Перикардиальные клапаны сердца

Перикардиальный сердечный клапан был изобретен Марианом Ионеску , британским хирургом, работающим в больнице общего профиля в Лидсе, Англия. Он создал этот искусственный биопротез сердечного клапана в виде трехстворчатой ​​конструкции из химически обработанного бычьего перикарда, прикрепленного к дакроном каркасу , покрытому титановому .

Реализация концепции

Экспериментальные и лабораторные испытания этого нового устройства состоялись в 1970 году, а в марте 1971 года Ионеску впервые начал имплантацию перикардиального клапана во всех трех положениях сердца у человека. Между 1971 и 1976 годами клапаны изготавливались в собственной больничной лаборатории Ионеску. В течение этих пяти лет использования у 212 пациентов была тщательно оценена работа перикардиального клапана. Результаты показали, что этот оригинальный клапан продемонстрировал лучшие гемодинамические характеристики в покое и во время нагрузки. по сравнению с сообщаемыми результатами всех других существующих искусственных клапанов. Это продемонстрировало очень низкий риск эмболии даже при отсутствии длительного антикоагулянтного лечения пациентов. не зарегистрировано Случаев тромбоза клапана , внутрисосудистого гемолиза или внезапной неожиданной недостаточности клапана . Долговечность клапана была хорошей в течение 5 лет наблюдения.

Основываясь на этих результатах, лаборатория Шили в Ирвайне, Калифорния, начала производство этого клапана и распространение его по всему миру под названием «Перикардиальный ксенотрансплантат Ионеску-Шили».

Начиная с 1976 года, был внесен ряд модификаций с целью улучшения качества и характеристик перикардиального ксенотрансплантата. Отбор и подготовка бычьего перикарда были стандартизированы и строго контролировались. Для фиксации тканей при нулевом давлении использовали раствор 0,5% очищенного глутаральдегида. Он содержал оптимальную пропорцию мономеров и полимеров , а идеальная плотность поперечных связей была получена путем контроля концентрации и pH раствора, а также его температуры и времени воздействия на ткань. Толщина и податливость перикарда были стандартизированы, а направление макроскопически видимых волокон подобрано для каждых трех створок конкретного клапана. Опорный стент заменен. Титан был заменен обработанным делрином , который представляет собой ацетильный гомополимер с низкими свойствами ползучести благодаря стабильной молекулярной памяти . Он гибкий и амортизирующий, необходимые качества для тканевой поддержки сердечного клапана. Этот новый стент содержал рентгеноконтрастный маркер в основании для облегчения идентификации. Контур фестончатых штифтов был изменен, а высота стента уменьшена. Вся структура делрина была покрыта бесшовным велюром из дакрона, а на более позднем этапе края фестончатых краев были покрыты тонким слоем перикарда в попытке предотвратить или уменьшить истирание створок при контакте с этим краем во время створки. закрытие. Пришивной край был усилен для лучшего и более безопасного прикрепления к кольцам сердца, а его форма была анатомически изменена в две различные конфигурации, чтобы лучше соответствовать аортальному и атриовентрикулярному положениям. Были сделаны еще два дополнения: встроенный держатель клапана, который предотвращает прикосновение к створкам клапана, и индикатор «замерзания» в качестве меры безопасности, защищающей от обнажения клапанов во время транспортировки или хранения при температуре ниже 4 градусов по Цельсию.

Геометрия клапана была слегка изменена за счет изменения формы стента и удаления наружных тампонов вокруг штифтов. Это придало более обтекаемую форму всей конструкции. Эти модификации постепенно внедрялись, и все они были включены в клапан «Ionescu – Shiley Low Profile Pericardial Xenograft», который стал доступен в 1983 году.

Приблизительно 200 000 перикардиальных клапанов, произведенных Shiley Laboratories, были распространены по всему миру в период с 1976 по 1987 год, и предполагается, что большинство из них были имплантированы пациентам. Использование этого клапана вызвало большой интерес, выраженный на нескольких специализированных симпозиумах, научных собраниях и многочисленных научных статьях, опубликованных за эти годы.

Присвоение и организация этого огромного материала, а также классификация и интерпретация данных были очень трудной и комплексной задачей, особенно потому, что, вопреки утверждениям, по-прежнему существуют большие различия в стандартах отчетности во всех основных главах книги. научная работа. В некоторых случаях следовать таким стандартам, как будет описано ниже, совершенно невозможно. Несмотря на все эти трудности и препятствия, удалось получить общее представление о работе клапана перикарда, максимально приближенное к реальности.

Однако следует иметь в виду, что любой исследователь должен противостоять искушению написать обзор по такому сложному вопросу, как тканевые клапаны сердца, и полностью и объективно осветить эту тему. Следует также помнить, что если мы изучаем сложные и изменчивые условия, средние значения следует отвергнуть, поскольку они сбивают с толку, стремясь к унификации, и искажают, стремясь к упрощению.

Из доступного материала видно, что сообщаемые госпитальная смертность и до определенного момента поздняя смертность схожи в различных публикациях разных авторов и не отражаются напрямую на качестве используемого клапана.

Гемодинамические исследования и исследование клапанов in vitro

Перикардиальный клапан Ионеску имел большое центральное отверстие, почти равное площади внутренней поверхности опорного стента. Это, а также гибкость перикардиальной ткани, придает этому клапану исключительные гидравлические качества. Гемодинамические исследования нескольких авторов исследование пациентов с клапанами перикарда показало, что гемодинамическая функция этого клапана во всех отношениях превосходит таковую у свиных клапанов и, вообще говоря, равна таковой у лучших механических протезов. Гемодинамические результаты, сообщенные другими исследователями, очень похожи на результаты группы Тандона. Некоторые авторы подчеркнули преимущество очень низких градиентов давления на небольших перикардиальных клапанах (а именно: 17, 19 и 21 мм в диаметре) для имплантации в маленькие корни аорты без необходимости использования сложных хирургических методов для увеличения корня.

Тандон и партнеры провели пред- и послеоперационные гемодинамические исследования в покое и при нагрузке у 110 пациентов. Из них 51 человек перенес замену аортального клапана , 44 - митрального , 3 - трехстворчатого клапана и 12 получили множественную замену клапана. В соответствии с техникой и протоколом, разработанными в Главном госпитале Лидса , из группы из 110 обследованных пациентов 13 пациентов с заменой аортального клапана и 6 с заменой митрального клапана были подвергнуты множественным последовательным гемодинамическим исследованиям в покое и во время нагрузки со следующими интервалами: аорта: перед операцией и через 9,9, 42,2 и 68,3 мес после операции; митральный: до операции и через 11,2, 42,3 и 68,7 мес после операции. Полученные результаты показали, что значительное улучшение, зафиксированное при первом послеоперационном исследовании, сохранялось до 68 месяцев после замены клапана.

Чтобы наглядно продемонстрировать причины большой гемодинамической разницы между перикардиальным и свиным клапанами, Ионеску записал в « дупликаторе импульсов » характеристики открытия двух свиных клапанов (модифицированное отверстие Хэнкока и недавно модифицированный клапан Эдвардса) и двух перикардиальных клапанов ( Стандартные и низкопрофильные клапаны Shiley).

