Программа улучшения качества травм
Программа улучшения качества травм ( TQIP ) была инициирована в 2008 году Комитетом Американского колледжа хирургов по травмам. Его цель — предоставить данные с поправкой на риск с целью уменьшения вариабельности результатов травм у взрослых и предложить рекомендации по передовой практике для улучшения оказания помощи при травмах. TQIP использует национальные данные, чтобы позволить больницам объективно оценивать работу своих травматологических центров по сравнению с другими больницами. Административные расходы TQIP меньше, чем у других программ, что делает его доступным инструментом для оценки эффективности и повышения качества помощи при травмах.
Фон
[ редактировать ]Уровень заболеваемости и смертности варьируется в разных травматологических центрах США . Институциональные различия можно объяснить различиями как в популяции пациентов, так и в качестве медицинской помощи в каждом учреждении. [1] В докладе Института медицины (МОМ) «Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения» подчеркивается важность признания изменчивости и неэффективности системы здравоохранения США . [2] [3] Чтобы устранить эти несоответствия, Джон Филдс, доктор медицинских наук, FACS создал специальную рабочую группу для создания и внедрения основанной на результатах, проверенной и скорректированной с учетом риска системы улучшения качества травм. Цель заключалась в том, чтобы использовать существующую травматологическую инфраструктуру для измерения и постоянного улучшения качества травматологической помощи. Это было сделано путем доступа к базе данных реестра каждой больницы с использованием Национального стандарта данных о травмах (NTDS) из Национального банка данных о травмах (NTDB), что привело к созданию Программы улучшения качества травм (TQIP) Американским колледжем хирургов (ACS). . [1]
TQIP предшествовали хирургические индикаторы, которые включали справочный документ «Оптимальные ресурсы для ухода за ранеными», опубликованный Комитетом ACS по травмам в 1979 году. Этот документ создал основу для процесса проверки травматологических центров с системным подходом к оказанию помощи при травмах. [4] Исследование последствий серьезных травм (MTOS) 1982–1989 годов впоследствии установило национальные стандарты оказания помощи при травмах. База данных MTOS также способствовала созданию методологии оценки вероятности выживания отдельного пациента с травмой, также известной как показатель тяжести травм (TRISS). [1] Другие исследования, такие как Национальное исследование затрат и последствий травм (NSCOT) 2006 года, были направлены на выявление различий в расходах и результатах в различных больницах. [5]
Пилотное исследование
[ редактировать ]Дизайн
[ редактировать ]В июне 2008 года было начато пилотное исследование с целью усовершенствования методологии и оценки возможности применения TQIP для повышения качества в различных травматологических центрах. Двадцать три травматологических центра I и II уровня вызвались добровольцами и были выбраны для участия в исследовании с проверкой ACS. Большинство центров уровня I представляют собой университетские травматологические центры с комплексными услугами. Центры уровня II были включены для увеличения географического разнообразия и разнообразия пациентов, а также статистической мощности любого анализа. Каждый участвующий центр прошел курс обучения регистраторов, который включал информацию о целях и инфраструктуре TQIP, критических полях сбора данных и определениях данных NTDS. Вебинары с конференц-связью и абстракцией данных тестовых примеров использовались для последующего обучения. [4]
Используя данные NTDB о пациентах, поступивших в травматологические центры в период с 1 января по 1 декабря 2007 г., были созданы три когорты. В первую группу вошли пациенты с тупыми мультисистемными травмами или травмами тупого механизма с баллом по сокращенной шкале травм (AIS) ≥ 3 в двух или более областях, включая голову, лицо, шею, грудную клетку, живот, позвоночник и конечности. Вторая группа состояла из пациентов с травмами и проникающими ранениями туловища с оценкой AIS ≥ 3 по крайней мере в одной области, включая шею, грудную клетку и живот. Пациенты в третьей когорте имели тупую односистемную травму с оценкой AIS ≥ 3 только в одной области тела по AIS, а в остальных областях максимальный балл по AIS составлял 2. Исходами, представляющими интерес, были смерть во время госпитализации, о чем свидетельствует неотложная помощь. диспозицию о выписке из отделения (ОД) «смерть» или диспозицию о выписке из стационара «с истекшим сроком годности», а также распространенность стационарных осложнений. [4]
Результаты
[ редактировать ]Отчеты с данными были созданы и распространены в каждый участвующий травматологический центр в июне 2009 года. Результаты соответствовали исходным данным предыдущего года. Когорты аналогичных проверенных травматологических центров имели различия в показателях смертности с поправкой на риск с большой разницей между травматологическими центрами с низкими и высокими выбросами. В совокупной группе относительный риск-смертность составил 3,3, в то время как в когорте с односистемной травмой смертность была в 5,9 раза выше в учреждениях с высокими выбросами. [4]
