Катетер Мэйси

Катетер Мэйси — это специализированный катетер, предназначенный для обеспечения комфортного и незаметного введения лекарств ректальным путем . Катетер был разработан, чтобы сделать ректальный доступ более практичным и обеспечить возможность доставки и удержания жидких препаратов в дистальном отделе прямой кишки, чтобы практикующие врачи могли использовать признанные преимущества ректального введения . Пациенты часто нуждаются в лекарствах, когда пероральный путь введения нарушен, и катетер Мэйси представляет собой альтернативу тем лекарствам, которые можно назначать чрез прямую кишку. Катетер Мэйси имеет особое значение в конце жизни , когда он может помочь пациентам сохранять комфорт в своем доме. ^{[ 1 ]}

Ключевые особенности и функции

Катетер Мэйси — это одноразовое устройство, одобренное Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), состоящее из двухпросветной баллонной трубки, которая вводится врачом в прямую кишку сразу за ректальным сфинктером . После введения в прямую кишку мягкий баллон надувается водой через клапан для надувания баллона, чтобы удержать устройство на месте. Этот небольшой гибкий «полуудерживающийся» баллон оказывает очень незначительное давление на стенку прямой кишки и разработан для обеспечения безопасности и комфорта, а также позволяет легко вытащить катетер, когда пациенту необходимо испражняться . В катетере используется небольшой гибкий силиконовый стержень, позволяющий безопасно размещать устройство и комфортно оставаться в прямой кишке при многократном введении лекарств или жидкостей.

После установки порт доставки лекарств катетера Мэйси располагается на ноге или животе пациента, где он легко доступен для повторного введения жидких лекарств в форме раствора или суспензии . Устройство остается на месте до тех пор, пока пациент не испражняется и не вытолкнет удерживающий баллон, или пока его не удалят вручную после первого сдувания баллона.

Порт для лекарств катетера Мэйси оснащен специальным клапаном для предотвращения утечки, не засоряется и в целях безопасности совместим только с разъемами пероральных/ энтеральных шприцев (не шприцев Люэра). Устройство одобрено FDA и может оставаться в прямой кишке до 28 дней. Катетер имеет небольшой просвет , что позволяет небольшим объемам промывания доставлять лекарство в прямую кишку. Небольшие объемы лекарств (менее 15 мл) повышают комфорт, не стимулируя реакцию дефекации в прямой кишке, и могут увеличить общую абсорбцию заданной дозы за счет уменьшения накопления лекарства и его миграции в более проксимальные участки прямой кишки, где может быть обеспечена абсорбция. менее эффективен. ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}

Показания к применению

Катетер Мэйси предназначен для обеспечения ректального доступа для введения жидкостей и лекарств. Катетер Мэйси можно использовать в следующих клинических ситуациях:

Прием лекарств, когда пероральный путь неэффективен ^{[ 4 ]}
Введение жидкостей и электролитов. ^{[ 5 ]}
Назначение удерживающих клизм ^{[ 6 ]}

Распространенные сценарии клинического использования

Катетер Мэйси обеспечивает немедленный способ введения лекарств или жидкостей пациентам в домашних условиях, когда пероральный путь введения лекарств затруднен. В отличие от внутривенных капельниц, которые обычно необходимо устанавливать в стационаре и требуют специального приготовления стерильных лекарств, ^{[ 7 ]} Катетер Мэйси может установить врач, например, медсестра хосписа или медсестра на дому на дому. Многие пероральные формы лекарств можно измельчить и суспендировать в воде для введения через катетер Мэйси. Катетер Мэйси полезен для пациентов, которые не могут глотать, в том числе для тех, кто приближается к концу жизни (по оценкам, 1,65 миллиона человек находятся в хосписе в США). ежегодно ^{[ 8 ]}). Поскольку катетер Мэйси обеспечивает быструю, безопасную и более дешевую альтернативу приему лекарств, ^{[ 9 ]} это также может быть применимо для ухода за пациентами, находящимися на долгосрочном уходе или паллиативной помощи в качестве альтернативы внутривенному или подкожному , или в некоторых случаях введению лекарств.

