Ричард Кук (исследователь безопасности)
Ричард И. Кук | |
|---|---|
| Рожденный | 3 мая 1953 г. |
| Умер | 31 августа 2022 г. |
| Национальность | Американский |
| Альма-матер | Университет Лоуренса Университет Цинциннати |
| Известный | новый взгляд на безопасность, становится прочным, портится, безопасность пациентов, как выходят из строя сложные системы, линия представления, кость как архетип устойчивости, тряска, острый конец, первая и вторая истории |
| Научная карьера | |
| Поля | когнитивная системная инженерия инженерия устойчивости |
| Учреждения | Корпорация Control Data Университет штата Огайо Чикагский университет Королевский технологический институт KTH Лаборатории адаптивных мощностей |
Доктор Ричард И. Кук (3 мая 1953 г. - 31 августа 2022 г.) [ 1 ] был исследователем системной безопасности, врачом, анестезиологом, профессором университета и инженером-программистом. [ 2 ] Кук проводил исследования в области безопасности, анализа инцидентов, разработки когнитивных систем и обеспечения устойчивости в ряде областей, включая медицину интенсивной терапии, авиацию, управление воздушным движением, космические операции, производство полупроводников и услуги по разработке программного обеспечения.
Биография
[ редактировать ]Кук окончил с отличием Университет Лоуренса в 1975 году по индивидуальной программе, включавшей физику и городское планирование. После получения степени бакалавра Кук занял должность ведущего специалиста по системному анализу в Control Data Corporation , работая с программами анализа методом конечных элементов, такими как ANSYS и NASTRAN, на CDC STAR-100 , а также управляя командами программистов и аналитиков поддержки. [ 3 ]
В 1986 году Кук получил степень доктора медицины в Университете Цинциннати , где он был стажером по общей хирургии. [ 4 ] В 1994 году он закончил ординатуру по анестезиологии в Университете штата Огайо . [ 4 ]
Кук работал на кафедре анестезии и интенсивной терапии Чикагского университета в должности доцента. [ 5 ] и директор лаборатории когнитивных технологий [ 6 ] с 1994 по 2012 год он оказывал клиническую помощь, занимался преподаванием и обучением, исследованиями и общественными работами. [ 3 ]
В 2012 году Кук был назван первым шведским профессором безопасности пациентов в Королевском технологическом институте KTH . [ 7 ] где он проработал до 2015 года, когда ушел с должности почетного профессора . [ 3 ]
С 2015 по 2020 год Кук работал научным сотрудником Университета штата Огайо на факультете инженерии интегрированных систем. В это время он также работал по совместительству клиническим профессором анестезиологии в Медицинском центре Векснера при Университете штата Огайо , где оказывал помощь пациентам и обучал новых практикующих врачей. [ 3 ]
В 2017 году Кук вместе с Джоном Оллспау и Дэвидом Вудсом основал консалтинговую компанию Adaptive Performance Labs. [ 2 ] [ 3 ]
Работа по безопасности пациентов
[ редактировать ]Кук принимал активное участие в движении за безопасность пациентов с середины 1990-х до середины 2000-х годов. [ 2 ] [ 8 ] [ 9 ] Он был одним из членов совета учредителей Национального фонда безопасности пациентов и входил в его исполнительный комитет до 2007 года. [ 4 ] С 1998 по 2000 год он консультировал Управление здравоохранения ветеранов США (ВА) по вопросам безопасности пациентов, а в 2000 году был назначен содиректором «Центра пробелов» ВА, который финансировался благодаря исследованиям Кука. [ 2 ]
В 1997 году Кук помог организовать семинар «Сбор научной основы прогресса в области безопасности пациентов» в Чикаго и стал соавтором итогового отчета, опубликованного в следующем году: « Повесть о двух историях: контрастирующие взгляды на безопасность пациентов» . [ 10 ]
В 2011 году Кук входил в состав консультативной группы Медицинского института по теме «Информационные технологии в сфере здравоохранения и безопасность пациентов». В окончательном опубликованном отчете он написал несогласие, в котором утверждал, что программное обеспечение для здравоохранения должно регулироваться как медицинское устройство класса III. [ 11 ]
Как сложные системы выходят из строя
[ редактировать ]В 1998 году Кук написал трактат под названием « Как терпят неудачу сложные системы» , переизданный в книге «Веб-операции: сохранение данных вовремя». [ 12 ] и журнал Hindsight, [ 13 ] где он определил восемнадцать характеристик режимов отказа сложных систем.
