пищеводостом

пищеводостом
Научная классификация
Домен:	Эукариоты
Королевство:	животное
Тип:	Нематоды
Сорт:	Хромадория
Заказ:	Рабдитида
Семья:	Стронгилиды
Род:	пищеводостом Молин , 1861 г.
Разновидность
Укус эзофагостома Раздвоенный пищевод Эзофагостома была сломана. Эзофагостомум стефаностомум Oesophagostomum Stephanostomum был томази

Oesophagostomum — род паразитических нематод (круглых червей) семейства Strongylidae . Эти черви встречаются в Африке , Бразилии , Китае , Индонезии и на Филиппинах . Большинство случаев заражения людей Oesophagostomum локализовано в северной части Того и Ганы . Поскольку яйца могут быть неотличимы от яиц нематод (которые широко распространены и редко могут вызывать гельминтомы), виды, вызывающие гельминтомы человека, редко идентифицируются с точностью. Oesophagostomum , особенно O. bifurcum , являются распространенными паразитами домашнего скота и животных, таких как козы , свиньи и приматы, кроме человека, хотя кажется, что люди также все чаще становятся благоприятными хозяевами. Заболевание, которое они вызывают, эзофагостомоз , известно образованием узелков, которое оно вызывает в кишечнике инфицированных хозяев, что может привести к более серьезным проблемам, таким как дизентерия . Хотя пути заражения человека еще недостаточно выяснены, считается, что передача происходит орально-фекальным путем, когда инфицированные люди неосознанно проглатывают почву, содержащую инфекционные нитевидные личинки.

Инфекция Oesophagostomum в основном локализована в северной части Того и Гане в Западной Африке, где она представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения. Из-за того, что болезнь настолько локализована, исследования по мерам вмешательства и осуществлению эффективных мер общественного здравоохранения отсутствуют. Однако в последние годы произошли успехи в диагностике инфекции Oesophagostomum с помощью ПЦР и ультразвука , а недавние вмешательства, включающие массовое лечение альбендазолом, обещают контролировать и, возможно, ликвидировать инфекцию Oesophagostomum на севере Того и Ганы.

Таксономия и классификация

Oesophagostomum относится к типу нематод . Этот тип состоит из пяти отрядов: Ascaridida , Enoplida , Oxyurida , Spirurida , Strongylida и Rhabditida . Strongylida имеет три надсемейства — Ancyclostomatoidea , Trichostrongyloidea и Strongylidea . Oesophagostomum относятся к Strongyloidae .

Синонимы

Выраженную форму эзофагостомоза с одним узелком часто называют опухолью Дапаонга, названной в честь города на севере Того. В деревнях Того жители часто называют его «Кункул», что на родном языке моба означает «черепаха» ; название точно описывает твердое круглое образование в животе пациента.

История открытия

Первый случай заражения Oesophagostomum spp. сообщили в 1905 году Райлие и Генри, описывая паразитов, обнаруженных в опухолях слепой и толстой кишки мужчины, родом из реки Омо в Южной Эфиопии . В 1910 году Х. Вулферстан Томас сообщил о втором известном случае, описав макроскопическую и микроскопическую патологию Oesophagostomum Stephanostomum . Его описания были основаны на его наблюдениях за вскрытием инфицированного бразильца, умершего от тяжелой дизентерии. В последующие десятилетия было зарегистрировано еще несколько случаев Oesophagostomum spp . Инфекция у людей была обнаружена в Бразилии, Индонезии, Канаде и ряде районов Африки, особенно в Северной Гане, Нигерии и Бразилии . Из всех зарегистрированных Oesophagostomum случаев заражения человека только O. aculeatum, O. bifurcum и O. Stephanostomum были достоверно идентифицированы.

Клиническая картина у человека

Общей клинической картины симптомов эзофагостомоза не существует; однако у большинства пациентов наблюдаются боли в правом нижнем квадранте, сопровождающиеся наличием одного или нескольких выступающих образований брюшной полости. При эзофагостомозе личинки могут проникать в стенку толстой кишки, потенциально вызывая два распространенных типа узловой патологии. Мультинодулярное заболевание характеризуется образованием множества крошечных узловых поражений, содержащих червей и гной, вдоль стенки толстой кишки. Около 15% больных страдают этой формой эзофагостомоза. Сами по себе узелки обычно не представляют собой проблемы, но могут привести к дальнейшим осложнениям, таким как непроходимость кишечника, перитонит и заворот кишечника . В редких случаях могут возникнуть серьезные заболевания, включая истощение, жидкость в перикарде, кардиомегалию, гепатоспленомегалию, периспленит и увеличение аппендикса .

