Система классификации клинической помощи

Система классификации клинической помощи ( CCC ) представляет собой стандартизированную кодированную сестринскую терминологию, которая определяет отдельные элементы сестринской практики. CCC предоставляет уникальную структуру и структуру кодирования. Используется для документирования плана ухода; сопровождение сестринского процесса во всех медицинских учреждениях.

Классификация клинической помощи (CCC), ранее называвшаяся Классификацией медицинской помощи на дому (HHCC), изначально была создана для документирования сестринского ухода в условиях домашнего и амбулаторного ухода. Специально разработанный для клинических информационных систем, CCC облегчает сестринское документирование в местах оказания медицинской помощи. CCC был разработан эмпирически путем изучения примерно 40 000 текстовых фраз, представляющих сестринские диагнозы/проблемы пациентов, и 72 000 фраз, описывающих услуги и/или действия по уходу за пациентами. Использование CCC распространилось и на другие области, и утверждается, что он подходит для междисциплинарной документации.

CCC, отражающий суть ухода за пациентами, состоит из двух взаимосвязанных терминов – CCC сестринского диагноза и результатов и CCC сестринского вмешательства и действий – классифицированных по 21 компоненту ухода, которые связывают их вместе. Это слияние позволяет создать дорожную карту для других систем классификации, связанных со здоровьем.

Система классификации клинической помощи (CCC) — это признанный Американской ассоциацией медсестер (ANA) комплексный кодированный стандарт сестринской терминологии. В 2007 году CCC был принят Министерством здравоохранения и социальных служб. как первая национальная сестринская терминология. Вычислимая структура системы CCC позволяет медсестрам, смежным медицинским работникам и исследователям определять; потребности в уходе (ресурсы), рабочая нагрузка (производительность) и результаты (качество).

История

В 1988–1990 годах Харриет Верли разработала Минимальный набор данных по сестринскому делу, который состоял из 12 переменных: 8 переменных были ориентированы на демографические данные пациентов, а остальные 4 — на сестринскую практику. Это были (а) сестринские диагнозы, (б) сестринские вмешательства, (в) результаты сестринского ухода и (г) интенсивность сестринского ухода. Минимальный набор данных по сестринскому делу стал основой для стандартов классификации сестринского дела, признанных ANA. В 1990 году CCAIN был переименован в Руководящий комитет базы данных.

В 1991 году Руководящий комитет базы данных представил Конгрессу по сестринской практике резолюцию о принятии NI в качестве новой специальности сестринского дела. Это представление, которое было принято, привело к разработке книги «Сестринская информатика: сфера применения и стандарты практики». и сертификация специалистов НИ. В 1992 году Руководящий комитет базы данных разработал критерии, признав первые 4 из 12 сестринских классификаций/терминологий. Одним из них является система CCC. Ранее известная как Система классификации медицинского ухода на дому, как стандарты медсестер для документации сестринской практики с использованием систем компьютерных технологий. Впоследствии ANA представила четыре из шести классификаций/терминологий в Национальную медицинскую библиотеку для ввода в разрабатываемую ею Единую систему медицинского языка (UMLS) Метатезаурус.

В 2006 году президент Джордж Буш издал Указ (№ 13410), согласно которому к 2014 году каждый человек в стране должен иметь ЭМК. В 2007/2008 году Комиссия по стандартам информационных технологий в сфере здравоохранения выбрала и рекомендовала Классификацию клинической помощи (CCC). ) Система как первая национальная сестринская терминология, совместимая для обмена информацией между системами HIT. Система CCC была одним из стандартов в первом наборе из 55 национальных стандартов, одобренных для использования в ЭМК Министерством здравоохранения и социальных служб (AHIC, 2006 г.), и единственным национальным стандартом сестринской терминологии.

В 2020 году HCA Healthcare стала новым хранителем системы классификации клинической помощи (CCC) доктора Вирджинии Саба.

