✖


Jump to content

Двигательная терапия, вызванная ограничениями

Двигательная терапия, вызванная ограничениями
Специальность Неврология

Двигательная терапия, вызванная ограничением ( CI , CIT или CIMT ) — это форма реабилитационной терапии, которая улучшает функцию верхних конечностей у пациентов с инсультом и другими повреждениями центральной нервной системы за счет увеличения использования пораженной верхней конечности. [1] Из-за высокой продолжительности лечения терапия часто оказывалась неосуществимой, когда предпринимались попытки применить ее в клинических ситуациях, и как пациенты, так и лечащие врачи сообщали о плохом соблюдении режима лечения и опасениях по поводу безопасности пациентов. [2] [3] В Соединенных Штатах из-за высокой продолжительности терапии лечение не может быть возмещено в большинстве клинических условий.

Однако распределенные или «модифицированные» протоколы CIT обладают такой же эффективностью, как и CIMT. [4] их можно было применять в амбулаторных клинических условиях, и они добились высоких показателей успеха на международном уровне.

Типы ограничений

[ редактировать ]

Целью CIMT является сочетание ограничения непораженной конечности и интенсивного использования пораженной конечности. Типы удерживающих средств включают стропу или треугольную повязку , шину, [5] перевязь в сочетании с шиной для отдыха, полуперчаткой и рукавицей. [6] Определение типа ограничения, используемого для терапии, зависит от требуемого уровня безопасности и интенсивности терапии. Некоторые ограничения не позволяют владельцу использовать руку и запястье, но позволяют использовать незадействованную верхнюю конечность для защиты путем вытягивания руки в случае потери равновесия или падения. [7] Однако ограничения, позволяющие частично задействовать незадействованную конечность, приведут к менее интенсивной практике, поскольку незадействованную руку все еще можно использовать для выполнения задач. [8] Ограничение обычно заключается в наложении рукавицы на непораженную руку или перевязи или шины на непораженную руку, заставляя задействовать пораженную конечность с целью стимулирования целенаправленных движений при выполнении функциональных задач. Использование пораженной конечности называется формированием. [9]

Продолжительность и время проведения «традиционных» и «модифицированных» программ терапии КИ.

[ редактировать ]

Традиционно CIMT предполагает удержание непораженной руки у пациентов с гемипаретическим инсультом или гемипаретическим церебральным параличом (ГЦП) в течение 90% часов бодрствования, одновременно задействуя пораженную конечность в ряде повседневных действий. [9] [10] Однако, учитывая обеспокоенность по поводу соблюдения режима лечения (как среди пациентов, так и среди врачей), возмещения расходов и безопасности пациентов, исследования различались по часам ограничения свободы в день и продолжительности терапии. В частности, CIMT предполагает, что человек выполняет контролируемые структурированные задачи с пораженной конечностью 6 часов в день в течение 10 дней в течение 14-дневного периода, в дополнение к ношению ограничительных перчаток или повязок в течение 90% часов бодрствования. [11]

В качестве альтернативы было обнаружено, что модифицированные протоколы терапии движением, индуцированные ограничениями, столь же эффективны, как и «традиционные» протоколы терапии CI. [4] [12] Наиболее признанная, широко используемая и научно обоснованная форма модифицированной терапии КИ, которая, как было установлено, эффективна в улучшении двигательного контроля, предполагает посещение пациентов сеансами целенаправленной терапии продолжительностью полчаса в день 3 дня в неделю в течение 10-ти дней. недельный период. Одновременно пациенты носят рукавицу на менее пораженной конечности в течение 5 часов в будние дни в течение того же 10-недельного периода. [4] Помимо того, что этот режим обеспечивает больше практики с пораженной конечностью, чем «традиционная» терапия CI в течение 10-недельного периода, он лучше соответствует схемам амбулаторной терапии во всем мире, является менее дорогостоящим, и было показано, что эффективность сопоставима. к более интенсивному графику терапии КИ. [ нужна ссылка ]

