✖


Jump to content

Управление кровью пациента

(Перенаправлено из «Управление кровью »)

Управление кровью пациентов (PBM) [1] [2] [3] представляет собой набор медицинских практик, предназначенных для оптимизации ухода за пациентами, которым может потребоваться переливание крови . Программы управления кровью пациентов используют организованную структуру для улучшения здоровья крови, тем самым повышая безопасность пациентов и качество жизни, сокращая затраты и улучшая клинические результаты. [1] [4] Некоторые стратегии достижения этой цели включают обеспечение лечения анемии до хирургической операции, использование хирургических методов, ограничивающих кровопотерю, и возвращение крови, потерянной во время операции, пациенту посредством интраоперационного сохранения крови .

Управление кровью пациентов представляет собой международную инициативу, основанную на передовой практике оказания помощи, ориентированной на пациента, которая поддерживается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). [2] Управление кровью пациента заключается в улучшении здоровья собственной крови пациента путем лечения анемии, оптимизации свертывания крови и использования стратегий сохранения крови. Примеры реализации PBM доступны в Австралии, [5] Великобритания, [6] и США. [7] [8]

История

[ редактировать ]

Термин «управление кровью пациента» впервые был использован в 2005 году профессором Джеймсом Исбистером , австралийским гематологом , который считал, что фокус трансфузионной медицины должен сместиться с компонента крови на пациента. [9] [10]

В ходе сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2010 г. была принята резолюция WHA63.12 , которая включала рекомендации по безопасности и доступности компонентов крови. Первоначально ПБМ состояла из фармакологических и нефармакологических методов, которые должны были применяться до, во время и после операции, чтобы предотвратить попадание пациента в операционную в состоянии анемии.

Медицинское использование

[ редактировать ]

Управление кровью пациентов — это подход, который можно реализовать в больничных условиях для ухода за людьми, которым требуется переливание крови. [4] PBM включает методы, которые могут помочь гарантировать, что каждый человек, получающий переливание крови, получает оптимальное лечение в зависимости от его состояния, а также обеспечивает поддержание запасов крови (банка донорской крови), чтобы все люди, которым требуются компоненты крови в больнице, имели их в наличии в больнице. время, когда они получат от них пользу. [4]

Управление кровью пациентов может быть полезным как в хирургических, так и в нехирургических условиях с целью снижения риска необходимости переливания крови и улучшения результатов для тех, кому требуется переливание крови. [11]

Техника

[ редактировать ]

Три основных принципа управления кровью пациентов:

  1. Выявить и лечить анемию. [12] [13]
  2. Предотвратить или минимизировать кровопотерю. [12] [13]
  3. Увеличьте физиологический резерв пациента, чтобы переносить анемию. [12] [13]

Краеугольным камнем управления кровью пациентов является междисциплинарный подход с участием семейных врачей , медсестер, анестезиологов , хирургов , специалистов по переливанию крови , гематологов , а также сотрудников гематологических лабораторий и лабораторий переливания крови. Частью PBM является избегание ненужного лечения и процедур, а некоторые рекомендации PBM со всего мира были включены в кампании « Выбирая мудро », которые существуют в Австралии, Канаде, Великобритании и США. [14]

Задача состоит в том, чтобы выявить тех пациентов, которые подвержены риску осложнений в виде тяжелой анемии (ишемии), и перелить им кровь, не подвергая других пациентов неоправданному риску нецелесообразного переливания крови. [15] [16] [17]

Хирургические настройки

[ редактировать ]

Управление кровью пациента в периоперационном периоде может быть достигнуто с помощью различных методов и стратегий. обеспечить поступление пациента в операционную с достаточным уровнем гематокрита Во-первых, важно предоперационная анемия варьирует от 5% у женщин пожилого возраста с переломом бедра до более 75% у пациентов с раком толстой кишки. . Установлено, что [18] Пациентам, страдающим анемией до операции, часто требуется дополнительное переливание крови. эритропоэтином В случаях анемии можно рассмотреть возможность назначения терапии и препаратами железа. Соответственно, пациентов следует проверять на анемию как минимум за 30 дней до плановой хирургической процедуры. Хотя можно назначать железо как перорально, так и парентерально , врачи все чаще назначают парентеральное железо, чтобы гарантировать максимальное повышение уровня гемоглобина перед проведением планового хирургического вмешательства. [19]

