Использовать ошибку

термин « ошибка использования» Недавно был введен , который заменил широко используемые термины «человеческая ошибка» и «ошибка пользователя» . Новый термин, который уже был принят международными организациями по стандартизации медицинского оборудования (ссылки см. в разделе #Использование ошибок в здравоохранении ниже), предполагает, что несчастные случаи следует объяснять обстоятельствами, а не людьми, которые оказались там. .

Необходимость терминологических изменений

Термин «ошибка использования» был впервые использован в мае 1995 года в гостевой редакционной статье MD+DI Уильяма Хаймана «Проблема в том, что это ошибка использования, а не пользователя». ^[1] Традиционно человеческие ошибки рассматриваются как особый аспект человеческого фактора . Соответственно, они приписываются человеку -оператору или пользователю . Применяя этот подход, мы предполагаем, что конструкция системы идеальна, и единственным источником ошибок использования является человек-оператор. Например, Министерства обороны США (DoD). HFACS ^[2] классифицирует ошибки использования, приписываемые оператору-человеку, игнорируя неправильные настройки конструкции и конфигурации, которые часто приводят к пропуску сигналов тревоги или ненадлежащим оповещениям .

Необходимость изменения термина была вызвана распространенной халатностью заинтересованных сторон (ответственных организаций, органов власти, журналистов) при авариях. ^[3] Вместо того, чтобы вкладывать средства в исправление подверженного ошибкам дизайна, руководство приписало ошибку пользователям. На необходимость изменений указали следователи ДТП:

В начале 1983 года Эрик Холлнагель ^[4] отметил, что термин «человеческая ошибка» относится к результату, а не к причине. Действие пользователя обычно классифицируется как ошибка только в том случае, если результаты болезненны. ^[5]
В рассказе «Прыжок веры» из его книги «Установить фазеры на оглушение» ^[6] Стив Кейси предположил, что катастрофы с рейсом 605 авиакомпании Indian Airlines возле Бангалора в 1990 году можно было бы избежать, если бы следователи происшествия с рейсом 296 Air France в 1988 году возле аэропорта Мюлуз-Хабсхайм учли обстоятельства (исключительную ситуацию), а не пилоты (человеческие ошибки).
В своей книге «Управление рисками организационных аварий» ( Организационные модели аварий ) Джеймс Ризон объяснил и продемонстрировал, что зачастую обстоятельства аварий могли контролироваться ответственной организацией, а не операторами.
В своей книге «Практическое руководство по пониманию человеческих ошибок» ^[7] Сидни Деккер утверждал, что обвинение операторов в соответствии со «Старым взглядом» приводит к защитному поведению операторов, что препятствует усилиям по извлечению уроков из опасных ситуаций и несчастных случаев.

Используйте ошибки против форс-мажорных обстоятельств

Неисправность обычно рассматривается либо как ошибка использования, либо как форс-мажор: ^[8]

Ошибка использования – это несчастный случай, в котором замешан человек-оператор. Как правило, подобные неисправности объясняются сбоем человека-оператора. ^[9]
Форс-мажор – это происшествие, не вовлекающее человека в цепь событий, предшествующих этому событию.

Использование ошибок в здравоохранении

концепцию ретроспективной предвзятости , примером которой являются знаменитые несчастные случаи в медицине. В 1998 году Кук, Вудс и Миллер представили рабочую группу по безопасности пациентов ^[10] Рабочая группа указала на тенденцию приписывать несчастные случаи в сфере здравоохранения отдельным человеческим ошибкам. Они предоставляют ссылки на ранние исследования о влиянии знания о результате, которое было недоступно заранее, на более поздние суждения о процессах, которые привели к этому результату. Они объясняют, что, оглядываясь назад, мы склонны чрезмерно упрощать ситуацию, с которой сталкиваются реальные практикующие врачи. Они приходят к выводу, что сосредоточение внимания на ретроспективных знаниях мешает нам понять более богатую историю, обстоятельства человеческой ошибки.