В 2012 году Кук выступил с докладом на эту тему на конференции O'Reilly Velocity. [ 14 ]
Новый облик
[ редактировать ]Кук был сторонником так называемого «нового взгляда» на безопасность. [ 15 ] [ 9 ] [ 10 ] (называемый Сидни Деккером « новым взглядом»). [ 16 ] ).
Согласно «Новому взгляду», операторы критически важных для безопасности предприятий сталкиваются с конкурирующими требованиями, дилеммами, конфликтами (как техническими, так и организационными) и неопределенностью. В частности, операторы всегда сталкиваются с конкурирующими требованиями для достижения производственных целей и безотказной работы.
Когда происходят несчастные случаи, их, как правило, объясняют человеческой ошибкой из-за предвзятого взгляда на ситуацию задним числом. Вмешательства после аварий приводят к циклу ошибок, увеличивая сложность системы и создавая потенциал для новых видов отказов.
Вместо того, чтобы сосредотачиваться на людях в системе как на источнике несчастных случаев, точка зрения «нового взгляда» утверждает, что именно люди в системе создают безопасность в системе; что именно работа людей-операторов компенсирует пробелы в спроектированной системе и что успешная работа встречается гораздо чаще, чем неудача. [ 15 ]
"Киснет"
[ редактировать ]Кук (вместе с Дэвидом Вудсом и Джоном Макдональдом) ввел термин «сбой» для обозначения инцидентов, когда происходит медленное снижение производительности системы с течением времени. [ 17 ] Кук отметил, что аварийные инциденты сложнее и их труднее описать, чем острые инциденты. Кроме того, в подобных инцидентах большую роль в развитии инцидента играют действия людей-операторов.
«Идём твердо»
[ редактировать ]Кук (вместе с Йенсом Расмуссеном ) ввел термин «стабильность» для описания значительного изменения в работе систем, когда какая-то форма мощности исчерпывается. [ 18 ] Этот термин пришел из атомной энергетики, где он используется в качестве сленга для обозначения технической ситуации, которой стало трудно управлять. В более буквальном смысле этот термин описывает изменение поведения системы, связанное с состоянием парового котла. Обычно паровой котел содержит смесь пара и жидкой воды. Когда котел полностью заполняется жидкой водой, говорят, что он «затвердевает».
Кук применил концепцию «стабилизации» к отделению интенсивной терапии в больнице, где наблюдается «постельный кризис», когда уже не хватает коек для пациентов. Кук отмечает, что « устойчивые» ситуации, как правило, создают возможности для возникновения несчастных случаев.
Линия представительства
[ редактировать ]Кук отметил, что операторы программных систем не имеют возможности напрямую взаимодействовать с системами, которые они контролируют, а вместо этого взаимодействуют посредством представлений . [ 19 ] Операторы видят визуальные представления внутреннего состояния программных систем и манипулируют ими, чтобы воздействовать на систему.
Кук использовал термин «линия репрезентации» как метафору для различения двух наборов сущностей. Над линией репрезентации лежат люди, организации и человеческие процессы. Ниже линии представления находятся программные артефакты и инфраструктура.
Кук отмечает, что люди внутри организации, находящиеся над этой чертой, будут конкретно описывать сущности, находящиеся под чертой, несмотря на то, что они не могут напрямую наблюдать за этими сущностями или воздействовать на них.