Основные особенности

• Состоит из дискретных концепций атомарного уровня с использованием квалификаторов для улучшения и расширения концепций.
• Данные собираются один раз и используются многократно для многих целей, включая эффективное агрегирование.
• Защищено авторским правом и находится в свободном доступе; доступен с разрешения без каких-либо затрат или лицензии.
• Специально разработан для электронных медицинских карт (EHR) и систем медицинских информационных технологий (HIT), а также других систем электронной обработки информации.
• Протестировано и применимо во ВСЕХ медицинских учреждениях.
• Соответствует критериям Cimino (1998) для стандартизированной медицинской терминологии.
• Закодированная стандартизированная структура для электронной документации, поиска и анализа.
• Коды, основанные на структуре МКБ-10 (ВОЗ, 1992), для обмена информацией, способствующей функциональной совместимости.
• Использует структуру кодирования из пяти буквенно-цифровых цифр для связи двух терминологий системы CCC друг с другом и для сопоставления с другими системами EHR/HIT.
• Предназначен для определения рабочей нагрузки (производительности), ресурсов (потребностей), результатов (качества) и затрат на уход.
• Концептуальная терминология с исходными файлами в Интернете, чтобы государственные и частные организации могли согласовать форматы информации о сестринском деле для обмена информацией между организациями.
• Облегчает электронную документацию ухода за пациентами в местах оказания медицинской помощи.
• Использует структуру компонентов ухода для классификации двух терминологий системы CCC и представляет 4 модели здравоохранения, ориентированные на целостный подход к уходу за пациентами.
• Состоит из гибких, адаптируемых и расширяемых концепций/элементов данных.

Модель CCC

Модель CCC описывает документирование ухода за пациентами медсестрами и смежными медицинскими работниками в любом медицинском учреждении как интерактивный, взаимосвязанный и непрерывный процесс обратной связи. Модель CCC иллюстрирует взаимосвязь между CCC сестринского диагноза и результатов и CCC сестринского вмешательства и действий. Стрелки двунаправлены, что указывает на непрерывный поток и обратную связь между тремя основными концепциями:

• Сестринский диагноз
• Вмешательства
• Результаты.

Системная структура

• Компоненты:

Компонент сестринского ухода определяется как набор элементов, который представляет собой уникальную модель клинической сестринского дела; а именно: поведенческое, функциональное, физиологическое и психологическое здоровье.

• Сестринский диагноз:

Клиническое заключение о реакции потребителя медицинских услуг на фактические или потенциальные состояния здоровья или потребности. Диагноз обеспечивает основу для определения плана достижения ожидаемых результатов. Дипломированные медсестры используют сестринские и медицинские диагнозы в зависимости от образования, клинической подготовки и юридических полномочий».

• Сестринские вмешательства:

Сестринское вмешательство определяется как одно сестринское действие – лечение, процедура или деятельность – направленное на достижение результата в отношении диагноза, сестринского или медицинского лечения, за которое несет ответственность медсестра.

Обслуживание пациентов обычно инициируется в виде медицинского назначения направляющим врачом и проверяется принимающей медсестрой. В рамках оценки при поступлении главная медсестра также определяет порядок ухода за больными на основе признаков и симптомов, диагнозов и ожидаемых результатов/целей; и вместе сформировать план ухода, который требует сестринского вмешательства после процесса ухода .

• Результаты сестринского дела:

CCC результатов сестринского дела, версия 2.5, состоит из 528 концепций, полученных на основе трех квалификаторов, используемых для модификации 176 сестринских диагнозов: улучшение (d), стабилизация (d) или ухудшение (d). Эти три квалификатора отражают ожидаемые и фактические результаты – всего 528 концепций результатов сестринского дела. Ожидаемые результаты представляют собой цель ухода за пациентом в будущем времени как «Улучшится», «стабилизируется» или «ухудшится», тогда как фактические результаты представляют, были ли достигнуты или не достигнуты цели с использованием определителей в прошедшем времени как «Улучшение», «Стабилизация» или «Ухудшение».

Система CCC состоит из дискретных элементов данных на атомарном уровне, которые включают в себя сестринские диагнозы, вмешательства и результаты. CCC — это сестринская терминология, специально разработанная для компьютеризации: например, электронные информационные системы здравоохранения (EHR), компьютерные записи пациентов (CPR) и клинические информационные системы (CIS), основанные на исследованиях, в ходе которых собирались данные об уходе за пациентами в реальном времени. Система CCC описывает шесть этапов сестринского процесса:

• Оценка
• Диагностика
• Идентификация результатов
• Планирование
• Выполнение
• Оценка

Процесс сестринского дела – это стандарт профессиональной сестринской практики, признанный ANA для принятия клинических решений в закодированной, стандартизированной системе. CCC поддерживает обмен сестринской информацией и обеспечивает поиск и анализ данных в базах данных электронных медицинских карт и систем медицинской информации, специально связывая сестринские диагнозы с сестринскими вмешательствами и результатами сестринского ухода.