Одноузловая болезнь, более известная как болезнь Дапаонга, характеризуется развитием единой массы, которая развивается по всей стенке толстой кишки. Это наиболее распространенная форма эзофагостомоза, поражающая 85% пациентов. Этот узелок может спровоцировать интенсивные тканевые реакции, которые приводят к образованию болезненных выступающих масс.

Распространенные ошибочные диагнозы включают рак, аппендицит, амебиаз и туберкулез.

Ниже приводится краткое изложение второго зарегистрированного случая эзофагостомоза, о котором сообщил Х. Вулферстан Томас в 1910 году:

Пациент: мужчина, 36 лет, уроженец региона Рио-Пурус в штате Амазонка. Основные жалобы: страдает острой дизентерией, позже возникает бред. Результат: умер в течение трех дней после госпитализации. Основные выводы: Легкие были эмфизематозными. В сердце наблюдались признаки гипертрофии мышц, атероматозные участки вдоль кольца аорты. Снаружи тонкая кишка была покрыта несколькими заметными опухолями темного цвета, всего 37. Большинство опухолей обнаруживалось между наружным мышечным слоем и брюшинным покрытием кишечника. Опухоли, как правило, были небольшими и разнообразными по форме: от гладких овулярных образований до плоских пуговиц и удлиненных образований, похожих на пиявку; они возвышались над поверхностью чаши на целых 6–8 мм. В этих узелках оказалось по одному червю, ни больше, ни меньше. Во внутренней части тонкой кишки вдоль стенок обнаружено двадцать узелков, вызывающих заметное выбухание слизистой оболочки. Стенки слепой кишки были неравномерно утолщены и темного цвета, с тремя овулярными опухолями, содержащими незрелый взрослый пищеводостом. Внутренняя часть слепой кишки была заполнена веревкообразными непрозрачными массами из рядов кистозных опухолей, что вызывало сильное утолщение стенок. При осмотре наружной части восходящей ободочной кишки обнаружено образование толстых спаек, охватывающих всю длину толстой кишки; эти спайки были заполнены жиром, увеличенными железами и тканью сальника. Внизу располагалось множество мелких кистозных опухолей, которые разрывались при нарушении спайки, обнажая мелких червей. Больше всего пострадала внутренняя часть толстой кишки: опухоли самых разных форм и размеров занимали стенки и дно кишки, вызывая утолщение стенок толстой кишки на 5 мм.

Передача инфекции

Яйцо Oesophagostomum sp. от приматов в Кот-д'Ивуаре

передача Oesophagostomum Считается, что происходит орально-фекально как для людей, так и для животных, главным образом потому, что о чрескожном инфицировании Oesophagostomum никогда не сообщалось. Неясно, происходит ли передача паразитов именно через воду, через пищу или и то, и другое. Тем не менее, для заражения человека необходимо введение инфекционных личинок третьей стадии. Многое о биологическом механизме передачи до сих пор неизвестно, а современные знания о механизмах орально-фекальной передачи не объясняют, почему Oesophagostomum в основном локализован в Северном Того и Гане. Возможно, существуют поведенческие факторы или уникальные почвенные условия, которые способствуют развитию личинок и не встречаются за пределами нынешних эндемичных районов. Эзофагостомоз обычно классифицируют как зоонозное заболевание, которое представляет собой инфекционное заболевание, которое может передаваться от животных к человеку. Недавно это было поставлено под сомнение, поскольку недавние исследования показали, что возможна передача вируса от человека к человеку.

водохранилище

Oesophagostomum переносится преимущественно нечеловеками, заражая крупный рогатый скот , овец , коз , диких свиней и приматов . В значительной степени предполагается, что человек является случайным хозяином, поскольку он не подходит для завершения развития Oesophagostomum ; однако крайняя локализация эзофагостомоза в северном Того и Гане в Африке предполагает возможность того, что Oesophagostomum все чаще отдает предпочтение человеку-хозяину.

