Операция на глоточном лоскуте

Операция на глоточном лоскуте
Специальность	Оториноларингология

Хирургия глоточного лоскута — это процедура, позволяющая исправить поток воздуха во время речи. Процедура распространена среди людей с расщелиной неба и некоторыми видами дизартрии .

Процедура глоточного лоскута

Хирургия заднего глоточного лоскута является наиболее часто используемой операцией для восстановления небно-глоточной функции (т.е. создания функционального уплотнения между голосовой и ротовой полостью) и, следовательно, коррекции гиперназализации и выхода воздуха из носа (Ysunza et al. , 2002). Задние лоскуты глотки могут располагаться сверху или снизу, а небная занавеска может быть разделена поперечно или по средней линии (Lideman-Boshki et al. , 2005). Расположенные в центре лоскуты с верхним основанием по-прежнему остаются наиболее популярным выбором лоскутов с нижним основанием, однако лоскуты с нижним основанием легче хирургу выполнять . По сравнению с лоскутами с верхним расположением лоскуты с нижним основанием ограничены в отношении размера небно-глоточного отверстия, которое можно закрыть (Peterson-Falzone et al. , 2001).

Фаринголастику, корректирующую гиперназальную речь , можно проследить еще в 19 веке, когда Пассаван впервые исследовал палатопексию у 23-летней женщины (Hall et al. , 1991). В 1876 году Шенборн также попытался уменьшить количество воздуха, попадающего в полость носа, разработав первую операцию по созданию истинного лоскута на нижнем основании, при которой лоскут ткани вшивался в небную занавеску и прикреплялся к нижнему концу задней стенки глотки. Модифицировав свою технику, Шенборн в 1886 году опубликовал операцию по хирургии глоточного лоскута на верхнем основании, при которой лоскут ткани, прикрепленный к верхнему концу задней стенки глотки, образует полуостров. В 1928 году Розенталь применил задний глоточный лоскут с нижним основанием в сочетании с модифицированной палатопластикой фон Лангенбека в первичной операции по восстановлению расщелины неба. Используя другой подход, Padgett (1930) применил лоскут с верхним расположением лоскута у пациентов с расщелиной неба , у которых первичное хирургическое вмешательство оказалось безуспешным (Sloan, 2000). К 1950-м годам хирургия заднего глоточного лоскута стала широко применяться для коррекции ВПИ (Петерсон-Фальцоне). и др. , 2001).

В 1970-х годах Хоган и Шпринтцен выдвинули задние лоскуты глотки, что привело к увеличению количества успешных операций по устранению ВПИ. Hogan (1973) предложил лоскут с «латеральным контролем портального отдела» для регулирования размера послеоперационного порта. В этом лоскуте с обеих сторон глоточного лоскута имеются боковые порты, способствующие дренажу, носовому дыханию и носовому резонансу. Используя исследования давления-потока, проведенные Уорреном и его коллегами, в качестве основы для определения размера латерального порта, Хоган установил катетер диаметром 4 мм через боковые порты по обе стороны лоскута, чтобы адаптировать размер порта к восприятию назального резонанса (Sloan, 2000). ). данными Уоррена В соответствии с аэродинамическими , Хоган выступал за то, чтобы небно-глоточное отверстие было не более 4 мм в диаметре, поскольку больший зазор, скорее всего, приведет к гиперназальной речи (Peterson-Falzone et al. , 2001).

В 1979 году Shprintzen предложил использовать лоскуты, изготовленные по индивидуальному заказу, при этом ширина лоскута определялась степенью предоперационного приведения боковой стенки глотки. По Шпринтцену основание глоточного лоскута должно располагаться в месте наибольшего смещения латеральной стенки глотки. Кроме того, Шпринтцен рекомендует использовать более узкий лоскут при выраженном смещении латеральной стенки глотки, а более широкий лоскут следует использовать при ограниченном движении латеральной стенки глотки. (Sloan, 2000) Использование узкого лоскута у лиц с ограниченным предоперационным движением боковой стенки глотки может увеличить смещение боковой стенки глотки в послеоперационном периоде (Karling et al. , 1999).

Кандидатура

Хирургия лоскута глотки может быть рекомендована для устранения небно-глоточной недостаточности после того, как пациенты не могут добиться значительного улучшения речи с помощью только логопедической терапии. Другие требования, необходимые для проведения операции, включают короткое и неподвижное или легко утомляемое небо (Mazaheri et al. , 1994).