Все четыре клапана были изготовлены для клинического использования и имели диаметр имплантации 25 мм. Клапаны проверялись в идентичных условиях в митральном отделении дубликатора пульса и были сделаны фотографии на пике диастолы . Скорости потока были для каждого кадра слева направо: 0, 100, 200, 300 и 400 мл в секунду. Открытие створок обоих типов клапанов перикарда синхронное и равномерное, без трехмерного изгиба, а низкопрофильный клапан перикарда имеет еще большее отверстие по сравнению со стандартным клапаном перикарда. За открытыми створками клапанов перикарда щелей и мертвых пространств нет. Разница между свиным и перикардиальным клапанами вопиющая во всех отношениях. (Инжир )

Многие авторы изучали in vitro гидродинамические характеристики перикардиального клапана и обнаружили, что он обладает лучшими функциональными характеристиками, чем свиные клапаны, и аналогичен характеристикам лучших протезов. Таким образом, отличная гемодинамическая функция перикардиального клапана является одним из его больших преимуществ и отличает его от всех других тканевых клапанов.

Осложнения, связанные с клапаном

Тромбоз, эмболия и кровотечение, связанное с приемом антикоагулянтов

Имея дело с очень большим количеством отчетов из разных больниц с разным количеством пациентов, которым были установлены клапаны перикарда и наблюдались в течение разного периода времени, от пяти до десяти лет, и особенно потому, что отчеты не соответствовали «установленному», хотя и Если «стандарты» идентификации, описания и классификации событий неопределенны, лучше перечислить результаты некоторых из наиболее репрезентативных серий сообщений и сделать только общие выводы.

Следующие данные показывают результаты, выраженные в актуарных процентах свободы от эмболии.

ТАБЛИЦА I. Свобода от эмболии

Главный автор	Количество пациентов	Отслеживание продолжительности	Актуарная свобода от эмболизации
Д.А. Кули	2701	5 лет	93,2% для всех пациентов, 96,1% для аортального, 89,9% для митрального и 94% для митрального и аортального протезирования.
В Павии	675	5 лет	93,8% для всех пациентов
М. Холден	290	6 лет	5 эмболий (1 достоверная, 4 сомнительных) 0,70% на пациенто-год
Дж. М. Ревулта	90	8 лет	93,6% для всех пациентов
Л. Гонсалес-Лавин	224	8 лет	95,3% для замены аорты, 97,4% для замены митрального клапана
Ж. Б. Гарсия-Бенгочеа	248	8 лет	97,5% для всех пациентов
Н.П. Сильвертон	492	6–10 лет	96,8% при митральном, 97,2% при множественных заменах
XD Чжу	520	9 лет	95,8% для всех пациентов
М.И. Ионеску	1171	10 лет	96,4% для аорты, 96,8% для митрального клапана, 97,2% для множественных замен

Изучив многочисленные публикации о результатах замены клапанов сердца клапанами перикарда относительно частоты эмболических осложнений, можно сформулировать несколько выводов.

Четкая картина относительно точности тромботических и эмболических осложнений искусственных клапанов сердца, и особенно клапанов перикарда, представляется очень сложной. В настоящее время знания о реальных причинах, рисках и факторах, способствующих этому сложному явлению, являются поверхностными и неполными. Следовательно, никогда не было практичным пытаться стандартизировать определения и, что еще более сложно, установить направления лечения. Все говорят о «причинах» и «факторах риска», но ни у кого нет научных доказательств на этот счет.

Так называемые «факторы риска» эмболии, за исключением мерцательной аритмии , можно назвать в лучшем случае «научными иллюзиями». Следовательно, любой научный, логический способ создания терапевтических средств для предотвращения таких явлений, вызванных неизвестными или не до конца понятными причинами, обречен оставаться эмпирическим, а конечные результаты неопределенными. Существует множество сообщений за и против лечения антикоагулянтами пациентов с заменой тканевого клапана сердца. Кроме того, за пациентами, перенесшими операцию по замене сердечного клапана, наблюдает «комитет», в который последовательно входят хирург , кардиолог , врач общей практики в том или ином городе и т. д. Впечатление знания или наше признание невежества еще больше усугубляют ситуацию. . Единственным решением, как для пациентов, так и для врачей, была бы установка искусственного сердечного клапана, который несет очень низкий риск тромбообразования и, следовательно, не требует в большинстве случаев лечения антикоагулянтами.

Одним из основных недостатков недавней «научной» литературы по клапанам перикарда является отсутствие необходимых данных для разумной интерпретации результатов. Отсутствует описание предоперационного состояния больных по поводу сердечного ритма, различных аритмий, мерцательной аритмии, лечения антикоагулянтами, предшествующих системных эмболий и т. д., а также скудные сведения о послеоперационном состоянии: сердечном ритме, характере и продолжительности. антикоагулянтной терапии, время возникновения эмболических явлений, а также их масштабы и последствия, если таковые имеются.

Все это уже в прошлом, теперь для практических целей можно заключить, что риск эмболии перикардиального клапана очень мал, гораздо меньший, чем у свиных клапанов даже при отсутствии лечения антикоагулянтами. Риск тромбоза клапана перикарда крайне мал. Очень немногие зарегистрированные случаи не были тщательно расследованы в отношении причины или способствующих факторов, связанных или не связанных с клапаном. О кровотечениях, связанных с приемом антикоагулянтов, сообщалось крайне редко, поскольку немногие пациенты получали депрессанты протромбина в течение длительного периода времени (Sublata Causa Tollitur Effectus).

Есть несколько сообщений о тканевых клапанах, в которых говорится, что частота эмболий была выше среди пациентов, получавших антикоагулянты. Кроме того, было замечено, что скорость эмболизации, по-видимому, снижается с течением времени при использовании клапанов перикарда, в отличие от опыта со свиными клапанами в митральном положении, где риск оставался постоянным в течение всего периода наблюдения, несмотря на различных схем долгосрочной антикоагулянтной терапии.

Благоприятная частота эмболий и фактическое отсутствие тромбоза клапана перикарда, по-видимому, обусловлены качеством ткани и особенно конструкцией клапана с плавным и синхронным движением трех створок и обтекаемой структурой, придающей клапану оптимальные гидродинамические характеристики даже при малых расходах.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит — тяжелое заболевание, возникающее как на родных, так и на искусственных клапанах. Поражаются как механические протезы, так и тканевые клапаны сердца. Заболеваемость эндокардитом в западных странах колеблется от 1,5 до 6,2 случаев на 100 000 человек в год. Совокупная частота эндокардита протезированного клапана составляет от 1,5 до 3,0% через год после замены клапана и от 3 до 6% через пять лет, при этом риск является наибольшим в течение первых шести месяцев после замены клапана.