Избранные публикации
[ редактировать ]- 1994 — Кук, Р.И., Вудс, Д.Д., Работа на острие: сложность человеческой ошибки, в: Человеческая ошибка в медицине, Богнер, М.С., изд., CRC Press, июнь 1994 г. ( doi:10.1201/9780203751725 )
- 1998 — Кук, Р.И., Как выходят из строя сложные системы , Лаборатория когнитивных технологий, Чикагский университет, Редакция D (00.04.21)
- 1998 — История двух историй: противоположные взгляды на безопасность пациентов, Национальный совет по безопасности здравоохранения Национального фонда безопасности пациентов при АМА, 1998 г.
- 1998 — Кук, Р.И., Два года до мачты: учимся узнавать о безопасности пациентов, В: Шеффлер А.Л., Зипперер Л.А., ред. Материалы второй Анненбергской конференции по повышению безопасности пациентов и снижению ошибок в здравоохранении. Ранчо Мираж, Калифорния: Национальный фонд безопасности пациентов, стр. 61–4.
- 1998 - Кук, Р.И. Будучи неустойчивым, Труды четвертой конференции по натуралистическому принятию решений, 29–31 мая 1998 г., Конференц-центр Эйрли, Уоррентон, Вирджиния.
- 2000 — Кук Р.И., Рендер М., Вудс, Д.Д., Пробелы в непрерывности ухода и прогрессе в области безопасности пациентов, BMJ Clinical Research 2000; 320 (7237):791-4.
- 2005 г. — Кук Р.И., Расмуссен Дж., «Надежность»: модель системной динамики и последствий для безопасности пациентов, BMJ Quality & Safety 2005; 14: 130-134.
- 2005 - Кук, Р.И. Краткий взгляд на новый взгляд на сбои, ошибки, безопасность и устойчивость сложных систем , Лаборатория когнитивных технологий, Чикагский университет, Редакция AA (05.11.07).
- 2006 — Кук, Р.И., Вудс, Д.Д., Дистанцирование через различия: препятствие для организационного обучения после несчастных случаев, в: «Инженерия устойчивости», ноябрь 2006 г. ( doi:10.1201/9781315605685-28 ).
- 2010 — Вудс Д.Д., Деккер С., Кук Р.И., Йоханнесен Л., Сартер Н. За человеческими ошибками, 2-е издание, CRC Press, 2010.
- 2020 — Кук, Род-Айленд, Над чертой, Под чертой, Очередь ACM 2020; 17 (6) ( дои:10.1145/3380774.3380777 )
Записанные разговоры
[ редактировать ]Будущее сверхсовременных инструментов , SRECon Americas 2022
Несколько наблюдений об удивительной устойчивости костей и инженерии устойчивости , конференция REdeploy, Сан-Франциско, Калифорния, 2019 г.
Устойчивость в сложных адаптивных системах , Конференция O'Reilly Velocity Web Performance and Operations, Нью-Йорк, Северная Каролина, 2013 г.
Как выходят из строя сложные системы , Конференция O'Reilly Velocity Web Performance and Operations, Санта-Клара, Калифорния, 2012 г.
Лекции по изучению познавательной работы , Королевский технологический институт, Худдинге, Швеция, 2012 г.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ «Ричард И. Кук, доктор медицины, 1953–2022» . Отдел биологических наук Чикагского университета. 20 сентября 2022 г. Архивировано из оригинала 26 сентября 2022 г. Проверено 26 сентября 2022 г.
- ^ Jump up to: а б с д Вудс, Дэвид; Оллспау, Джон; О'Коннор, Майкл. «Карьера, достижения и влияние Ричарда И. Кука: жизнь во многих действиях» . Проверено 16 сентября 2022 г.