До недавнего времени считалось, что приматы являются основными резервуарами Oesophagostomum , заражающими человека , на севере Того и Ганы, поскольку именно эти виды имеют значительную концентрацию в резервуарах приматов, не относящихся к человеку. Исследование 2005 года, проведенное ван Лисхаутом и де Грюйтером, показало, что O. bifurcum у людей из северной Ганы отличается от O. bifurcum, обнаруженного у оливковых павианов и обезьян- мона за пределами эндемической зоны. Они использовали видоспецифичную ПЦР и микроскопию, чтобы установить идентификацию двух отдельных видов O. bifurcum. Эти результаты имеют важное значение, поскольку требуют дальнейших исследований для определения окончательных резервуаров O. bifurcum, заражающих человека .

Вектор

Эзофагостомоз не имеет вектора.

Период инкубации

Жизненный цикл Oesophagostomum обычно занимает менее 60 дней. Когда яйца попадают с фекалиями во внешнюю среду, из них вылупляются личинки первой стадии. Затем личинка второй стадии дважды линяет, превращаясь в личинку третьей инвазионной стадии за 6–7 дней. Личинки третьей стадии могут пережить длительные периоды высыхания, сжимаясь внутри своих оболочек.

Морфология

Морфология

Взрослые черви всех видов Oesophagostomum . имеют головную бороздку в проксимальной части кишки, а также видимую секреторную пору или стому на том же уровне пищевода19. Как и другие нематоды, Oesophagostomum spp. содержат развитый многоядерный пищеварительный тракт, а также репродуктивную систему. Их развитая буккальная капсула и булавовидный пищевод позволяют отличить виды Oesophagostomum . от нематод.

Взрослые особи обоих полов имеют вздутие головы и ротовое отверстие, выстланное как внутренней, так и внешней кронами листьев. Взрослые самки, длина которых составляет 6,5–24 мм, обычно крупнее своих собратьев-самцов, их длина составляет 6–16,6 мм. Самцов можно отличить по колоколообразной копулятивной сумке, расположенной в хвосте, и парным палочковидным спикулам.

Яйца имеют овальную форму и размер от 50 до 100 микрометров; они очень напоминают таковые у нематод, что делает бесполезной диагностику с помощью анализа кала в районах, одновременно инфицированных как Oesophagostomum , так и анкилостомами.

Жизненный цикл

Жизненный цикл

Для хозяев, не являющихся людьми, жизненный цикл Oesophagostomum начинается с выделения яиц с фекалиями животных. Оттуда яйца развиваются в личинки первой стадии. Затем эти личинки проводят 6–7 дней в окружающей среде, развиваясь во вторую стадию, а затем в личинки третьей инфекционной стадии. Заражение начинается при попадании в организм почвы, загрязненной личинками третьей стадии. После проглатывания личинки попадают в толстую кишку, обнажают и проникают в стенку кишечника, образуя узелки. Образовавшиеся взрослые черви, оставшиеся в просвете кишечника, совокупляются; яйца самки затем откладываются в фекалиях. Самки обычно откладывают около 5000 яиц в день, что соответствует репродуктивным показателям других нематод Strongyloidea.

Жизненный цикл человека-хозяина очень похож на жизненный цикл Oesophagostomum у животных. Оно начинается, когда резервуар животных испражняется в почву, оставляя фекалии, зараженные яйцами, которые развиваются в рабитообразных личинок. Затем эти личинки развиваются во вторую стадию, а затем в личинки третьей стадии в окружающей среде в течение 6–7 дней. Заражение человека происходит при попадании в организм почвы или воды, содержащей личинки третьей стадии, предположительно через зараженное мясо, полученное от зараженного скота или сельскохозяйственных культур с зараженной почвой. При попадании в организм нитевидные личинки мигрируют в подслизистую оболочку тонкой или толстой кишки, а затем в просвет толстой кишки. Развивающиеся черви затем проникают в ткани кишечника, вызывая образование узелковых поражений в кишечнике и толстой кишке; именно в этих узелках личинки созревают до четвертой стадии личинки. Эти личинки могут затем выйти из узелков и мигрировать обратно в просвет кишечника, где они созревают и становятся взрослыми особями. Но многие личинки часто не завершают развитие и остаются в узелках толстой кишки, поскольку человек вообще является неподходящим хозяином для Oesophagostomum . Случаи, когда Oesophagostomum завершил развитие у людей, по-видимому, зависят от определенных факторов окружающей среды и хозяина, которые еще предстоит определить.

