Амигдалотомия
Амигдалотомия , также известная как миндалина , представляет собой форму психохирургии , которая включает хирургическое удаление или разрушение миндалевидного тела или его частей. Обычно это крайняя мера при тяжелых агрессивных поведенческих расстройствах и подобных формах поведения, включая повышенную возбудимость, вспышки насилия и членовредительство. [1] [2] [3] [4] Практика медицинской амигдалотомии обычно включает применение общей анестезии и достигается за счет применения краниальной стереотаксической хирургии к целевым областям миндалевидного тела для хирургического разрушения. [3] Хотя некоторые исследования показали, что стереотаксическая амигдалотомия у людей является эффективным методом лечения тяжелых случаев трудноизлечимого агрессивного поведения, которое не поддается стандартным методам лечения. [5] [6] [7] [8] другие исследования остаются безрезультатными. [9] [10] В большинстве случаев амигдалотомии у людей нет существенных доказательств нарушения общих когнитивных функций, включая интеллект и рабочую память, однако были отмечены дефициты в определенных областях памяти, связанных с распознаванием и эмоциональной интерпретацией лицевых стимулов. Это связано с тем, что в миндалевидном теле есть специализированные клетки, которые реагируют на лицевые раздражители.
Фон
[ редактировать ]Миндалевидное тело считается важной структурой, лежащей в основе реакции «бей или беги» , играя посредническую роль в агрессии как у людей, так и у животных. [3] Клинические исследования показали, что стимуляция миндалевидного тела вызывает или усиливает агрессивное поведение у животных. [4] Исследования также показали, что поражение миндалевидного тела как у людей, так и у животных оказывает успокаивающее воздействие на агрессивное поведение. [3] На основании этих результатов была разработана амигдалотомия как нейрохирургическая процедура для уменьшения агрессии за счет снижения уровня возбуждения в миндалевидном теле. [3] [11]
Медицинское использование
[ редактировать ]С начала 1900-х годов накапливались экспериментальные данные, демонстрирующие роль лимбической системы , в частности комплекса миндалевидного тела, в опосредовании эмоциональных проявлений страха и гнева. [11] [3] Ранние исследования на приматах показали, что химическая и электрическая стимуляция области миндалевидного тела усиливает агрессивное поведение. И наоборот, разрушение ядра миндалевидного тела приводит к укрощающему эффекту нормального гнева и реакций страха в поведении приматов. Аналогичным образом, клинические исследования на людях выявили тесную этиологическую роль структур височной доли, особенно лимбической системы и миндалевидного тела, в опосредовании страха и гневного поведения. [3] Эти результаты сыграли важную роль в разработке клинической амигдалотомии как формы нейрохирургии, оказывающей успокаивающее воздействие на аномальное агрессивное поведение. [11] [3] Процедурная амигдалотомия используется в качестве последнего средства лечения тяжелой, трудноизлечимой агрессии, когда другие варианты, включая фармакологическое лечение, были исчерпаны. Психопатология . пациентов с тяжелым агрессивным поведением в клинических случаях амигдалотомии в прошлом 20-м веке различается, включая эпилептиков с сильными судорогами, психотиков с вспышками насилия, людей с неконтролируемым расстройством поведения и пациентов с тенденциями к членовредительству Клиническая практика миндалинотомии у людей обычно реализуется в стереотаксической схеме, с использованием различных методов разрушения миндалевидного тела, начиная от радиочастотного воздействия , механического разрушения и инъекции масла, воска и спирта. [3] Предпочтительная целевая зона миндалевидного тела также варьируется от базальных и латеральных ядер до медиальной области, кортико-медиальной группы ядер и ложа терминальной полоски . [3] Размеры очага поражения варьируют от одной трети до половины, до трех четвертей, на всю миндалевидную область. [3] Несмотря на эти методологические различия, большинство опубликованных отчетов об амигдалотомии человека указывают на положительные результаты в снижении интенсивности и частоты агрессивного поведения. [3] [11]
Историческая эволюция
[ редактировать ]Исследования на животных
[ редактировать ]Среди самых ранних исследований по удалению миндалевидного тела были исследования на животных и приматах. [11] [3] В начале 1890-х годов Фридрих Гольц провел эксперименты по височной лобэктомии на собаках, включая удаление миндалевидного тела, и обнаружил, что собаки после операции оказывают укрощающее воздействие на агрессивное поведение. [11] Исследования глубокой стимуляции мозга на животных показали, что височная доля участвует в опосредовании выражения гнева и агрессии. [11] Более детальный анализ конкретных областей височной доли у животных показал, что лимбическая система, в частности миндалевидный комплекс, участвует в передаче страха и агрессии. [11] Некоторые из самых ранних исследований амигдалотомии на приматах были проведены Клювером и Бьюси на макак-резусах в конце 1930-х годов. [11] Данные, собранные в ходе этих исследований, показали, что двустороннее разрушение миндалевидного тела привело к снижению интенсивности и частоты поведения страха и агрессии.
