычно вывихивается кзади, что требует немедленного вправления вывиха и хирургической реконструкции через несколько дней. Перелом задней колонны с переломом задней стенки возникает вследствие травмы приборной панели. Передне-задняя проекция может дать подсказку об этих травмах. Обзоры Джуде и компьютерная томография помогают определить степень травмы.
Передняя стенка	Этот перелом встречается редко и обычно возникает, когда травмирующая сила прикладывается сбоку, к большому вертелу бедренной кости, например, при падении на бок или ударе по боку.	Поперечная + задняя стенка	Эти переломы являются продолжением элементарных переломов. При вовлечении задней стенки трудность лечения возрастает. Эти переломы редко поддаются консервативному лечению. Из-за перелома задней стенки бедро обычно вывихивается кзади, что требует немедленного вправления вывиха и хирургической реконструкции через несколько дней. Возникает вследствие комбинированной травмы приборной панели и прямой травмы бедра сбоку.
Передняя колонна	Этот перелом встречается редко и обычно возникает, когда травмирующая сила прикладывается сбоку, к большому вертелу бедренной кости, например, при падении на бок или ударе по боку. В зависимости от локализации переломы подразделяются на очень низкие, низкие, промежуточные и высокие переломы передней колонны.	Передняя колонна + задняя полупоперечная	При этой разновидности переломов задняя или подвздошно-седалищная колонна ломается как поперечный перелом, а передняя или подвздошно-лобковая колонна разбивается на несколько частей. Часть несущего купола при этой разновидности переломов все еще прикрепляется к той части крыла подвздошной кости, которая образует часть подвздошного сустава. Этот тип травмы необходимо дифференцировать от обоих переломов колонны, при которых несущий купол представляет собой плавающую деталь, не прикрепленную непосредственно к костеобразующему крестцово-подвздошному суставу. Обычно это вызвано сочетанием сил, действующих на бедро через головку бедренной кости. Все три рентгеновских снимка плюс компьютерная томография необходимы для диагностики и лечения этой сложной травмы. При этой травме консервативное лечение редко дает удовлетворительные результаты. Хирургическое лечение является идеальным. Выбор доступа остается за хирургом, но необходимо использовать передний или передний доступ. Опытный хирург может устранить заднюю травму передним доступом. Если пациент по какой-либо причине непригоден к серьезному хирургическому вмешательству, продольное вытяжение для достижения вторичной конгруэнтности бедра может помочь восстановить функцию бедра, хотя и частично.
поперечный	При этой разновидности перелома безымянная кость сломана так, что верхняя часть состоит из подвздошной кости с несущим куполом, а нижняя часть состоит из седалищной и лонной костей. Обычно это происходит, когда травмирующая сила прикладывается сбоку, к большому вертелу бедренной кости, например, при падении на бок или ударе по боку. Это перелом двух частей, но хотя обе колонны сломаны, это не настоящий перелом обеих колонн, поскольку несущий вес купол все еще прикреплен к основной подвздошной кости. При этой разновидности перелома безымянная кость сломана так, что верхняя часть состоит из подвздошной кости с несущим куполом, а нижняя часть состоит из седалищной и лонной костей. Обычно это происходит, когда травмирующая сила прикладывается сбоку, к большому вертелу бедренной кости, например, при падении на бок или ударе по боку. Это перелом двух частей, но хотя обе колонны сломаны, это не настоящий перелом обеих колонн, поскольку несущий вес купол все еще прикреплен к основной подвздошной кости. В зависимости от уровня, на котором проходит линия перелома по отношению к зоне нагрузки, поперечный перелом подразделяют на типы: Инфратектальный : ниже несущего купола. Юкста текталь : как раз на уровне несущего купола. Транстектально : прохождение через несущий вес купол. Диагностика Рентгеновскую визуализацию лучше всего проводить в передне-задней проекции, а также в косых проекциях подвздошной и запирательной частей. Характерной особенностью компьютерной томографии является то, что линия перелома проходит спереди назад. КТ также помогает выявить защемление фрагментов кости и наличие фрагментов в суставе.	Комбинированные переломы обеих колонн	Это самые сложные травмы. Здесь несущая нагрузка крыша или купол вертлужной впадины представляет собой плавающую часть. Это усложняет управление. Диагностика Все три рентгеновских снимка плюс компьютерная томография необходимы для диагностики и лечения этой сложной травмы. Уход Как и при любом другом переломе вертлужной впадины, если головка бедренной кости вывихнута из лунки, приоритетом является раннее вправление в лунку. Однако при этой травме консервативное лечение редко дает удовлетворительные результаты. Хирургическое лечение является идеальным. Выбор доступа остается за хирургом, однако обязательным является использование переднего или переднего доступа. Задняя травма может быть устранена передним доступом опытным хирургом. Если пациент по какой-либо причине непригоден к серьезному хирургическому вмешательству, продольное вытяжение для достижения вторичной конгруэнтности бедра может помочь восстановить функцию бедра, хотя и частично.

