Артроскопия тазобедренного сустава

Артроскопия тазобедренного сустава
Интраоперационная рентгенограмма при артроскопической резекции кулачкового поражения бедренной кости . Верхний инструмент — это артроскоп (смотровое устройство), а нижний — высокоскоростная фреза, используемая для изменения формы кости.

тазобедренного сустава Артроскопия подразумевает осмотр внутренней части вертлужно-бедренного (тазобедренного) сустава с помощью артроскопа и лечение патологии тазобедренного сустава с помощью минимально инвазивного подхода. Этот метод иногда используется для лечения различных заболеваний суставов и приобрел популярность из-за небольших разрезов и более короткого времени восстановления по сравнению с традиционными хирургическими методами (иногда называемыми «открытой хирургией»). До недавнего времени артроскопия тазобедренного сустава была невозможна. Новые технологии как в используемых инструментах, так и в способности отвлекать тазобедренный сустав привели к недавнему всплеску возможностей проведения артроскопии тазобедренного сустава и ее популярности.

История

Первым человеком, описавшим использование артроскопа для осмотра сустава изнутри, был Северин Нордентофт из Дании в 1912 году. С тех пор область артроскопии развилась и стала охватывать диагностические и терапевтические процедуры для многих суставов. Технические достижения в производстве инструментов и оптических технологий отчасти позволили хирургам получить доступ к надежным изображениям все более узких суставных пространств. Сейчас существует Международное общество артроскопии тазобедренного сустава (ISHA), в которое входят одни из ведущих специалистов по артроскопии тазобедренного сустава в мире.

Артроскопические методы становятся все более популярным методом лечения заболеваний тазобедренного сустава. Хотя впервые описано в 1970-х годах, примерно с 2000 года показания и количество артроскопических процедур тазобедренного сустава, выполняемых во всем мире, значительно расширились. Это связано главным образом с выявлением таких патологических состояний, как бедренно-вертлужный импинджмент (ФАИ) и разрывы вертлужной губы .

Концепция FAI была впервые описана Смитом-Петерсеном. Однако современная диагностика и лечение ФАИ были впервые предложены Ганцем в 2003 году. которые первоначально выступали за использование метода открытой хирургической дислокации для лечения внутрисуставной патологии. Это включало использование подхода «вертельного переворота» для получения доступа к тазобедренному суставу. Это обширный подход, часто требующий большого разреза по боковой поверхности бедра с отслоением большого вертела бедренной кости и прикрепленной к нему мускулатуры, чтобы получить доступ к суставу. Используя этот подход, головку тазобедренного сустава можно вывернуть из суставной впадины (так называемый «хирургический вывих»), предоставив доступ ко всему суставу на 360 градусов. Этот подход, хотя и считается в целом безопасным, несет в себе присущие ему риски, что характерно для всех операций с большими разрезами. Риск инфекции и образования тромбов всегда присутствует, и Ганц и его коллеги ссылаются на такие осложнения, как гетеротопическое окостенение (образование новой кости вокруг бедра), травмы нервов, неспособность большого вертела правильно восстановиться, постоянная боль после образования рубцовая ткань ( спайки ) в тазобедренном суставе и небольшой риск нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Обычно пациенту необходимо оставаться в больнице несколько дней, а послеоперационная реабилитация после столь обширной операции может быть продлена. В результате хирурги стали более широко использовать артроскоп в тазобедренном суставе, пытаясь избежать возможных ошибок, связанных с большими открытыми операциями. Ощутимыми преимуществами этого метода являются отсутствие больших шрамов, уменьшение кровопотери, более быстрый период восстановления и меньшая боль. Артроскопию тазобедренного сустава можно проводить амбулаторно ( т.е. нет необходимости оставаться в больнице на ночь).

Показания

Рисунок 6. Схема костной патологии кулачкового и пинцетного ущемления.

Рисунок 7. Сложный разрыв губы. Артроскопический зонд виден в месте соединения верхней губы и края вертлужной впадины.

Артроскопия тазобедренного сустава первоначально использовалась для диагностики необъяснимой боли в бедре, но в настоящее время широко используется для лечения заболеваний как внутри, так и за пределами самого тазобедренного сустава. Наиболее частым показанием является лечение FAI (бедренно-вертлужного ущемления). и связанные с ним патологии, такие как разрывы губ. и хрящевые аномалии, среди прочего ( см. Таблицу 1 ).