Диагностические тесты

Окончательный диагноз инфекции Oesophagostomum традиционно ставится путем выявления присутствия личинок или молодых взрослых форм в узелках кишечной стенки посредством хирургического исследования ткани. Личинки, обычно встречающиеся в тканях, могут иметь длину 500 нанометров и более. С помощью микроскопии можно идентифицировать личинки по наличию соматической мускулатуры, разделенной на четыре четверти, а также многоядерного кишечника, а также незрелой репродуктивной системы.

малопригодны Лабораторные методы для диагностики эзофагостомы . Поставить диагноз на основании только микроскопии образцов стула практически невозможно, поскольку яйца Oesophagostomum невозможно отличить от яиц нематод, которые часто встречаются в эндемичных по Oesophagostomum районах. Единственный способ различить два вида яиц — это совместное выращивание яиц, которое позволяет яйцам развиваться до третьей стадии личинок, хотя это требует много времени и ненадежно. Иммуноанализные тесты, такие как ELISA, которые отслеживают увеличение антител IgG4, могут указывать на инвазию тканей пищеводом .

Однако последние достижения позволили использовать менее инвазивные и более точные методы диагностики. Ниже приводится обзор трех статей, подробно описывающих диагностическое использование ПЦР-анализов и сонографических изображений. Вервей, Жако Дж., Антон М. Полдерман и др. «ПЦР-анализ для специфической амплификации ДНК Oesophagostomum bifurcum из человеческих фекалий». Международный журнал паразитологии 30.2 (2000): 137–142. В этом исследовании был разработан молекулярный подход к диагностике эзофагостомоза, вызванного O. bifurcum , у людей. Используя генетические маркеры в рибосомальной ДНК, исследователи разработали ПЦР-анализ для избирательной амплификации ДНК O. bifurcum из образцов фекалий человека. Эти анализы достигли рейтинга чувствительности 94,6% и специфичности 100%, что позволяет предположить, что метод ПЦР может стать жизнеспособной альтернативой давно применяемым методам диагностики, а также возможностью узнать больше об эпидемиологии эзофагостомоза.

Стори, Пенсильвания, С. Анемана и др. «Ультразвуковая диагностика эзофагостомоза». Бр. Дж. Радиол. 73.867 (2000): 328-32.

Сонографическая визуализация и ультразвук использовались для изучения двух случаев эзофагостомоза в больнице Налеригу ​​на севере Ганы. Технология позволила выявить модули кишечной и брюшной стенки, а также их размер, тип и расположение при УЗИ. Многоузловое заболевание было представлено узловыми поражениями толстой кишки и проявлениями псевдопочек, в то время как одноузловая опухоль Дапаонг имела вид безэхового просвета, окруженного четко выраженной, но плохо отражающей стенкой. Возможность диагностировать эзофагостомоз с помощью ультразвука может снизить количество чрезмерных инвазивных операций и сделать больший упор на химиотерапию.

Вервей, Жако Дж., Эрик А.Т. Бриенен и др. «Одновременное обнаружение и количественная оценка Ancylostoma duodenale , Necator americanus и Oesophagostomum bifurcum в образцах фекалий с использованием мультиплексной ПЦР в реальном времени. (2007) Ам. Ж. Троп. Мед. Гигиена 77 (4) 685-690

A. dudodenale Разработан метод мультиплексной ПЦР для одновременного обнаружения , N. americanus и O. bifurcum в образцах фекалий человека. Метод был протестирован на образцах человеческих фекалий из района Ганы, где коинфекции всех трех видов являются эндемичными. Результаты показали, что метод был одновременно высокоспецифичным и чувствительным, достигая 100% специфичности и чувствительности 100%, 86,7% и 100% для обнаружения N. americanus , O. bifurcum и A. duodenale соответственно. Кроме того, пороговые значения цикла, которые соответствуют нагрузке ДНК, специфичной для паразита, коррелируют с измеренной интенсивностью инфекции, как показано в мазках Като-Като. Этот метод ПЦР потенциально может выяснить видоспецифичные пути передачи анкилостомоподобных инфекций и улучшить мониторинг принимаемых мер.