Паттерн закрытия ВП у пациента является одним из аспектов, который принимается во внимание врачами при принятии решения о том, является ли операция глоточного лоскута подходящим методом лечения (Armour et al. , 2005). Было обнаружено множество моделей закрытия, и эта модель варьируется от человека к человеку. При планировании операции на глоточном лоскуте врачу крайне важно сопоставить послеоперационную структуру с предоперационными движениями, чтобы обеспечить адекватное прилегание (Ysunza et al. , 2002). Исследования показали, что операция по использованию глоточного лоскута была наиболее эффективной для пациентов с сагиттальным типом закрытия (хорошее движение боковой стенки, но плохое велярное движение (Armour et al. , 2005)).

Операция лоскута глотки не рекомендуется всем, и доступны альтернативные методы лечения. Альтернативой является использование протеза . В некоторых случаях протез способен стимулировать движение стенки глотки, способствуя тем самым закрытию ВП. Чаще всего протезы рекомендуются для использования у детей раннего возраста (Mazaheri et al. , 1994). В настоящее время не существует точного метода, позволяющего определить, будет ли глоточный лоскут или альтернативный метод иметь лучшие результаты для устранения небно-глоточной недостаточности.

Операция лоскута глотки проводилась как у детей, так и у взрослых. Когда дети младшего возраста переносят операцию, у них, как правило, возникает меньше речевых нарушений. Возможное объяснение состоит в том, что чем раньше будет проведена операция, тем меньше вероятность того, что у ребенка разовьются компенсаторные стратегии преодоления небно-глоточной недостаточности (Armour et al. , 2005). Однако при тщательном предоперационном планировании операция на лоскуте глотки может быть столь же эффективной в устранении ВПИ у взрослых, как и у детей (Hall et al. , 1991).

Осложнения

Наиболее распространенными осложнениями лоскутной операции на глотке являются обструкция дыхательных путей и обструктивное апноэ во сне (Pena, 2000). Храп также был отмечен как возможный негативный результат операции (Sloan, 2000). В результате лоскутной операции дыхательные пути нарушаются по нескольким причинам. Некоторые из проблем, связанных с этим компромиссом, включают: сужение носовых и ротовых дыхательных путей вследствие отека , затруднение проходимости носоглотки самим лоскутом, анатомические изменения, при которых ротоглотка становится меньше, и снижение дыхательной активности после общей анестезии . Существует также корреляция между людьми, перенесшими эту операцию, и наличием других черепно-лицевых и неврологических заболеваний. В совокупности эти факторы могут привести к вышеуказанным осложнениям (Пена, 2000).

Послеоперационная обструкция дыхательных путей может варьировать от легкого стридора до тяжелой закупорки дыхательных путей, приводящей к интубации трахеи или трахеотомии . Все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением после операции из-за возможного повреждения только что восстановленного неба или даже риска смерти. В литературе хорошо документированы обструкции дыхательных путей после операции на глоточном лоскуте с использованием методов Уордилла-Килнера и фон Лангенбека. Был сделан вывод, что люди с синдромом Франческетти или синдромом Пьера Робина подвергаются повышенному риску развития обструкции дыхательных путей после фарингопластики из-за неглубоких носоглоточных дыхательных путей и недостаточного роста челюстно-лицевой области во время операции. Также считается, что длительная продолжительность хирургической процедуры может напрямую коррелировать с увеличением частоты обструкции дыхательных путей. Возраст, похоже, не влияет на риск. Факторы, повышающие риск обструкции дыхательных путей, включают сопутствующие врожденные аномалии. и история проблем с дыхательными путями (Anthony & Sloan, 2002).

Апноэ во сне можно разделить на обструктивное апноэ во сне (СОАС) или центральное апноэ во сне. Потенциальные риски для здоровья, связанные с ОАС, серьезны, поэтому даже небольшой процент заболеваемости считается значительным. Симптомы обструктивного апноэ во сне должны быть тщательно оценены после операции на глоточном лоскуте (Ysunza). Было обнаружено, что это состояние чаще связано с хирургическим вмешательством на заднем глоточном лоскуте, однако глоточные лоскуты считаются более ценными для коррекции небно-глоточной функции, чем другие варианты лечения, особенно в тяжелых случаях ВПИ (Sloan, 2000). Также сообщалось, что большие миндалины обнаруживаются в большом проценте случаев СОАС. Большие миндалины могут быть смещены кзади, под отверстия лоскута. В глоточных лоскутах, расположенных сверху, миндалины, вероятно, вносят вклад в развитие СОАС. хирургические процедуры, такие как увулопалатофарингопластика и тонзиллэктомия Для устранения СОАС могут потребоваться . Следовательно, ткань миндалин является важной областью предоперационной оценки (Ysunza и др. , 1993).