Практикующие врачи говорят, что люди, пережившие инсульт и ставшие инвалидами в течение многих лет, восстановили способность пользоваться своими конечностями с помощью CIMT. Однако было показано, что получение CIMT на раннем этапе (3–9 месяцев после инсульта) приведет к большему функциональному улучшению, чем отсроченное лечение (15–21 месяц после инсульта). [13] без каких-либо преимуществ, связанных с его применением в остром периоде (<3 месяцев после инсульта). Однако модифицированные протоколы терапии КИ показали больший эффект лечения при применении в острой фазе. [14]

Механизм изменений

[ редактировать ]

CIMT был разработан Эдвардом Таубом из Университета Алабамы в Бирмингеме . Тауб утверждает, что после инсульта пациент перестает использовать пораженную конечность, потому что его обескураживают трудности. [8] В результате процесс, который Тауб называет « выученным неиспользованием начинается », что способствует ухудшению ситуации. Выученное неиспользование — это разновидность отрицательной обратной связи. Люди не могут двигать пораженной конечностью или движения неэффективны и неуклюжи, в ответ на это происходит подавление движений. Именно этот процесс CIMT стремится обратить вспять. Американская ассоциация по борьбе с инсультом написала, что терапия Тауба находится «на переднем крае революции» в том, что считается возможным с точки зрения восстановления людей, переживших инсульт. [1]

В результате повторяющихся упражнений пациента с пораженной конечностью в мозгу формируются новые нервные пути . Это изменение в мозге называется кортикальной реорганизацией или нейропластичностью . Одно исследование Deluca et al. показали, что при использовании транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) возбудимая кора пораженной коры у взрослых пациентов с ГЦП увеличивалась в размерах вдвое после 12 дней терапии. [9] Недавно возможные преимущества кортикальной реорганизации привели к исследованию CIMT на детях, поскольку нейропластичность у детей даже выше, чем у взрослых. [15] Особый интерес к CIMT растет у детей с церебральным параличом , при котором одна рука поражена сильнее, чем другая. [16]

Однако, как и у взрослых, вероятность применения CIMT в педиатрических моделях низка, за исключением специализированных коммерческих клиник, из-за ее интенсивных параметров, и было отмечено, что соблюдение режима особенно низкое у большинства детей, живущих в сообществе. [17]

Применение двигательной терапии, вызванной ограничениями

[ редактировать ]

И CIMT, и модифицированная CIMT могут быть применимы у 20–25 процентов пациентов с инсультом . [18] и степень улучшения, достигнутая любым режимом, по-видимому, уменьшается по мере снижения первоначальной двигательной способности пациента. [11] [19] Было показано, что как CIMT, так и модифицированная терапия CI являются эффективными средствами реабилитации после инсульта независимо от уровня исходной двигательной активности, степени хронического течения , объема предшествующей терапии, стороны гемипареза или локализации инфаркта . [20] [21] [22] Это предполагает, что пластичность может работать независимо от путей в поврежденной двигательной сети. [21] Однако из-за продолжительности этого лечения пациенты, у которых из-за этого состояния наблюдался глубокий паралич верхних конечностей, обычно не имеют права на тренировку верхних конечностей, вызванную ограничениями. [20] [22] [23] [24] Постоянным критерием исключения CIMT и модифицированной терапии CI была неспособность выполнить произвольное разгибание запястья и пальцев пораженной руки. [20] [22] [23] [24] Как указано выше, этот критерий обычно ограничивает количество людей, которым подходит это семейство методов лечения, до 20–25% от всей популяции пациентов с инсультом. [18]

CIAT (терапия афазии, индуцированная ограничениями) представляет собой адаптацию CIMT для людей с афазией. Его можно использовать для клиентов с экспрессивной или рецептивной афазией. Как и CIMT, лечение является интенсивным и обычно длится в течение десяти дней по несколько часов в день. В CIAT пациент должен использовать вербальное общение без жестов и указаний для общения. Ограничения накладываются на использование жестов с целью улучшения речевого общения. Также, как и CIMT, было показано, что CIAT неосуществим в большинстве клинических сред из-за его параметров, и в настоящее время исследуются распределенные протоколы. [25]

Как двигательная терапия, индуцированная ограничениями (CIMT), так и модифицированная CI-терапия в сочетании с интенсивными и разнообразными физическими упражнениями доказали свою эффективность в снижении спастичности и повышении функции гемиплегических верхних конечностей у пациентов с хроническим инсультом. [26] [27] [28]