Эндокардит протезированного клапана, возникающий в течение двух месяцев после операции на клапане, обычно является результатом интраоперационной контаминации протеза или бактериемического послеоперационного осложнения. Внутрибольничный характер этих инфекций отражается в их первичных микробных причинах: коагулазонегативные стафилококки, S. aureus, факультативная грамотрицательная палочка, дифтероиды и грибы.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что эндокардит протезного клапана, вызванный коагулазонегативными стафилококками, который проявляется через 2–12 месяцев после операции, часто имеет внутрибольничное происхождение, но с отсроченным началом.

Это краткое введение может помочь поразмыслить над различными, а иногда и противоположными точками зрения относительно «происхождения» эндокардита протезированного клапана. Как и в большинстве последних научных отчетов, некоторые описания эндокардита тканевых клапанов страдают тем же недостатком ясности и стандартизации в изложении фактов и не дают всех важных деталей для лучшего понимания событий и их причин. Из восьми опубликованных статей о больших сериях пациентов с клапанами перикарда Ионеску-Шили только в одном сообщении показано количество клапанных бактериальных инфекций, превышающее среднее. Остальные семь публикаций описывают уровень заражения примерно такими же цифрами.

ТАБЛИЦА II. Свобода от инфекционного эндокардита

Главный автор	Количество пациентов	Продолжительность последующих лет	Линеаризованная скорость заражения	Актуарная свобода от инфекционного эндокардита
Павия	675	5		98,2% для всех пациентов, 97,8% для аортального, 99% для митрального клапана, 100% для множественной замены клапанов
Дункан (А)	2720	6		97,3% для всех пациентов, 97,4% для аортальных клапанов, 97,6% для митральных клапанов, 96,3% для множественной замены клапанов
Ионеску (Б)	1171	10		93,7% для всех пациентов, 94,7% для аортальных клапанов, 97,1% для митральных клапанов, 89,3% для множественной замены клапанов
Чжу	520	10		98% для всех пациентов
Бунт	239	8	0,67% на пациенто-год
Гарсия-Бенгочеа	248	8	0,78% на пациенто-год
Холден (С)	290	6	1,1% на пациенто-год
Баше (Д)	224	6	1,6% на пациенто-год

Сноски к таблице:

(А): Авторы делают замечание: до замены клапана сердца 86 пациентов страдали инфекционным эндокардитом, но только у 9 из этих пациентов развился рецидив инфекции после замены клапана перикарда.

(B): Из 17 случаев заражения 15 произошли между 1976 и 1981 годами и только 2 случая между 1981 и 1985 годами. Группа Ионеску приняла драконовские меры, пытаясь справиться с послеоперационными инфекциями, которые они считали по большей части нозокомиальными. по происхождению. Эти мероприятия были направлены на систематическое предоперационное стоматологическое обследование и лечение, поиск скрытых, потенциальных очагов инфекции - урологических, верхних и нижних дыхательных путей, разумный подбор антибиотикотерапии больного до, во время и после операции по замене сердечного клапана и строгий контроль всех признаков инфекции в послеоперационном периоде. Судя по всему, эти меры принесли свои плоды.

(C): В двух случаях Холден успешно имплантировал перикардиальные клапаны пациентам с инфекционным эндокардитом и выступает за использование таких клапанов в аналогичных ситуациях, поскольку считается, что перикардиальные клапаны более устойчивы к инфекции, чем другие устройства.

(D): Эта группа считает, что в ее руках клапаны перикарда были более склонны к инфекции, чем клапаны свиньи, а также по сравнению с результатами для клапанов перикарда, опубликованными другими хирургами.

В заключение, очевидно, что риск инфекционного эндокардита в клапанах перикарда не отличается от риска, встречающегося в клапанах свиней, по крайней мере, в течение десяти лет после установки клапана. Можно также считать, что незначительные различия, встречающиеся в опубликованных отчетах, обусловлены различиями в местных больницах, хирургической техникой, общим обращением с клапанами и другими факторами.

Редко можно встретить пациента, лечившегося медикаментозно по поводу доказанного эндокардита собственного клапана, которому рано или поздно не потребуется замена клапана. Не существует фундаментальной причины, по которой какой-либо клапан перикарда должен инфицироваться чаще, чем другой, за исключением случаев, когда у пациента развивается сепсис и инфекционные организмы достигают области клапана. Кажется нелогичным утверждать, что, поскольку один хирург сообщил о более высокой частоте инфекционного эндокардита при использовании одного типа клапана, могут быть какие-либо существенные различия между «его» клапанами и клапанами, имплантированными другими хирургами. Разница заключается в количестве больных с циркулирующими инфицирующими микроорганизмами, способными инфицировать область клапана.

Большинство авторов не рассматривают инфекционный эндокардит как клапанную недостаточность и не включают случаи инфекции в такую ​​статистику. В отношении инфекции клапан перикарда не отличается от других тканевых клапанов, возможно, за одним исключением. По мнению некоторых хирургов, сам перикард кажется более устойчивым к инфекции, чем свиной клапан.

Первичная тканевая недостаточность

Долговечность перикардиального клапана, как и всех других искусственных клапанов сердца, зависит от множества факторов, одним из наиболее важных из которых является среда, в которой функционируют искусственные клапаны.

Первичная или внутренняя тканевая недостаточность произошла с клапанами перикарда, о чем сообщалось в нескольких публикациях. К сожалению, многие отчеты не содержат некоторых важных данных и деталей, необходимых для построения четкого представления об этом важном аспекте работы клапана. В Таблице III представлены некоторые имеющиеся данные о первичной тканевой недостаточности.

ТАБЛИЦА III. Первичная тканевая недостаточность

Главный автор	Количество пациентов	Последующие годы	Количество отказов клапанов	Свободен от неудач. Актуарный
Павия (А)	675	5	2 Аорта. Кальцифицированные и фиброзированные	99,1% Все пациенты
Бунт	90 Аортальный	8	2 клапана кальцинированы (0,71% на пациенто-год)	89.9%
Гонсалес-Лавин	240 Аортальный	8	12 клапанов, 11 кальцинированных.	88,4% Только аорты
Гарсия-Бенгочеа	248	8	2 клапана (0,22% на пациента в год)
Дункан (Б)	2720	6	77 клапанов. 52 Окаменевших, 25 Слез	91,5% митральный, 86,2% митральный и аортальный, 84,5% аортальный
Баше	224	6	5 клапанов. 4 разрыва, 1 кальцинированный (0,80% на пациенто-год)
из Свитена	444	6	2 клапана, слезы (0,20% на пациента в год)
Чжу (С)	520	9	5 клапанов	92,1% митральный, 89,9% аортальный
Ионеску	1171	9-10	25 клапанов. 15 разрывов, 9 кальцинированных, 1 фиброзированных. (Митральный 0,72%, аортальный 0,94% на пациенто-год)	88,7% митральный, 86,9% аортальный
Кеон	637	8	19 клапанов. 15 слез, 4 кальцинированных	89% митральный, 87% аортальный
Кавазоэ	319	7	4 клапана. 3 митральных, 1 митральный и аортальный (все разрывы створок)	93,4% митральный, 90,5% аортальный
Нистал (Д)	133 Аортальный	7	8 клапанов. Все кальцинированы, 2 с дополнительными разрывами.	80% Все клапаны
Моран	400	5	9 клапанов (8 митральных, 1 аортальный) 4 кальцинированы - средний возраст 37,5 лет, 5 разрывов - средний возраст 50,2 года. (0,87% на пациенто-год)

Замечания по поводу первичной тканевой недостаточности

(А): Возраст пациентов колеблется от 8 до 90 лет (в среднем 57). 74% были старше 70 лет. Возраст двух пациентов с недостаточностью клапана (кальцификацией) не был указан.