- ^ Jump up to: а б с д и Кук, Ричард И. «Ричард И. Кук, доктор медицины (страница LinkedIn)» . Проверено 16 сентября 2022 г.
- ^ Jump up to: а б с «ctlab — Ричард Кук» . 2 мая 2013 г. Архивировано из оригинала 2 мая 2013 г. Проверено 22 сентября 2022 г.
- ^ «Отдел анестезии и интенсивной терапии (DACC) - Чикагский университет» . 10 ноября 2011 г. Архивировано из оригинала 10 ноября 2011 г. Проверено 22 сентября 2022 г.
- ^ «Лаборатория когнитивных технологий» . 12 сентября 2011 г. Архивировано из оригинала 12 сентября 2011 г. Проверено 22 сентября 2022 г.
- ^ «KTH называет первого шведского профессора по безопасности пациентов» . КТХ . Проверено 23 сентября 2022 г.
- ^ Лип, Люциан Л. (2021). Обеспечение безопасности здравоохранения: история движения за безопасность пациентов . Чам: Международное издательство Springer. дои : 10.1007/978-3-030-71123-8 . ISBN 978-3-030-71122-1 . S2CID 235220920 .
- ^ Jump up to: а б Уэрс, Роберт; Сатклифф, Кэтлин (21 ноября 2019 г.). «Все еще небезопасно» . дои : 10.1093/oso/9780190271268.001.0001 . ISBN 978-0-19-027126-8 .
{{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется|journal=( помощь ) - ^ Jump up to: а б «Повесть о двух историях: противоположные взгляды на безопасность пациентов» .
{{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется|journal=( помощь ) - ^ Технология., Медицинский институт (États-Unis). Комитет по безопасности пациентов и информации о здоровье (2012 г.). Информационные технологии в сфере здравоохранения и безопасность пациентов создают более безопасные системы для улучшения качества медицинской помощи . Пресса национальных академий. OCLC 871959270 .
- ^ Оллспау, Джон; Роббинс, Джесси (2010). Веб-операции: своевременное хранение данных (1-е изд.). Севастополь, Калифорния: О'Рейли Медиа. ISBN 978-1-4493-7746-5 . OCLC 686711401 .
- ^ Кук, Ричард (декабрь 2020 г.). «Как сложные системы выходят из строя» . Оглядываясь назад . 31 .
- ^ Velocity 2012: Ричард Кук, «Как выходят из строя сложные системы» , получено 29 сентября 2022 г.
- ^ Jump up to: а б Кук, Р. (2004). «Краткий взгляд на новый взгляд на сбои, ошибки, безопасность и отказоустойчивость сложных систем» (PDF) . Лаборатория когнитивных технологий . Редакция W (4.09.08). Чикагский университет.
- ^ Деккер, Сидни, Вашингтон (октябрь 2002 г.). «Реконструкция вклада человека в несчастные случаи: новый взгляд на ошибки и производительность» . Журнал исследований безопасности . 33 (3): 371–385. дои : 10.1016/s0022-4375(02)00032-4 . ISSN 0022-4375 . ПМИД 12404999 . S2CID 46350729 .
- ^ Кук, Ричард I; Вудс, Дэвид Д.; Макдональд, Джон С. (1991). «Работа человека в анестезии. Деятельность человека в анестезии. Деятельность человека в анестезии» . дои : 10.13140/RG.2.2.29675.36648 .
{{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется|journal=( помощь ) - ^ Кук, Р. (1 апреля 2005 г.). « Надежность»: модель системной динамики и последствий для безопасности пациентов» . Качество и безопасность в здравоохранении . 14 (2): 130–134. дои : 10.1136/qshc.2003.009530 . ISSN 1475-3898 . ПМЦ 1743994 . ПМИД 15805459 .
- ^ «Выше черты, ниже черты — очередь ACM» . Queue.acm.org . дои : 10.1145/3380774.3380777 . S2CID 211041647 . Проверено 2 октября 2022 г.