Презентация

Сопутствующие травмы и осложнения

Осколки сломанной кости или вывихнутая головка бедренной кости могут повредить седалищный нерв , вызывая паралич стопы; у пациента может восстановиться или не восстановиться чувствительность стопы, в зависимости от степени повреждения нерва. Фрагмент задней стенки может представлять собой один большой кусок или несколько частей и может быть связан с защемлением кости. Может произойти повреждение седалищного нерва и прекращение кровоснабжения головки бедренной кости во время несчастного случая или во время операции по лечению травмы. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии — другие осложнения, которые могут возникнуть при любом типе повреждения вертлужной впадины. Частым послеоперационным осложнением является гетеротопическая оссификация вокруг поврежденного тазобедренного сустава. ^{[ 2 ]}

Анатомия

Чтобы понять картину перелома сломанной вертлужной впадины, необходимо иметь как минимум три рентгеновских снимка, хотя использование компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображений облегчило понимание этих переломов.

Таз с обоими бедрами, вид спереди назад . На этом изображении показаны шесть важных ориентиров вертлужной впадины, а именно:
- Тазовый край
- Седалищная линия собаки
- Слеза капля
- Передняя стенка
- Задняя стенка
- Несущий купол
Подвздошная косая проекция . На этом снимке видна вся подвздошная кость, задняя колонна и передняя стенка.
Косой вид обтуратора . Показаны передняя колонна и задняя стенка.

Модели переломов

Классификация переломов вертлужной впадины по Тайлу:

I - Простой перелом передней или задней стенки. колонны
II - Поперечный перелом
III - Т - Тип перелома с участием двух колонн
IV - Переломы обеих колонн, плавающая вертлужная впадина.

Диагностика

Идеальная рентгеновская визуализация элементарного перелома будет зависеть от типа перелома:

Перелом задней стенки: косая проекция подвздошной кости и косая запирательная проекция
Перелом задней колонны: косая проекция подвздошной кости и косая запирательная проекция
Перелом передней стенки: косая проекция подвздошной кости.
Перелом передней колонны: косая проекция обтуратора

Во всех случаях компьютерная томография может помочь выявить пораженные фрагменты кости, которые могут находиться внутри сустава, а МРТ может быть проведена для определения степени потенциального повреждения седалищного нерва.

Уход

Если головка бедренной кости вывихнута, ее следует как можно скорее вправить, чтобы не повредить ее кровоснабжение. Предпочтительно это делать под анестезией, после чего ногу держат в натянутом состоянии, применяя вытяжение, чтобы предотвратить вывих сустава.