(B): Самым важным элементом в этой большой серии является демонстрация того, что одним из наиболее важных факторов кальцификации клапана является возраст пациента на момент имплантации клапана.

(С): В этой серии авторы упоминают дополнительно 4 случая запутывания швов вокруг распорок. Эти 4 пациента были повторно прооперированы в сроки от одной недели до 50 месяцев после первой операции на клапане.

(D): Авторы заявили, что все 8 неудач были вызваны кальцификацией клапана и что у 2 из них были дополнительные разрывы. Они обнаружили, что их результаты с «кальцификацией» всех вышедших из строя клапанов противоречат результатам Габбая. где сбои происходили в основном из-за разрывов створок.

Эта таблица представляет собой лишь попытку дать общее впечатление и предоставить основу для более детальной интерпретации результатов. Однако на основании сложных, разнообразных и в некоторых случаях противоречивых опубликованных результатов можно сформулировать несколько выводов. Как это часто бывает, отсутствует значительный объем важных данных, и это усложняет задачу точной и справедливой интерпретации результатов.

Похоже, что подавляющее большинство клапанов перикарда функционируют правильно в течение примерно 6–7 лет после имплантации. По прошествии семи лет наблюдения актуарные показатели отсутствия отказа клапана начинают снижаться. В таблице показано, что риск недостаточности клапана выше в положении аорты, как сообщают некоторые авторы. В действительности, общий консенсус среди хирургов в различных презентациях и официальных дискуссиях показывает обратное.

По сообщениям различных авторов, через 10 лет и более перикардиальный клапан хорошо функционировал в аортальном положении. Несколько клапанов перикарда были эксплантированы из аорты через 16, 17 и 18 лет после имплантации, а несколько клапанов - между 21 и 23 годами. Перикардиальные клапаны в митральной позиции жили хуже через 5–6 лет, как сообщалось в некоторых исследованиях, но не в других. Равичандран сообщили о серии из 34 пациентов (с 41 клапаном), которые были повторно прооперированы по поводу удаления неудачных перикардиальных клапанов Ионеску-Шили. Неудачи произошли в среднем через 11,3 года с момента «имплантации» (средний диапазон 3–17 лет). Было поражено 30 митральных и 11 аортальных клапанов, большинство из которых были умеренно или сильно кальцинированы. Ватанабэ описывает случай биопротеза Ионеску-Шили, который функционировал 24 года в митральном положении пациента.

Известными вариантами тканевой недостаточности клапана являются: разрыв перикарда, кальцификация клапана и, в исключительных случаях, фиброз створок. Разрывы составляют примерно 25%, а кальцификация — 75% случаев первичной недостаточности. В некоторых случаях обе патологии могут встречаться в одном и том же клапане. Эта пропорция значительно варьируется, и у некоторых пациентов она может быть обратной.

Подробно описаны причины разрывов перикарда. Его можно резюмировать как абразивный механизм, возникающий в результате трения перикарда по покрытому дакроном краю поддерживающего стента. Такие разрывы прогрессируют медленно, пока часть одной из створок не станет цеповой и количество срыгиваний не увеличится. Это объясняет тот факт, что внезапной катастрофической недостаточности перикардиального клапана не происходит, за исключением случаев, когда первоначальные очевидные клинические признаки и симптомы начинающейся неисправности были пропущены или проигнорированы лечащим врачом или пациентом. В меньшинстве случаев могут существовать несколько иные механизмы повреждения перикарда в точках трехмерного изгиба или перфорации, вызванные чрезмерно длинными концами швов, используемых при замене аортального клапана.

Для уменьшения или устранения «истирания» использовалось несколько методов, как будет описано позже. В рамках ограничения внутренней долговечности химически обработанного бычьего перикарда можно использовать различные модификации, физические и химические, для устранения этого типа отказа и значительного продления срока службы этого клапана.

Кальцификация клапана — это локальное проявление общебиологического феномена, возникающего при специфических условиях в различных частях тела, особенно у молодых людей. Известно, что кальцификация клапанов наблюдается во всех типах тканевых клапанов. Поскольку в представленных сериях не приводятся некоторые важные детали (возраст пациентов, время возникновения, положение клапана и т. д.), во всех ситуациях трудно сделать однозначный вывод.

Один отчет о большой серии пациентов, за которым наблюдали в течение шести лет, был представлен на симпозиуме в 1985 г. предоставили четкую и полную информацию о взаимосвязи между кальцификацией клапана и возрастом пациентов на момент имплантации клапана. Авторы показали, что в группах пациентов в возрасте от 10 до 59 лет частота кальцификации клапанов колебалась от 31,8% (в возрастной группе от 10 до 20 лет) до 1,8% (в группе от 50 до 59 лет) до достигать нулевой кальцификации у пациентов старше 70 лет. Аналогичные выводы о взаимосвязи между возрастом и осложнениями, связанными с клапанами, были опубликованы в отношении клапанов свиней. Четкая демонстрация этой обратной зависимости между возрастом пациента и скоростью кальцификации клапана «побила тревогу» и начала менять способ использования тканевых клапанов (свиной аортальный и бычий перикард) в будущем. указал направление, в котором следует сосредоточить потенциальные будущие исследования, чтобы сделать тканевые клапаны без проблем универсально приемлемыми для молодых и пожилых пациентов. На данный момент (2011) тканевые клапаны используются почти исключительно у пациентов старше 65 лет, поскольку в пожилом возрасте процесс кальцификации значительно замедляется, а также потому, что срок службы клапанов может превзойти жизнь тех пациентов, достичь «приличного» возраста.

Было предпринято несколько попыток устранить или, по крайней мере, замедлить возникновение кальцификации. Были предложены два химических процесса: Т6 Лаборатории Хэнкока и PV2 Лаборатории Эдвардса. Два химических воздействия были протестированы на животных и людях с неубедительными результатами. Подкожные имплантаты крысам створок свиных клапанов и полосок перикарда показали некоторые положительные результаты. Однако следует проявлять осторожность при экстраполяции таких данных, полученных от подкожных имплантатов, на внутрисердечное расположение и функцию клапанов у человека.