Катетер Мэйси клинически показан в следующих случаях:

1. симптомами Управление в конце жизни , ^{[ 10 ]} включая, но не ограничиваясь:

2. Кишечная непроходимость

Для управления приемом лекарств, гидратации и контроля симптомов, когда пероральный путь введения нецелесообразен из-за полной обструкции.

3. Выписка из отделения неотложной помощи в домашних условиях.

Позволяет легко, незаметно и безопасно вводить лекарства и кратковременно увлажнять организм в домашних условиях.
Для перехода с внутривенного или подкожного введения на ректальное введение при выписке из отделения неотложной помощи на домашнее лечение.

История

Катетер Мэйси был изобретен Брэдом Мэйси, медсестрой хосписа с 22-летним стажем . пациента Вдохновленный пациентом, который был крайне возбужден и не реагировал на твердую форму лекарства, введенного ректально, Мэйси ввел то же лекарство в жидкой суспензии с помощью небольшой трубки, вставленной в прямую кишку . Возбуждение больного быстро уменьшилось, и через 30 минут пациент заснул. ^{[ 11 ]} После практики повторных успешных вмешательств, включающих применение лекарств в высококонцентрированной форме к дистальной трети прямой кишки , Мэйси осознал потенциальные последствия для хосписов и паллиативных служб пациентов во всем мире. Руководствуясь этой мотивацией, он приступил к разработке катетера Мэйси, устройства, спроектированного и разработанного для коммерческого использования. ^{[ 12 ]} Коммерческий продукт защищен двумя выданными патентами США и получил разрешение 510(k) Управления по контролю за продуктами и лекарствами в начале 2014 года. ^{[ 13 ]}^{[ 14 ]}

Ректальная доставка лекарств

Ректальная доставка лекарств является эффективным способом доставки многих лекарств, используемых в конце жизни . ^{[ 15 ]}^{[ 16 ]}^{[ 17 ]}^{[ 18 ]}^{[ 19 ]}^{[ 20 ]}^{[ 21 ]} Стенки прямой кишки быстро и эффективно впитывают многие лекарства. ^{[ 22 ]} Лекарства, доставляемые в дистальную треть прямой кишки, по крайней мере частично избегают «эффекта первого прохождения» через печень, что обеспечивает большую биодоступность многих лекарств, чем при пероральном введении.

Ректальный путь введения высокоэффективен, поскольку слизистая оболочка прямой кишки представляет собой сильно васкуляризированную ткань, что позволяет быстро и эффективно всасывать лекарства. ^{[ 23 ]} Хотя внутривенное введение является наиболее часто используемым альтернативным путем в условиях неотложной помощи , ^{[ 24 ]} его редко используют в хосписной помощи , учитывая связанные с этим затраты и необходимость высокого уровня ухода и обучения поставщиков. ^{[ 25 ]} Это также может привести к таким осложнениям, как инфекция и боль. ^{[ 26 ]} Хотя подкожная доставка лекарств более распространена в хосписах, она также дорога и может вызвать инфекцию, боль и отек . ^{[ 27 ]} Ректальный путь введения высокоэффективен, поскольку слизистая оболочка прямой кишки представляет собой сильно васкуляризированную ткань, что позволяет быстро и эффективно всасывать лекарства. ^{[ 28 ]}^{[ 29 ]}^{[ 30 ]}^{[ 31 ]}^{[ 32 ]}^{[ 33 ]}^{[ 34 ]} Катетер Мэйси предлагает решение, позволяющее преодолеть проблемы и воспользоваться преимуществами ректального введения .

