Небный подъемный протез
Небный подъемный протез — это протез, предназначенный для лечения состояния, называемого небно-глоточной недостаточностью . Небно-глоточная недостаточность в широком смысле означает мышечную неспособность достаточно закрыть порт между носоглоткой и ротоглоткой во время речи и/или глотания. Неспособность адекватно закрыть небно-глоточный порт во время речи приводит к гиперназализации , которая, в зависимости от ее тяжести, может сделать говорящего трудным для понимания или неразборчивым. [1] Потенциал нарушения разборчивости вследствие гиперназальности подчеркивается, если принять во внимание тот факт, что только три фонемы английского языка – /m/, /n/ и /ng/ – произносятся с открытым небно-глоточным отверстием. [2] Кроме того, нарушение способности закрывать небно-глоточный порт при глотании может привести к носоглоточной регургитации жидких или твердых болюсов.
Небно-глоточную недостаточность не следует путать с небно-глоточной недостаточностью. В то время как небно-глоточная недостаточность и небно-глоточная недостаточность способствуют сходной симптоматике, связанной с речью и глотанием, первая возникает в результате гипомобильности или паралича неповрежденной анатомии, которая обычно отвечает за закрытие небно-глотки, тогда как последняя возникает в результате врожденного или приобретенного отсутствия этой анатомии. . Небные подъемные протезы предназначены для устранения небно-глоточной недостаточности. Несмотря на структурное сходство с небными подъемными протезами, технически различные мягкие небные запирательные протезы или протезы с речевыми аппаратами используются для устранения небно-глоточной недостаточности.
Небный подъемный протез устраняет небно-глоточную недостаточность путем физического смещения дисфункционального мягкого неба в надежде закрыть небно-глоточный порт настолько, чтобы смягчить гиперназальную речь и/или предотвратить носоглоточную регургитацию жидкостей или твердых частиц во время глоточной фазы глотания . Небный подъемный протез состоит из орального компонента, который стабилизирует и фиксирует протез, и орофарингеального удлинителя, который смещает поврежденное мягкое небо вверх и назад. Небные подъемные протезы классифицируются как временные или постоянные протезы. [3]
Временный небный подъемный протез обычно состоит из двух или более фиксирующих кламмеров из проволоки из нержавеющей стали, заделанных в полиметилметакрилат , который адаптируется к твердым и мягким небным поверхностям слизистой оболочки, а также к лингвальным аспектам верхних зубов. Временный небный подъемный протез имеет стоматологической терминологии текущий код D5958. Окончательный небный подъемный протез обычно состоит из тонкой литой пластинки из металлического сплава, которая покрывает твердую слизистую оболочку неба и язычные части зубов верхней челюсти и включает в себя ретенционные кламмеры, которые стратегически взаимодействуют с подрезанными поверхностями зубов для повышения удерживающей способности протеза. Литая металлическая часть окончательного небного подъемного протеза обычно имеет заднюю литой металлическую решетку, которая сохраняет полиметилметакрилатную орофарингеальную часть протеза, отвечающую за подъем мягкого неба. Окончательный небный подъемный протез имеет текущий код стоматологической терминологии D5955. Как окончательные, так и временные небные подъемные протезы несут текущие кодовые номера процессуальной терминологии 21083.
Ретенция небного подъемного протеза
[ редактировать ]Поскольку механически смещенное мягкое небо оказывает достаточную силу на небный подъемный протез, чтобы сместить его, перед изготовлением небного подъемного протеза необходимо учитывать зубочелюстную анатомию. Хотя не существует алгоритма относительно необходимого количества зубов для ретенции небного подъемного протеза, наличие полного комплекта здоровых зубов верхней челюсти обеспечивает большую гарантию адекватной ретенции, чем любой другой фактор. В то время как небные подъемные протезы могут быть сохранены у пациентов с частичной адентией верхней челюсти, пациенты с частичной адентией без задних верхних зубов, подходящие для установки протезных кламмеров, также известных как прямые ретейнеры, имеют меньшую предсказуемость сохранения ретенции, чем пациенты с задними верхними зубами. Аналогично, пациентам с частичной адентией, у которых отсутствуют передние верхние зубы, не хватает стабильности и ретенции, обеспечиваемых передними частями небного подъемного протеза, называемыми непрямыми ретейнерами, которые прилегают к лингвальной части передних верхних зубов. Альтернативно, пациенты, у которых отсутствует достаточное количество зубов, что может поставить под угрозу предсказуемую фиксацию небного подъемного протеза, могут стать кандидатами на изготовление небного подъемного протеза с размещением внутрикостные титановые имплантаты и абатменты, предназначенные для использования в качестве фиксирующих элементов у пациентов с частичной и полной адентией.