Согласно этой позиции, термин «Ошибка использования» формально определен в нескольких международных стандартах , таких как IEC 62366, ISO 14155 и ISO 14971 , для описания

действие или бездействие, которое приводит к иной реакции медицинского устройства, чем предполагалось производителем или ожидалось пользователем.

Стандарты ISO в отношении медицинских устройств и процедур содержат примеры ошибок при использовании, которые объясняются человеческим фактором, включая промахи, упущения и ошибки. На практике это означает, что они приписываются пользователю, что подразумевает подотчетность пользователя. США Глоссарий медицинских устройств Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов дает следующее объяснение этого термина: ^[11]

«Безопасное и эффективное использование медицинского устройства означает, что пользователи не совершают ошибок, которые приводят к травмам, и достигают желаемого медицинского лечения. Если безопасное и эффективное использование не достигается, то произошла ошибка использования. Почему и как возникает ошибка использования, является обеспокоенность человеческим фактором ».

Согласно такой интерпретации ISO и FDA, термин « ошибка использования» фактически является синонимом ошибки пользователя . Другой подход, который отличает «ошибки использования» от «ошибок пользователя», принят в IEC 62366. Приложение A включает объяснение, обосновывающее новый термин:

«В этом международном стандарте используется концепция ошибки использования. Этот термин был выбран вместо более часто используемого термина «человеческая ошибка», поскольку не все ошибки, связанные с использованием медицинского изделия, являются результатом недосмотра или небрежности со стороны пользователя. медицинского устройства. Гораздо чаще ошибки при использовании являются прямым результатом плохого дизайна пользовательского интерфейса».

Это объяснение соответствует «Новому взгляду», который Сидни Деккер предложил в качестве альтернативы «Старому взгляду». Эта интерпретация благоприятствует расследованиям, направленным на понимание ситуации, а не обвинению операторов.

В проекте отчета 2011 года об удобстве использования ИТ в здравоохранении Национальный институт стандартов и технологий США (NIST) определяет «ошибку использования» в ИТ здравоохранения следующим образом: «Ошибка использования — это термин, используемый очень конкретно для обозначения проектов пользовательского интерфейса, которые порождают пользователи совершают ошибки, связанные с совершением или бездействием. Это правда, что пользователи совершают ошибки, но многие ошибки происходят не из-за ошибок пользователя как таковых, а из-за недостатков конструкции, например, плохо написанных сообщений, неправильного использования соглашений о цветовом кодировании, пропуск информации и т.п.». ^[12]

Пример ошибки пользователя

Примером аварии из-за ошибки пользователя является экологическая катастрофа 1967 года, вызванная супертанкером Torrey Canyon . Авария произошла из-за совокупности нескольких исключительных событий, в результате которых супертанкер направился прямо к скалам. В этот момент капитану не удалось изменить курс, поскольку рычаг рулевого управления был случайно установлен в положение «Управление», что привело к отключению руля направления от штурвала у штурвала. ^[13]

Примеры неспособности пользователя справиться с системным сбоем

Примерами второго типа являются авария на острове Три-Майл описанная выше , отключение электроэнергии в Нью-Йорке после урагана и катастрофа на химическом заводе в Бхопале, Индия ( Бхопалская катастрофа ).

Классификация ошибок использования

Модель URM ^[14] характеризует ошибки использования с точки зрения неспособности пользователя справиться с недостатками системы. В документе URM описаны шесть категорий ошибок использования:

Ожидаемые неисправности с рискованными результатами;
Ожидаемые неисправности с неожиданными результатами;
Ожидаемые ошибки пользователя при выявлении рискованных ситуаций (данное исследование);
Ошибки пользователя при обработке ожидаемых неисправностей;
Ожидаемые ошибки при выборе функции;
Неожиданные неисправности из-за работы в исключительных состояниях.