Окончательное решение зависит от размера фрагмента(ов), стабильности и конгруэнтности сустава. В некоторых случаях единственным необходимым лечением может быть вытяжение в течение шести-восьми недель; однако, если травма более сложная, может потребоваться хирургическая фиксация с использованием винтов и пластин. Последнее лечение потребуется, если костные фрагменты не встают на место, или если они обнаружены в суставе, или если сам сустав нестабильен.

Послеоперационный период

В зависимости от стабильности, достигнутой в результате первоначального лечения, пациенту можно разрешить стоять и ходить с помощью поддержки в течение примерно шести-восьми недель. Полная функция может вернуться примерно через три месяца.

Принципы управления

На месте травмы: после стабилизации состояния пострадавшего и проведения реанимационных мероприятий проводится быстрое обследование для проверки повреждения жизненно важных органов.

При подозрении на травму бедра необходимо обездвижить конечность, используя какую-либо опору, чтобы предотвратить движения травмированной конечности и предотвратить дальнейшее повреждение.

Обученный фельдшер может диагностировать вывих бедра, заметив положение поврежденной конечности. Перед началом любого лечения важно документировать состояние нервов и сосудов, чтобы защитить себя от судебных разбирательств.

По прибытии в больницу обученный хирург-травматолог осмотрит пациента и назначит необходимые анализы, включая рентген, как описано ранее.

Нехирургическое лечение заключается в вправлении вывихнутого сустава путем маневра под анестезией и вытяжении конечности для поддержания положения сустава и сломанных костей. Если предпочтение отдается нехирургическому лечению, для восстановления может потребоваться от шести недель до 3 месяцев.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение требует высокой степени подготовки и хорошо оборудованного центра. Для достижения наилучших результатов ее должна проводить опытная хирургическая бригада. Принципы, заложенные в управлении:

Анатомическая репозиция отломков
Стабильная фиксация
Конгруэнтный сустав
Ранняя мобилизация
Замедленная нагрузка на ногу

Безымянная кость — плоская кость со множеством изгибов. В большинстве случаев кость достаточно толстая и имеет широкие поверхности, которые поддаются первичной фиксации с помощью стягивающих винтов, а для нейтрализации усилий, действующих на кость, необходимо добавить пластину(ы) на поверхность сломанных фрагментов для ее заживления. без деформации.

Перед операцией пациенту необходимо сдать анализы, чтобы проверить пригодность к операции.

Анестезия: операция может проводиться как под регионарной анестезией, так и под общим наркозом.

Хирургические подходы. Ниже приведены общие подходы;

Метод Кохера-Лангенбека при травмах заднего отдела позвоночника
Паховая подвздошная кость, подвздошно-бедренная из модифицированного доступа по стоппе при передних или комбинированных повреждениях

Имплантаты: обычно предпочтительными имплантатами являются стягивающие винты и реконструктивные пластины.

Послеоперационное ведение: будет включать начальный период или постельный режим с последующей мобилизацией обученным терапевтом.

Общее время восстановления может составлять до 3 месяцев.

Пожилые пациенты имеют худшие результаты, чем другие группы населения. Исследования показывают, что более 20 процентов пациентов потребуют последующего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава . ^{[ 3 ]}

Галерея

Перелом вертлужной впадины

Осевое КТ-изображение (просмотр в костных окнах) сложного оскольчатого перелома левой вертлужной впадины, затрагивающего как переднюю, так и заднюю колонны.
Перелом вертлужной впадины

Элементарные переломы

Перелом задней стенки

Перелом задней стенки на трехмерной компьютерной томографии.
Перелом задней стенки, зафиксированный винтами и пластиной
Функция после фиксации

Перелом передней стенки

Перелом передней стенки
Как видно на изображении 3D КТ
Крепление винтами и пластиной

Перелом передней колонны

Высокий перелом передней колонны, изображение 3D КТ
Высокий перелом передней колонны после фиксации винтами и пластинами

Поперечный перелом

Поперечный перелом, показывающий фрагмент верхней подвздошной кости, нижний седалищный и лобковый фрагменты.
Поперечный перелом, зафиксированный винтами и пластиной

Сопутствующие переломы

Т-образный перелом (связанный с переломом задней стенки)

Т-образный перелом показан на модели кости
Рентгеновский перелом Т-образной формы

Задняя колонна с задней стенкой (в связи с переломом задней колонны)

Перелом задней колонны и стенки, как видно на 3D КТ
Задняя колонна и стенка фиксируются винтами и пластинами.