Временные небные подъемные протезы с ретенционным кламмером в сборе
Ретенционные кламмерные конструкции, отвечающие за фиксацию временных небных подъемных протезов, часто выигрывают от развития преувеличенных фиксирующих поднутрений. Такие подрезы могут быть добавлены с двух сторон к самым боковым зубным абатментам путем приклеивания большого количества композитного материала к щечной поверхности предлагаемых ретейнеров, если это взрослые зубы и поверхности, на которые должен быть нанесен композитный материал, не восстановлены металлическими или керамический реставрационный материал. При создании дополнительных фиксирующих поднутрений для временных небных подъемных протезов, которые должны удерживаться на молочных зубах или зубах, щечные поверхности которых заменены металлическим или керамическим реставрационным материалом, альтернативой установке может служить установка ортодонтических колец с большими щечными ортодонтическими брекетами. из композитной смолы.
Ретенционные кламмеры временных небных подъемных протезов, которые зацепляются за поднутрения, образованные композитной смолой, или ортодонтические брекеты, изготавливаются из изогнутой по индивидуальному заказу ортодонтической проволоки, которая встроена в полиметилметакрилатный компонент протеза. Ортодонтическая проволока проходит из полиметилметакрилата и зацепляется с десневой частью композитного полимера или ортодонтического брекета, служащего для обеспечения удерживающей подрезки протеза. Если ортодонтический проволочный кламмер заканчивается при сближении с подрезом зубного абатмента и зацепляется, как это происходит с обычными съемными кламмерами частичных протезов, временный небный подъемный протез может быть трудно вставить и снять. Таким образом, ортодонтические проволочные кламмеры, используемые для фиксации временных небных подъемных протезов, иногда удлиняются в мезиальном направлении до двух мезиодистальных диаметров зубов. Застежки, сконструированные таким образом, могут сгибаться в боковом направлении пациентами или лицами, осуществляющими уход за ними, для облегчения установки и удаления временного небного подъемного протеза.
Окончательные небные подъемные протезы с ретенционным кламмером в сборе
Бюгельные конструкции постоянных небных подъемных протезов мало чем отличаются от тех, которые предназначены для фиксации съемных частичных зубных протезов . Кламмеры представляют собой продолжение литого компонента протеза из металлического сплава, называемого основным соединителем, который соединяет твердую слизистую оболочку неба и язычные поверхности некоторых или всех зубов верхней челюсти. Литые застежки постоянного небного подъемного протеза зацепляются за поверхности абатмента зуба, имеющие поднутрения размером 0,01 или 0,02 дюйма, отвечающие за фиксацию протеза. Альтернативно, к отлитому из металлического сплава компоненту окончательного небного подъемного протеза можно припаять изготовленные по индивидуальному заказу кламмеры из изогнутой кованой проволоки, от которых они выходят, чтобы зацепить подрезы, отвечающие за фиксацию протеза. Застежки для постоянных небных лифтовых протезов из кованой проволоки имеют преимущество перед литыми металлическими кламмерами для постоянных небных лифтовых протезов благодаря их относительной стойкости к деформационному упрочнению , которое может способствовать разрушению литых кламмеров.
Хирургические альтернативы небным подъемным протезам
[ редактировать ]Некоторые сценарии служат противопоказанием к изготовлению небных подъемных протезов или препятствуют их использованию. Физическое лечение небно-глоточной недостаточности с помощью подъемного небного протеза может плохо переноситься пациентами с сильными рвотными рефлексами . Пациенты с полной или частичной адентией без достаточного количества зубных абатментов не могут предсказуемо сохранять небные подъемные протезы. Зубоальвеолярный рост и развитие , отслоение зубов у детей и удаление зубов вследствие пародонтита , кариозных поражений , других патологий или травм могут вызвать необходимость изготовления последовательных лифтинг-протезов неба, что может быть сочтено слишком дорогостоящим и/или трудоемким. Таким образом, хирургическая тактика, направленная на смягчение небно-глоточной недостаточности, может использоваться в качестве замены протезного лечения. И наоборот, протезирование небно-глоточной недостаточности может стать выгодной заменой хирургическому лечению при наличии хирургических противопоказаний.
Хирургия глоточного лоскута
Хирургическая процедура с верхним или нижним базированием глоточного лоскута предлагает альтернативу изготовлению небного подъемного протеза. Операция по созданию лоскута глотки объединяет заднюю стенку глотки и мягкое небо, чтобы окончательно закрыть среднесагиттальную часть небно-глоточного порта, сохраняя при этом двустороннюю проходимость между носоглоткой и ротоглоткой, чтобы облегчить носовое дыхание и резонанс во время образования носовых фонем. Поскольку хирургическое лечение обычно устраняет необходимость в подъемном небном протезе и его недостатки, хирургическая процедура глоточного лоскута часто отдается предпочтение в качестве первого варианта решения проблемы небно-глоточной недостаточности. Тем не менее, пациенты с минимальным приведением латеральной стенки глотки могут оказаться неспособными закрыть хирургически сохраненные небно-глоточные порты после хирургической операции на глоточном лоскуте. У таких пациентов может развиться резидуальная небно-глоточная недостаточность, что может потребовать изготовления небных подъемных протезов, закрывающих пораженные носоглоточные порты.