Было обнаружено, что эффекты двигательной терапии, вызванной ограничениями, и ее модифицированных версий улучшают движения, которые не только остаются стабильными в течение нескольких месяцев после завершения терапии, но и хорошо приводят к улучшению повседневных функциональных задач. [29]

Ограничения реализации

[ редактировать ]

Как указывалось ранее, «традиционная» форма двигательной терапии с ограничением движения (CIMT) не стала частью стандартной практики реабилитации гемиплегических верхних конечностей. [30] В частности, были высказаны опасения по поводу возмещения расходов, интенсивности и соблюдения пациентами и врачами терапии. [2] [3] особенно в свете столь же эффективных, но менее интенсивных альтернативных форм. [4] Также были высказаны опасения по поводу возможности обобщения результатов, полученных в ходе исследования, поскольку критерии отбора для исследования CIMT исключали пациентов с умеренным или более тяжелым инсультом из-за проблем с равновесием, серьезным когнитивным дефицитом и глобальной афазией , что может ухудшить понимание инструкции по технике безопасности и мешают пациенту сообщать о трудностях. [31]

Стоимость ресурсов, необходимых для проведения протокола лечения CIMT, высока. Затраты зависят от интенсивности терапии, необходимой для CIMT, поскольку участники обычно получают до 6 часов индивидуальной терапии не менее 5 дней в неделю в течение 2 недель. [31] CIMT может быть непомерно дорогой для пациентов, платящих из своего кармана, или для финансируемых государством систем здравоохранения, пытающихся сделать эту программу доступной для всех подходящих людей, переживших инсульт. [30]

Опасения терапевта, направленные на проблемы безопасности, связанные с использованием ограничений, отсутствием помещений, стоимостью проведения индивидуальных терапевтических сеансов и альтернативными издержками, связанными с неспособностью терапевта видеть и лечить других пациентов в течение этого времени, способствовали сопротивлению терапевта. принятие протокола CIMT. [30] [31]

Способность пациента переносить интенсивность и продолжительность сеансов терапии является ограничивающим фактором для принятия протокола. Пациенты, перенесшие инсульт, обычно называют продолжительность ношения фиксаторов и длительные часы терапии в качестве причин, по которым они не хотят участвовать. [31]

Хотя протокол CIMT приводит к улучшению функций в целевой популяции, неизвестно, необходима ли комбинация ограничений и терапии для достижения видимого результата или же польза обусловлена ​​воздействием высокоинтенсивных, специфических видов деятельности, ориентированных на использование более пораженной конечности. [30] [31] Кроме того, терапия, по-видимому, действует только на тех, кто перенес инсульт и у которых есть начальные движения в запястьях и пальцах; около 25% всего населения, перенесших инсульт.