Таблица 1. Некоторые заболевания тазобедренного сустава, которые можно лечить артроскопически.

Фемороацетабулярный импинджмент (см. рис. 6)

Лабральные разрывы (см. рис. 7)

Удаление незакрепленных/инородных тел

Промывание тазобедренного сустава (при инфекции) или биопсия

Хондральные (хрящевые) поражения (см. рис. 8)

Рассечение остеохондрита

Травмы круглой связки (и реконструкция)

Тендинопатия подвздошно-поясничной мышцы (или «щелкающая поясничная мышца»)

Вертельный болевой синдром

Защелкивающаяся илиотибиальная полоса

Остеоартрит (спорный)

Компрессия седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы)

Ишиофеморальный импинджмент

Прямая оценка замены тазобедренного сустава

Техника

• 
  Рисунок 3. Рентгеноскопический снимок, показывающий легкую степень дистракции бедра перед введением каких-либо инструментов.
• 
  Рисунок 4. Игла вводится в сустав, разрушая «присасывающее уплотнение» и позволяя продолжить дистракцию тазобедренного сустава с минимальной дополнительной тягой.
• 
  Рисунок 5. Размещение портала под прямым обзором. Инструмент входит в сустав через капсулу бедра, между головкой бедренной кости (слева) и верхней губой вертлужной впадины (справа).

Процедура проводится у спящего пациента ( общий наркоз ) или под спинальной анестезией . Существует два широко используемых метода: один с пациентом на спине (лежа на спине), а другой на боку (лежа на боку). Какой из них использовать, зависит от предпочтений хирурга. Для получения доступа к центральному отделу тазобедренного сустава (между шаровиной и гнездом) к пораженной ноге прикладывают вытяжение после помещения стопы в специальный ботинок. (См. рис. 2) Для этого существует специально разработанное оборудование, хотя некоторые хирурги используют «вытяжной стол», изначально предназначенный для оперативной фиксации сломанных костей бедра и голени. Необходимое усилие (или натяжение) оценивается с помощью рентгеноскопии (переносного низкодозного рентгеновского аппарата). (См. рис. 3) Обычно невозможно отвлечь мяч от гнезда только за счет тяги более чем на несколько миллиметров. Как только хирург убедится, что он сможет получить доступ к тазобедренному суставу (т. е. шарик немного отвлечется от лунки), пациента обрабатывают антисептиком и накладывают хирургические повязки.

Следующим шагом является введение тонкой иглы под рентгеновским контролем в тазобедренный сустав. Это нарушает «присасывающее уплотнение» сустава и при необходимости позволяет провести дальнейшую дистракцию (см. рис. 4). Хирург хочет, чтобы шарик вышел из лунки примерно на 1 см, чтобы обеспечить доступ к тазобедренному суставу с минимальным риском повреждения поверхностей сустава. На этом этапе большинство хирургов вводят жидкость в сустав, опять же, чтобы обеспечить достаточное пространство между шаром и гнездом для безопасного доступа к инструментам. Затем эту иглу удаляют. Следующим шагом является размещение «порталов» или небольших отверстий для прохождения инструментов в сустав. Это достигается путем повторного введения свежей полой иглы в сустав под рентгенологическим контролем, обычно в несколько ином положении. Причина этого в том, что хирург может гарантировать, что игла и последующие канюли не проникнут и не повредят поверхность вертлужной губы или хрящевых суставов (см. рис. 5). Опять же, у хирургов будут свои собственные предпочтения относительно предпочтительного размещения. Через эту полую иглу в сустав вводят длинный тонкий гибкий проводник, и иглу выводят над ним, оставляя проводник на месте. Вокруг проволоки делается небольшой разрез на коже, чтобы можно было разместить канюлю большего размера поверх проволоки через портал. Таким образом, проволока направляет канюли большего размера в сустав. Наиболее распространенный внешний диаметр используемых канюль составляет от 4,5 до 5,5 мм. Как только хирург убедится, что канюля находится в правильном положении, путем сочетания ощущений и рентгеновского контроля, проводник можно извлечь. После правильного размещения первого портала любые последующие порталы могут быть созданы после установки камеры, чтобы обеспечить их размещение с минимальным риском для суставных поверхностей. Этот процесс можно повторить, чтобы получить столько точек входа в тазобедренный сустав, сколько потребуется хирургу, обычно от двух до четырех. Некоторые из этих точек входа будут использоваться для просмотра артроскопа, а другие — для операционных инструментов.

