Организация высокой надежности

Организация высокой надежности ( HRO ) – это организация , которой удалось избежать катастроф в среде, где обычных аварий можно ожидать из-за факторов риска и сложности .

Важные тематические исследования в исследованиях HRO включают оба исследования катастроф (например, ядерный инцидент на острове Три-Майл , катастрофа «Челленджер» и катастрофа в Колумбии , утечка химикатов в Бхопале , чернобыльская катастрофа , авиакатастрофа на Тенерифе , лесной пожар в ущелье Манн , « Черный ястреб») . инцидент с дружественным огнем в Ираке ) и СПЧ, такие как система управления воздушным движением, военно-морские авианосцы и операции по атомной энергетике.

История

Теория HRO вытекает из теории обычных несчастных случаев , которая побудила группу исследователей из Калифорнийского университета в Беркли (Тодд ЛаПорт, Джин Рохлин и Карлин Робертс) изучить, как организации, работающие со сложными и опасными системами, работают без ошибок . Они исследовали три организации: атомные авианосцы США (в сотрудничестве с контр-адмиралом в отставке Томом Мерсером на авианосце «Карл Винсон»), систему управления воздушным движением Федерального управления гражданской авиации (и коммерческую авиацию в целом) и ядерную энергетику. операции (реактор Diablo Canyon компании Pacific Gas and Electric).

Результатом этой первоначальной работы стали общие определяющие характеристики СПЧ:

1. « Гиперсложность » – чрезвычайное разнообразие компонентов, систем и уровней.
2. Тесная связь – взаимная взаимозависимость между многими подразделениями и уровнями.
3. Различимая иерархия – несколько уровней, каждый со своими сложными механизмами контроля и регулирования.
4. Большое количество лиц, принимающих решения, в сложных коммуникационных сетях, характеризующихся обширной сетью проверенных контрольных и информационных систем.
5. Заметная степень ответственности , которая усиливает приверженность организации. Высокое качество работы – строгое следование установленным стандартам производительности, отклонение от которых приводит к дополнительному обучению или корректирующим действиям.
6. Высокая частота немедленной обратной связи по поводу решений.
7. Сжатые временные коэффициенты – циклы основных действий измеряются в секундах.
8. Более одного критического результата, который должен произойти одновременно: одновременность означает как сложность операций, так и невозможность отменить или изменить операционные решения.

Хотя многие организации демонстрируют некоторые из этих характеристик, СПЧ демонстрируют их все одновременно.

Теоретики нормальной аварии и HRO согласились, что интерактивная сложность и тесная связь теоретически могут привести к системной аварии. Однако они придерживаются разных мнений относительно того, являются ли эти системные аварии неизбежными или управляемыми. Серьезные аварии при высоком риске и опасных операциях можно предотвратить за счет сочетания организационной структуры, культуры, управления и человеческого выбора. Теоретики обеих школ уделяют большое внимание взаимодействию человека с системой как причине (Теория обычных аварий - NAT) или предотвращению (HRO) системной аварии. Теорию организации с высокой надежностью и HRO часто противопоставляют Чарльза Перроу. теории нормального несчастного случая (см. Саган для сравнения HRO и NAT). NAT представляет собой попытку Перроу перевести свое понимание катастрофы на ядерном объекте Три-Майл-Айленд в более общую формулировку аварий и катастроф. В книгу Перроу 1984 года также вошли главы, посвященные нефтехимическим заводам, авиационным катастрофам, катастрофам на море, катастрофам «наземных систем» (прорывы плотин, землетрясения) и «экзотическим» катастрофам (генная инженерия, военные операции и космические полеты). На Три-Майл-Айленде технологии были тесно связаны из-за процессов, зависящих от времени, инвариантных последовательностей и ограниченного резерва времени. Технологические недостатки стали результатом непредвиденных взаимодействий, которые в конечном итоге привели к совокупному коллапсу сложной системы. Перроу предположил, что независимо от эффективности управления и эксплуатации аварии в системах, характеризующихся тесной связью и интерактивной сложностью, будут нормальными или неизбежными, поскольку их часто невозможно предвидеть или предотвратить. Эта точка зрения, которую некоторые теоретики описывают как смело технологически детерминистскую, контрастирует с точкой зрения сторонников HRO, которые утверждали, что организации высокого риска и высокой опасности могут функционировать безопасно, несмотря на опасности сложных систем. Несмотря на различия, теории NAT и HRO разделяют акцент на социальных и организационных основах системной безопасности и причинах/предотвращении аварий. По мере продолжения исследований появился массив знаний, основанный на изучении различных организаций. Например, система управления инцидентами при пожаре, Детское отделение интенсивной терапии больницы Лома Линда, и Калифорнийский независимый системный оператор все они были изучены как примеры СПЧ.