Джонс и его коллеги, используя хорошо известную модель овцы, которая представляет собой модель быстрого, универсального и сильного кальцинирования, имплантировали свиные и перикардиальные клапаны либо «стандартные», либо предварительно обработанные процессами Hancock T6 или Edwards PV2. Результаты показали, что эти процессы смягчали кальцификацию клапанов свиней, но не оказывали никакого влияния на клапаны перикарда. Галло провели аналогичные эксперименты, используя ту же модель, что и Джонс и Ферранс, и имплантировали свиные клапаны Хэнкока с обработкой Т6 и без нее в митральную и трикуспидальную позиции овец. Он не обнаружил существенной разницы в степени кальцификации створок между стандартным клапаном и клапаном, обработанным Т6, как в митральном, так и в трикуспидальном положении.

Хотя о точных причинах этого чрезвычайно сложного процесса кальцификации известно очень мало, предпринимаются попытки его лечения.

Макро- и микроскопические исследования патологии вышедших из строя свиных биопротезов, проведенные Шоном и Коном. подробно показал процесс перерождения тканей в клапанах с разрывами, кальцификацией или тем и другим. Они считают, что пациенты со свиными биопротезами аортального клапана имеют клинически удовлетворительное течение заболевания в течение примерно пяти лет после операции. Позднее ухудшение состояния этих клапанов часто требует повторной операции. По их оценкам, частота неудач составляет примерно 15–25% через 7–10 лет после имплантации клапана. Галло и его соратники подробно описать частоту возникновения и время первичной тканевой недостаточности при использовании свиного клапана Хэнкока и показать аналогичный процент неудач. Актуарная свобода от недостаточности клапана в митральной позиции через 10 лет составляет 69%, а в аортальной позиции только 53%. Частота недостаточности тканевых клапанов увеличивалась с третьего года после операции в митральной позиции и с пятого года в аортальной позиции с резким падением на 8-м и 9-м годах наблюдения. Они считают, что пациенту можно сказать, что у него или нее есть 30%-ная вероятность того, что ему или ей потребуется повторная операция из-за дегенерации клапана свиньи в течение следующих 10 лет. Этот общий расчет не учитывает другие причины «проблем» с клапаном, которые могут привести к повторной операции или другим заболеваниям в течение этого периода времени. Гоффен при сравнительном гистологическом исследовании эксплантированных свиных и перикардиальных клапанов показали, что микроскопические патологические изменения в этих двух типах тканей были сходными. Грабенвогер обнаружили аналогичные патологические изменения в поврежденном перикардиальном клапане Sorin Pericarbon.

Эти долгосрочные исследования показали, что ткань клапанов свиньи и ткань перикарда теленка ведут себя сходным образом при использовании для замены клапанов у людей. Проще говоря, основное различие между этими двумя типами клапанов заключается в гемодинамическом превосходстве перикардиального клапана и меньшем риске эмболии. Но подавляющим преимуществом перикардиального клапана остается тот факт, что, будучи искусственным устройством, он поддается множеству изменений с целью улучшения своих характеристик.

В большинстве опубликованных отчетов о замене тканевых клапанов сердца между различными публикациями существуют различия в представлении данных и результатов по всем аспектам конкретной темы. Почти во всех главах, посвященных функциям клапанов, за исключением гемодинамических и гидравлических измерений, которые получены научно и математически выражены, существуют различия от автора к автору. Почему в руках одного хирурга однотипный тканевый клапан выходит из строя у одного пациента через 24 месяца, а у другого – через 243 месяца? Микроскопические исследования, проведенные на свиных и перикардиальных клапанах, эксплантированных из-за недостаточности в период от 12 месяцев до 6 лет, показали грубые гистологические изменения в структуре ткани. Учитывая эти изменения в этих клапанах, как некоторые из свиных и перикардиальных клапанов продолжали функционировать дольше 10 лет? Почему частота возникновения бактериального эндокардита в разных больницах различалась, а частота эмболий варьировалась от хирурга к хирургу?

Обзор публикаций по этой теме может привести к формулировке некоторых предварительных ответов. Вообще говоря, существует несколько потенциальных факторов, которые могут по-разному влиять на долговечность тканевых клапанов и которые могут объяснить расхождения между опубликованными результатами. Карлос Дюран резюмировал некоторые из них следующим образом:

• Вариации на уровне производства: выбор ткани в зависимости от возраста животного, толщины материала в зависимости от размера изготавливаемого клапана. Обращение с тканью от сбора урожая до готового продукта. Конструкция, химическая обработка и технология изготовления устройства.
• О пациенте: Полная информация о возрасте и биологическом состоянии пациента, других патологиях в анамнезе, ритме сердца, предшествующих эмболических эпизодах, лечении антикоагулянтами и т.д.
• Относительно хирурга: правильное промывание биопротеза перед имплантацией, поддержание влажности клапана на протяжении всего времени имплантации, бережное обращение с устройством, особая забота о стерильности и предотвращении возможного загрязнения, правильное расположение клапана в сердце, особенно в митральной позиции, чтобы избежать «асимметричного открытия створок». Избегание попыток имплантировать как можно больший клапан в соответствующее кольцо сердца. Все клапаны перикарда достаточно велики для соответствующего отверстия, в котором они должны быть удобно размещены.

Большой вред биопротезу может быть нанесен в момент его имплантации. Одной из не столь редких причин является то, что створки клапана становятся сухими и становятся похожими на пергамент во время наложения швов. Некоторые ошибки возникали в исключительных случаях: пластиковая идентификационная бирка оставалась прикрепленной к клапану и прилипала к стенке левого желудочка; швы, фиксирующие интродьюсер, не были сняты и все три створки клапана были ограничены в движении; запутывание швов вокруг стоек стента, иногда вокруг двух стоек: (один из случаев был опубликован под заголовком «Фатальная биопротезная регургитация сразу после замены митрального и трикуспидального клапана биопротезом Ионеску-Шили»).

В 1986 году Шили внес существенную и оригинальную модификацию клапана перикарда. Стент был переработан. Он был сделан из двух тонких, неравных, гибких компонентов из делрина : внешней рамы стандартной формы и внутренней, меньшей конструкции. Створки перикарда были установлены внутри внешней рамки и удерживались на месте внутренней рамкой, которая меньше и намного тоньше внешней. Благодаря такому расположению нижние части створок перикарда выходят из опорной рамы в ее нижней части, и поэтому перикард не перегибается за верхний край стента, что исключает возможность истирания во время фазы закрытия клапана. Как выяснилось из клинических исследований и исследований in vitro, причиной недостаточности клапана была абразия перикарда, когда ткань прикреплялась к внешней стороне стента. Испытания in vitro этого модифицированного перикардиального клапана показали почти идентичные гидродинамические результаты по сравнению с существующим перикардиальным клапаном. Ускоренные жизненные испытания показали, что выход из строя этого нового клапана произошел примерно в 3–4 раза позже, чем у существующих клапанов. Когда произошла недостаточность клапана, это произошло не из-за абразии, а из-за прогрессирующего изнашивания перикарда. Воодушевленный этими результатами, Шили решил начать производство модифицированного, улучшенного клапана под названием «Перикардиальный оптимографт Ионеску-Шили».