Клинические испытания
[ редактировать ]
Человеческий аналог роли миндалевидного тела наблюдался в 20 веке, на пике развития психохирургии. [11] Профессор Хиротаро Нарабаяши и его коллеги были первыми исследователями, которые выполнили стереотаксическую амигдалотомию для лечения аномальной агрессии и гипервозбудимости у 60 пациентов с психологическими расстройствами. [3] [11] Процедура проводилась под стереотаксической рамкой, разработанной профессором Нарабаяши, и включала введение 0,6-0,8 мл смеси масла и воска для разрушения латеральных групп ядра миндалевидного тела, локализованного с помощью пневмоэнцефалографии . [11] Клинические результаты показали заметное снижение эмоциональных расстройств в 85% случаев. После исследования Нарабаяши в клинических испытаниях было зарегистрировано более 1000 случаев амигдалотомии как последнего средства лечения тяжелых трудноизлечимых агрессивных расстройств. [3] Примерно в то же время Хатай Читанонд применил несколько иную технику стереотаксической миндалинотомии, используя инъекцию смеси оливкового масла, чтобы вызвать повреждения и механически блокировать сигналы в миндалевидном теле. Результаты показали улучшение социальной адаптации у всех семи пациентов. [11] В конце 1960-х и 1970-х годах Баласубраманиам и Рамамурти исследовали крупнейшую серию клинических пациентов, которым была проведена стереотаксическая амигдалотомия по поводу агрессивного поведения. Процедура выполнялась с помощью электродов, генерирующих высокочастотный ток, вставленных стереотаксически, чтобы вызвать несколько небольших термических повреждений, в результате чего общий объем повреждения составил 1800 мм, что превышает размер миндалевидного тела. [11] Улучшение дезадаптивного поведения пациентов, включая повышенную возбудимость, бунтарское и деструктивное поведение, варьировалось от умеренного до высокого. [11] Развитие технологии МРТ в недавнем 20-м веке позволило провести более точный и эффективный процесс миндалинотомии с более легкой локализацией областей миндалевидного тела во время нейронавигации, а также использовать усовершенствованный электрод, генерирующий радиочастоту, для индукции хирургических повреждений. [11] Несмотря на эти недавние достижения в области технологий, наблюдается снижение числа клинических случаев амигдалотомии для лечения дезадаптивного поведения, что связано с растущим скептицизмом в медицинском сообществе относительно рентабельности процедуры и отчасти из-за большей зависимости от фармакологического лечения. [11] [12]
Клиническая эффективность
[ редактировать ]Краткосрочные результаты
[ редактировать ]Среди многих исследователей существует общий консенсус относительно общей эффективности амигдалотомии в снижении агрессии среди пациентов с психозом, буйной эпилепсией и членовредительским поведением. [8] [7] [5] Разнообразное исследование [8] при стереотаксической амигдалотомии, использованной для лечения 25 пациентов преимущественно с агрессивным поведением и буйной эпилепсией, обнаружено, что поведенческие отклонения были устранены у 2 из 20 пациентов, при этом значительное улучшение наблюдалось еще у 9 из 20 пациентов с проявлениями агрессивного поведения. Судороги также были устранены у 4 из 21 пациента, в то время как у 12 пациентов наблюдалось значительное снижение количества эпилептических припадков. Реабилитация пациентов также была эффективной: 2 из 12 пациентов, помещенных в психиатрические учреждения, были выписаны, тогда как 5 из 8 пациентов, ожидающих госпитализации, больше не рассматривались. Междисциплинарный проект по амигдалотомии, проведенный среди больных эпилепсией со вспышками насилия, показал, что амигдалотомия показала многообещающие результаты: снижение агрессивного, агрессивного и антисоциального поведения, а также сокращение числа пациентов и улучшение профессионального функционирования некоторых из них. пациенты. [4] Исследователи, однако, пришли