Затем начинается операция, в которой используются различные инструменты. Пока хирург осматривает внутреннюю часть тазобедренного сустава через артроскоп, другие операционные инструменты вводятся через другие порталы. Как только хирург завершил необходимую процедуру между шаром и впадиной, часто называемой «центральным отделом» бедра, тракция прекращается, позволяя подушечке бедра плотно сидеть в впадине. Затем артроскоп перемещают в «периферийный отсек» — область, которая все еще находится внутри самого тазобедренного сустава, но за пределами его шаровидной части.

Обычно используемыми артроскопическими инструментами являются крючковый зонд, используемый для оценки целостности и консистенции бедра, радиочастотные датчики, которые удаляют мягкие ткани, а также могут сглаживать поверхности тканей, а также различные бритвы или боры, которые могут удалять пораженные ткани. Если требуется ремонт верхней губы вертлужной впадины, можно использовать специально разработанные фиксаторы. Это далеко не полный список, поскольку постоянно разрабатываются новые инструменты.

Бедро-ацетабулярный импинджмент кулачкового типа

Рисунок 8. Расслоение хряща. Небольшой участок вертлужного хряща оторвался от подлежащей кости, что было продемонстрировано с помощью артроскопического зонда.

Ущемление кулачка возникает в результате аномального развития соединения головки и шеи бедренной кости, вызывая то, что ранее было описано как «деформация пистолетной рукоятки». Этот тип деформации характеризуется разным количеством аномальной кости на передней и верхней шейках бедренной кости в месте соединения головка-шея (см. рис. 6). Соединение головы и шеи находится у основания подушечки бедра, где оно соединяется с короткой шейкой, которая, в свою очередь, продолжается вниз, в бедренную кость или бедренную кость. Костный выступ или выпуклость на стыке головы и шеи можно сравнить с кулачком — эксцентричной частью вращающегося устройства. Это приводит к повреждению суставов в результате попадания несферической головки бедренной кости в вертлужную впадину преимущественно при сгибании и/или внутренней ротации. Это может привести к сдавливанию и сдвигу суставного хряща, а также к разрыву верхней губы и отслоению суставного хряща от подлежащей кости, так называемому расслоению хряща (см. рис. 8).

Стандартное артроскопическое лечение симптоматического FAI включает в себя санацию (резекцию) или восстановление любой губы. и хондральные травмы в центральном отделе бедра и последующее изменение формы соединения головка-шея верхней части бедренной кости (остеохондропластика) в периферическом отделе с использованием высокоскоростных моторизованных борфрез, по конструкции аналогичных стоматологической бормашине (см. рис. 9).

Фемороацетабулярный импиджмент пинцетного типа

Напротив, клещевидное защемление является результатом аномалии на вертлужной стороне тазобедренного сустава. Вертлужная впадина может либо иметь более заднюю ориентацию, чем обычно, что иначе называется ретроверсией вертлужной впадины (на рентгенограммах в прямой проекции это выглядит как знак пересечения), либо по краю может присутствовать дополнительная кость. Это приводит к контакту шейки бедра с верхней губой и краем вертлужной впадины во время движения бедра раньше, чем это могло бы произойти в противном случае. Повторный контакт шейки бедра с краем вертлужной впадины может привести к повреждению верхней губы и прилежащего суставного хряща. В результате этого неоднократного контакта обычно можно наблюдать образование кости или оссификацию внутри верхней губы. Считается, что этот тип поражения может также предрасполагать к развитию остеоартрита .

Целью артроскопического лечения клещевого ущемления является уменьшение перекрытия вертлужной впадины бедра. Методы уменьшения чрезмерного покрытия мяча лункой включают отслоение или отслаивание верхней губы, обрезку края вертлужной впадины с использованием боров, часто повторное прикрепление верхней губы с помощью анкеров в конце процедуры. За исключением случаев тяжелого глобального перекрытия бедра или ситуаций, когда существующая верхняя губа превратилась в кость (или окостенела), следует избегать чрезмерной резекции края вертлужной впадины, чтобы предотвратить ятрогенное увеличение контактного давления в тазобедренном суставе.

