Медицинский эксперимент Medicaid в Орегоне

Основная часть исследования проходила в Медицинском центре Провиденс Портленд .

Эксперимент по медицинскому страхованию в Орегоне (иногда сокращенно OHIE ) Это было исследование, изучающее последствия расширения Medicaid в 2008 году в американском штате Орегон , которое произошло на основе лотерейных розыгрышей из списка ожидания и, таким образом, дало возможность провести рандомизированный эксперимент , сравнив контрольную группу проигравших в лотерею с группа победителей лечения, которые имели право подать заявку на участие в программе расширения Medicaid после того, как ранее не были застрахованы.

Результаты исследования были опубликованы в академических журналах The Quarterly Journal of Economics , Science , The New England Journal of Medicine и The American Economic Review . В первый год после лотереи покрытие Medicaid было связано с более высоким уровнем обращения за медицинской помощью, меньшей вероятностью отправки медицинских долгов в агентство по сбору платежей, а также с более высоким психическим и физическим здоровьем, о которых сообщали сами пациенты. Через 18 месяцев после лотереи исследователи обнаружили, что Medicaid увеличил количество посещений отделений неотложной помощи.

Примерно через два года после лотереи исследователи обнаружили, что Medicaid не оказала статистически значимого влияния на показатели физического здоровья, но «она действительно увеличила использование медицинских услуг, повысила уровень выявления и лечения диабета, снизила уровень депрессии и уменьшила финансовую нагрузку. "

Комментаторы таких изданий, как Forbes и RealClearPolitics, назвали это исследование доказательством того, что программа Medicaid не справляется со своей основной задачей по оказанию помощи американским бедным. но другие комментаторы таких изданий, как The New Republic и Daily Kos, заявили, что доказательства улучшения финансовой безопасности и психического здоровья приносят значительную социальную пользу.

Фон

В 2008 году штат Орегон начал расширение программы Medicaid для взрослых с низкими доходами. Поскольку чиновники не могли позволить себе охватить всех желающих, они решили использовать новый подход: распределить ограниченное количество доступных мест посредством лотереи. Таким образом, возникла ситуация, позволяющая провести рандомизированный эксперимент с контрольной группой лиц, не выбранных лотереей, и группой лечения, состоящей из лиц, выбранных лотереей и, таким образом, имеющих право подать заявку на Medicaid.

В общей сложности 29 835 жителей Орегона получили возможность подать заявку на участие в программе штата Medicaid из почти 90 000 человек в списке ожидания. Около 30% из тех, кто был выбран из списка ожидания, решили подать заявку на Medicaid и соответствовали критериям отбора. Исследователи собрали данные как из существующих источников административных данных, так и из новых первичных источников. Административные данные включали выписку из больницы, данные отделения неотложной помощи, кредитный отчет, записи о смертности, а также записи о получении государственных и федеральных пособий. Исследователи также провели опрос по почте примерно через год после лотереи, а также провели личные интервью и осмотры физического здоровья. По логистическим причинам данные о посещениях отделений неотложной помощи были ограничены двенадцатью больницами Портленда , а личный сбор данных был ограничен участниками исследования в столичном регионе Портленда.

Контрольная и исследуемая группы были статистически схожи по многим параметрам, таким как возраст и этническая принадлежность. Благодаря рандомизированному контролируемому дизайну исследование смогло изолировать эффекты страхования от мешающих факторов, таких как первоначальное состояние здоровья участников. Главные исследователи Кэтрин Байкер и Эми Финкельштейн хорошо известны как экономисты Гарвардского университета и Массачусетского технологического института соответственно. Остальные авторы считаются одними из ведущих исследователей в этой области.

Выводы

Исследователи сравнили победителей лотереи, у которых была возможность зарегистрироваться в Medicaid, с лицами, не выбранными в лотерее, используя стандартную двухэтапную регрессию инструментальных переменных методом наименьших квадратов для оценки влияния покрытия Medicaid на многие результаты, включая здоровье. использование ухода, финансовые трудности, а также психическое и физическое здоровье.

