Medicare имеет двойное право

Бенефициары с двойным правом ( двойное право на участие в программе Medicare или «двойное право» ) — это те, кто имеет право на получение льгот как по программе Medicare , так и по программе Medicaid . В США примерно 9,2 миллиона человек имеют право на получение «двойного» статуса. Лица, имеющие двойное право, составляют 14% участников Medicaid, однако на их долю приходится примерно 36% расходов Medicaid. Аналогичным образом, двойные программы составляют 20% участников Medicare и тратят 31% долларов Medicare. Лица, имеющие двойное право на участие в программе, часто имеют более плохое состояние здоровья и требуют большего ухода по сравнению с другими бенефициарами программ Medicare и Medicaid.

Страхование Medicare и Medicaid для лиц с двойным правом

Medicare является основным плательщиком большинства услуг, но Medicaid покрывает льготы, не предлагаемые Medicare. Покрытие Medicare для лиц с двойным правом на участие включает госпитализацию, услуги врача, рецептурные лекарства, квалифицированный уход в учреждениях сестринского ухода, визиты к врачу на дому и хосписную помощь. В рамках Medicaid штаты обязаны покрывать определенные предметы и услуги для лиц с двойным правом, включая долгосрочные услуги в учреждениях престарелых и медицинские услуги на дому. Хотя штаты обязаны охватывать определенные группы населения и услуги, у них есть возможность расширить покрытие за пределы этих обязательных уровней (т. е. предлагать услуги на дому и по месту жительства), и, соответственно, программы Medicaid в штатах различаются по объему. Лица, имеющие двойное право, можно разделить на получателей полного или частичного пособия. Лица, имеющие полные льготы, могут получить весь спектр льгот Medicaid; лица, получающие частичные льготы, не получают услуг, покрываемых Medicaid, но Medicaid покрывает их страховые взносы Medicare или участие в расходах , или и то, и другое. Бенефициары, имеющие двойное право на частичное пособие, имеют ограниченный доход и активы, но их доход и активы недостаточно низки, чтобы претендовать на получение полных льгот Medicaid в их штате.

Изменение покрытия рецептурных лекарств для лиц с двойным правом на получение льгот

С появлением Закона о рецептурных препаратах, усовершенствовании и модернизации программы Medicare от 2003 года эти лица, имеющие двойное право, были автоматически зачислены в случайный план Medicare Part D с 1 января 2006 года. В результате этого автоматического назначения участники, которые уже были зарегистрированные в Medicare Advantage HMO , могут быть автоматически исключены из своего медицинского плана, чтобы обеспечить возможность участия в части D. Medicaid по-прежнему будет покрывать лекарства для пациентов с двойным правом, которые не покрываются Medicare Part D, включая определенные контролируемые вещества.

Усилия по интеграции льгот Medicare и Medicaid

Лица с двойным правом на участие обычно получают льготы Medicare и Medicaid по каждой программе отдельно. В отношении льгот Medicare бенефициары могут выбрать участие в традиционной программе Medicare с оплатой за услуги (FFS) или в частном плане Medicare Advantage (MA) (Medicare Part C), который администрируется Организацией управляемого медицинского обслуживания (MCO), в соответствии с заключите контракт с Центрами Medicare и Medicaid Services (CMS), агентством Министерства здравоохранения и социальных служб , которое управляет программой Medicare и контролирует программы Medicaid штата. Кроме того, лица, имеющие двойное право, могут выбрать тип плана MA, называемый планом с особыми потребностями двойного права (D-SNP), который предназначен для удовлетворения потребностей этой группы населения. Для получения льгот Medicaid бенефициары обычно регистрируются в программе Medicaid FFS своего штата или в плане управляемого медицинского обслуживания Medicaid, администрируемом MCO по контракту с штатом.

В последнее время Конгресс и CMS уделяют больше внимания координации и интеграции льгот Medicare и Medicaid для бенефициаров с двойным правом. Например, Закон об усовершенствованиях программы Medicare для пациентов и поставщиков медицинских услуг от 2008 года требовал, чтобы D-SNP заключали контракты с агентствами Medicaid штата для предоставления льгот Medicaid. Совсем недавно Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) установил тип D-SNP, называемый полностью интегрированным SNP с двойным правомочием (FIDE), который, в отличие от других D-SNP, предназначен для интеграции программных льгот для бенефициаров, имеющих двойное право. через единую организацию управляемого медицинского обслуживания, хотя оплата обычно осуществляется по каждой программе отдельно. В 2011 году CMS объявила о демонстрации финансового согласования, целью которой является дальнейшая интеграция услуг программ. CMS ожидает, что демонстрация уменьшит стимулы для перераспределения затрат и повысит координацию ухода, что приведет к улучшению ухода за бенефициарами и экономии средств на Medicare и Medicaid. CMS прогнозирует, что примерно от 61 до 75 процентов экономии будет достигнуто за счет сокращения дорогостоящих услуг, покрываемых Medicare.

Исторические проблемы с лицами, имеющими двойное право

Исторически сложилось так, что одной из основных проблем для лиц, имеющих двойное право, была координация ухода между Medicare и Medicaid. Эти две системы медицинского обслуживания не «общаются» систематически, поэтому один врач, который выставляет счета в основном через Medicare, может быть не знаком с льготами, доступными через Medicaid. Кроме того, поскольку льготы Medicaid различаются в зависимости от штата, поставщикам медицинских услуг и потребителям трудно понять сложность, присущую системе Medicaid.