• Открытая архитектура
• Специально разработан для компьютерных систем – EHR , CIS и PHR.
• Протестировано и применимо во ВСЕХ медицинских учреждениях.
• Концепции атомарного уровня
• Одобрено как совместимая терминология Американским национальным институтом стандартов (ANSI) Организацией по разработке стандартов (SDO) седьмого уровня здоровья (HL7®).
• Соответствует критериям Cimino для стандартизированной терминологии.
• Закодированная стандартизированная структура для электронной документации, поиска и анализа.
• Коды, основанные на структуре МКБ, для обмена информацией, способствующей функциональной совместимости.
• Предназначен для определения затрат на уход.
• Интегрирован в метатезаурус Единой медицинской языковой системы (UMLS) Национальной медицинской библиотеки (НМБ) и SNOMED CT.
• Включено в Совокупный указатель литературы по сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения ® (CINAHL).
• Используется в клинической системе LOINC для документирования результатов диагностики.
• Протестирован как международный стандарт сестринского дела на основе Интегрированной эталонной терминологической модели сестринского дела, одобренной Международной организацией по стандартизации ( ISO/TC 215 : Информатика здравоохранения) в октябре 2003 года.
• Концептуальная терминология с исходными файлами в Интернете, чтобы государственные и частные организации могли согласовать форматы информации о сестринском деле для обмена информацией между организациями.
• Одна из предложенных терминологий, использованная в качестве основы для исходной альфа-версии Международной классификации сестринской практики (ICNP®). разработан Международным советом медсестер (ICN).
• Индексируется терминологией MEDCIN ® посредством контекстной иерархии для полного набора стандартов и концепций медицинской терминологии с интеллектуальными подсказками (IP). Индексирование позволяет представлять и документировать соответствующие клинические симптомы, анамнез, физические данные и диагнозы в соответствии с сестринской терминологией CCC из Current Procedural Terminology (CPT)®, Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV), ICD . LOINC®, RxNORM , SNOMED CT® и другие практически для любого клинического состояния.

Система классификации клинической помощи была разработана на основе исследования, проведенного доктором Вирджинией К. Саба и исследовательской группой по контракту с Агентством финансирования здравоохранения (HCFA). в настоящее время известный как Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS). Цель заключалась в разработке компьютеризированного метода оценки и классификации пациентов для прогнозирования потребностей в сестринских ресурсах и оценки результатов лечения. «Для достижения этой цели были собраны данные о фактическом использовании ресурсов, которые можно было объективно измерить, и они использовались для прогнозирования потребностей в ресурсах» (Саба, 1995). Система CCC была разработана на основе данных ретроспективного исследования 8967 историй болезни пациентов из выборки из 800 организаций, случайно стратифицированных по численности персонала, типу собственности и географическому местоположению. Методика была применена к национальной выборке агентств по оказанию медицинской помощи на дому, которые предоставляли все услуги и продукты (Spradley & Dorsey, 1985). Доктор Саба и исследовательская группа проанализировали и закодировали исследование на основе 10 000 записей пациентов, из которых команда получила более 70 000 заявлений, посвященных сестринским вмешательствам и действиям, оказываемым пациентам. Также было использовано 40 000 диагностических состояний и задач, описывающих потребности в уходе за пациентами.

Система CCC представляет собой стандартизированную структуру, состоящую из четырех уровней, предназначенную для обеспечения передачи данных по сестринскому делу как вверх, так и вниз. На самом высоком уровне система CCC состоит из четырех моделей здравоохранения (Saba, 2007):

• Здоровье Поведенческое
• Функциональный
• Физиологический
• Психологический

Каждый представляет собой отдельный набор компонентов ухода. Второй уровень состоит из 21 компонента медицинской помощи, которые служат для классификации двух терминологий и определяют группу элементов, описывающих одну из четырех моделей здравоохранения. Третий уровень состоит из:

• 182 концепции сестринского диагноза, отражающие конкретные проблемы пациентов.
• 792 сестринских вмешательства и действия (198 вмешательств, каждое из которых имеет один из 4 типов действий (оценка, выполнение, обучение и управление), каждое из которых отражает уникальную единую концепцию на атомарном уровне.