В первый год действия страхового покрытия исследователи обнаружили, что покрытие Medicaid увеличило количество обращений за медицинской помощью, включая госпитализацию, употребление рецептурных лекарств и амбулаторные посещения. Охват Medicaid был связан с увеличением вероятности госпитализации на 2,1 процентного пункта (30%), увеличением вероятности приема каких-либо рецептурных лекарств на 8,8 процентного пункта (15%) и увеличением на 21 процентный пункт (35%). увеличивается вероятность амбулаторного посещения. Охват Medicaid также увеличил вероятность получения рекомендованной профилактической помощи, включая увеличение на 18,7 процентных пункта (60%) числа случаев прохождения маммографии в течение прошлого года для женщин старше 40 лет. Охват Medicaid снизил на 6,4 процентных пункта (25%) вероятность неоплаченного счета за медицинские услуги, отправленного в агентство по сбору платежей, и на 20 процентных пунктов (35%) вероятность каких-либо медицинских расходов из своего кармана.

За 18-месячный период после лотереи покрытие Medicaid увеличило количество посещений отделений неотложной помощи на 0,41 посещения на человека, то есть на 40%. Исследователи обнаружили увеличение числа посещений различных типов, в том числе посещений, классифицируемых как предотвратимые или поддающиеся лечению в рамках первичной медицинской помощи, а также в различных подгруппах.

На основе личных интервью и осмотров физического здоровья примерно через два года работы исследователи изучили проблемы со здоровьем пациентов, включая депрессию, высокое кровяное давление , повышенный уровень холестерина , высокий уровень гликированного гемоглобина и долгосрочные сердечно-сосудистые риски (последние с использованием шкалы риска Фрамингема) . ). Исследование не выявило статистически значимого влияния покрытия Medicaid ни на один из четырех физических показателей. Тем не менее, наблюдались статистически незначительные улучшения, связанные с охватом Medicaid в каждой отдельной категории: снижение заболеваемости высоким кровяным давлением на 1,33 процентного пункта (8%), снижение заболеваемости высоким уровнем холестерина на 2,43 процентного пункта (17%), снижение заболеваемости высоким уровнем холестерина на 0,93 процента. снижение заболеваемости высоким гликированным гемоглобином на 18% и снижение на 0,21 процентного пункта (2,5%) показателя риска по шкале Фрамингема. Основываясь на полученных результатах, исследователи могли с уверенностью 95% отвергнуть снижение артериального давления, которое можно было бы ожидать на основе предыдущих исследований эффекта покрытия Medicaid. Исследование показало, что программа Medicaid увеличила частоту диагностики диабета и использования лекарств от диабета. Основываясь на клинической литературе, исследователи не могли отвергнуть снижение уровня сахара в крови, которое, как ожидается, будет результатом более широкого использования лекарств от диабета. В исследовании сообщалось, что покрытие Medicaid было связано со значительно более низким уровнем положительных результатов скрининга на депрессию (снижение на 9 процентных пунктов), несмотря на то, что «не было значительного увеличения использования лекарств от депрессии».

В среднем страховка Medicaid увеличила ежегодные медицинские расходы примерно на 1172 доллара по сравнению с расходами в контрольной группе. Исследователи изучили уровень смертности, но не смогли прийти к каким-либо выводам из-за чрезвычайно низкого уровня смертности среди трудоспособного взрослого населения штата Орегон в возрасте от 19 до 64 лет.

Ограничения

Исследование имело существенные ограничения. Обследованное население было только из одного штата, а сбор данных, включающий личные интервью и медицинские осмотры, был ограничен столичным округом Портленда. В исследовании рассматривались результаты за двухлетний период, и ограниченный размер выборки привел к ограничению статистической мощности.

Результаты исследования рассматривались в контексте Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) и того, как ACA может повлиять на расширение программы Medicaid в штатах. Хотя авторы рассмотрели и описали рост населения штата Орегон (100% бедности, самоотбор для участия в лотерее программы и т. д.), они не исследовали возможные различия в росте населения между 100% и 138% населения. бедность. Кроме того, будет важно рассмотреть, насколько система здравоохранения штата Орегон актуальна в контексте ACA.