Поскольку дуалы, как правило, являются наиболее уязвимыми и часто самыми больными взрослыми людьми, их уход исторически был дорогим, составив в 2011 году общую сумму в 319,5 миллиардов долларов. Одной из предполагаемых причин таких значительных затрат может быть то, что многие программы Medicaid до принятия в 2010 году Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) использовали модель оплаты за услуги. Модели с оплатой за услуги обычно более дорогостоящие, поскольку они позволяют поставщикам услуг взимать плату за объем предоставляемой помощи, а не за ее качество.

Чтобы решить эти болевые точки, ACA включает положения, которые конкретно касаются страхования и ухода за дуалами. На федеральном уровне Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) открыли два новых офиса: Федеральное координированное управление здравоохранения (FCHCO, также известное как «двойной офис»), а также Центр инноваций Medicare и Medicaid (CMMI) в чтобы разработать стратегию и контролировать тип и качество медицинской помощи, предоставляемой дуалам. Эти офисы сосредоточены как на денежных расходах, так и на инновациях и качестве ухода за бенефициарами, имеющими двойное право.

Исследовать

Исследование, проведенное Счетной палатой правительства (GAO), показало, что интеграция льгот Medicare и Medicaid в целом улучшает уход, предоставляемый лицам, имеющим двойное право, но не приводит к экономии Medicare или сокращению дорогостоящих услуг Medicare (т. е. посещений отделений неотложной помощи, госпитализации). госпитализации и 30-дневные повторные госпитализации по всем причинам с поправкой на риск). Планы медицинского обслуживания Medicare Advantage, которые полностью интегрировали льготы Medicare и Medicaid для лиц с двойным правом на участие (т. е. FIDE-SNP), как правило, имели более высокие показатели качества медицинского обслуживания (особенно для показателей промежуточных результатов) по сравнению с планами с меньшей интеграцией льгот. Однако только SNP ФИДЕ, которые работали в государствах с давними интеграционными программами, показали хорошие результаты по качеству медицинской помощи. Хотя предоставляемая помощь в целом улучшилась для лиц с двойным правом на участие в программах FIDE-SNP, очень немногие из этих планов сообщили о более низких расчетных расходах Medicare по сравнению с тем, что программа Medicare с оплатой за услуги потратила бы на бенефициаров с такими же демографическими и медицинскими характеристиками. Более того, SNP ФИДЕ, которые сообщили о потенциальной экономии средств по программе Medicare, как правило, не продемонстрировали более низких затрат, чем другие D-SNP в тех же географических регионах. Эти результаты были одинаковыми для лиц с двойным правом на участие как в возрасте до 65 лет, так и в возрасте 65 лет и старше. Хотя использование специализированных планов и интеграция льгот может привести к улучшению медицинского обслуживания, результаты GAO показывают, что эти условия не продемонстрировали сокращения расходов Medicare бенефициаров с двойным правом по сравнению с расходами Medicare в условиях без интегрированных льгот. Поскольку исследование GAO также показало, что среднее количество дорогостоящих услуг Medicare увеличивается по мере увеличения числа хронических и психических заболеваний, вполне возможно, что экономия не была продемонстрирована, потому что население, обслуживаемое FIDE-SNP, слишком велико, чтобы его можно было оценить с точки зрения затрат. эффективные и серьезные осложнения были предотвращены для относительно небольшого числа бенефициаров.

Исследование, изучающее взгляды врачей на часть D программы Medicare и, в частности, на то, как она относится к лицам с двойным правом на участие, показало, что многие врачи выразили обеспокоенность по поводу доступа к рецептурным лекарствам, особенно для лиц с двойным правом на участие. Почти половина врачей ответили, что доступ к рецептурным лекарствам для лиц с двойным правом на участие в программе Part D был хуже, чем по сравнению с предыдущей программой Medicaid, и более половины (63%) сообщили о более высокой административной нагрузке. Многие врачи заявили, что лица с двойным правом на участие в программе имеют меньший доступ по Части D, чем в трех штатах с ограничениями Medicaid. Это говорит о том, что необходимо повысить прозрачность охвата формуляров Части D, чтобы улучшить доступ врачей к этим ресурсам.

Дальнейшее исследование, проведенное той же группой исследователей, показало, что, несмотря на приведенные выше мнения врачей о доступе к медицинскому обслуживанию среди лиц с двойным правом на получение медицинской помощи, не было статистически значимых изменений в использовании фармацевтических препаратов или личных расходах в течение 18 месяцев после окончания программы Medicare Part D. выполнение. При сравнении группы лиц с двойным правом на участие (экспериментальная группа) с контрольной группой пожилых пациентов, охваченных Medicaid, обе группы показали снижение прав на возмещение расходов после внедрения Части D, которое затем выровнялось. Расходы обеих групп соответствовали друг другу.

Внешние ссылки

• Справочник Medicare & You Закажите новейшую (печатную) версию или загрузите новейшую версию (PDF) с веб-сайта Medicare.
• Часто задаваемые вопросы по двойным критериям для обработки претензий фармацевтом (PDF) на сайте cms.hhs.gov