Управление и терапия

Типичная терапия эзофагостомоза у взрослых представляет собой однократную дозу альбендазола 400 мг (200 мг для детей) или пирантела памоата . Альбендазол действует путем связывания свободного бета-тубулина, который ингибирует полимеризацию тубулина. Это приводит к ингибированию поглощения глюкозы пищеводом. Альбендазол и пирантела памоат в этих дозах имеют показатели излечения 85% и 59-82% соответственно. Было показано, что удаление личинок Oesophagostomum из узелков оказывает лечебное воздействие на пациента, но является инвазивным и более ресурсоемким, чем химиотерапия.

При эзофагостомозе с осложнениями вид лечения варьируется в зависимости от тяжести заболевания. Обычно 200–400 мг альбендазола назначают немедленно и продолжают в течение 5 дней в сочетании с дозой 250 мг амоксициллина. В случае образования абсцессов или свищей, возникших из опухолей Дапаонга, выполняют разрез и дренирование с последующим курсом лечения альбендазолом и антибиотиками.

Эпидемиология

Эзофагостомоз является эндемичным или потенциально эндемичным в 35 странах; , во всем мире инфицировано около 250 000 человек, и еще 1 миллион подвергается риску По данным базы данных инфекционных заболеваний Гидеон . Большинство случаев происходит из Африки, особенно из Ганы, Того, Уганды , Нигерии, Зимбабве и других близлежащих стран. Несколько спорадических случаев были зарегистрированы в странах Южной Америки и Юго-Восточной Азии, включая Бразилию, Индонезию и Малайзию . Подавляющее большинство клинических случаев было зарегистрировано в северной части Того и Гане, в Западной Африке. В ходе исследования 2000 года было собрано 156 случаев только из этих районов; до этого в литературе было зарегистрировано всего 116 случаев. Инфекция O. bifurcum на севере Того и Ганы обнаруживается практически в каждой деревне, при этом в некоторых сельских районах распространенность достигает 90%.

Распространенность выше у детей в возрасте от 2 до 10 лет), а у женщин старше 5 лет распространенность выше, чем у мужчин в той же возрастной группе. Эти возрастные, демографические и гендерные различия еще недостаточно объяснены – возможные факторы включают различное воздействие загрязненной воды и силу иммунного ответа.

Исследование, проведенное Крепелем в 1992 году, выявило корреляцию между заражением O. bifurcum и N. americanus , заключающуюся в том, что люди, живущие в эндемичных деревнях, либо были одновременно заражены обоими паразитами, либо ни одним из них. Это может быть связано с кофакторами, общими для обоих паразитов, включая плохую гигиену, определенные методы ведения сельского хозяйства и нехватку питьевой воды, пригодной для потребления.

Ниже представлен обзор некоторых эпидемиологических исследований по эпидемиологии Oesophagostomum bifurcum на севере Того и Ганы.

«Инфекция человека Oesophagostomum на севере Того и Ганы: эпидемиологические аспекты». Автор: Крепель и др. Анналы тропической медицины и паразитологии.1992. 86:289-300.

Региональное исследование инфекции O. bifurcum было проведено в Того и Гане. Паразит был обнаружен в 38 из 43 обследованных деревень, при этом самые высокие показатели распространенности достигали 59% в некоторых небольших изолированных деревнях. Было обнаружено, что инфекция положительно коррелирует с заражением нематодами; однако сложность различения этих паразитов могла иметь некоторый сбивающий с толку эффект. Уровень инфицирования был низким у детей в возрасте до 3 лет, после этого уровень инфицирования резко возрастал до 10 лет. У женщин наблюдалась более высокая распространенность инфекции (34%), чем у мужчин (24%). На основании этих эпидемиологических исследований эта группа смогла прийти к выводу, что племя, профессия или религия не оказали влияния на распространенность инфекции в различных обследованных сообществах. Среда обитания и жизненный цикл этого паразита не объясняют его распространение.

«Клиническая эпидемиология и классификация эзофагостомоза человека». Автор: П.А. Стори и др. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000. 94:177-182.