Результаты пилотного проекта TQIP дали каждому травматологическому центру обратную связь относительно результатов травм по сравнению с другими больницами. Результаты также проливают свет на соответствующие действия, которые необходимо предпринять для повышения качества, например, путем освещения местных или региональных совместных усилий, которые могут быть реализованы. В целом, пилотное исследование показало, что анонимные измерения относительной эффективности TQIP могут успешно позволить травматологическим центрам выявлять недостатки и способствовать повышению качества, используя существующие ресурсы и системы на местном, региональном и национальном уровнях. [4]
Методология
[ редактировать ]TQIP использует ретроспективную группу пациентов с травмами в назначенных и проверенных ACS больницах уровня I и II в США и Канаде. Для участия травматологического центра в программе не существует минимального размера выборки. По состоянию на 2014 год [update]В TQIP участвуют более 200 участвующих травматологических центров I и II уровней, различающихся по типу (государственные, частные учебные университеты, преподавательские сообщества и т. д.) и региону. [2]
Критерии включения
[ редактировать ]Для участия в программе пациенты должны соответствовать следующим критериям включения: быть взрослым старше шестнадцати лет, иметь хотя бы один действительный диагностический код МКБ 9 CM , иметь в анамнезе тупые или проникающие механизмы травмы или иметь балл AIS ≥ 3. Пациенты, имеющие право на участие в программе, также должны иметь в наличии отделения неотложной помощи или больницы. [2]
Критерии исключения
[ редактировать ]Пациенты исключаются из программы, если у них есть предварительное указание об отказе от мер по поддержанию жизни или они старше 65 лет и имеют изолированный перелом бедра. [2]
Категоризация пациентов
[ редактировать ]Программа распределяет пациентов по различным группам, чтобы оценить различные аспекты оказания помощи при травмах. [2] Когорты следующие:
- Тупая мультисистемная травма с AIS > 3 как минимум в двух областях тела.
- Проникающее ранение туловища с AIS > 3 в области шеи, груди или живота.
- Пациенты с шоком и систолическим артериальным давлением < 90 мм рт. ст.
- Больные с изолированной черепно-мозговой травмой (ЧМТ)
- Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) без изолированных переломов бедра.
Результаты
[ редактировать ]Эта программа фокусируется на смертности, осложнениях и использовании ресурсов. Смертность далее подразделяется на по прибытии, в отделении неотложной помощи и в больнице. Осложнения далее подразделяются на инфекции мочевыводящих путей , тромбоз глубоких вен , вентилятор-ассоциированную пневмонию , центральной линией , связанную с бактериемию , почечную недостаточность и инфекции в области хирургического вмешательства . Использование ресурсов измеряется продолжительностью пребывания в больнице, продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии и количеством дней, в течение которых пациент находится на аппарате искусственной вентиляции легких . [2]
Качество данных
[ редактировать ]TQIP решает проблемы качества путем четкого определения определенных показателей оказания помощи, включая мониторинг внутричерепного давления у пациентов с черепно-мозговыми травмами , измерение времени до операции, измерение места и времени наложения трахеостомы , измерение времени до остановки кровотечения и документирование использования венозной тромбоэмболии. профилактики . [2]
TQIP помогает обеспечить качество данных, проводя обучение регистраторов травм и специалистов по абстрагированию данных. Администраторы TQIP проводят ежемесячные мероприятия, такие как вебинары и викторины, чтобы информировать регистраторов о важности качества данных. Администраторы оценивают значения выбросов, выполняют внутреннюю и внешнюю проверку, а также проверки логики данных. [2]
Статистический анализ
[ редактировать ]TQIP измеряет множество переменных в своих моделях корректировки риска. Эти переменные включают в себя такие факторы, как возраст, раса, пол, начальная частота пульса в отделении неотложной помощи, механизм травмы и т. д. Для оценки смертности с поправкой на риск для пациентов с травмами используется модель многомерной логистической регрессии с 18 переменными. Результаты обеспечивают соотношение наблюдаемых и ожидаемых значений и 90% доверительный интервал данных травматологического центра по сравнению с другими обезличенными травматологическими центрами, чтобы оценить относительную изменчивость. [2]
Приложения
[ редактировать ]TQIP предназначен для того, чтобы дать каждой больнице объективную оценку эффективности работы ее травматологического центра по сравнению с работой других травматологических центров. Он задуман как инструмент самоанализа, который можно использовать для определения того, как улучшить результаты и снизить затраты путем понимания причин изменчивости и выявления лучших практик. Результаты не предназначены для использования в маркетинговых целях или для предоставления конкурентных преимуществ. [1] Отчеты TQIP позволяют больницам сосредоточиться на результатах и рабочих процессах, включая координацию ухода, внутрибольничные процессы и распределение ресурсов. [6]
Результаты
[ редактировать ]Внешний бенчмаркинг TQIP использует сбор данных NTDB и NTDS со специальными улучшениями. Результаты включают в себя сравнение больниц с поправкой на риск в форме одного ежегодного эталонного отчета, а также двух отдельных годовых отчетов, связанных с интересующей темой, и инструмента онлайн-анализа TQIP. Образование и обучение проводятся посредством ежегодного собрания, онлайн-обучения, ежемесячных образовательных мероприятий для рефераторов и ежемесячных открытых форумов для сотрудников реестра. Данные предоставляются ежеквартально, а качество контролируется посредством посещения объекта проверки данных, валидатора TQIP и отчетности о качестве данных. Отзывы участвующих травматологических центров об их относительной эффективности способствуют обмену опытом во время ежегодного собрания с упором на высокоэффективных специалистов и веб-конференций. [4]