Примерно в это же время Шили столкнулась с серьезными проблемами, связанными с увеличением числа внезапных отказов механического дискового клапана Бьорк-Шили. Лаборатории Pfizer , производитель лекарств и владелец Shiley, прекратили всю производственную деятельность Shiley Laboratory с целью ликвидировать компанию. Следовательно, от этого действия пострадал не только клапан Бьорка-Шили (виновник), но и вся остальная продукция – клапаны, оксигенаторы, катетеры и т. д. – были сняты с производства.

Было сказано (г-ном Ларри Веттлауфером: вице-президентом Shiley Inc., 1987 г.), что Ионеску не хотел обращаться к другому производителю клапанов со своим «Оптимографтом» и вместо этого он предпочитал свои альпинистские экспедиции в Гималаи.

Тщательная оценка результатов и эволюции двух типов тканевых клапанов, созданных и используемых в течение последних четырех десятилетий, выявляет сходства, но главным образом различия, которые отличают их как структуры и как функционирующие клапаны. Свиной клапан был подвергнут нескольким модификациям, которые достигли пределов, налагаемых фиксированной геометрией аортального клапана свиньи.

Перикардиальный клапан, воплощение концепции «искусственных» устройств, поддается бесконечным перестановкам, изменениям формы и физико-химическим вмешательствам с целью улучшения его функции, и именно это и произошло. Спустя почти 10 лет после создания Ионеску перикардиального клапана концепция, стоящая за ним, привлекла несколько специализированных лабораторий для изучения этого клапана, его модификации и улучшения, а также введения его заново в клиническую область использования под разными формами и названиями. но всегда следуя одной и той же общей концепции: бычий перикард, обработанный глутаральдегидом, установлен на гибкой раме в виде трехстворчатого клапана.

Второе поколение перикардиальных клапанов

Создание второго поколения клапанов перикарда стало возможным, прежде всего, потому, что существовало первое поколение. Оригинальность концепции, успехи и неудачи, недостатки и положительные стороны оригинального перикардиального клапана, а также опыт, накопленный при его использовании за первые 10–15 лет, создали стимул и указали путь для изменений, модификаций и потенциальных улучшений в создание клапанов второго поколения.

Из нескольких клапанов перикарда, построенных с 1980 года, некоторые были заброшены досрочно, и только три выдержали испытание временем. Эти три модифицированных и улучшенных клапана перикарда были изготовлены соответственно компаниями Mitral Medical Inc. (ныне частью группы Sorin) и Edwards Laboratories (ныне Edwards Lifesciences). и группа Сорин. Все три лаборатории разработали различные методы изготовления клапанов с целью снижения или устранения риска истирания тканей. Специалисты Mitral Medical Inc. сохранили технику крепления перикарда вне стента, как в оригинальном клапане Ионеску, но нашли другие способы уменьшения истирания. Инженеры Эдвардса использовали оригинальный способ установки перикарда внутри стента, хотя и с минимальной потерей полезной площади отверстия. Специалисты Сорина разработали еще один способ крепления перикарда в два слоя, чтобы край стента был покрыт перикардиальным листом (аналогично одной из модификаций Шили). ).

Клапан Эдвардса стал доступен в 1980 году. Устройство, выполненное в конфигурации для замены митрального клапана, пришлось удалить после имплантации небольшому числу пациентов из-за чрезмерной гибкости стента, вызывающей митральную недостаточность. Новая модернизированная версия этого клапана была вновь представлена ​​в 1984 году. Клапан Mitroflow, впервые изготовленный компанией Mitral Medical в 1982 году, пришлось перепроектировать, поскольку его режим отказа был аналогичен первому поколению перикардиальных клапанов. С 1991 года была представлена ​​модифицированная версия этого клапана, которая использовалась у большого количества пациентов. Дополнительные изменения, внесенные в конфигурацию этих двух клапанов, еще раз демонстрируют преимущество универсальности «искусственной концепции» перикардиального клапана.

Гемодинамические характеристики этих трех типов клапанов аналогичны превосходным результатам, полученным с оригинальным клапаном Ионеску-Шили, описанным группой Тандона.

Незначительные различия в градиентах и ​​расчетной площади поверхности не показывают существенной разницы на клиническом уровне. На соседнем изображении показаны характеристики открытия 4 клапанов перикарда — Хэнкока (больше не доступен), Митрофлоу, Эдвардса и Шили. Створки этих створок открываются синхронно, занимая очень большую площадь поверхности, лишь минимально отличающуюся от одной створки к другой. Все 4 клапана были изготовлены для клинического использования и имели диаметр 25 мм. Клапаны были сфотографированы в идентичных условиях на митральной стороне «импульсного дубликатора», и скорости потока на пике диастолы были следующими: для каждого кадра слева направо: 0, 100, 200, 300 и 400 мл/с. .

Относительно инфекционного эндокардита, эмболических осложнений и кровотечений, вызванных лечением антикоагулянтами, в публикациях, проанализированных для данной статьи, имеются лишь скудные данные. Предполагается, и не без оснований, что основной акцент авторы сделали на структурном разрушении клапана (СВД). Также можно считать логичным, что для этих трех типов перикардиальных клапанов, имеющих аналогичную структуру и динамическую функцию, что и оригинальный перикардиальный клапан Ионеску, такие осложнения, «grosso modo», возникали бы примерно с той же частотой, о которой сообщают пользователи клапан Ионеску, как уже сообщалось в этой статье.

Научные публикации по этим трем клапанам перикарда второго поколения не только немногочисленны, но и в них отсутствуют некоторые необходимые стандартизированные данные для полной, ясной и справедливой оценки результатов. Во избежание обобщений и усреднений данные отчетности СВД представлены в виде таблиц.

Таблица IV. Перикардиальный клапан Mitroflow

Главный автор/год	Количество пациентов. Расположение клапана	Средний возраст пациента (диапазон)	№ СВД, позиция	Актуарная свобода от СВД-лет
Восстание, 1990 г.	130 – Все, 90 – А, 27 – М, 10 – Д	55.4 (26-74)	1 аортальный, 4 митральный	В 7 лет все клапаны 86%
Досуг, 1993	199 – Все, 107 – А, 63 – М, 28 – Д, 1 – Т	58		Через 5 лет 94,6%. В 10 лет 63,7%
Шегрен, 2006 г.	152 Аортальный	79.5 (75-91)		В 5 лет 99%. В 10 лет 82%
Бенхамейд, 2008 г.	161 Аортальный	69.5 (60-94)	19 в группе 60-69 лет, 6 в группе >70 лет	В 15 лет: 60-70-62%, >70-73%
Да, 2008 г.	1513 Аортальный	72.4	122. Стеноз 36,7%, регургитация 20,4%, оба 42,9%.	В 20 лет: >70-84,8%
Джеймисон, 2009 г.	381 Аорта из 3 центров	76.4 (53-91)		Через 10 лет: <60-85,2%, >60-85%, 61-70-95,7%, >70-83,2%

А = аортальный; М = Митральный; D = митральный и аортальный, T = трикуспидальный, SVD = структурное разрушение клапана.