Во время операции используются методы, позволяющие уменьшить или исключить воздействие аллогенной крови. Например, электрокоагуляция , метод, используемый для хирургического рассечения, удаления мягких тканей и герметизации кровеносных сосудов, может применяться при различных процедурах. Во время хирургических процедур, которые предполагают значительную кровопотерю, кровь, потерянную во время операции, можно собрать, отфильтровать, промыть и вернуть пациенту. [20] Эта процедура известна как интраоперационное спасение крови . [21] фармакологические средства, например транексамовую кислоту . Для минимизации кровопотери также можно использовать [22] Другой метод — острая нормоволемическая гемодилюция — предполагает сбор выбранного расчетного объема собственной крови пациента в мешки для сбора до начала операции с одновременным замещением равного объема некровяной жидкости. Поскольку кровь пациента теперь разжижена, кровь, потерянная во время хирургической процедуры, т.е. в результате кровотечения, содержит меньшее количество эритроцитов. Собранный продукт крови, содержащий эритроциты, тромбоциты и факторы свертывания крови, вводится повторно в конце операции. [23] [24] Люди с хорошим здоровьем и без анемии могут иногда сдавать свою собственную кровь перед операцией ( донорство аутологичной крови ), что помогает сохранить донорские единицы и снижает некоторые риски воздействия аллогенной крови (хотя аутологичное донорство сопряжено с риском собственный). [25] [26] Когда все эти методы лечения сочетаются, кровопотеря значительно снижается, что соответственно снижает или предотвращает возможность переливания аллогенной крови. Дополнительные подробности по этому вопросу можно найти в журнале Transfusion . [27]

Воздействие крови можно уменьшить, а толерантность к анемии повысить, используя «рестриктивную» стратегию переливания крови; например, AABB рекомендует госпитальным пациентам в стабильном состоянии переливаться только тогда, когда уровень гемоглобина падает ниже 7–8 г/дл (70–80 г/л). [28] [29] График максимального хирургического заказа крови (MSBOS), в котором указано количество доз крови, обычно необходимых для данной хирургической операции, также может использоваться для предотвращения ненужных заказов крови. [30]

Информационные технологии в PBM

[ редактировать ]

Информационные технологии могут быть полезны при реализации политики управления кровью пациентов, включая:

  • Ежедневные электронные письма, предупреждающие врачей о переливаниях крови, произошедших за пределами местных правил.
  • Компьютеризированные системы ввода заказов врача , которые автоматически создают оповещение, когда заказ на переливание не соответствует причине, выбранной для переливания, и лабораторному уровню гемоглобина. [31] [32] [33]
  • Аудит и обратная связь - подход, при котором создается сводная информация о клинической деятельности поставщиков медицинских услуг за определенный период времени для последующего наблюдения экспертами из больницы, которые обсуждают передовой опыт с участвующими врачами. [34]
  • Улучшенное управление компонентами крови, что приводит к снижению потерь [31]

Нехирургические настройки

[ редактировать ]

Использование методов управления кровью пациентов в нехирургических условиях также может быть полезным для снижения потребности в переливании крови и улучшения результатов лечения человека. [11] Примеры включают: выявление любой анемии у людей с терминальной стадией заболевания печени и определение причины этой анемии можно обратить вспять. [11] Раннее выявление и коррекция анемии у беременных также может снизить потребность в переливании крови. [11]

Риски/осложнения

[ редактировать ]

Управление кровью пациентов часто применяется для улучшения результатов лечения пациентов. Опубликованное в 2017 году ретроспективное обсервационное исследование в четырех крупных больницах третичного уровня для взрослых пришло к выводу, что реализация уникальной программы PBM для всей юрисдикции связана с улучшением результатов лечения пациентов, снижением использования продуктов крови и экономией затрат, связанных с продуктами. [35]

Лучшие результаты достигаются при уменьшении или исключении контакта с аллогенной кровью. Многочисленные клинические исследования показали, что переливание аллогенной крови связано с повышенной смертностью и повышенным уровнем серьезных осложнений, потенциально подвергая пациента воздействию вирусных, бактериальных или паразитарных агентов. Кроме того, современная медицинская литература показывает, что в большинстве случаев ограничительный порог так же безопасен, как и более либеральный порог для переливания эритроцитов, а в определенных обстоятельствах, например, при желудочно-кишечном кровотечении из-за заболевания печени, более либеральная стратегия переливания эритроцитов может быть вредной. [16] [36] [37] [38]