Ответ и комментарий

Авик Рой написал для Forbes, что сообщаемый результат «ставит под сомнение 450 миллиардов долларов в год, которые мы тратим на Medicaid, и тот факт, что Obamacare втягивает в эту неработающую программу еще 11 миллионов американцев». Он также отметил, что «если облегчение финансового напряжения — это все, что мы пытаемся сделать, нам было бы лучше дать бедным людям деньги и позволить им тратить их по своему усмотрению». Майкл Ф. Кэннон , директор по исследованиям политики здравоохранения в Институте Катона , написал для RealClearPolitics , что «исследование показывает, что нет абсолютно никаких оснований для расширения Medicaid вообще».

Меган МакАрдл заявила в The Daily Beast , что «мне трудно смотреть на это исследование и видеть цифры, которые спасают десятки тысяч жизней каждый год», хотя сторонники расширения Medicaid как части реформы здравоохранения утверждали это. . Кроме того, она назвала исследование «новой бомбой». Редакционная коллегия The Wall Street Journal утверждает, что «федеральные правила Medicaid требуют, чтобы штаты предлагали льготы по принципу «все, что вы можете съесть» всем, а не нацеливали государственную помощь на тех, кто больше всего в ней нуждается». National Review Online опубликовал комментарий Джереми Розанского, который утверждал, что «Medicaid явно представляет собой нерациональное использование сотен миллиардов долларов». Кевин Драм написал для Mother Jones , что, хотя положительные результаты участия в программе Medicaid для здоровья пациентов не достигли статистической значимости на уровне 95%, результаты имели значение на других уровнях, которые он считал более подходящими.

The New Republic опубликовала статью Джонатана Кона , в которой утверждается: «Орегонское исследование не может опровергнуть тот факт, что Medicaid приносит пользу физическому здоровью, потому что оно не может определить результаты с достаточной точностью». Он также заявил, что результат «значительного улучшения психического здоровья был столь же неожиданным для исследователей, как и отсутствие значительных улучшений в физическом здоровье… Улучшение психического здоровья не только могло бы сэкономить немного денег, учитывая затраты общества на потерянные деньги». продуктивность и активность. Это также должно спасать жизни». Джоан МакКартер из Daily Kos утверждала, что распространение «Medicaid на большее количество людей абсолютно не вредит общественному здравоохранению», поскольку расширение «безопасности доступа к доступной медицинской помощи абсолютно улучшило психическое здоровье и финансовую безопасность людей, которые ее получили». «поскольку она считает, что это «цель медицинского страхования».

Джон Макдонаф из Гарвардской школы общественного здравоохранения в статье для The Boston Globe заметил: «Эти результаты не изменили ничьего мнения о Medicaid... потому что, в конце концов, это не дебаты о цифрах, данных или исследованиях». По словам Макдоноу, «это дебаты о ценностях». Бен Доменек , управляющий редактор журнала Health Care News и научный сотрудник Института Хартленд , отметил, что умеренные изменения в депрессии, обнаруженные в исследовании Medicaid, можно было бы превзойти, если бы все пациенты завели домашнее животное , что значительно снижает депрессию и снижает риск возникновения депрессии. риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также было бы намного дешевле. В заключение он сказал: «Итак... если вы действительно заботитесь о том, чтобы люди были здоровее, а не просто чувствовали себя менее подавленными, нужно прекратить Medicaid и просто дать людям денежную стоимость программы для приобретения частного медицинского плана».

В журнале The Atlantic Брайан Фанг написал: «Очевидно, что простое «чувство» себя здоровее не является аргументом в пользу расширения программы Medicaid. Но снижение числа диагнозов депрессии является многообещающим результатом, учитывая связь этого состояния со всевозможными неприятными последствиями для здоровья. выявление проблем со здоровьем до того, как они возникнут, также рекламируется как ключевое требование для поддержания низкого уровня расходов на здравоохранение в долгосрочной перспективе, а также улучшения финансовой безопасности, включая снижение на 40 процентов вероятности необходимости брать кредит или оставлять другие счета. неоплаченные из-за расходов на здравоохранение — являются многообещающим признаком, если цель состоит в том, чтобы сделать здравоохранение более доступным».