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Перейти обратно: а б «Двигательная терапия, вызванная ограничениями». Архивировано 3 января 2007 г. в Wayback Machine , Американская ассоциация по борьбе с инсультом.
  2. ^ Перейти обратно: а б Пейдж, Стивен Дж.; Левин, Питер; Систо, СьюЭнн; Бонд, Куин; Джонстон, Марк В. (1 февраля 2002 г.). «Мнения пациентов и терапевтов, перенесших инсульт, о двигательной терапии, вызванной ограничениями». Клиническая реабилитация . 16 (1): 55–60. дои : 10.1191/0269215502cr473oa . ISSN   0269-2155 . ПМИД   11837526 . S2CID   23839669 .
  3. ^ Перейти обратно: а б Дэниел, Лия; Ховард, Уитни; Браун, Даниэль; Пейдж, Стивен Дж. (01 июня 2012 г.). «Мнения терапевтов на юго-западе Огайо о двигательной терапии, вызванной ограничениями». Темы реабилитации после инсульта . 19 (3): 268–275. дои : 10.1310/tsr1903-268 . ISSN   1074-9357 . ПМИД   22668681 . S2CID   24797599 .
  4. ^ Перейти обратно: а б с д Флит, Алана; Пейдж, Стивен Дж.; Маккей-Лайонс, Мэрилин; Бо, Шон Г. (01 августа 2014 г.). «Модифицированная двигательная терапия, индуцированная ограничениями, для восстановления верхних конечностей после инсульта: каковы доказательства?». Темы реабилитации после инсульта . 21 (4): 319–331. дои : 10.1310/tsr2104-319 . ISSN   1074-9357 . ПМИД   25150664 . S2CID   9766277 .
  5. ^ Франк Йохан А; Тиммерманс Анник А.А.; Зеелен Хенк А.М. (2013). «Эффекты динамического ортеза руки для функционального использования поврежденной верхней конечности у пациентов с подострым инсультом: экспериментальное исследование с несколькими отдельными случаями» . Технологии и инвалидность . 25 (3): 177–187. дои : 10.3233/TAD-130374 . Проверено 11 августа 2016 г.
  6. ^ Чарльз, Жанна; Гордон, Эндрю М. (2005). «Критический обзор двигательной терапии, вызванной ограничениями, и принудительного использования у детей с гемиплегией» . Нейронная пластичность . 12 (2–3): 245–61, обсуждение 263–72. дои : 10.1155/НП.2005.245 . ПМК   2565448 . ПМИД   16097492 .
  7. ^ Уинштейн, CJ; Миллер, JP; Блэнтон, С; Тауб, Э; Усватте, Г; Моррис, Д; Николс, Д; Вольф, С. (2003). «Методы многоцентрового рандомизированного исследования по изучению влияния двигательной терапии, вызванной ограничениями, на улучшение функции верхних конечностей у взрослых, выздоравливающих после цереброваскулярного инсульта». Нейрореабилитация и восстановление нервной системы . 17 (3): 137–52. дои : 10.1177/0888439003255511 . ПМИД   14503435 . S2CID   27937542 .
  8. ^ Перейти обратно: а б Тауб, Эдвард; Моррис, Дэвид М. (2001). «Двигательная терапия, вызванная ограничениями, для ускорения восстановления после инсульта». Текущие отчеты об атеросклерозе . 3 (4): 279–86. дои : 10.1007/s11883-001-0020-0 . ПМИД   11389792 . S2CID   28172261 .
  9. ^ Перейти обратно: а б с Делука, Южная Каролина; Эчолс, К.; Закон, ЧР; Рэми, СЛ (2006). «Интенсивная педиатрическая терапия, вызванная ограничениями, для детей с церебральным параличом: рандомизированное, контролируемое, перекрестное исследование». Журнал детской неврологии . 21 (11): 931–8. дои : 10.1177/08830738060210110401 . ПМИД   17092457 . S2CID   36562147 .
  10. ^ Сатклифф, ТЛ; Логан, WJ; Фелингс, Д.Л. (2009). «Двиательная терапия, вызванная ограничениями, у детей связана с повышенной активностью контралатеральной коры по данным функциональной магнитно-резонансной томографии». Журнал детской неврологии . 24 (10): 1230–5. дои : 10.1177/0883073809341268 . ПМИД   19805822 . S2CID   23753086 .
  11. ^ Перейти обратно: а б Тауб, Э; Усватте, Г; Пидикити, Р. (1999). «Двигательная терапия, индуцированная ограничениями: новое семейство методов с широким применением в физической реабилитации - клинический обзор». Журнал реабилитационных исследований и разработок . 36 (3): 237–51. ПМИД   10659807 .