Лабральные слезы

Вертлужная губа представляет собой волокнистую структуру, окружающую головку бедренной кости. Он образует уплотнение тазобедренного сустава, хотя его истинная функция плохо изучена. Последние данные показали, что это гидравлическое уплотнение жизненно важно для поддержания стабильности шарового шарнира. и снижение контактного давления бедренной кости на вертлужную впадину. Также было показано, что верхняя губа снабжена нервами и поэтому может вызывать боль в случае повреждения. Нижняя сторона губы является продолжением суставного хряща вертлужной впадины, поэтому любые сжимающие силы, воздействующие на верхнюю губу, могут также вызвать повреждение суставного хряща, особенно в месте соединения между ними, хондролабральном соединении. Верхняя губа может быть повреждена или разорвана в результате основного процесса, такого как FAI или дисплазия (поверхностная тазобедренная впадина), или может быть повреждена непосредственно в результате травматического события. В зависимости от типа разрыва губу можно либо обрезать (обрезать), либо восстановить. Удаление или хирургическая обработка верхней губы становится менее популярной, поскольку последние исследования показывают, что результаты более предсказуемы в долгосрочной перспективе, если верхнюю губу можно восстановить. Доступны различные методы восстановления верхней губы, в основном с использованием анкеров, которые можно использовать для повторной стабилизации верхней губы относительно подлежащей кости, позволяя ей зажить в нужном положении.

В артроскопии тазобедренного сустава широко распространены новые методы. Существуют веские доказательства в поддержку создания новой губы путем выполнения реконструкции губы, если у пациента ранее была хирургическая обработка губы, у него окостеневшая губа или текущая губа слишком мала или повреждена для восстановления. Реконструкция губы включает создание новой губы либо из собственной ткани пациента (аутографт), либо из трупной ткани (аллотрансплантат). Затем новая верхняя губа фиксируется на месте с помощью костных анкеров, а бедро проходит обширную реабилитацию.

Внесуставные синдромы

Артроскоп тазобедренного сустава также можно использовать для лечения других состояний, выходящих за пределы капсулы тазобедренного сустава. К ним относятся болевой синдром большого вертела (GTPS), щелканье подвздошно-большеберцовой кости , синдром грушевидной мышцы , синдром глубокой ягодичной мышцы и седалищно-бедренный импинджмент. Хотя большинство из них являются недавно описанными методами, результаты кажутся благоприятными.

Осложнения

Артроскопия тазобедренного сустава, как правило, является очень безопасным методом. Однако, как и при всех хирургических процедурах, здесь возможны подводные камни и осложнения. Их можно разделить на общие осложнения операции и осложнения, характерные для самой артроскопии тазобедренного сустава.

Анестезиологические осложнения

Осложнения от анестезии, к счастью, редки, но включают послеоперационную инфекцию грудной клетки, задержку мочи (неспособность мочиться), желудочно-кишечные проблемы (запор, тошнота), сердечные осложнения (например, нарушение ритма) и даже смерть.

Операционные осложнения

Несмотря на то, что риск заражения после артроскопии тазобедренного сустава встречается редко (менее 1%), он всегда присутствует. Образование тромбов ( тромбоз глубоких вен ) также представляет собой риск, вероятно, создаваемый замедлением кровотока в венах в результате снижения подвижности.

Повреждение нервов вокруг тазобедренного сустава может произойти, иногда из-за прямого повреждения хирургическими инструментами или в результате вытяжения, необходимого для получения доступа к суставу. По этой причине хирурги предпочитают применять как можно меньшее вытягивание в течение как можно более короткого времени, чтобы получить безопасный доступ к суставу. Чаще всего повреждается латеральный кожный нерв бедра. Этот нерв обеспечивает чувствительность верхней внешней части бедра. Другими нервами, которые могут быть затронуты, являются седалищный нерв (приводящий к слабости при подъеме стопы – «свисание стопы»), бедренный (слабость мышц бедра), запирательный нерв (онемение внутренней части бедра и слабость этих мышц) и половые нервы. Половые нервы обеспечивают чувствительность репродуктивных органов. Стойкое воспаление структур мягких тканей вокруг бедра после артроскопии тазобедренного сустава не является редкостью. Обычно это проходит самостоятельно и со временем проходит, хотя иногда требуется противовоспалительное лечение. Чаще всего поражается область вокруг бедра (большой вертел), хотя также может возникнуть воспаление подвздошно-поясничной мышцы (мышцы, проходящей непосредственно над передней частью бедра).