Четвертый уровень представлен ожидаемыми и фактическими исходами — 182 диагноза, каждый с одним из трех исходов ожидаемого результата (Саба, 2007, стр. 154):

• Улучшить или улучшить состояние пациента
• Стабилизировать или поддерживать состояние пациента
• Поддержка ухудшения состояния пациента

И один из трех результатов для «Фактического результата»:

• Улучшение или улучшение состояния пациента
• Стабилизация или сохранение состояния пациента
• Испортился или умер

В системе CCC используется пятисимвольная структура для кодирования двух терминологий: (1) CCC для сестринского диагноза и результатов и (2) CCC для сестринского вмешательства и действий. Структура кодирования CCC соответствует формату Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятая редакция: Том 1, ВОЗ , 1992 г. Стратегия кодирования для каждой терминологии состоит из следующего (Saba, 2007): На рисунке показаны примеры структуры кодирования для кода диагностики CCC и кода вмешательства CCC.

Illustration of CCC Code Structure

• Первая позиция: один буквенный код компонента ухода (от A до U);
• Вторая и третья позиции: двухзначный код основной концепции (основной категории), за которым следует десятичная точка;
• Четвертая позиция: однозначный код подкатегории, если таковой имеется, за которым следует десятичная точка;
• Пятая позиция: однозначный код для: одного из трех ожидаемых или фактических результатов и/или; один из четырех типов действий сестринского вмешательства.
• Существует 4 типа действий CCC, полученные на основе частот, проанализированных в ходе исследования 70 000 текстовых фраз, описанных выше.

Значение CCC заключается в сестринской терминологии, которая дополняет недостающее звено, необходимое для определения вклада сестринского дела в качество здравоохранения. Сестринский уход может быть наиболее важным фактором в лечении и выздоровлении пациента. Партнерство сестринского дела и технологий имеет жизненно важное значение для создания среды сестринской практики.

Преимущество CCC заключается в способности отражать суть сестринского ухода в информационных системах и приложениях здравоохранения во время любого ухода за пациентом, его перевода или перехода. CCC поддерживает полномочия аккредитующих организаций по согласованию информации, ориентированной на пациента ( The Joint Commission , 2011) [1] и поддерживает требования CMS и Управления национального координатора (ONC) к информационному обмену и целостности данных для их значимого использования, когда пациент Обмен данными осуществляется с использованием процесса медсестры, признанного для профессионального сестринского дела.

• Стандартизированная профессиональная документация)
• Стандартизированные данные о сестринских вмешательствах для научно обоснованной практики и исследований.
• Многократно используемые данные о состоянии здоровья для сравнения данных между организациями
• Документированные результаты по сестринским диагнозам
• Стандартизированное сравнение качественных результатов по сестринскому вмешательству и типу действия.

Вычислимая структура Системы классификации клинической помощи (CCC), находящаяся в открытом доступе (разрешение авторских прав), способствует обновлению существующих электронных информационных систем здравоохранения. Системная архитектура CCC обеспечивает возврат инвестиций благодаря дискретным данным на атомарном уровне, описывающим влияние сестринского ухода на качество ухода, производительность (рабочую нагрузку), ресурсы (персонал) и управление результатами.

Прикладное использование

Применение в сестринской практике:

• Собирайте данные об уходе за пациентами, используя стандартизированную кодированную сестринскую терминологию.
• Кодируйте электронные клинические встречи: диагнозы, вмешательства и результаты.
• Отслеживайте вклад медсестер в уход за пациентами и результаты лечения.
• Предоставьте стандартизированные концепции (данные/элементы) для клинических путей и поддержки принятия решений.
• Включите протоколы научно обоснованной практики для обработки и анализа данных об уходе за пациентами, а также для оценки влияния сестринского ухода на результаты лечения пациентов.

Приложения для обучения медсестер:

• Научите студентов, как электронно документировать и кодировать POC на основе процесса ухода.
• Отслеживайте задания учащихся: процедуры и протоколы.
• Протестируйте и оцените онлайн клиническую документацию по уходу за пациентами студентов.
• Обучайте и оценивайте использование учащимися моделирования.
• Используйте Second Life для улучшения образовательного процесса.
• Используйте приложение CCC System для повышения качества обучения медсестер.

Применение исследований в области сестринского дела:

• Найдите в Интернете литературу по сестринскому делу, посвященную онтологии сестринского дела и системе CCC.
• Изучите использование единиц относительной стоимости и CCC сестринского вмешательства/типа действий.
• Анализируйте и интерпретируйте результаты медсестринской помощи в ЭМК.
• Поддерживайте исследования для развития науки и знаний NI.

Приложения для управления сестринским делом:

• Фиксируйте стандартизированные показатели и меры качества.
• Фиксируйте и измеряйте влияние ухода на результаты.
• Определите и измерьте рабочую нагрузку, ресурсы и стоимость медсестер.
• Поддержка прогнозирования остроты состояния пациента и потребностей в уходе.