  12. ^ Стерр, Аннетт; Эльберт, Томас; Бертольд, Ирина; Кёльбель, Сабина; Рокстро, Бриджит; Тауб, Эдвард (1 октября 2002 г.). «Длительная и более короткая ежедневная двигательная терапия хронического гемипареза, вызванная ограничением: предварительное исследование» (PDF) . Архив физической медицины и реабилитации . 83 (10): 1374–1377. дои : 10.1053/апмр.2002.35108 . ISSN   0003-9993 . ПМИД   12370871 .
  13. ^ Вольф, СЛ; Уинштейн, CJ; Миллер, JP; Тауб, Э.; Усватте, Г.; Моррис, Д.; Джулиани, К.; Свет, КЭ; и др. (2006). «Влияние двигательной терапии, индуцированной ограничениями, на функцию верхних конечностей через 3–9 месяцев после инсульта: рандомизированное клиническое исследование EXCITE» . JAMA: Журнал Американской медицинской ассоциации . 296 (17): 2095–104. дои : 10.1001/jama.296.17.2095 . ПМИД   17077374 .
  14. ^ Пейдж, Стивен Дж.; Систо, СьюЭнн; Джонстон, Марк В.; Левин, Питер (1 сентября 2002 г.). «Модифицированная терапия, вызванная ограничениями, после подострого инсульта: предварительное исследование». Нейрореабилитация и восстановление нервной системы . 16 (3): 290–295. дои : 10.1177/154596830201600307 . ISSN   1545-9683 . ПМИД   12234091 . S2CID   44868141 .
  15. ^ Брэди, Кэтлин Д.; Шульц, Скотт; Тровато, Мелисса К.; Гарсия, Тересса; Пидкок, Фрэнк С. (2009). «Двиательная терапия, вызванная ограничениями у детей: многообещающее вмешательство при детском гемипарезе». Темы реабилитации после инсульта . 16 (5): 339–45. дои : 10.1310/tsr1605-339 . ПМИД   19903652 . S2CID   21057246 .
  16. ^ Хуан, Х.-х.; Феттерс, Л.; Хейл, Дж.; Макбрайд, А. (2009). «На пути к успеху: систематический обзор двигательной терапии, вызванной ограничениями, у детей с церебральным параличом, способствующий улучшению использования рук и кистей» . Физиотерапия . 89 (11): 1126–41. дои : 10.2522/ptj.20080111 . ПМИД   19729391 .
  17. ^ Кристман, Эмили; Макаллистер, Кейтлин; Клаар, Кэти; Кауфман, Саманта; Пейдж, Стивен Дж. (01 декабря 2015 г.). «Мнения профессиональных терапевтов о двух протоколах детской двигательной терапии, вызванной ограничениями» . Американский журнал профессиональной терапии . 69 (6): 6906180020п1–7. дои : 10.5014/ajot.2015.019042 . ISSN   0272-9490 . ПМИД   26565095 .
  18. ^ Перейти обратно: а б Вольф, Стивен Л.; Блэнтон, Сара; Баер, Хизер; Бреширс, Дженифер; Батлер, Эндрю Дж. (1 ноября 2002 г.). «Практика повторяющихся задач: критический обзор двигательной терапии, вызванной ограничениями, при инсульте» . Невролог . 8 (6): 325–338. дои : 10.1097/01.nrl.0000031014.85777.76 . ISSN   1074-7931 . ПМЦ   3572508 . ПМИД   12801434 .
  19. ^ Пейдж, Стивен Дж.; Левин, Питер (1 июля 2007 г.). «Модифицированная терапия, вызванная ограничениями, у пациентов с хроническим инсультом, демонстрирующих минимальную двигательную способность пораженной руки» . Физиотерапия . 87 (7): 872–878. дои : 10.2522/ptj.20060202 . ISSN   0031-9023 . ПМИД   17472950 .
  20. ^ Перейти обратно: а б с Милтнер, WHR; Баудер, Х.; Соммер, М.; Деттмерс, К.; Тауб, Э. (1999). «Эффект двигательной терапии, индуцированной ограничениями, на пациентов с хроническим двигательным дефицитом после инсульта: репликация» . Гладить . 30 (3): 586–92. дои : 10.1161/01.STR.30.3.586 . ПМИД   10066856 .
  21. ^ Перейти обратно: а б Готье, Л.В.; Тауб, Э.; Марк, Фольксваген; Перкинс, К.; Усватте, Г. (2009). «Улучшение после двигательной терапии, вызванной ограничением, не зависит от локализации инфаркта у пациентов с хроническим инсультом» . Гладить . 40 (7): 2468–72. дои : 10.1161/СТРОКЕАХА.109.548347 . ПМЦ   2745936 . ПМИД   19461024 .