Таким образом, противопоказания к хирургическому вмешательству на лоскуте глотки включают номинальную величину приведения боковой стенки глотки. Пациенты, у которых латеральные стенки глотки приводятся незначительно, требуют использования глоточных лоскутов, которые шире в медиолатеральном направлении, чем пациенты с резким приведением латеральной стенки глотки. Таким образом, среднесагиттальные глоточные лоскуты, спроектированные так, чтобы быть достаточно широкими, чтобы смягчить небно-глоточную недостаточность у пациентов с минимальным приведением латеральной стенки глотки, рискуют оказаться настолько широкими, что не позволят сохранить двусторонние небно-глоточные порты, достаточно большие, чтобы сохранить способность к носовому дыханию. У пациентов с миниатюрными двусторонними небно-глоточными портами в послеоперационном периоде может развиться обструктивное апноэ во сне . Имея это в виду, кандидаты на хирургическое вмешательство по поводу лоскута глотки должны провести предоперационное назоэндоскопическое обследование у отоларинголога , пластического хирурга или логопеда для оценки степени приведения боковой стенки глотки. Предоперационная оценка такого приведения может служить хирургическим ориентиром для определения того, насколько широким должен быть глоточный лоскут, чтобы быть эффективным. Назоэндоскопические исследования перед операцией также могут снизить вероятность ятрогенно провоцирующее обструктивное апноэ во сне.
Кроме того, аберрантная сосудистая анатомия глотки может служить противопоказанием к хирургическому вмешательству на глоточном лоскуте. Внутренние сонные артерии в стенках глотки могут проходить атипично медиально через заднюю часть стенки глотки, особенно у пациентов с велокардиофациальным синдромом . Поскольку такие аномалии повышают риск опасного интраоперационного кровотечения, перед хирургической процедурой лоскута глотки необходимо провести компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную ангиографию с контрастным усилением в целях оценки анатомии сосудов глотки.
фарингопластика
В отличие от хирургической процедуры лоскута глотки, которая оптимально подходит пациентам с обширным приведением латеральной стенки глотки, фарингопластика представляет собой хирургическую технику, более подходящую для пациентов с мягким подъемом неба, который не сопровождается достаточным приведением латеральной стенки глотки, чтобы повлиять на закрытие неба. Во время фарингопластики делаются разрезы на боковой и задней стенках глотки, чтобы отодвинуть полоски нативной ткани от ее нормального положения. Эти приподнятые ткани называются лоскутами и остаются прикрепленными к своим родным структурам глотки, что позволяет поддерживать кровоток. Лоскуты стратегически пришиваются к реципиентным участкам, где они обеспечивают послеоперационный объем ткани в областях латеральной части ротоглотки и носоглотки, которые, как считается, не обеспечивают достаточного приведения перед операцией для закрытия небноглотки. Противопоказания и осложнения фарингопластики мало чем отличаются от тех, которые рассматриваются при подготовке к хирургическому вмешательству на лоскуте глотки. Анатомию сосудов необходимо оценить до операции, а наличие громоздкости боковой стенки глотки несет в себе риск возникновения обструктивного апноэ во сне.
| Боковой амиотрофический склероз |
| Доброкачественные или злокачественные опухоли, поражающие 9, 10 или 11 черепные нервы. |
| Миастения гравис |
| Цереброваскулярная катастрофа |
| Субмукозная расщелина неба |
| Расщелина нёба |
| Бульбарный полиомиелит |
| ДЦП |
| Ятрогенез вследствие тонзиллэктомии или аденоидэктомии |
| Черепно-мозговая травма |
| Рассеянный склероз |
| Окулофарингеальная мышечная дистрофия |
| Апраксия |
| 784.49 | Гиперназальная речь |
| 787.2 | Дисфагия |
| 784.5 | Дизартрия или дисфазия, не связанные с нарушением мозгового кровообращения |
| 438.12 | Дисфазия, связанная с нарушением мозгового кровообращения |
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Карнелл М.П., Хансен Дж., Харди Дж.К., Лавель, В.Л., Маркт Дж.К. Измерения назального ланцета как показатели результата при подъеме неба: подъем внутрь или наружу. Журнал медицинской патологии речи и языка 2004;12(1):21-29.
- ^ Шефер КС, Тейлор ТД. Клиническое применение небного лифтинга. В: Тейлор Т.Д. (ред.). Клиническое челюстно-лицевое протезирование. Чикаго: Издательская компания Quintessence, Incorporated, 2000: 133–143.
- ^ Маркт JC. Палатальные лифты. В: Хоффман Х.Т., Фанк Г.Ф., МакКаллох Т.М., Грэм С.М. (ред.). Протоколы головы и шеи Айовы: хирургия, уход и патология речи. Сан-Диего, Калифорния: Singular Publishing Group, 2000: 530-533.
- ^ Кертис Т.А., Боймер Дж. Речь, небно-глоточная функция и восстановление дефектов мягкого неба. В: Боймер Дж., Кертис Т.А., Маруник М.Т. (ред.). Челюстно-лицевая реабилитация: ортопедические и хирургические аспекты. Сент-Луис, штат Миссури: Ishiyaku EuroAmerica, Incorporated, 1996: 320–322.