Джош Барро написал в Bloomberg View : «Финансовый эффект имеет большое значение. Наличие Medicaid снижает вероятность того, что вам придется столкнуться с медицинскими расходами, которые превышают 30 процентов вашего дохода, на 80 процентов. программа поддержки, которая желательна, учитывая постоянно высокий уровень безработицы и увеличивающуюся разницу в заработной плате». В интервью Talking Points Memo , Джонатан Грубер соавтор исследования и профессор экономики Массачусетского технологического института , сказал: «Я бы рассматривал это исследование как несколько ослабляющее аргумент в пользу всеобщего охвата, основанного на улучшении здоровья. и значительно усилить аргумент, основанный на финансовой безопасности и психическом благополучии».

Эзра Кляйн написал для Bloomberg , что «суть в том, что Medicaid сработала», и поставил под сомнение некоторые технические детали исследования. Он процитировал ученого Аарона Кэрролла из Медицинской школы Университета Индианы , что «если вы посмотрите на таблицу их исследования и посмотрите на исходное артериальное давление, оно было примерно 119 против 76», и это «нормально. Снизиться на девять. Было бы плохо, если бы нормальное кровяное давление упало так сильно. Все, что нас должно волновать, — это кровяное давление в небольшой группе людей, у которых было высокое кровяное давление. Но они этого не представляют». В статье для The Incidental Economist Аарон Кэрролл и Остин Фракт , экономист и исследователь в области здравоохранения, утверждают, что исследование «показывает, что некоторые вещи улучшились у людей, получивших Medicaid. Для других изменения не были статистически значимыми, что не одно и то же. Для третьих решение еще не принято, но это не показало, что Medicaid причиняет вред людям, или что ACA является провалом, или что все, что говорят сторонники Medicaid, является ложью. это, конечно, не показало, что частное страхование или Medicare преуспевают так, как Medicaid терпит неудачу». В The New York Times написал , Росс Даутат что «медицинское страхование полезно главным образом потому, что оно предотвращает финансовую катастрофу», и предположил, что, если финансовой безопасностью и экономической мобильностью являются цели, то доступ к катастрофическим планам медицинского страхования или различным налоговым льготам должен быть расширен, а не доступ к в Медикейд.

Ричард Кроник из Министерства здравоохранения и социальных служб США и Эндрю Б. Биндман из Калифорнийского университета в Сан-Франциско написали в Медицинском журнале Новой Англии : «Страхование преследует три основные цели: защитить финансовые активы в случае болезни. , улучшить доступ к медицинской помощи и защитить здоровье... эти результаты подтверждают способность Medicaid быстро и положительно достичь как минимум двух из трех целей страхования».

Рой Грант написал в «Американском журнале общественного здравоохранения» , что консервативные политики здравоохранения, такие как Даутат, «минимизировали или игнорировали» основные положительные результаты OHIE, в том числе «увеличение использования первичной медико-санитарной помощи, увеличение получения профилактических медицинских услуг, включая тесты Папаниколау и маммографию для женщин, более частая диагностика и лечение диабета, а также более частая диагностика депрессии». Грант также подчеркнул вывод о том, что Medicaid в значительной степени связан с сокращением медицинской задолженности и личных расходов.

См. также

• Здравоохранение в США
• Реформа здравоохранения в США
• План медицинского страхования штата Орегон
• Медицинский центр Провиденс Портленд
• Медицинский эксперимент RAND

Внешние ссылки

• Орегонский эксперимент: влияние Medicaid на клинические результаты
• Национальное бюро экономических исследований
• Лаборатория по борьбе с бедностью Абдула Латифа Джамиля (J-PAL)