Хотя эти организации могут показаться разными, они имеют ряд сходств. Во-первых, они действуют в жесткой социальной и политической среде. Во-вторых, их технологии сопряжены с высоким риском и допускают ошибки. В-третьих, тяжесть и масштаб возможных последствий ошибок или ошибок препятствуют обучению посредством экспериментирования . Наконец, все эти организации используют сложные процессы для управления сложными технологиями и сложной работой, чтобы избежать сбоев . HRO имеют много общего с другими высокоэффективными организациями, включая высококвалифицированный персонал, непрерывное обучение, эффективные системы вознаграждения, частые проверки процессов и постоянные усилия по улучшению. Тем не менее, есть и другие свойства, такие как чувство уязвимости в масштабах всей организации, широко распространенное чувство ответственности и подотчетности за надежность, беспокойство по поводу неправильного восприятия, неправильного представления и недопонимания, которое распространяется на широкий набор задач, операций и предположений, пессимизм в отношении возможных неудач. Более отличительными являются избыточность и разнообразные проверки и встречные проверки в качестве меры предосторожности против потенциальных ошибок.

Определение высокой надежности и определение того, что представляет собой HRO, сопряжено с некоторыми трудностями. Робертс Первоначально предполагалось, что организации с высокой надежностью представляют собой подгруппу опасных организаций, которые демонстрируют высокий уровень безопасности в течение длительных периодов времени. В частности, она утверждала, что: «Можно определить это подмножество, ответив на вопрос: «Сколько раз эта организация могла потерпеть неудачу, что привело к катастрофическим последствиям, которых она не сделала?» Если ответ порядка десятков тысяч раз, то организация «высокая надежность»». (с. 160). Более поздние определения основывались на этой отправной точке, но подчеркивали динамическую природу обеспечения надежности (т.е. постоянный поиск путей повышения надежности и вмешательство как для предотвращения ошибок и сбоев, так и для быстрого реагирования и восстановления в случае проявления ошибок). Некоторые исследователи считают, что СПЧ скорее стремятся к надежности, чем к достижению надежности. Организации, стремящиеся к надежности, отличаются не абсолютными ошибками или частотой аварий , а, скорее, своим «эффективным управлением изначально рискованными технологиями посредством организационного контроля как опасности, так и вероятности». (стр. 14). Следовательно, фраза «высокая надежность» стала означать, что высокий риск и высокая эффективность могут сосуществовать в организациях, которые должны хорошо работать в сложных условиях, и что для этого требуются интенсивные усилия.