В исследовании изучалась клиническая эпидемиология эзофагостомоза путем наблюдения 156 случаев в больнице Налеригу ​​в период с 1996 по 1998 год. Примерно у 1 пациента в неделю отмечалось это заболевание в течение двух лет, и 1% всех проведенных операций были связаны с эзофагостомозом. У 13% ​​пациентов наблюдалась многоузловая форма заболевания, при которой у них было несколько узлов в тонкой кишке, боли в животе, диарея и потеря веса. У остальных 87% пациентов наблюдалась форма заболевания Дапаонг, или одиночная опухоль, которая сопровождалась воспалением в брюшной полости, лихорадкой и болью.

Стратегии общественного здравоохранения и профилактики/вакцины

Учитывая, что инфекционные личинки Oesophagostomum , скорее всего, передаются орально-фекальным путем, тщательная очистка и приготовление мяса и овощей, а также кипячение всей потребляемой воды или использование только питьевой воды помогут дополнить программу массового лечения. Такие факторы, как религия, размер семьи и богатство, недостаточны для объяснения уникальной эпидемиологии Oesophagostomum ; географические и геологические факторы должны быть изучены более подробно.

Поскольку эзофагостомоз является, прежде всего, региональной проблемой (локализованной на севере Ганы и Того), оптимальный подход к ее решению требует мобилизации ресурсов внутри и вокруг эндемичного региона. Одним из предлагаемых решений является организация всех исследовательских и интервенционных проектов на местном уровне, чтобы привить знания об инфекции в обществе и наладить региональное сотрудничество между Ганой, Того и Буркина-Фасо в целях эффективной борьбы с эзофагостомозом.

Вакцины против эзофагостомоза не существует, хотя длительное лечение альбендазолом кажется весьма эффективным в борьбе с угрозой эзофагостомоза. Фактически, недавние исследования показывают, что лечение альбендазолом может быть лучшим доступным вмешательством для ликвидации эзофагостомоза в северном Того и Гане; после лечения распространенность продолжала снижаться даже после прекращения вмешательства. Ниже приводится обзор исследования Дж. Б. Зиема кампании массового лечения в северной Гане, а также результатов, проведенных в рамках Программы ликвидации лимфатического филяриатоза.

Зием, Ювентус Б и др. «Влияние повторного массового лечения на инфекции пищевода и анкилостомоза у людей в северной Гане». Тропическая медицина и международное здравоохранение: TM & IH 11.11 (2006): 1764–72.

Это было двухлетнее исследование, в ходе которого в деревне в Гане проводилось четыре курса лечения альбендазолом; Контролировали целевую область и необработанную контрольную область. В целевом регионе распространенность резко снизилась с 53,0% до 5,4% в первый год и до 0,8% во второй год. Количество личинок в стуле также снизилось, как и распространенность анкилостомоза. Напротив, в контрольной зоне распространенность увеличилась с 18,5% до 37%. Результаты указывают на потенциальную возможность устранения эзофагостомоза с использованием аналогичных программ массового лечения с применением альбендазола.

Зием, Дж.Б. и др. «Ежегодное массовое лечение альбендазолом могло бы устранить эзофагостомоз человека из эндемичного очага на севере Ганы». Тропическая медицина и международное здравоохранение: TM & IH 11.11 (2006): 1759–63.

Это продолжение первоначального двухлетнего исследования Дж. Б. Зиема привело к сотрудничеству с Программой ликвидации лимфатического филяриатоза, что существенно расширило сферу исследовательской программы по вмешательству в пищеводостом, над которой работал Зием. 11 деревень на северо-востоке Ганы получали лечение альбендазолом ивермектином и отслеживали изменения распространенности; И снова снижение заболеваемости как эзофагостомой , так и анкилостоматозом произошло после двух лет массового лечения. Однако после прекращения массового лечения распространенность эзофагостомоза продолжала снижаться, хотя распространенность анкилостомоза снова возросла. Таким образом, инфицирование человека эзофагостомозом кажется преодолимым; даже небольшое количество персистирующих случаев Oesophagostomum после лечения было недостаточно, чтобы вызвать повторное заражение.

Интернет-ресурсы

• [1] - бесплатный онлайн-сборник всех аспектов Oesophagostomum bifurcum . биологии
• [2] - Докторская диссертация Дж. Б. Зиема по борьбе с эзофагостомозом у людей на севере Того и Ганы.
• [3] - Обзор А. М. Полдермана об эзофагостомозе человека.