Годовая плата за TQIP составляет 9000 долларов США и включает в себя вышеуказанные результаты. Дополнительные расходы включают зарплату регистратора и программное обеспечение для регистрации травм. Поскольку для проверки необходимы составление и ведение реестра травм, дополнительные расходы для проверенного в настоящее время травматологического центра связаны с участием. [4]
Дебаты
[ редактировать ]Данные
[ редактировать ]Оценки результатов TQIP во многом зависят от качества данных и размера выборки для каждого участвующего травматологического центра. Несмотря на разработку сложных статистических моделей, которые пытаются уменьшить ошибки точности, небольшие размеры выборки весьма специфичных групп пациентов с травмами неизбежно искажают результаты. Аналогичным образом, центры, предоставляющие данные, должны быть очень осведомлены о своей отчетности по полям данных для определенных групп пациентов, подверженных предвзятости или отсутствию данных (например, высокая распространенность низких показателей тяжести травм для пациентов с ранней смертью, которые не прошли полное диагностическое тестирование или вскрытие). [2]
Последствия травмы расового/этнического меньшинства
[ редактировать ]По состоянию на 2013 год [update], TQIP не включил меры, связанные с расовыми различиями в результатах травм. Однако есть данные, позволяющие предположить, что различия в результатах травм обусловлены общим качеством больниц, обслуживающих более высокую долю пациентов из числа меньшинств, а не дискриминационным оказанием помощи; то есть эти больницы с меньшей вероятностью будут оказывать пациентам рекомендованную помощь. [7] Фактически, почти 80% травматологических центров, обслуживающих преимущественно пациентов из числа меньшинств, классифицируются как травматологические центры с высокой смертностью из-за соотношения наблюдаемых и ожидаемых показателей выживаемости. Пациенты любого расового и этнического происхождения имеют на 40% больше шансов выжить при лечении в травматологических центрах с низкой смертностью по сравнению с пациентами той же расы и этнической принадлежности с такими же травмами, получающими лечение в травматологических центрах с высокой смертностью. [8] Различия между группами относительно невелики по сравнению с общими расхождениями между рекомендованным и наблюдаемым уходом. [9] Тем не менее, высокий уровень смертности не является универсальным явлением среди учреждений, в которых лечатся преимущественно пациенты из числа меньшинств, и TQIP не устранил это неравенство. [8]
Исключения
[ редактировать ]TQIP исключает из статистического анализа всех пациентов, умерших по прибытии (DOA), и тех, кто умер в отделении неотложной помощи. Это делается из-за беспокойства по поводу разного времени транспортировки пациентов между травматологическими центрами, расположенными в большей степени в городских и сельских районах, а также из-за тяжести травм, которые с большей вероятностью могут возникнуть в определенных травматологических центрах. Однако такая практика потенциально может привести к исключению значительного числа пациентов из индекса смертности травматологического центра (например, если травматологический центр, обладающий исключительной квалификацией на этапе реанимационной помощи, может не получить должного внимания), что затрудняет анализ жизненно важных Компонент травматологической помощи. Точно так же могут быть большие различия в том, как травматологические центры классифицируют пациентов с ДОА, что приводит к различиям в лечении (например, попытках реанимации или других инвазивных процедурах). Хотя независимые исследователи обнаружили, что включение случаев смерти от ЭД в статистический анализ дает лишь небольшие, незначительные изменения в результатах TQIP, это устраняет систематическую ошибку, которая в противном случае могла бы возникнуть. [10]
Текущий статус
[ редактировать ]По состоянию на 2014 год [update]Более 200 травматологических центров уровня I или II участвуют в TQIP, что облегчает выявление высокоэффективных специалистов. Регистрация осуществляется на постоянной основе, что позволяет больницам присоединиться в любое время. Кроме того, в настоящее время реализуется пилотный педиатрический проект TQIP, в котором участвуют тридцать восемь центров, и проведена внешняя проверка данных. [11]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д Шафи С.; Натенс АБ; Крайер Х.Г.; Хеммила М.Р.; Паскуале, доктор медицинских наук; Кларк Д.Э.; Филдс Джей-Джей (2009). «Программа улучшения качества травм Комитета по травмам Американского колледжа хирургов». Дж Ам Колл Сург . 209 (4): 521–530. doi : 10.1016/j.jamcollsurg.2009.07.001 . ПМИД 19801325 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж Компакт-диск Ньюгарда; Филдс Джей Джей; У Л.; Хеммила М.Р.; Бурд Р.С.; Нил М.; Натенс АБ (2013). «Методология и аналитическое обоснование программы улучшения качества травм при травмах Американского колледжа хирургов». Дж Ам Колл Сург . 216 (1): 147–157. doi : 10.1016/j.jamcollsurg.2012.08.017 . ПМИД 23062519 .