В то время как первые исследования были сосредоточены на отраслях с высоким уровнем риска, другие выражали интерес к СПЧ и стремились подражать их успеху. Ключевым поворотным моментом стала книга Карла Вейка, Кэтлин М. Сатклифф и Дэвида Обстфельда. реконцептуализация литературы по вопросам высокой надежности. Эти исследователи систематически проанализировали литературу по тематическим исследованиям СПЧ и продемонстрировали, как инфраструктура высокой надежности основана на процессах коллективного осознания, о которых свидетельствуют озабоченность неудачами, нежелание упрощать интерпретации, чувствительность к операциям, приверженность устойчивости и уважение к экспертиза. Другими словами, СПЧ отличаются от других тем, что они стараются организоваться таким образом, чтобы повысить качество внимания во всей организации, тем самым повышая бдительность и осведомленность людей о деталях, чтобы они могли обнаруживать тонкие способы изменения контекста и требовать случайного реагирования ( т. е. коллективная внимательность). Эта конструкция была разработана и усовершенствована как осознанная организация в книгах Вейка и Сатклиффа «Управление неожиданным» в 2001 и 2007 годах. Внимательная организация формирует основу для постоянного взаимодействия людей по мере того, как они развивают, уточняют и обновляют общее понимание ситуации, с которой они сталкиваются, и их возможностей действовать в соответствии с этим пониманием. Внимательная организация активно инициирует действия, которые предупреждают и сдерживают ошибки и кризисы, и требует от лидеров и сотрудников уделять пристальное внимание формированию социальной и реляционной инфраструктуры организации. системы (например, группы, подразделения, организации) Они устанавливают набор взаимосвязанных организационных процессов и практик, которые совместно вносят вклад в общую культуру безопасности .

Характеристики

Успешные организации в отраслях с высоким уровнем риска постоянно «изобретают» себя. Например, когда группа управления инцидентами понимает, что то, что они считали пожаром в гараже, теперь превратилось в инцидент с опасным материалом, они полностью реструктурируют свою организацию реагирования.

Выявлено пять характеристик СПЧ. как ответственный за «внимательность», которая помогает им хорошо работать в неожиданных ситуациях.

Озабоченность неудачей

СПЧ рассматривают аномалии как симптомы проблемы в системе . Скрытые организационные недостатки, которые способствуют мелким ошибкам, могут также способствовать возникновению более крупных проблем, поэтому об ошибках сообщается оперативно, чтобы проблемы можно было найти и устранить.

Нежелание упрощать интерпретации

СПЧ предпринимают целенаправленные шаги для всестороннего понимания рабочей среды, а также конкретной ситуации. Они осознают, что операционная среда очень сложна, поэтому они смотрят за границы системы, чтобы определить путь возникновения проблем (где они начались и где могут закончиться) и ценят разнообразие опыта и мнений.

Чувствительность к операциям

СПЧ постоянно чувствительны к неожиданным изменениям условий. Они контролируют защитные барьеры и средства контроля систем, чтобы гарантировать, что они остаются на месте и работают по назначению. Ситуационная осведомленность чрезвычайно важна для СПЧ.

Приверженность устойчивости

СПЧ развивают способность обнаруживать, локализовать и устранять ошибки. Ошибки случаются, но СПЧ они не парализуют.

Уважение к опыту

HRO следуют типичной иерархии коммуникаций во время рутинных операций, но полагаются на человека, обладающего опытом решения проблемы в нештатных ситуациях. Во время кризиса решения принимаются на передовой , и власть переходит к человеку, который может решить проблему, независимо от его иерархического ранга.

Хотя оригинальные исследования и раннее применение теории HRO на практике проводились в отраслях с высоким уровнем риска, исследования охватывают широкий спектр приложений и условий. Здравоохранение было крупнейшей областью практики в течение последних нескольких лет. Применение управления ресурсами экипажа — еще одна область внимания руководителей HRO, требующая грамотного измерения и вмешательства в системы поведения. Лесные пожары каждый год создают сложные и очень динамичные мегакризисные ситуации по всему миру. Пожарные в дикой местности США, часто организованные с использованием системы управления инцидентами в гибкие межведомственные группы по управлению инцидентами , призваны не только «навести порядок в хаосе» в сегодняшних мегапожарах, но и участвовать в «событиях любой опасности», таких как ураганы , наводнения и землетрясения. Центр изучения уроков, связанных с лесными пожарами США, с 2002 года проводит обучение и обучение специалистов, занимающихся лесными пожарами, вопросам высокой надежности.

Поведение СПЧ можно развить в высокофункциональные навыки предвидения и устойчивости. Обучающиеся организации, которые стремятся к высокой эффективности в планировании, могут стать HRO, способными лучше управлять неожиданными событиями, которые по определению невозможно спланировать.