Общество и культура

[ редактировать ]

Расходы

[ редактировать ]

Переливание аллогенной крови чрезвычайно дорого. Например, в некоторых исследованиях сообщалось о повышении затрат на 300–1000 долларов США за единицу переливания аллогенной крови. [39] [40] Увеличение объема переливаемой крови напрямую влияет на расходы больниц, и администрациям приходится искать пути снижения этих затрат. Растущая стоимость переливания крови является причиной того, что многие администраторы больниц пытаются внедрить программы управления кровью. [41]

[ редактировать ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Перейти обратно: а б Дениз М. Харменинг (30 ноября 2018 г.). Современные методы хранения крови и переливания крови . Ф.А. Дэвис. п. 552. ИСБН  978-0-8036-9462-0 .
  2. ^ Перейти обратно: а б «Управление кровью пациентов» . Национальная служба здравоохранения Великобритании по крови и трансплантологии, Великобритания .
  3. ^ Марковиц М.А., Уотерс Дж.Х., Несс П.М. (октябрь 2014 г.). «Управление кровью пациентов: основная тема трансфузиологии» . Переливание . 54 (10 Pt 2): 2587. doi : 10.1111/trf.12862 . ПМИД   25308046 .
  4. ^ Перейти обратно: а б с Ассоциация по развитию крови и биотерапии. «Управление кровью пациентов» . Проверено 29 марта 2022 г.
  5. ^ «Управление кровью пациентов» . www.blood.gov.au . Проверено 22 августа 2018 г.
  6. ^ «Управление кровью пациентов» . JPAC . Проверено 22 августа 2018 г.
  7. ^ «Создание более эффективной программы управления кровью пациентов» . ААББ . Проверено 22 августа 2018 г.
  8. ^ https://www.aabb.org/docs/default-source/default-document-library/resources/choosing-wisely-five-things-physicians-and-peoples-should-question.pdf
  9. ^ Франкини, Массимо; Марано, Джузеппе; Веропалумбо, Ева; Масиелло, Франческа; Пати, Илария; Кандура, Фабио; Профили, Саманта; Каталано, Ливиана; Пиччинини, Ванесса; Пупелла, Симонетта; Вальо, Стефания; Люмбруно, Джанкарло М. (05.06.2019). «Управление кровью пациентов: революционный подход к трансфузионной медицине» . Переливание крови (Blood Transfusion – 3 2019 (май-июнь)): 191–195. дои : 10.2450/2019.0109-19 . ISSN   1723-2007 . ПМИД   31246561 .
  10. ^ Исбистер, Джеймс (декабрь 2005 г.). «Почему медицинские работники должны беспокоиться об обращении с кровью и ее сохранении?» (PDF) . Журнал Австралийской ассоциации консервации крови . 2 .
  11. ^ Перейти обратно: а б с д Франкини, Массимо; Марано, Джузеппе; Веропалумбо, Ева; Масиелло, Франческа; Пати, Илария; Кандура, Фабио; Профили, Саманта; Каталано, Ливиана; Пиччинини, Ванесса; Пупелла, Симонетта; Ваглио, Стефания (2019). «Управление кровью пациентов: революционный подход к трансфузионной медицине» . Переливание крови = Переливание крови . 17 (3): 191–195. дои : 10.2450/2019.0109-19 . ISSN   2385-2070 . ПМК   6596379 . ПМИД   31246561 .
  12. ^ Перейти обратно: а б с Исбистер Дж. П. (март 2013 г.). «Трёхкомпонентная матрица управления кровью пациентов — обзор». Лучшие практики и исследования. Клиническая анестезиология . 27 (1): 69–84. дои : 10.1016/j.bpa.2013.02.002 . ПМИД   23590917 .
  13. ^ Перейти обратно: а б с «Три столпа управления кровью пациентов» (PDF) . Национальное управление крови, Австралия .