Как и при всех артроскопических процедурах, поскольку артроскопия тазобедренного сустава проводится с жидкостью в суставе, существует риск того, что ее часть может попасть в окружающие ткани во время операции и вызвать местный отек. Иногда это приводит к образованию волдырей на коже. Однако отек обычно проходит через 24 часа без вмешательства. Очень редко часть этой ирригационной жидкости может попасть вверх в брюшную полость. В этом случае пациент может жаловаться на боли в спине сразу после операции.

Послеоперационная реабилитация

У каждого хирурга будет свой предпочтительный график физиотерапии. Многие из них находятся на своих отдельных веб-сайтах. Переменный период пребывания на костылях после артроскопии тазобедренного сустава является обычным явлением, хотя многие считают, что физиотерапия играет очень важную роль в послеоперационном восстановлении. Режим обычно начинается с поощрения свободного диапазона движений, растяжки и изометрических упражнений, а затем следуют динамические, плиометрические и силовые упражнения. Ударные виды деятельности обычно не рекомендуются в течение как минимум трех месяцев, а контактные виды спорта - в течение четырех месяцев. Использование простого стационарного педального устройства в первый день после операции может стать ключом к немедленной гибкости и мобильности после операции.

Результаты

Результаты артроскопии тазобедренного сустава будут зависеть от показаний к операции, а также, возможно, от опыта хирурга. Опубликованные отчеты, безусловно, обнадеживают. и количество научных статей, сообщающих о результатах артроскопической хирургии тазобедренного сустава, быстро растет. Приблизительно, после операции FAI, выполненной артроскопически, 80% пациентов чувствуют улучшение состояния бедер через год после операции, 15% чувствуют, что их симптомы не изменились, а 5% могут ухудшиться. Если процедура проводится по поводу раннего артрита (износа), результаты не столь однозначны, и большая часть пациентов может не почувствовать пользы.

Анатомия

Рисунок 1. Базовая анатомия тазобедренного сустава.

Бедро , по сути, представляет собой шаровидный сустав. Состоит из головки бедренной кости (шарика) и вертлужной впадины (гнезда). И подушечка, и лунка конгруэнтны и покрыты гиалиновым (или суставным) хрящом, что обеспечивает плавное скольжение между двумя поверхностями почти без трения. Край вертлужной впадины окружен вертлужной губой — волокнистой структурой, охватывающей головку бедренной кости. (См. рис. 1) Верхняя губа действует как уплотнение или прокладка вокруг головки бедренной кости. Однако это не единственная его функция, поскольку было показано, что он содержит нервные окончания, которые при повреждении могут вызывать боль. Также было продемонстрировано кровоснабжение верхней губы. Сам сустав окружен толстой фиброзной суставной капсулой, выстланной синовиальной оболочкой . Связки, удерживающие тазобедренный сустав на месте, на самом деле представляют собой утолщенные участки капсулы сустава, а не отдельные структуры. Синовиальная оболочка вырабатывает жидкость, смазывающую сустав; в этой жидкости содержатся питательные вещества, необходимые для поддержания жизни хрящевых клеток. В общей сложности 27 мышц пересекают тазобедренный сустав, что делает его очень глубокой частью тела для артроскопического доступа. Это одна из причин, почему артроскопия тазобедренного сустава может быть весьма технически сложной.

Хрящевая выстилка лунки имеет форму перевернутой подковы. Ее середина называется вертлужной ямкой. От вертлужной ямки и соединения с головкой бедренной кости лежит круглая связка. Ее функция у взрослых остается предметом дискуссий, но в детстве круглая связка несет кровеносный сосуд от таза к головке бедренной кости. Этот кровеносный сосуд обычно становится ненужным с возрастом. Артроскопические хирурги тазобедренного сустава все больше убеждаются в том, что круглая связка действует как внутренний стабилизатор тазобедренного сустава, а патологическое повреждение связки в настоящее время является признанной причиной боли и нестабильности бедра.