Результаты

Хирургия лоскута глотки может улучшить речевые способности у детей или взрослых с расщелиной неба и небно-глоточной недостаточностью. Фактически, существует высокий уровень успеха в улучшении речи после операции на глоточном лоскуте. Однако операция не гарантирует идеальную или 100% разборчивую речь. Помимо улучшения речи, операция на глоточном лоскуте может помочь устранить гиперназальность, завихренность носа и гримасу лица (Tonz et al. , 2002).Часто улучшение речи не является очевидным сразу после операции. Улучшения речи более распространены через год после операции и обычно продолжаются в течение нескольких лет. Результаты операции на глоточном лоскуте у каждого человека различаются в отношении улучшения гипоназальности, гиперназальности, турбулентности носа, качества голоса, артикуляции и разборчивости (Tonz et al. , 2002; Liedman-Boshki et al. , 2005).

Пациенты, перенесшие операцию на лоскуте глотки, сталкиваются с риском никогда больше не дышать носом, что может привести к нарушению речи (т. е. деназальному резонансу) (Witt et al. , 1998). По оценкам, около 20-30% пациентов с расщелинами развивают гиперназальную речь после операции на глоточном лоскуте (Heliovaara et al. , 2003). Процент людей, у которых развивается гиперназальная речь, обсуждается исследователями. Возможно, что гиперназальность может быть побочным эффектом операции на лоскуте глотки, однако гипоназальная речь возникает чаще после успешной операции (Liedman-Boshki et al. , 2005).

Также возможно, что операция по удалению глоточного лоскута окажется неудачной. Некоторым пациентам может даже потребоваться вторичное хирургическое вмешательство по поводу небно-глоточной недостаточности. Обычно у людей, перенесших повторную операцию, могут развиться вторичные проблемы с речью, точнее, компенсаторные нарушения артикуляции и резонанса. Проблемы, возникающие после вторичной операции, зачастую труднее устранить (Tonz et al. , 2002).

Как упоминалось ранее, одной из проблем, которая может возникнуть после операции, является гиперназальность. Это происходит, когда узкий лоскут и недостаточное движение латеральной стенки глотки препятствуют закрытию латерального порта во время фонации. Существует несколько других причин, по которым операция может оказаться неудачной с первого раза, в том числе плохо спроектированный лоскут, например, слишком узкий, послеоперационный рубец (контрактура лоскута) или неправильный отбор пациентов. Кроме того, лоскут может быть слишком широким и перекрывать боковые порты. наблюдается более высокий уровень хирургической неудачи У детей с перинатальной обструкцией верхних дыхательных путей, например, с последовательностью Робина (Witt et al. , 1998), .

Тип расщелины, а также тип используемого лоскута (сверху или снизу), по-видимому, не влияют на послеоперационные речевые результаты. Сообщалось, что разные типы лоскутов дают разные конфигурации речи, однако результаты показали одинаково хорошие результаты для послеоперационной речи, независимо от типа использованного лоскута. Поэтому крайне важно, чтобы хирург выбрал правильный тип лоскута для каждого человека (Liedman-Boshki et al. , 2005).

В целом, речь должна улучшиться после операции на глоточном лоскуте. Важно помнить, что улучшение варьируется и люди по-разному реагируют на операцию. Изменения в речи не всегда происходят сразу после операции, но это не значит, что улучшений не будет. Наконец, речевые проблемы, такие как компенсаторные артикуляционные стратегии, не часто решаются сами по себе. Логопед обычно привлекается как до, так и после операции на лоскуте глотки, чтобы контролировать и помочь улучшить речевые трудности.

Альтернативы

Аугментационная фарингопластика – распространенная альтернативная операция.

Внешние ссылки

• Видеопример заднего глоточного лоскута (пример №6). Архивировано 3 мая 2007 г. в Wayback Machine.