- ^ Бейтс Д.В.; Орав Э.Дж.; Пальмисани П.; Скарлок К.; Стелфокс HT (2006). «Отчет «Человеку свойственно ошибаться» и литература по безопасности пациентов» . Качество и безопасность в здравоохранении . 15 (3): 174–178. дои : 10.1136/qshc.2006.017947 . ПМЦ 2464859 . ПМИД 16751466 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г Хеммила М.Р.; Натенс АБ; Шафи С.; Калланд Дж. Ф.; Кларк Д.Э.; Крайер Х.Г.; Филдс Джей-Джей (2010). «Программа улучшения качества травм: пилотное исследование и первоначальная демонстрация осуществимости». Дж Травма . 68 (2): 253–262. дои : 10.1097/TA.0b013e3181cfc8e6 . ПМИД 20154535 .
- ^ Маккензи Э.Дж.; Ривара Ф.П.; Юркович Г.Я.; Натенс АБ; Фрей КП; Эглестон Б.Л.; Шарфштейн Д.О. (2006). «Национальная оценка влияния помощи травматологических центров на смертность» . Медицинский журнал Новой Англии . 354 (4): 366–378. дои : 10.1056/NEJMsa052049 . ПМИД 16436768 .
- ^ Лиссауэр М.Э.; Диас Джей Джей; Нараян М.; Шах ПК; Ханна Н.Н. (2013). «Переменные поступления в отделение хирургической интенсивной терапии предсказывают последующую повторную госпитализацию» . Американский хирург . 79 (6): 583–588. дои : 10.1177/000313481307900618 . ПМИД 23711267 . S2CID 20743223 .
- ^ Дик А.В., Глэнс Л.Г., Ли Ю., Мередит Дж.В., Мукамель Д.Б., Ослер Т.М. (2013). «Тенденции расового неравенства среди раненых пациентов, поступивших в травматологические центры» . Журнал исследований служб здравоохранения . 48 (5): 1684–703. дои : 10.1111/1475-6773.12064 . ПМЦ 3796108 . ПМИД 23662602 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Перейти обратно: а б Купер; и др. (2013). «Пациенты из числа меньшинств, как правило, собираются в травматологических центрах с более высокой, чем ожидалось, смертностью: может ли этот феномен помочь объяснить расовые различия в результатах травм?» . Анналы хирургии . 258 (4): 572–581. дои : 10.1097/SLA.0b013e3182a50148 . ПМЦ 5995334 . ПМИД 23979271 .
- ^ Райан Н., Барнс С., Флеминг Н., Кудяков Р., Баллард Д., Джентилелло Л.М., Шафи С. (2012). «Барьеры на пути к соблюдению доказательной помощи при травмах». Журнал травматологии и неотложной хирургии . 72 (3): 585–593. дои : 10.1097/ta.0b013e318243da4d . ПМИД 22491540 . S2CID 32830475 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Калланд Дж. Ф., Натенс А. Б., Янг Дж. С., Нил М. Л., Гобл С., Абельсон Дж., Хеммила М. Р. (2012). «Влияние классификации смерти по прибытии и классификации смерти в отделении неотложной помощи на производительность с поправкой на риск в Программе улучшения качества травм при травмах Американского колледжа хирургов». J Хирург неотложной помощи при травмах . 73 (5): 1086–1091. дои : 10.1097/TA.0b013e31826fc7a0 . ПМИД 23117375 . S2CID 35366355 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ «Программа улучшения качества травм (TQIP)» .