Отсутствие стандартизированных данных, представленных в различных публикациях, затрудняет интерпретацию. Расхождение актуарных результатов, представленных в различных публикациях, очевидно.

Таблица V. Перикардиальный клапан Эдвардса

Главный автор, год	Количество пациентов. Расположение клапана	Средний возраст пациента (диапазон)	№ СВД, позиция	Актуарная свобода от СВД-лет
Пеллетье, 1990 г.	284 – Все, 222 – А, 77 – М, 2 – Т	58 (19-79)	3 клапана. 1 — М регургитация в 26 мес, 2 А — тромб в 20 мес, разрыв в 68 мес.	Повторная операция при всех причинах СБЭ, СВД, периклапанной утечки. Всего 92% за 6 лет
Джеймисон, 1999. Многоцентровый отчет	429 все Митраль, 318 - М, 101 -Д	60.7	Кальцификация 70,4%, разрыв створок 18,5%, оба 11,1%.	В 10 лет: возраст <40 - 80%, 41-50 - 91%, 51-60 - 84%, 61-70 - 95%
Маршан, 2001 г.	435 все Митраль, 333 - М, 102 - Д	60.7 (8-82)	56 эпизодов: кальцификация 73%, разрывы 20%, оба 7%. Продолжительность эксплантата 9,5 лет (5-13,6)	Через 14 лет: Все пациенты 66,3%, <65-62,8%, >65-85,9%
Бильоли, 2004 г.	327 всех аортальных, 298 исследовательских групп	67,2 (19-83),215 пациентов старше 65 лет	Значительное увеличение риска замены протеза через 10 лет после операции.	В 14 лет: все пациенты 52,9%, <65-35,8%, >65-83,7%
МакКлюр, 2010 г.	1000 все аортальные	74.1	26 клапанов	В 15 лет: возраст <65-34,7%, 65-75-89,4%, >75-99,5%

А = аортальный; М = митральный; Т = трехстворчатый; SVD = структурное разрушение клапана; SBE = подострый бактериальный эндокардит

Обратная зависимость между возрастом пациентов и частотой СВЗ очевидна в большинстве отчетов.

Между различными публикациями существуют весьма существенные различия относительно цифр актуарной свободы от СВД. Опубликованные данные доктора Карпентье о структурной дисфункции клапана, носящего его имя, были бы полезны, но поиск в соответствующей медицинской литературе не выявил подобных публикаций.

Таблица VI. Сорин Перикарбоновый перикардиальный клапан

Главный автор, год	Количество пациентов. Расположение клапана	Средний возраст пациента (диапазон)	№ СВД, позиция	Актуарная свобода от СВД-лет
Фоллиге, 2001 г.	277 всего, 224 - А, 39 - М, 10 - Д, 3 - П	178 >75 лет (64,3%)	3 аорты, 2 в 7 лет, 1 в 2 года	Через 10 лет: Все пациенты - 96,6%, Аортальный 96,1%, Митральный 100% (i)
Грабенвогер, 1994 г.	144 все, 114 - А, 25 - М, 5 Д	69	9 клапанов – 3 митральных, 6 аортальных. 7 стенозирующих, 2 регургитирующих, 9 кальцинированных; Отказ клапана через +/- 55 месяцев после имплантации	(ii) См. ниже
Каимми, 1998 г.	78 все митральные	56.9	26 Кальцифицированный стеноз	В 12 лет: 56,8% всего. <60-36,8%; >60- 86,3%
Сеген, многоцентровый отчет 1998 г.	321 Аортальный	75.8	6 клапанов – кальцификация	В 10 лет – 83,9%

А = аортальный; М = Митральный; D = митральный и аортальный; Т = трехстворчатый; P = Легочный; SVD = структурное разрушение клапана.

(i) Эту цифру следует интерпретировать с осторожностью, поскольку в исследовании приняли участие только 39 пациентов с заменой митрального клапана и только 2 пациента находились в группе риска через 10 лет. Возраст пациентов не был указан подробно.

(ii) В этом исследовании описана только патология недостаточности клапанов у 9 пациентов (из серии из 144) в возрасте 51–79 лет (в среднем 69) с последующим наблюдением в течение 6–8 лет. Описание клинического применения и результатов 144 пациентов, получивших перикардовые клапаны Сорин Перикарбон, представляло бы большой интерес, но поиск в соответствующей медицинской литературе не обнаружил ни одной подобной публикации от хирургической бригады.

• Симптомы клапанного стеноза вследствие кальцификации коварны и часто хорошо переносятся пациентом. Сообщаемая частота ССР может быть ниже, чем была бы, если бы клапаны оценивались с помощью эхокардиографии. Это относится к цифрам в таблицах IV, V и VI.

Существует очень мало опубликованных отчетов, содержащих достаточно данных, чтобы быть полезными. Можно лишь отметить без особых комментариев грубую разницу между СВД, показанными в этих трех таблицах.

Научное сравнение этих трех клапанов второго поколения, а также между ними и клапанами Ионеску-Шили практически невозможно. Число пациентов в опубликованных сериях значительно варьируется.

Для клапанов Шили наблюдалось почти равное распределение митральных и аортальных замен. Для клапанов нового поколения соотношение составляло примерно 5:1 в пользу аортального клапана. Гораздо меньшее количество замен митрального клапана частично связано с уменьшением заболеваемости митральным клапаном среди населения в целом и в то же время с увеличением числа пациентов с дегенеративным заболеванием аортального клапана среди прогрессивно стареющего населения. Другой причиной, по-видимому, является мнение некоторых хирургов о том, что клапаны перикарда в митральном положении более восприимчивы к СВД, чем в аортальном. Сроки их использования также различаются. Хирургические методы и опыт в целом изменились за последние 40 лет. Уроки прошлого, возможно, принесли свои плоды. Опыт использования клапанов Shiley показывает, что 75-80% отказов клапанов происходит из-за кальцификации и только 20-25% из-за истирания и, возможно, из-за конструктивных недостатков. Знания о типе недостаточности клапана - абразия и, особенно, кальцификация - открыли тканевые клапаны по-новому и дали хирургам иной взгляд на ситуацию. Наибольшим достижением после первых 10–15 лет использования первых клапанов перикарда стало осознание обратной зависимости между возрастом пациента и кальцификацией клапана. Это было известно и раньше из опыта применения свиных клапанов, но этому не уделялось достаточного внимания до тех пор, пока не стали использовать перикардиальные клапаны.

Данные, представленные в трех приведенных выше таблицах, позволяют сделать некоторые выводы, основанные на существующих фактических результатах, а также на общих общих впечатлениях.

Клапаны перикарда второго поколения лишь изредка выходили из строя из-за истирания тканей, хотя разрывы все же происходили.

Кальцификация ткани у пожилых пациентов происходит позже, поскольку минерализация развивается позже и в пожилом возрасте прогрессирует медленнее.