  14. ^ Estcourt LJ, Roberts DJ (апрель 2018 г.). «Управление кровью пациентов – ренессанс трансфузионной медицины». Трансфузиологическая медицина . 28 (2): 85–88. дои : 10.1111/tme.12530 . ПМИД   29744975 . S2CID   13673276 .
  15. ^ Эсткорт Л.Дж., Малуф Р., Тривелла М., Фергюссон Д.А., Хоупвелл С., Мерфи М.Ф. (январь 2017 г.). «Ограничительные и либеральные стратегии переливания эритроцитов для людей с гематологическими злокачественными новообразованиями, получающими интенсивную химиотерапию или лучевую терапию, или и то, и другое, с поддержкой гемопоэтических стволовых клеток или без нее» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 (1): CD011305. дои : 10.1002/14651858.CD011305.pub2 . ПМК   5298168 . ПМИД   28128441 .
  16. ^ Перейти обратно: а б Десборо М.Дж., Колман К.С., Прик Б.В., Дювекот Дж.Дж., Суини С., Одутайо А., Джайрат В., Дори С., Тривелла М., Хоупвелл С., Эсткорт Л.Дж., Стэнворт С.Дж. (май 2017 г.). «Влияние ограничительных и либеральных стратегий переливания эритроцитов на гемостаз: систематический обзор и метаанализ» . Тромбоз и гемостаз . 117 (5): 889–898. дои : 10.1160/TH17-01-0015 . ПМИД   28251234 . S2CID   4333989 .
  17. ^ Карсон, Джеффри Л.; Стэнворт, Саймон Дж.; Деннис, Джейн А.; Тривелла, Мариалена; Рубинян, Нарег; Фергюссон, Дин А.; Триулзи, Даррелл; Доре, Кэролайн; Эбер, Поль К. (21 декабря 2021 г.). «Пороги для переливания эритроцитов» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 12 (12): CD002042. дои : 10.1002/14651858.CD002042.pub5 . ISSN   1469-493X . ПМЦ   8691808 . ПМИД   34932836 .
  18. ^ Шандер А., Найт К., Тюрер Р., Адамсон Дж., Спенс Р. (апрель 2004 г.). «Распространенность и исходы анемии в хирургии: систематический обзор литературы». Американский медицинский журнал . 116 Приложение 7А (7): 58S–69S. doi : 10.1016/j.amjmed.2003.12.013 . ПМИД   15050887 .
  19. ^ Корвин Х.Л., Шандер А., Спейсс Б., Муньос М., Фараони Д., Калькатерра Д., Уэлсби И., Озава С., Арнофски А., Голдвейт Р.С., Тиби П. Лечение периоперационного дефицита железа в кардиохирургии: модифицированное исследование RAND Delphi. Энн Торак Сург. Январь 2022 г.; 113(1): 316–323. doi: 10.1016/j.athoracsur.2020.11.031. Epub, 17 декабря 2020 г. PMID: 33345781.
  20. ^ «Переливание крови | Руководства и рекомендации | NICE» . www.nice.org.uk. ​18 ноября 2015 года . Проверено 22 августа 2018 г.
  21. ^ Уотерс Дж. Х. (декабрь 2004 г.). «Показания и противопоказания к сохранению клеток». Переливание . 44 (12 доп): 40С–4С. дои : 10.1111/j.0041-1132.2004.04176.x . ПМИД   15585004 . S2CID   8467007 .
  22. ^ Кер К., Эдвардс П., Перель П., Шакур Х., Робертс И. (май 2012 г.). «Влияние транексамовой кислоты на хирургическое кровотечение: систематический обзор и совокупный метаанализ» . БМЖ . 344 : е3054. дои : 10.1136/bmj.e3054 . ПМЦ   3356857 . ПМИД   22611164 .
  23. ^ Шандер А., Риджвани Т.С. (декабрь 2004 г.). «Острая нормоволемическая гемодилюция». Переливание . 44 (12 доп): 26С–34С. дои : 10.1111/j.0041-1132.2004.04293.x . ПМИД   15585002 . S2CID   27696207 .
  24. ^ Бариле Л., Фоминский Э., Ди Томассо Н., Альпизар Кастро Л.Е., Ландони Г., Де Лука М., Биньями Е., Сала А., Зангрилло А., Монако Ф. (март 2017 г.). «Острая нормоволемическая гемодилюция снижает количество переливания аллогенных эритроцитов в кардиохирургии: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований». Анестезия и анальгезия . 124 (3): 743–752. дои : 10.1213/ane.0000000000001609 . ПМИД   27669554 . S2CID   10961504 .