к выводу, что результаты не могут быть распространены на людей, не страдающих эпилепсией. Другие исследования [5] [7] Проведенное на пациентах с расстройством поведения, расстройством личности, членовредительством и шизофрениками с жестокими галлюцинациями показало, что это неадаптивное поведение также улучшилось в этих группах пациентов. Используя надежные и объективные методы оценки, Хаймбургер и его коллеги обнаружили, что у пациентов, которые не ответили на консервативную терапию, амигдалотомия была эффективной, при этом как состояния неконтролируемого расстройства поведения, так и судороги, казалось, улучшались после операции. [7] Стереотаксическая амигдалотомия, проведенная у 12 пациентов с шизофренией и частыми членовредительствами, показала, что у 11 из 12 пациентов амигдалотомия привела к устранению или заметному уменьшению агрессивных эпизодов. [5] Однако у двоих пациентов с частыми приступами членовредительства и реактивными психотическими галлюцинациями эти симптомы исчезли только после выполнения дополнительной базофронтальной трактотомии.
Долгосрочные результаты
[ редактировать ]Долгосрочных исследований последствий клинической амигдалотомии у людей мало. [3] Среди немногих последующих исследований есть исследование [6] которые сравнили результаты клинической амигдалотомии у 58 пациентов до и после операции в течение в среднем 6 лет с использованием объективного анализа, такого как психиатрические интервью, нейропсихологические тесты и анализ ЭЭГ , и не обнаружили признаков ухудшения симптомов. Кроме того, исследователи обнаружили некоторые доказательства сохранения положительных результатов у трети пациентов, которые не ограничивались улучшением гневного поведения, но также включали снижение общей частоты приступов. Еще одно последующее исследование [13] Профессор Нарабаяши и его коллеги наблюдали клинические эффекты амигдалотомии в 40 случаях в течение периода от 3 до 5 лет и обнаружили, что в 27 случаях продолжалось удовлетворительное улучшение успокаивающего и укрощающего воздействия на то, что ранее было неконтролируемой агрессией, включая деструктивное и агрессивное поведение.
Риски и побочные эффекты
[ редактировать ]В большинстве случаев амигдалотомии у людей нет существенных доказательств нарушения общих когнитивных функций, включая интеллект и рабочую память. [10] [9] Однако были отмечены дефициты в определенных областях памяти, особенно в областях памяти, связанных с распознаванием и эмоциональной интерпретацией лицевых стимулов. [10] Эти данные о нарушении распознавания лиц после амигдалотомии имеют особое значение из-за собранных нейрофизиологических данных о важности клеток миндалевидного тела, которые специфически реагируют на лицевые стимулы как у людей, так и у приматов. [10] Подробное исследование пациента, перенесшего двустороннюю амигдалотомию, выявило случаи, когда пациент плохо запоминал новые лица и плохо узнавал знакомые лица, особенно проблемы с называнием лиц. [10] Кроме того, у пациента также выявились дальнейшие нарушения эмоциональной обработки лицевых стимулов, демонстрирующие трудности с распознаванием и сопоставлением ряда выражений лица. Другое исследование с участием 15 пациентов не выявило снижения общего интеллекта, но наблюдалась аналогичная картина изменений внимания и памяти, связанных с лицевыми стимулами. Эта связь между миндалевидным телом и социальными нарушениями, связанными с обработкой лицевых раздражителей, была исследована как возможный побочный эффект миндалинотомии у некоторых пациентов. [10] [9]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Ван, В.; Ли, П.; Цзян, С.; Чжоу, П.; Чжан, С. (январь 2017 г.). «Двусторонняя передняя капсулотомия и амигдалотомия при умственной отсталости с психическими симптомами и агрессией» . Лекарство . 96 (1): e5840. дои : 10.1097/MD.0000000000005840 . ПМК 5228703 . ПМИД 28072743 .
