Скандал в больнице общего профиля Фернесс
Скандал с больницей общего профиля Фернесс связан с расследованием полиции Камбрии и других правительственных и общественных органов смертей нескольких матерей и новорожденных в 2000-х годах в больнице общего профиля Фернесс (FGH) в Барроу-ин-Фернесс , Камбрия , Англия. Случаи датируются 2004 годом, а ряд крупных инцидентов произошел в 2008 году. Смерть Джошуа Титкомба и скрытый отчет Фонда здравоохранения Моркам-Бэй привлекли внимание к FGH в 2011 году, когда началось расследование. [ 1 ] Заявления о намеренном уничтожении медицинских записей , а также обнаружение серьезных правонарушений со стороны акушерок привели к угрозам закрытия родильного отделения . [ 2 ]
Скандал был освещен в выпуске BBC Panorama 2012 года под названием «Насколько безопасна ваша больница?» со скандалом в Стаффордской больнице . В июне 2013 года полиция Камбрии объявила, что будет заниматься только делом Титкомба и что другие жалобы не будут переданы в уголовное преследование. [ 3 ] Позже в том же месяце британское медицинское сообщество было потрясено утверждениями о том, что Комиссия по качеству медицинской помощи (CQC), принимавшая участие в расследованиях, была полностью осведомлена о проблемах, связанных с уходом за беременными женщинами в FGH, еще в 2008 году и выставила больнице чистый счет. здравоохранения в 2010 году, уничтожив доказательства обратного. [ 4 ]
В 2015 году был опубликован независимо выпущенный отчет о расследовании в Моркам-Бэй, в котором говорится, что «смертельная смесь» «серьезных и шокирующих» ошибок привела к гибели одиннадцати младенцев и одной матери. [ 1 ] В докладе рекомендуется провести общенациональный обзор системы охраны материнства и провести тщательное расследование деятельности сотрудников, задействованных Генеральным медицинским советом и Советом по сестринскому делу и акушерству . [ 1 ] Многочисленные расследования выявили серьезные недостатки, коррупцию и сокрытие на всех уровнях; Расследование продолжается, и ни один человек не был привлечен к ответственности за смерть в FGH. Уголовное расследование скандала завершилось в апреле 2015 года без предъявления обвинений. [ 5 ]
Известные случаи
[ редактировать ]Полиция не объявила количество расследуемых смертей, но шесть известных случаев перечислены ниже. [ 6 ] Несколько семей жертв сообщили, что они подают в суд на Университетские больницы Моркам-Бэй NHS Trust , заявляя о клинической халатности. Ожидается, что иск только Карла Хендриксона (мужа и отца Ниттайи и Честера Хендриксона соответственно) превысит 50 000 фунтов стерлингов. [ 6 ]
- Расследование смерти девятидневного Джошуа Титкомба в FGH показало, что инфекцию , которая его убила, можно было бы легко вылечить, если бы ее заметили акушерки. Медицинский персонал проигнорировал опасения его родителей Хоа и Джеймса за его здоровье. [ 7 ]
расследования CQC
[ редактировать ]13 сентября несколько национальных газет сообщили, что расовая принадлежность сыграла роль в правонарушениях больницы после того, как выяснилось, что 83 процента серьезных инцидентов в FGH в 2008 году были связаны с этническими меньшинствами. [ 8 ] в то время как только 2 процента населения Барроу не белые. [ 9 ] Однако полиция Камбрии отказалась рассматривать расовую сторону преступления. [ 8 ]
Другие органы, участвующие в расследовании, включают надзор за здоровьем, Комиссию по качеству медицинской помощи и Совет медсестер и акушерок. В отчете CQC содержится угроза закрыть родильное отделение FGH к 21 ноября 2011 года, если серьезные изменения не будут реализованы. [ 2 ] НМК определил 19 областей, требующих срочного улучшения, включая управление, управление рисками, совместную работу и лидерство. [ 10 ]