  25. ^ Дениз М. Харменинг (30 ноября 2018 г.). Современные методы хранения крови и переливания крови . Ф.А. Дэвис. п. 293. ИСБН  978-0-8036-9462-0 .
  26. ^ Вассалло, Ральф; Гольдман, Минди; Жермен, Марк; Лозано, Мигель (2015). «Предоперационное донорство аутологичной крови: уменьшающиеся показания в эпоху повышения безопасности крови». Обзоры трансфузионной медицины . 29 (4): 268–275. дои : 10.1016/j.tmrv.2015.04.001 . ISSN   0887-7963 . ПМИД   26006319 .
  27. ^ Гудноф Л.Т., Шандер А., Спенс Р. (май 2003 г.). «Бескровная медицина: клиническая помощь без переливания аллогенной крови». Переливание . 43 (5): 668–76. дои : 10.1046/j.1537-2995.2003.00367.x . ПМИД   12702192 . S2CID   34175614 .
  28. ^ Спан, Донат Р.; Муньос, Мануэль; Кляйн, Эндрю А.; Леви, Джеррольд Х.; Захаровский, Кай (2020). «Управление кровью пациентов: эффективность и будущий потенциал» . Анестезиология . 133 (1): 212–222. дои : 10.1097/ALN.0000000000003198 . ISSN   0003-3022 . ПМИД   32108683 .
  29. ^ Уайт, Марисса Дж.; Хазард, Спрэг В.; Фрэнк, Стивен М.; Бойд, Джоан С.; Уик, Элизабет К.; Несс, Пол М.; Тобиан, Аарон А.Р. (2015). «Эволюция периоперационного трансфузионного тестирования и заказа крови» . Анестезия и анальгезия . 120 (6): 1196–1203. doi : 10.1213/ANE.0000000000000619 . ISSN   0003-2999 . ПМИД   25988630 . S2CID   7742653 .
  30. ^ Дениз М. Харменинг (30 ноября 2018 г.). Современные методы хранения крови и переливания крови . Ф.А. Дэвис. п. 564. ИСБН  978-0-8036-9462-0 .
  31. ^ Перейти обратно: а б Язер, Марк. «Использование ИТ для поддержки PBM» . www.isbtweb.org . Проверено 22 августа 2018 г.
  32. ^ Дерзон Дж. Х., Кларк Н., Алфорд А., Гросс И., Шандер А., Тюрер Р. Стратегия ограничительной переливания крови и практика поддержки принятия клинических решений для снижения чрезмерного использования переливания эритроцитов. Я Джей Клин Патол. 7 октября 2019 г.; 152 (5): 544-557. doi: 10.1093/ajcp/aqz070. PMID: 31305890.
  33. ^ Цукерберг Г.С., Скотт А.В., Васи Дж.О., Вик ЕС, Павлик Т.М., Несс П.М., Патель Н.Д., Ресар Л.М., Фрэнк С.М. Эффективность обучения с последующим компьютеризированным вводом заказов поставщика с поддержкой принятия решений врачом для снижения использования эритроцитов. Переливание. Июль 2015 г.;55(7):1628-36. дои: 10.1111/trf.13003. Epub, 3 февраля 2015 г. PMID: 25646579.
  34. ^ Хартли С., Фой Р., Уолвин Р.А., Цицерон Р., Фаррин А.Дж., Фрэнсис Дж.Дж., Лоренкатто Ф., Гулд Н.Дж., Грант-Кейси Дж., Гримшоу Дж.М., Глайдвелл Л., Мичи С., Моррис С., Стэнворт С.Дж.; Программа AFFINITIE. Оценка вмешательств с расширенной обратной связью для сокращения ненужных переливаний крови (AFFINITIE): протокол для двух связанных кластерных рандомизированных факторных контролируемых исследований. Внедрить научную. 3 июля 2017 г.; 12 (1): 84. дои: 10.1186/s13012-017-0614-8. PMID: 28673310; PMCID: PMC5496161.
  35. ^ Лихи М.Ф., Хофманн А., Таулер С., Трентино К.М., Берроуз С.А., Суэйн С.Г., Хамдорф Дж., Галлахер Т., Коай А., Гилхуд Г.К., Фармер С.Л. (июнь 2017 г.). «Улучшение результатов и снижение затрат, связанных с программой управления кровью пациентов в рамках всей системы здравоохранения: ретроспективное обсервационное исследование в четырех крупных больницах третичного уровня для взрослых» . Переливание . 57 (6): 1347–1358. дои : 10.1111/trf.14006 . ПМИД   28150313 .