Эти модифицированные клапаны использовались преимущественно, если не исключительно, у пожилых пациентов и в значительно большей степени для замены аортального клапана, а не в митральном положении, где риск СВЗ был и остается более высоким. Эти элементы существенно искажают все возможности сравнения с клапанами серии Shiley.

В 1970-х и 80-х годах перикардиальные клапаны Shiley использовались у пациентов всех возрастов, особенно у пациентов в возрасте до 65 лет. В течение 1990-х годов и в течение следующего десятилетия средний возраст пациентов, которым были установлены клапаны перикарда второго поколения, варьировал от 67,2 до 72 лет, что является очень значительной разницей в возрасте.

Технические усовершенствования, внесенные во второе поколение клапанов, по-видимому, снизили риск истирания створок. Это преимущество не было использовано в полной мере, поскольку эти клапаны использовались лишь в небольшой части у молодых пациентов, которым это техническое достижение могло бы принести больше пользы. Несмотря на заявления о том, что все три типа клапанов второго поколения обрабатывались с помощью «так называемых» процессов антикальцификации, клинические результаты не показали никакой пользы от такой химической обработки. Единственной причиной снижения скорости кальцификации – и, следовательно, структурного ухудшения состояния клапана – у пациентов, получавших эти клапаны второго поколения, был пожилой возраст пациентов, которые их получали. Возраст пациентов сместился со среднего показателя примерно 50 лет при использовании клапанов Шили до среднего значения от 67 до 72 лет при использовании клапанов второго поколения.

К сожалению, клапаны перикарда, которые, как известно, несут очень низкий риск эмболии, не использовались чаще в митральном положении, где необходимость и польза были бы больше.

Однако в целом перикардиальные клапаны второго поколения представляют собой прогресс в арсенале устройств для лечения заболеваний клапанов сердца. Если бы можно было контролировать процесс кальцификации клапанов, эти клапаны перикарда стали бы панацеей для пациентов, нуждающихся в замене сердечного клапана.

В целом известно, что успех зависит от знания того, сколько времени потребуется, чтобы добиться успеха. Пока же приходится признать, что большинство аспектов настоящего доступны только Пророчеству, о будущем понимание феномена «кальцификация» и его предотвращение могут лежать где-то за горизонтом.

Краткая история внедрения в клиническое использование клапанов из тканей животных для замены клапанов сердца у человека позволяет нам оценить эволюцию этого раздела кардиохирургии и представить себе будущие потенциальные разработки в этой области.

В 1965 году Дюран и Ганнинг из Оксфорда, Англия, опубликовали свою экспериментальную работу по имплантации свиного аортального клапана собакам, а годом ранее они уже выполнили первую успешную замену свиного аортального клапана у одного пациента-человека.

1965 Бине и его коллеги из Парижа, Франция, начали использовать свиные аортальные клапаны для замены аортального клапана у людей.

1967 Ионеску и его коллеги в Лидсе, Англия, впервые использовали свиные аортальные клапаны, установленные на оригинальной опоре клапана, для замены митрального клапана у людей.

1969 Лаборатория Хэнкок в Ирвайне, Калифорния, представляет первый коммерчески доступный свиной аортальный клапан для использования у пациентов.

1969 Карпентье и его коллеги в Париже, Франция, выступают за использование глутаральдегида для химической обработки аортальных клапанов свиней.

1971 Ионеску и другие в Лидсе, Англия, создают первый бычий перикардиальный сердечный клапан и начинают его имплантацию людям.

1980 С начала 1980-х годов было создано несколько модифицированных клапанов перикарда. Три из них с улучшенными характеристиками успешно используются, как показано в этой статье.

Два важных творческих этапа создания тканевых клапанов сердца (с 1964 по 1971 годы) произошли за короткий промежуток времени в семь лет, и с 1971 года, когда была создана концепция «искусственных клапанов перикарда», в этой области не произошло ни одного значительного изобретения. области, за исключением использования бычьего перикарда при изготовлении транскатетерных клапанов для замены аортального клапана.

Свиной клапан успешно использовался под несколькими названиями, изготовленными в разных лабораториях, с различными модификациями и небольшими улучшениями, но при этом существенно не отличался от исходной, естественной формы свиного клапана. Однако свиной клапан, хотя и далек от совершенства, на протяжении многих лет оказался очень полезным, помогая большому количеству пациентов.

Бычий перикардиальный клапан был создан в 1971 году и в течение последующих 4 десятилетий с различными модификациями и улучшениями, внесенными разными организациями. , благодаря своим превосходным общим качествам, он стал предпочтительным тканевым клапаном для подавляющего большинства хирургических групп по всему миру.

Перикардиальный клапан — это не просто еще один клапан, это воплощение концепции конструкции тканевого клапана. Сейчас используется бычий перикард, завтра, возможно, будет найден еще лучший материал.

В этом отношении Ионеску сделал в одной из своих ранних статей важное и довольно пророческое заявление:

Физико-химические и биологические свойства природного аортального клапана свиньи были глубоко изменены в результате различных вмешательств с целью адаптации его для терапевтических целей. Таким образом, свиной клапан утратил все свои первоначальные характеристики, за исключением формы, которая остается неизменной и неизменной. С другой стороны, перикардиальный клапан был задуман как полностью «искусственный» клапан, и поэтому его форма и общие характеристики могут быть изменены посредством множества вмешательств с целью оптимизации его функции.

Дело все еще находится на рассмотрении: Квинт Гораций Флакк (68–8 до н.э.)

Дополнения

Вопреки тому, что упомянуто в этой статье, была найдена небольшая публикация, в соавторстве с А. Карпентье. В нем представлена ​​небольшая серия из 61 пациента, которым была проведена изолированная замена аортального клапана перикардиальными клапанами Карпентье-Эдвардса. Авторы утверждают, что за 6 лет наблюдения «не было случаев перипротезной утечки, сердечной недостаточности и тромбоэмболии». Эта короткая статья не содержит никакой другой «существенной» информации.

В недавней публикации д-р Дентон А. Кули, который использовал очень большое количество перикардиальных ксенотрансплантатов Ионеску-Шили, упомянул следующее: «У меня до сих пор есть выжившие пациенты с функционирующими клапанами Бьорка-Шили и Ионеску-Шили, некоторые из которых были имплантированы 30 или 30 лет назад. больше лет назад.

Прошло более 40 лет с тех пор, как доктор Ионеску впервые ввел в клиническое применение обработанный глутаральдегидом бычий перикард в форме трехстворчатого сердечного клапана (перикардиальный ксенотрансплантат Ионеску-Шили). Интересно узнать, что сейчас, 40 лет спустя, бычий перикард все еще используется в трех медицинских/хирургических устройствах.

1. Перикардиальные ксенотрансплантаты второго поколения, описанные в статье выше, используются в больших количествах.

2. Для производства устройств «транскатетерной имплантации аортального клапана», которые используются у все большего числа отдельных пациентов, особенно в Европе.

3. Для изготовления камер желудочков сердца в экспериментальном искусственном сердце, проходящем испытания во французской лаборатории.

См. также

• Заболевания сердца § Порок клапанов сердца
• Мариан Ионеску