В конце октября 2011 года, в разгар расследования, просочившиеся данные показали, что в FGH самый высокий уровень смертности среди всех больниц Англии. [ 11 ] Коэффициент смертности в университетских больницах NHS Trust Моркам-Бэй (который также управляет больницами в Ланкастере и Кендале) составил 124, что значительно выше, чем в среднем по стране. [ 12 ] Предполагается, что до 16 младенцев и две матери умерли в FGH из-за плохого ухода, и было подано более 30 исков о компенсации; Несмотря на это, полиция Камбрии в 2013 году сузила свое расследование, сосредоточив внимание на смерти только одного ребенка, и решила не возбуждать уголовное дело по поводу других смертей. [ 3 ]
Споры о Комиссии по качеству медицинского обслуживания
[ редактировать ]В августе 2012 года новый исполнительный директор CQC Дэвид Бехан заказал отчет консультантам по менеджменту Гранту Торнтону . [ 13 ] Отчет, в котором рассматривается реакция CQC на жалобы о детской и материнской смертности и травмах в больнице общего профиля Фернесс, был инициирован жалобой представителя общественности и «обвинением в «сокрытии», представленным осведомителем из CQC. " [ 14 ] [ 15 ] Он был опубликован 19 июня 2013 года. [ 16 ]
Среди выводов CQC был «обвинен в отмене внутренней проверки, которая выявила недостатки в его процессах» и якобы «удалил проверку своей неспособности принять меры в связи с опасениями по поводу университетских больниц Моркам-Бэй NHS Trust». Один из сотрудников CQC заявил, что старший менеджер приказал ему «уничтожить его отзыв, поскольку это подвергнет регулятор публичной критике». [ 16 ] В отчете делается вывод: «Мы считаем, что информация, содержащаяся в [удаленном] отчете, была достаточно важной, чтобы преднамеренное непредоставление ее можно было правильно охарактеризовать как «сокрытие»». [ 17 ]
В июне 2013 года, после серии критических сообщений и предъявления 30 гражданских исков за халатность , было объявлено, что в отношении организации будет проведено общественное расследование . [ 18 ] Дэвид Прайор , назначенный председателем CQC в феврале 2013 года, признал, что организация «не соответствует своей цели». [ 19 ] Джереми Хант , министр здравоохранения , принес официальные извинения в Палате общин за «ужасающие страдания» 30 пострадавших семей. [ 18 ]
20 июня 2013 года Бехан и Прайор согласились опубликовать имена отредактированных старших менеджеров в отчете Гранта Торнтона, которые, как утверждалось, скрыли внутренний отчет CQC. Названными людьми были бывший генеральный директор CQC Синтия Бауэр , заместитель генерального директора Джилл Финни и медиа-менеджер Анна Джефферсон, которые, по словам Гранта Торнтона, присутствовали на встрече, на которой предположительно обсуждалось удаление критического отчета. Бауэр и Джефферсон сразу же отрицали свою причастность к сокрытию. [ 20 ] В более позднем интервью The Independent Бауэр обвинила CQC в подготовке «отчета... который не был ни справедливым, ни разумным и «противоречащим естественной справедливости», но признала, что процесс проверки CQC, пока она была генеральным директором, не смог выявить недостатки треста Моркам-Бэй Она сказала: «Мы должны были зарегистрировать это с условиями». [ 21 ] Финни подала иск против комиссии за клевету, отрицая, что она участвовала в сокрытии. Комиссия согласилась во внесудебном порядке выплатить ей 60 000 фунтов стерлингов в качестве компенсации за ущерб и 510 000 фунтов стерлингов на оплату судебных издержек. [ нужна ссылка ]
Расследование Моркам-Бэй