Ссылки

^ «Спортивные советы и рекомендации» . Архивировано из оригинала 4 марта 2016 г. Проверено 7 августа 2014 г. Фанчер Л. «Изобретение медсестры хосписа, помогающее облегчить дискомфорт при приеме лекарств». Контра Коста Таймс. 16 июля 2014 г.
^ De Boer AG, Муленаар Ф, де Лиде Л.Г., Бреймер Д.Д. (1982) «Ректальное введение лекарств: клинические фармакокинетические соображения». Клин Фармакокинетика . 7(4) :285-311
^ Муленаар Ф., Конинг Б., Хейзинга Т. (1979) «Биофармацевтика ректального введения лекарств у человека. Скорость всасывания и биодоступность фенобарбитала и его натриевой соли из ректальных лекарственных форм». Международный журнал фармацевтики, 4:99-109.
^ "Дом" . Архивировано из оригинала 11 октября 2014 г. Проверено 7 августа 2014 г. «Исследование по улучшению качества: использование устройства для ректального введения лекарств для лечения симптомов терминальной стадии у пациентов хосписа, когда пероральный путь введения лекарств неэффективен». Презентация плаката Ассоциации хосписных и паллиативных медсестер 2012 г.
^ Гирисгин А.С., Ачар Ф., Кандер Б., Гул М., Кочак С., Бодур С. (2008). «Замещение жидкости через прямую кишку для лечения гиповолемического шока на животной модели». Эмерг Мед Дж . 23 (11) : 862–864.
^ «Применение клизмы — Энциклопедия сестринского дела и сопутствующего здоровья Гейла | Encyclepedia.com» . Архивировано из оригинала 4 марта 2016 г. Проверено 7 августа 2014 г. «Применение клизмы», Энциклопедия сестринского дела и сопутствующего здоровья Гейла (2006).
^ Пламер А.Л. 2007. Принципы и практика внутривенной терапии Пламера . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 753 стр.
^ «Факты и цифры Национальной организации хосписной и паллиативной помощи: хосписная помощь в Америке, издание 2013 г.». Архивировано 13 мая 2014 г. в Wayback Machine.
^ «Архивная копия» . Архивировано из оригинала 11 октября 2014 г. Проверено 19 сентября 2014 г. {{cite web}}: CS1 maint: архивная копия в названии ( ссылка ) Исследование по улучшению качества: использование устройства для ректального введения лекарств для лечения симптомов терминальной стадии у пациентов хосписа, когда пероральный путь введения лекарств неэффективен. Стендовые презентации. 6-й ежегодный форум клинической практики Ассоциации хосписных паллиативных медсестер, Питтсбург, Пенсильвания, 15-15 сентября 2012 г.
^ Мацо М., Шерман Д.В., ред. 2014. Сестринское дело паллиативной помощи: качественная помощь до конца жизни . Издательская компания Спрингер. 704 стр.
^ «Изобретение хосписа, возникшее по необходимости» McKnight's Long Term Care News (5 марта 2014 г.). Архивировано 18 августа 2014 г. в Wayback Machine.
^ «Изобретение катетера Мэйси». Архивировано 30 марта 2014 г. в Wayback Machine.
^ «Корпорация Hospi получает разрешение на установку катетера» Новости долгосрочного ухода Макнайта (18 февраля 2014 г.). Архивировано 1 января 2014 г. в Wayback Machine.
^ «Разрешения 510 (k) за январь 2014 г.» Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Архивировано 6 апреля 2014 г. в Wayback Machine.
^ Дэвис М.П., Уолш Д., ЛеГранд С.Б., Нотон М. (2002) «Контроль симптомов у больных раком: клиническая фармакология и терапевтическая роль суппозиториев и ректальных суспензий». Поддержка ухода за раком . 10 (2): 117-38.
^ De Boer AG, Муленаар Ф, де Лиде Л.Г., Бреймер Д.Д. (1982) «Ректальное введение лекарств: клинические фармакокинетические соображения». Клин Фармакокинетика . 7 (4): 285-311.