Критики

Эрик Холлнагель утверждает, что перехода от «старой» точки зрения к «новой» точке зрения недостаточно. Нужно пройти весь путь до точки зрения «нет». Это означает, что понятие ошибки, будь то ошибка пользователя или ошибка использования, может быть скорее деструктивным, чем конструктивным. Вместо этого он предлагает сосредоточиться на вариативности выполнения повседневных действий на том основании, что эта вариативность производительности одновременно полезна и необходима. В большинстве случаев в результате все идет хорошо, в некоторых случаях все идет не так. Но причина та же. ^[15] Холлнагель подробно остановился на этом в своих работах о принципе компромисса между эффективностью и тщательностью. ^[16] инженерии устойчивости, ^[17] и Сеть устойчивого здравоохранения. ^[18]

Ссылки

^ «Проблема заключается в ошибке «использования», а не «пользователя» . 10 июля 2013 г.
^ [1] , Система анализа и классификации человеческого фактора Министерства обороны: инструмент расследования несчастных случаев и анализа данных.
^ [2] , Деккер: Новое изобретение человеческой ошибки
^ [3] , домашняя страница Эрика Холлнагеля
^ [4] , Холлнагель: Почему «человеческая ошибка» - бессмысленная концепция
^ [5] , Стив Кейси: Установите фазеры на оглушение.
^ [6] , Сидни Деккер: Полевое руководство по пониманию человеческих ошибок.
^ [7] , Вейлер и Харель: Управление рисками ошибок использования: пример использования систем предупреждения ITS
^ [8] , Деккер, 2007: Полевое руководство по пониманию человеческих ошибок.
^ [9] , Кук Р.И., Вудс Д.Д., Миллер С. [1998] Повесть о двух историях: противоположные взгляды на безопасность пациентов.
^ [10] , FDA, Медицинское оборудование, Глоссарий.
^ NISTIR 7804: Техническая оценка, тестирование и проверка удобства использования электронных медицинских карт, проект, сентябрь 2011 г., стр. 10. [11]
↑ Стив Кейси, Напоминание о вашей службе, в Set Phasers on Stun, 1998.
^ [12] , Зонненшайн и Харель: Ориентированное на задачи SE, конференция INCOSE 2009, Сингапур
^ [13] Холлнагель: Понимание несчастных случаев - от коренных причин до изменчивости производительности.
^ [14] , Принцип ETTO – компромисс между эффективностью и тщательностью
^ [15] Холлнагель, Пэрис, Вудс, Вритхолл (редакторы): Проектирование устойчивости на практике.
^ [16] Сеть устойчивого здравоохранения.

Внешние ссылки

[1] «Проблема заключается в ошибке «использования», а не «пользователя» . 10 июля 2013 г.

[2] [1] , Система анализа и классификации человеческого фактора Министерства обороны: инструмент расследования несчастных случаев и анализа данных.

[3] [2] , Деккер: Новое изобретение человеческой ошибки

[4] [3] , домашняя страница Эрика Холлнагеля

[5] [4] , Холлнагель: Почему «человеческая ошибка» - бессмысленная концепция

[6] [5] , Стив Кейси: Установите фазеры на оглушение.

[7] [6] , Сидни Деккер: Полевое руководство по пониманию человеческих ошибок.

[Weiler-8] [7] , Вейлер и Харель: Управление рисками ошибок использования: пример использования систем предупреждения ITS

[9] [8] , Деккер, 2007: Полевое руководство по пониманию человеческих ошибок.

[10] [9] , Кук Р.И., Вудс Д.Д., Миллер С. [1998] Повесть о двух историях: противоположные взгляды на безопасность пациентов.

[11] [10] , FDA, Медицинское оборудование, Глоссарий.

[12] NISTIR 7804: Техническая оценка, тестирование и проверка удобства использования электронных медицинских карт, проект, сентябрь 2011 г., стр. 10. [11]

[13] Стив Кейси, Напоминание о вашей службе, в Set Phasers on Stun, 1998.

[Task-oriented-14] [12] , Зонненшайн и Харель: Ориентированное на задачи SE, конференция INCOSE 2009, Сингапур

[15] [13] Холлнагель: Понимание несчастных случаев - от коренных причин до изменчивости производительности.

[16] [14] , Принцип ETTO – компромисс между эффективностью и тщательностью

[17] [15] Холлнагель, Пэрис, Вудс, Вритхолл (редакторы): Проектирование устойчивости на практике.

[18] [16] Сеть устойчивого здравоохранения.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]