[ редактировать ]Отчет о расследовании в Моркам-Бэй представлял собой независимое публичное расследование, проведенное Биллом Киркупом от имени правительства в отношении служб и ухода за новорожденными и родами в FGH в период с 2004 по 2013 год. Он был опубликован в марте 2015 года с разоблачающим приговором. [ 1 ] В отчете говорится, что смерти одиннадцати младенцев и одной матери в FGH можно было избежать и это результат «смертельной смеси» неудач. [ 1 ] Среди выводов было то, что родильное отделение было «нефункциональным», а «некачественная помощь» оказывалась персоналом, которому «не хватало навыков и знаний». Рабочие отношения между врачами и акушерками были крайне плохими, произошел «значительный организационный сбой» со стороны Комиссии по качеству медицинской помощи и Северо-Западного управления здравоохранения, а парламентский состав и омбудсмен служб здравоохранения не воспользовались возможностями, которые могли бы вызвать проблемы. зажечь скорее. [ 1 ] В отчете также говорится, что Министерство здравоохранения полагалось на обманчиво оптимистические оценки регулирующих органов; В отчете было дано 44 рекомендации, начиная от действий, которые следует предпринять в отношении задействованных акушерок, и заканчивая национальными обзорами по охране материнства. [ 1 ]
Совет по сестринскому делу и акушерству подвергся критике со стороны Киркупа за то, как он провел расследование событий в университетских больницах Моркам-Бэй NHS Foundation Trust , касающихся неправомерных действий двух акушерок, участвовавших в скандале с больницей общего профиля Фернесс. Он сказал, что их реакция на его отчет «далеко не оправдала ожиданий». Управление по профессиональным стандартам заявило, что расследование регулятора было «неполным», поскольку совет не представил доказательства комиссии, даже несмотря на то, что они имелись в его распоряжении. [ 22 ]
Улучшения
[ редактировать ]В ноябре 2011 года университетские больницы Моркам-Бей NHS Trust объявили о планах заменить устаревшее оборудование и перестроить родильное отделение FGH стоимостью 5 миллионов фунтов стерлингов. [ 23 ] Выборочная проверка, проведенная CQC в сентябре 2012 года, показала, что рекомендованные изменения были внесены, а стандарты качества и безопасности соблюдены. [ 24 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д и ж г Триггл, Ник (3 марта 2015 г.). «Расследование детской смертности в Фернессе: «Смертельная смесь неудач» » . Новости Би-би-си . Проверено 3 марта 2015 г.
- ^ Jump up to: а б Лидьяр, Эмма. «Угроза топором отделению больницы общего профиля Фернесс» . Вестморлендская газета . Кендал . Проверено 1 ноября 2011 г.
- ^ Jump up to: а б «Полицейское расследование больницы общего профиля Фернесс сузилось» . Новости Би-би-си . 14 июня 2013 года . Проверено 24 июня 2013 г.
- ^ «Бывший руководитель CQC отвергает заявление Камбрии о сокрытии смерти ребенка» . Новости Би-би-си . 24 июня 2013 года . Проверено 24 июня 2013 г.
- ^ «Смерть Джошуа Титкомба: после полицейского расследования никаких судебных преследований» . Новости Би-би-си . 24 апреля 2015 года . Проверено 26 апреля 2015 г.
- ^ Jump up to: а б «Мужчина из Алверстона подал в суд на больницу из-за смерти жены и ребенка» . Новости Би-би-си . 25 октября 2011 года . Проверено 1 ноября 2011 г.
- ^ Картер, Хелен (7 июля 2011 г.). «Ошибки персонала больницы привели к смерти ребенка, - говорит коронер» . Хранитель . Проверено 16 ноября 2020 г.
- ^ Jump up to: а б «Детская смертность: слишком рано говорить о том, сыграла ли роль расовая принадлежность » . Северо-Западная вечерняя почта . Барроу-ин-Фернесс. Архивировано из оригинала 1 апреля 2015 года . Проверено 1 ноября 2011 г. - через Wayback Machine .