^ ван Хоогдалем Э.Дж., де Бур АГ, Бреймер Д.Д. (1991) «Фармакокинетика ректального введения лекарств, Часть 1». Клин Фармакокинетика . 21 (1):11-26.
^ ван Хоогдалем Э.Дж., де Бур АГ, Бреймер Д.Д. (1991) «Фармакокинетика ректального введения лекарств, Часть 2». Клин Фармакокинетика . 21 (2): 110–128.
^ Муленаар Ф., Конинг Б., Хейзинга Т. (1979) «Биофармацевтика ректального введения лекарств у человека. Скорость всасывания и биодоступность фенобарбитала и его натриевой соли из ректальных лекарственных форм». Международный журнал фармацевтики , 4 :99-109.
^ Грейвс Н.М., Холмс ГБ, Криел Р.Л., Джонс-Саете С., Онг Б., Эресман DJ. (1989) «Относительная биодоступность парентерального раствора фенобарбитала натрия, вводимого ректально». DICP, Анналы фармакотерапии , 23 :565-568.
^ Муленаар С., Баккер С., Виссер Дж., Хейзинга Т. (1980) «Биофармацевтика ректального введения лекарств человеку IX. Сравнительная биофармацевтика диазепама после однократного ректального, перорального, внутримышечного и внутривенного введения человеку». Международный фармацевтический журнал , 5 :127-137.
^ [1] Архивировано 26 января 2013 г. в Wayback Machine Nee, Douglas, Pharm D, MS. «Ректальное введение лекарств в конце жизни». Телеконференция HPNA, 6 декабря 2006 г., по состоянию на ноябрь 2013 г.
^ Использование ректальных препаратов для пациентов паллиативной помощи. Конец жизни / Ресурсный центр паллиативного образования, Медицинский колледж Висконсина. Архивировано 2 июня 2014 г. в Wayback Machine.
^ Ян Х. 2013. «Внутривенные инфузии опиоидов в условиях комфортного ухода». Институт паллиативной медицины. Архивировано 1 января 2014 г. в Wayback Machine.
^ Миллер К.Э., Миллер М.М., Джолли М.Р. 2001. «Проблемы в лечении боли в конце жизни», американский семейный врач. Архивировано 1 января 2014 г. в Wayback Machine.
^ Кагель Э.М., Райан Г.М. 2004. «Внутривенные катетерные осложнения в руке и предплечье». Дж. Травма 56 (1): 123-7.
^ Макферсон М.Л., Ким М., Уокер К.А. 2012. «50 практических советов по лечению в конце жизни». J Поддержка Онкол 10 (6): 222-9.
^ Дэвис М.П., Уолш Д., ЛеГранд С.Б., Нотон М. (2002) «Контроль симптомов у больных раком: клиническая фармакология и терапевтическая роль суппозиториев и ректальных суспензий». Поддержка ухода за раком . 10 (2): 117-38.
^ De Boer AG, Муленаар Ф, де Лиде Л.Г., Бреймер Д.Д. (1982) «Ректальное введение лекарств: клинические фармакокинетические соображения». Клин Фармакокинетика . 7 (4): 285-311.
^ ван Хоогдалем Э.Дж., де Бур АГ, Бреймер Д.Д. (1991) «Фармакокинетика ректального введения лекарств, Часть 1». Клин Фармакокинетика . 21 (1):11-26.
^ ван Хоогдалем Э.Дж., де Бур АГ, Бреймер Д.Д. (1991) «Фармакокинетика ректального введения лекарств, Часть 2». Клин Фармакокинетика . 21 (2): 110–128.
^ Муленаар Ф., Конинг Б., Хейзинга Т. (1979) «Биофармацевтика ректального введения лекарств у человека. Скорость всасывания и биодоступность фенобарбитала и его натриевой соли из ректальных лекарственных форм». Международный журнал фармацевтики , 4 :99-109.
^ Грейвс Н.М., Холмс ГБ, Криел Р.Л., Джонс-Саете С., Онг Б., Эресман DJ. (1989) «Относительная биодоступность парентерального раствора фенобарбитала натрия, вводимого ректально». DICP, Анналы фармакотерапии , 23 :565-568.
^ Муленаар С., Баккер С., Виссер Дж., Хейзинга Т. (1980) «Биофармацевтика ректального введения лекарств человеку IX. Сравнительная биофармацевтика диазепама после однократного ректального, перорального, внутримышечного и внутривенного введения человеку». Международный фармацевтический журнал , 5 :127-137.