  22. ^ Перейти обратно: а б с Липерт, Дж; Милтнер, Вашингтон; Баудер, Х; Соммер, М; Деттмерс, К; Тауб, Э; Вейллер, К. (1998). «Пластичность моторной коры во время двигательной терапии, вызванной ограничениями, у пациентов, перенесших инсульт». Письма по неврологии . 250 (1): 5–8. дои : 10.1016/S0304-3940(98)00386-3 . ПМИД   9696052 . S2CID   20739679 .
  23. ^ Перейти обратно: а б Липерт, Дж.; Баудер, Х.; Милтнер, WHR; Тауб, Э.; Вейллер, К.; Вейллер, К. (2000). «Вызванная лечением корковая реорганизация после инсульта у людей» . Гладить . 31 (6): 1210–6. дои : 10.1161/01.STR.31.6.1210 . ПМИД   10835434 .
  24. ^ Перейти обратно: а б Леви, CE; Николс, Д.С.; Шмальброк, премьер-министр; Келлер, П; Чакерес, Д.В. (2001). «Функциональные МРТ-доказательства кортикальной реорганизации при гемиплегии, вызванной инсультом верхних конечностей, которую лечат с помощью двигательной терапии, вызванной ограничением». Американский журнал физической медицины и реабилитации . 80 (1): 4–12. дои : 10.1097/00002060-200101000-00003 . ПМИД   11138954 . S2CID   23426513 .
  25. ^ Пейдж, Стивен Дж.; Уоллес, Сара Э. (01 августа 2014 г.). «Мнения логопедов о языковой терапии, вызванной ограничениями». Темы реабилитации после инсульта . 21 (4): 332–338. дои : 10.1310/tsr2104-332 . ISSN   1074-9357 . ПМИД   25150665 . S2CID   38666078 .
  26. ^ Зиберс, А; Оберг, У; Скаргрен, Э. (2010). «Влияние модифицированной двигательной терапии, вызванной ограничением, на спастичность и двигательную функцию пораженной руки у пациентов с хроническим инсультом» . Физиотерапия Канада . 62 (4): 388–96. дои : 10.3138/физио.62.4.388 . ПМК   2958081 . ПМИД   21886380 .
  27. ^ Пейдж, Стивен Дж.; Элович, Эли; Левин, Питер; Систо, Сью Энн (1 января 2003 г.). «Модифицированная терапия, вызванная ограничениями, и ботулотоксин А: многообещающая комбинация». Американский журнал физической медицины и реабилитации . 82 (1): 76–80. дои : 10.1097/00002060-200301000-00014 . ISSN   0894-9115 . ПМИД   12510190 .
  28. ^ Сунь, Шу-Фэнь; Сюй, Цзянь-Вэй; Сунь, Сянь-Пин; Хван, Цзяо-Вэнь; Ян, Цзя-Линь; Ван, Цзюэ-Лонг (01 января 2010 г.). «Комбинированный ботулотоксин типа А с модифицированной двигательной терапией, вызванной ограничением, для пациентов с хроническим инсультом и спастичностью верхних конечностей: рандомизированное контролируемое исследование». Нейрореабилитация и восстановление нервной системы . 24 (1): 34–41. дои : 10.1177/1545968309341060 . ISSN   1552-6844 . ПМИД   19729582 . S2CID   39490453 .
  29. ^ Милтнер В.Х., Баудер Х., Соммер М., Деттмерс С., Тауб Э. (март 1999 г.). «Эффект двигательной терапии, вызванной ограничениями, на пациентов с хроническими двигательными нарушениями после инсульта: повторение» . Гладить . 30 (3): 586–92. дои : 10.1161/01.STR.30.3.586 . ПМИД   10066856 .
  30. ^ Перейти обратно: а б с д Тизелл, Роберт; Виана, Рикардо (2012). «Барьеры на пути внедрения в практику двигательной терапии, вызванной ограничениями». Темы реабилитации после инсульта . 19 (2): 104–14. дои : 10.1310/tsr1902-104 . ПМИД   22436358 . S2CID   23526903 .
  31. ^ Перейти обратно: а б с д и Стерр, Аннетт; Сондерс, Эми (2006). «Распространение CI-терапии: теория, доказательства и практика» . Нейрореабилитация . 21 (2): 97–105. дои : 10.3233/NRE-2006-21202 . ПМИД   16917157 .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Constraint-induced_movement_therapy&oldid=1145199533"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 71e0af3fbc79caa59ec7d26c03820117__1679070840
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/71/17/71e0af3fbc79caa59ec7d26c03820117.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Constraint-induced movement therapy - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)