- ^ «Оценки численности постоянного населения по этническим группам (в процентах)» . Управление национальной статистики . Июнь 2009 г. Архивировано из оригинала 2 апреля 2015 г. Проверено 1 ноября 2011 г.
- ^ «Родильному отделению больницы Барроу даны рекомендации» . Новости Би-би-си . 11 октября 2011 года . Проверено 1 ноября 2011 г.
- ^ «Утечка данных о смертности от FGH» . Северо-Западная вечерняя почта . Барроу-ин-Фернесс. 20 октября 2011 года . Проверено 1 ноября 2011 г.
- ^ «В больницах Южной Камбрии «наихудший коэффициент смертности» » . Новости Би-би-си . 20 октября 2011 года . Проверено 1 ноября 2011 г.
- ^ Доминичак, Питер (19 июня 2013 г.). «Наблюдательная служба Национальной службы здравоохранения, обвиненная в «сокрытии» больницы, все еще не соответствует своей цели, - признает председатель» . «Дейли телеграф» . Лондон. Архивировано из оригинала 24 июня 2013 года . Проверено 19 июня 2013 г.
- ^ «Комиссия по качеству медицинского обслуживания в отношении проекта Амвросий» (PDF) . Комиссия по качеству ухода . 14 июня 2013 г. Архивировано из оригинала (PDF) 17 июля 2013 г. . Проверено 19 июня 2013 г.
- ^ «Регулятор здравоохранения CQC «возможно, скрыл недостатки» » . Новости Би-би-си . 19 июня 2013 года . Проверено 19 июня 2013 г.
- ^ Jump up to: а б Купер, Чарли (19 июня 2013 г.). «Наблюдательная служба Национальной службы здравоохранения (NHS) скрыла скандал в больнице, где восемь младенцев умерли из-за пренебрежения» . Независимый . Лондон . Проверено 19 июня 2013 г.
- ^ Доннелли, Лаура (18 июня 2013 г.). «Прикрытие больничного скандала» . «Дейли телеграф» . Лондон. Архивировано из оригинала 18 июня 2013 года . Проверено 19 июня 2013 г.
- ^ Jump up to: а б «Сокрытие Национальной службы здравоохранения неприемлемо, — говорит министр здравоохранения» . Новости Би-би-си . 19 июня 2013 года . Проверено 19 июня 2013 г.
- ^ Сиддик, Харун (19 июня 2013 г.). «Регулятор Национальной службы здравоохранения признан «несоответствующим своей цели» из-за случаев материнской смертности» . Хранитель . Лондон . Проверено 19 июня 2013 г.
- ^ Триггл, Ник (20 июня 2013 г.). «Имена «сокрытия» Национальной службы здравоохранения раскрыты CQC» . Новости Би-би-си . Проверено 20 июня 2013 г.
- ^ Лоуренс, Джереми (24 июня 2013 г.). «Меня вывесили сушиться» . Независимый . Лондон . Проверено 24 июня 2013 г.
- ^ Линтерн, Шон (13 мая 2016 г.). «Киркап описывает «прискорбные» неудачи НМЦ министру здравоохранения» . Журнал службы здравоохранения . Лондон . Проверено 31 июля 2016 г.
- ^ «Больницы рассчитывают восстановить родильное отделение стоимостью 5 миллионов фунтов стерлингов» . Северо-Западная вечерняя почта . Барроу-ин-Фернесс. Архивировано из оригинала 1 апреля 2015 года . Проверено 2 ноября 2011 г. - через Wayback Machine .
- ^ «CQC обнаружил улучшения в палатах в Барроу и Ланкастере» . Новости Би-би-си . 19 сентября 2012 года . Проверено 24 июня 2013 г.
Дальнейшее чтение
[ редактировать ]- Киркуп, Билл (март 2015 г.). Отчет о расследовании дела в заливе Моркам (PDF) . Лондон: Канцелярский офис . ISBN 978-0-108-56130-6 .