[1] «Спортивные советы и рекомендации» . Архивировано из оригинала 4 марта 2016 г. Проверено 7 августа 2014 г. Фанчер Л. «Изобретение медсестры хосписа, помогающее облегчить дискомфорт при приеме лекарств». Контра Коста Таймс. 16 июля 2014 г.

[2] De Boer AG, Муленаар Ф, де Лиде Л.Г., Бреймер Д.Д. (1982) «Ректальное введение лекарств: клинические фармакокинетические соображения». Клин Фармакокинетика . 7(4) :285-311

[3] Муленаар Ф., Конинг Б., Хейзинга Т. (1979) «Биофармацевтика ректального введения лекарств у человека. Скорость всасывания и биодоступность фенобарбитала и его натриевой соли из ректальных лекарственных форм». Международный журнал фармацевтики, 4:99-109.

[4] "Дом" . Архивировано из оригинала 11 октября 2014 г. Проверено 7 августа 2014 г. «Исследование по улучшению качества: использование устройства для ректального введения лекарств для лечения симптомов терминальной стадии у пациентов хосписа, когда пероральный путь введения лекарств неэффективен». Презентация плаката Ассоциации хосписных и паллиативных медсестер 2012 г.

[5] Гирисгин А.С., Ачар Ф., Кандер Б., Гул М., Кочак С., Бодур С. (2008). «Замещение жидкости через прямую кишку для лечения гиповолемического шока на животной модели». Эмерг Мед Дж . 23 (11) : 862–864.

[6] «Применение клизмы — Энциклопедия сестринского дела и сопутствующего здоровья Гейла | Encyclepedia.com» . Архивировано из оригинала 4 марта 2016 г. Проверено 7 августа 2014 г. «Применение клизмы», Энциклопедия сестринского дела и сопутствующего здоровья Гейла (2006).

[7] Пламер А.Л. 2007. Принципы и практика внутривенной терапии Пламера . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 753 стр.

[8] «Факты и цифры Национальной организации хосписной и паллиативной помощи: хосписная помощь в Америке, издание 2013 г.». Архивировано 13 мая 2014 г. в Wayback Machine.

[9] «Архивная копия» . Архивировано из оригинала 11 октября 2014 г. Проверено 19 сентября 2014 г. {{cite web}}: CS1 maint: архивная копия в названии ( ссылка ) Исследование по улучшению качества: использование устройства для ректального введения лекарств для лечения симптомов терминальной стадии у пациентов хосписа, когда пероральный путь введения лекарств неэффективен. Стендовые презентации. 6-й ежегодный форум клинической практики Ассоциации хосписных паллиативных медсестер, Питтсбург, Пенсильвания, 15-15 сентября 2012 г.

[10] Мацо М., Шерман Д.В., ред. 2014. Сестринское дело паллиативной помощи: качественная помощь до конца жизни . Издательская компания Спрингер. 704 стр.

[11] «Изобретение хосписа, возникшее по необходимости» McKnight's Long Term Care News (5 марта 2014 г.). Архивировано 18 августа 2014 г. в Wayback Machine.

[12] «Изобретение катетера Мэйси». Архивировано 30 марта 2014 г. в Wayback Machine.

[13] «Корпорация Hospi получает разрешение на установку катетера» Новости долгосрочного ухода Макнайта (18 февраля 2014 г.). Архивировано 1 января 2014 г. в Wayback Machine.

[14] «Разрешения 510 (k) за январь 2014 г.» Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Архивировано 6 апреля 2014 г. в Wayback Machine.

[15] Дэвис М.П., Уолш Д., ЛеГранд С.Б., Нотон М. (2002) «Контроль симптомов у больных раком: клиническая фармакология и терапевтическая роль суппозиториев и ректальных суспензий». Поддержка ухода за раком . 10 (2): 117-38.

[16] De Boer AG, Муленаар Ф, де Лиде Л.Г., Бреймер Д.Д. (1982) «Ректальное введение лекарств: клинические фармакокинетические соображения». Клин Фармакокинетика . 7 (4): 285-311.

[17] ван Хоогдалем Э.Дж., де Бур АГ, Бреймер Д.Д. (1991) «Фармакокинетика ректального введения лекарств, Часть 1». Клин Фармакокинетика . 21 (1):11-26.

[18] ван Хоогдалем Э.Дж., де Бур АГ, Бреймер Д.Д. (1991) «Фармакокинетика ректального введения лекарств, Часть 2». Клин Фармакокинетика . 21 (2): 110–128.

[19] Муленаар Ф., Конинг Б., Хейзинга Т. (1979) «Биофармацевтика ректального введения лекарств у человека. Скорость всасывания и биодоступность фенобарбитала и его натриевой соли из ректальных лекарственных форм». Международный журнал фармацевтики , 4 :99-109.