- ^ «Насилие, психические заболевания и мозг – Краткая история психохирургии: Часть 3 – От глубокой стимуляции мозга до амигдалотомии при агрессивном поведении, судорогах и патологической агрессии у людей» . Международная хирургическая неврология . Международная хирургическая неврология . Проверено 19 июня 2019 г.
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п Ли, врач общей практики; Бечара, А; Адольфс, Мидор, Р.; Арена, Дж; Мидор, К.Дж.; Лоринг, Д.В.; Смит, младший (1998). «Клинические и физиологические эффекты стереотаксической двусторонней амигдалотомии при трудноизлечимой агрессии». Журнал нейропсихиатрии и клинических нейронаук . 10 (4): 413–420. дои : 10.1176/jnp.10.4.413 . ПМИД 9813786 .
- ^ Перейти обратно: а б с Хичкок, Э; Кэрнс, В. (1973). «Амигдалотомия» . Последипломный медицинский журнал . 49 (578): 894–904. дои : 10.1136/pgmj.49.578.894 . ПМЦ 2495458 . ПМИД 4806269 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Вернет, К; Мэдсен, А. (1970). «Стереотаксическая амигдалотомия и базофронтальная трактотомия у психотиков с агрессивным поведением» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 33 (6): 853–863. дои : 10.1136/jnnp.33.6.858 . ПМК 493604 . ПМИД 5531905 .
- ^ Перейти обратно: а б Маленький, ЕСЛИ; Хаймбургер, РФ; Смолл, Дж.Г.; Мильштейн, В; Мур, Д.Ф. (1977). «Наблюдение за стереотаксической амигдалотомией при судорогах и расстройствах поведения». Биологическая психиатрия . 12 (3): 401–411. ПМИД 326309 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Хаймбургер, РФ, РФ; Маленький, ЕСЛИ; Смолл, Дж.Г.; Мильштейн, В; Мур, Д. (1978). «Стереотаксическая амигдалотомия при судорожных и поведенческих расстройствах». Стереотаксическая и функциональная нейрохирургия . 41 (4): 43–51. дои : 10.1159/000102399 . ПМИД 365101 .
- ^ Перейти обратно: а б с Хаймбургер, РФ; Уитлок, CC; Калсбек, Дж. Э. (1966). «Стереотаксическая амигдалотомия при эпилепсии с агрессивным поведением». ДЖАМА . 198 (7): 741–745. дои : 10.1001/jama.1966.03110200097026 . ПМИД 5332043 .
- ^ Перейти обратно: а б с Андерсон, Р. (1978). «Когнитивные изменения после амигдалотомии». Нейропсихология . 16 (4): 439–451. дои : 10.1016/0028-3932(78)90067-2 . ПМИД 692856 . S2CID 38237289 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Янг, AW; Аглтон, JP; Хеллавелл, диджей; Джонсон, М; Брокс, П; Хэнли, младший (1995). «Нарушения обработки лица после амигдалотомии». Мозг . 118 (1): 15–24. дои : 10.1093/мозг/118.1.15 . ПМИД 7895001 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д Фунтас, КН; Смит, младший (2007). «Историческая эволюция стереотаксической амигдалотомии для лечения тяжелой агрессии». Журнал нейрохирургии . 106 (4): 710–713. дои : 10.3171/jns.2007.106.4.710 . ПМИД 17432727 .
- ^ Мпакопулу, М; Гатос, Х; Бротис, А; Патеракис, КН; Фунтас, КН (2008). «Стереотаксическая амигдалотомия в лечении тяжелых агрессивных поведенческих расстройств» . Нейрохирургический фокус . 25 (1): Е6. дои : 10.3171/FOC/2008/25/7/E6 . ПМИД 18590383 .
- ^ Нарабаяши, Х; Уно, М (1966). «Отдаленные результаты стереотаксической амигдалотомии при расстройствах поведения». Стереотаксическая и функциональная нейрохирургия . 27 (1–3): 168–171. дои : 10.1159/000103950 . ПМИД 5334008 .