комбинированные переломы обеих колонн (связанные с поперечным переломом)

Излом обеих колонн показывает плавающий несущий купол.
Перелом обеих колонн после фиксации винтами и пластинами
Функция после фиксации перелома обеих колонн

Ссылки

1.	Матта Дж.М., Андерсон Л.М., Эпштейн Х.К., Хендрикс П. Переломы вертлужной впадины: ретроспективный анализ. Клин Ортоп 1986; 205:230.
2.	Роу С.Р., Лоуэлл Дж.Д. Прогноз переломов вертлужной впадины. J Bone Joint Surg [Am] 1961; 43А: 30 - - 59.
3.	Тайл М. Переломы таза и вертлужной впадины. Балтимор; Уильямс и Уилкинс. 1984 г.
4.	Летурнель Э. Переломы вертлужной впадины, классификация и лечение. Клин Ортоп 1980; 151: 81–106.
5.	Пеннал Г.Ф., Дэвидсон Дж., Гарсайд Х., Льюис Дж. Результаты лечения переломов вертлужной впадины. Клин Ортоп 1980; 151: 115 – 123.
6.	Плитка М., Шацкер Дж. Обоснование оперативного лечения переломов. Берлин, Гейдельберг, Нью-Йорк; Спрингер-Верлаг. 1987.

^ Соломон, ТРАВМА И ОРТОПЕДИЯ АПЛИ, ВОСЬМОЕ ИЗДАНИЕ.
^ Стиболт Р.Д. младший, Патель Х.А., Хантли С.Р., Лехтонен Э.Дж., Шах А.Б., Наранже С.М. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при посттравматическом остеоартрите после перелома вертлужной впадины: систематический обзор характеристик, результатов и осложнений. Чин Дж Трауматол. 2018 июня;21(3):176-181. doi: 10.1016/j.cjtee.2018.02.004. Электронная публикация, 26 апреля 2018 г. ПМИД 29773451 ; PMCID: PMC6033725.
^ Даурка Дж.С., Пастидес П.С., Льюис А., Рикман М., Бирчер, доктор медицины. Переломы вертлужной впадины у пациентов старше 55 лет: систематический обзор литературы. Журнал Bone Joint J., февраль 2014 г.; 96-B(2): 157-63. дои: 10.1302/0301-620X.96B2.32979. ПМИД 24493178 .

Внешние ссылки

[1] Соломон, ТРАВМА И ОРТОПЕДИЯ АПЛИ, ВОСЬМОЕ ИЗДАНИЕ.

[2] Стиболт Р.Д. младший, Патель Х.А., Хантли С.Р., Лехтонен Э.Дж., Шах А.Б., Наранже С.М. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при посттравматическом остеоартрите после перелома вертлужной впадины: систематический обзор характеристик, результатов и осложнений. Чин Дж Трауматол. 2018 июня;21(3):176-181. doi: 10.1016/j.cjtee.2018.02.004. Электронная публикация, 26 апреля 2018 г. ПМИД 29773451 ; PMCID: PMC6033725.

[3] Даурка Дж.С., Пастидес П.С., Льюис А., Рикман М., Бирчер, доктор медицины. Переломы вертлужной впадины у пациентов старше 55 лет: систематический обзор литературы. Журнал Bone Joint J., февраль 2014 г.; 96-B(2): 157-63. дои: 10.1302/0301-620X.96B2.32979. ПМИД 24493178 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]