[20] Грейвс Н.М., Холмс ГБ, Криел Р.Л., Джонс-Саете С., Онг Б., Эресман DJ. (1989) «Относительная биодоступность парентерального раствора фенобарбитала натрия, вводимого ректально». DICP, Анналы фармакотерапии , 23 :565-568.

[21] Муленаар С., Баккер С., Виссер Дж., Хейзинга Т. (1980) «Биофармацевтика ректального введения лекарств человеку IX. Сравнительная биофармацевтика диазепама после однократного ректального, перорального, внутримышечного и внутривенного введения человеку». Международный фармацевтический журнал , 5 :127-137.

[22] [1] Архивировано 26 января 2013 г. в Wayback Machine Nee, Douglas, Pharm D, MS. «Ректальное введение лекарств в конце жизни». Телеконференция HPNA, 6 декабря 2006 г., по состоянию на ноябрь 2013 г.

[23] Использование ректальных препаратов для пациентов паллиативной помощи. Конец жизни / Ресурсный центр паллиативного образования, Медицинский колледж Висконсина. Архивировано 2 июня 2014 г. в Wayback Machine.

[24] Ян Х. 2013. «Внутривенные инфузии опиоидов в условиях комфортного ухода». Институт паллиативной медицины. Архивировано 1 января 2014 г. в Wayback Machine.

[25] Миллер К.Э., Миллер М.М., Джолли М.Р. 2001. «Проблемы в лечении боли в конце жизни», американский семейный врач. Архивировано 1 января 2014 г. в Wayback Machine.

[26] Кагель Э.М., Райан Г.М. 2004. «Внутривенные катетерные осложнения в руке и предплечье». Дж. Травма 56 (1): 123-7.

[27] Макферсон М.Л., Ким М., Уокер К.А. 2012. «50 практических советов по лечению в конце жизни». J Поддержка Онкол 10 (6): 222-9.

[28] Дэвис М.П., Уолш Д., ЛеГранд С.Б., Нотон М. (2002) «Контроль симптомов у больных раком: клиническая фармакология и терапевтическая роль суппозиториев и ректальных суспензий». Поддержка ухода за раком . 10 (2): 117-38.

[29] De Boer AG, Муленаар Ф, де Лиде Л.Г., Бреймер Д.Д. (1982) «Ректальное введение лекарств: клинические фармакокинетические соображения». Клин Фармакокинетика . 7 (4): 285-311.

[30] ван Хоогдалем Э.Дж., де Бур АГ, Бреймер Д.Д. (1991) «Фармакокинетика ректального введения лекарств, Часть 1». Клин Фармакокинетика . 21 (1):11-26.

[31] ван Хоогдалем Э.Дж., де Бур АГ, Бреймер Д.Д. (1991) «Фармакокинетика ректального введения лекарств, Часть 2». Клин Фармакокинетика . 21 (2): 110–128.

[32] Муленаар Ф., Конинг Б., Хейзинга Т. (1979) «Биофармацевтика ректального введения лекарств у человека. Скорость всасывания и биодоступность фенобарбитала и его натриевой соли из ректальных лекарственных форм». Международный журнал фармацевтики , 4 :99-109.

[33] Грейвс Н.М., Холмс ГБ, Криел Р.Л., Джонс-Саете С., Онг Б., Эресман DJ. (1989) «Относительная биодоступность парентерального раствора фенобарбитала натрия, вводимого ректально». DICP, Анналы фармакотерапии , 23 :565-568.

[34] Муленаар С., Баккер С., Виссер Дж., Хейзинга Т. (1980) «Биофармацевтика ректального введения лекарств человеку IX. Сравнительная биофармацевтика диазепама после однократного ректального, перорального, внутримышечного и внутривенного введения человеку». Международный фармацевтический журнал , 5 :127-137.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]

[ 20 ]

[ 21 ]

[ 22 ]

[ 23 ]

[ 24 ]

[ 25 ]

[ 26 ]

[ 27 ]

[ 28 ]

[ 29 ]

[ 30 ]

[ 31 ]

[ 32 ]

[ 33 ]

[ 34 ]