  36. ^ Карсон Дж.Л., Стэнворт С.Дж., Рубиниан Н., Фергюссон Д.А., Триулзи Д., Дори С., Хеберт ПК (октябрь 2016 г.). «Пороги для переливания и другие стратегии проведения переливания аллогенных эритроцитов» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2016 (10): CD002042. дои : 10.1002/14651858.cd002042.pub4 . ПМК   4171966 . ПМИД   27731885 .
  37. ^ Одутайо А., Десборо М.Дж., Тривелла М., Стэнли А.Дж., Дори С., Коллинз Г.С., Хоупвелл С., Бранскилл С.Дж., Кахан Б.К., Логан Р.Ф., Баркун А.Н., Мерфи М.Ф., Джайрат В. (май 2017 г.). «Ограничительное и либеральное переливание крови при желудочно-кишечных кровотечениях: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований» . «Ланцет». Гастроэнтерология и гепатология . 2 (5): 354–360. дои : 10.1016/s2468-1253(17)30054-7 . ПМИД   28397699 . S2CID   13767083 .
  38. ^ Шандер А. (январь 2004 г.). «Новые риски и исходы переливания крови в хирургии». Семинары по гематологии . 41 (1 Приложение 1): 117–24. doi : 10.1053/j.seminhematol.2003.11.023 . ПМИД   14872432 .
  39. ^ Кремье П.Ю., Барретт Б., Андерсон К., Славин М.Б. (июль 2000 г.). «Стоимость амбулаторного переливания крови онкологическим больным». Журнал клинической онкологии . 18 (14): 2755–61. дои : 10.1200/jco.2000.18.14.2755 . ПМИД   10894876 .
  40. ^ Зильберберг, доктор медицинских наук, Шорр А.Ф. (август 2007 г.). «Влияние ограничительной стратегии переливания крови на тяжелые острые осложнения и затраты, связанные с переливанием крови, в отделениях интенсивной терапии США: модельное моделирование» . Исследование услуг здравоохранения BMC . 7 : 138. дои : 10.1186/1472-6963-7-138 . ПМК   2064919 . ПМИД   17764560 .
  41. ^ Касарес Бенито, Мария Анхелес; Касарес Тамез, Рохелио; Перес Чавес, Франциско; Диас Олачеа, Карлос Габриэль; Рамос Гарсия, Ана Габриэла; Диас Чук, Эрик Алехандро; Ли Гонсалес, бакалавр (23 апреля 2016 г.). «Влияние на затраты, связанные с неадекватными показаниями к переливанию крови» . Университетская медицина . 18 (72): 148–152. дои : 10.1016/j.rmu.2016.07.003 .

Дальнейшее чтение

[ редактировать ]
  • Уотерс Дж. Х., изд. (2008). Управление кровью: варианты улучшения ухода за пациентами . Бетесда, Мэриленд: AABB Press. ISBN  978-1-56395-262-3 .
  • Сибер П., Шандер А. (2008). Основы управления кровью . Блэквелл. ISBN  978-0-470-76646-0 .
  • Уотерс Дж., Готшалл Дж., ред. (2006). Периоперационное управление кровью: Справочник врача (1-е изд.). ААББ/САБМ. ISBN  978-1-56395-235-7 .
  • Фармер С., Уэбб Д. (2000). Ваше тело, ваш выбор: Полное руководство для непрофессионала по бескровной медицине и хирургии . Медиа-мастера. ISBN  978-981-04-1708-6 .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Patient_blood_management&oldid=1235552517"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 96b268ead4da7e5e2cfb3e18debe2dbf__1721415600
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/96/bf/96b268ead4da7e5e2cfb3e18debe2dbf.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Patient blood management - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)