Интравитреальное введение
Интравитреальное введение — это путь введения лекарственного средства или другого вещества, при котором вещество доставляется в стекловидное тело глаза. «Интравитреальное» буквально означает «внутри глаза». Интравитреальные инъекции были впервые применены в 1911 году, когда Ом ввел воздух в стекловидное тело для восстановления отслоенной сетчатки. В середине 1940-х годов интравитреальные инъекции стали стандартным способом введения препаратов для лечения эндофтальмита и цитомегаловирусного ретинита. [1]
Эпидемиология
[ редактировать ]Интравитреальные инъекции были предложены более века назад, однако их количество оставалось относительно низким до середины 2000-х годов. До 2001 года для лечения эндоофтальмита в основном применялись интравитреальные инъекции. Количество интравитреальных инъекций оставалось довольно постоянным и составляло в США около 4500 инъекций в год. [2] Количество инъекций утроилось и достигло 15 000 в 2002 году, когда инъекции триамцинолона впервые были использованы для лечения диабетического макулярного отека. [2] [3] Это использование продолжало способствовать увеличению количества инъекций до 83 000 в 2004 году. [2] В 2005 году интравитреальные инъекции бевацизумаба и ранибизумаба для лечения влажной ВМД привели к увеличению количества инъекций до 252 000. [2] В 2008 году выполнено более 1 миллиона интравитреальных инъекций. Это число удвоилось до 2 миллионов всего 3 года спустя, в 2011 году, когда для лечения влажной ВМД стала доступна еще одна интравитреальная инъекция анти-VEGF — афлиберцепт. [2] В 2016 году количество интравитреальных инъекций в США достигло рекордного уровня, превысив 5,9 миллиона инъекций. [1]
Использование
[ редактировать ]Антисосудистый эндотелиальный фактор роста (анти-VEGF)
[ редактировать ]Наиболее распространенной причиной использования интравитреальных инъекций является введение терапии против фактора роста сосудистого эндотелия (анти-VEGF) для лечения влажной возрастной дегенерации желтого пятна (ВМД) и диабетической ретинопатии . Оба этих состояния вызывают повреждение сетчатки, приводящее к потере зрения. Для лечения этих состояний широко используются три препарата против VEGF: ранибизумаб (Lucentis®; Genentech), бевацизумаб (Avastin®; Genentech) и афлиберцепт (Eylea®; Regeneron Pharmaceuticals). Бевацизумаб не был одобрен FDA для лечения влажной ВМД, однако в США он является терапией первой линии против VEGF для более чем половины офтальмологов из-за его эффективности и значительно более низкой стоимости. [4] Эти три препарата связываются с молекулами VEGF , предотвращая их связывание с рецепторами VEGF на поверхности эндотелиальных клеток, тем самым останавливая аномальный ангиогенез, вызывающий влажную ВМД. Все три метода лечения значительно улучшили результаты лечения пациентов, у которых до их изобретения варианты лечения были ограничены, но их приходилось вводить посредством интравитреальных инъекций.
Стероиды
[ редактировать ]Стероиды можно вводить посредством интравитреальной инъекции для лечения диабетического и васкуло-окклюзионного макулярного отека , экссудативной макулярной дегенерации, псевдофакического кистоидного макулярного отека и заднего увеита . Обычные стероиды, используемые для лечения этих состояний, включают дексаметазон и ацетонид триамцинолона (Triescent, Alcon Laboratories, Inc.). Стероидные имплантаты, такие как имплантат дексаметазона (Ozurdex, Allergan, Inc.), используются для длительного лечения макулярного отека. Оба эти стероида действуют путем модуляции воспалительных цитокинов. [5]
Побочные явления и осложнения
[ редактировать ]Эндофтальмит , или бактериальная инфекция глаза, вызывающая воспаление склеры, является одним из наиболее тяжелых осложнений, вызванных интравитреальными инъекциями. Сообщается, что частота эндофтальмита после интравитреальной инъекции на одного пациента колеблется от 0,019 до 1,6%. [6] Эндофтальмит также может привести к появлению белых или желтых выделений внутри века и белой мутной роговице. слой лейкоцитов, называемый гипопионом Между радужкой и роговицей может образоваться . Эндофтальмит считается неотложной офтальмологической ситуацией и во многих случаях требует немедленного лечения. При необходимости его лечат инъекциями антибиотиков и противогрибковых препаратов. В тяжелых случаях может потребоваться витрэктомия или удаление стекловидного тела для хирургического удаления инфекционного мусора. [7]
Еще одним осложнением интравитреального введения лекарств является воспаление. Внутриглазное воспаление является одной из основных причин временной боли и потери зрения после интравитреальной инъекции. Сильное воспаление может привести к необратимому повреждению глаза. Риск воспаления варьируется в зависимости от конкретного вводимого препарата. В одном клиническом исследовании ранибизумаба при возрастной макулярной дегенерации при интравитреальном введении частота внутриглазного воспаления составляла от 1,4% до 2,9%. Бевацизумаб, еще один препарат, предназначенный для той же цели, привел к заболеваемости от 0,09% до 0,4%. [6]
Регматогенная отслойка сетчатки, когда сетчатка разрывается, что приводит к просачиванию жидкости стекловидного тела в субретинальное пространство в результате интравитреальной инъекции, встречается редко и встречается максимум у 0,67% людей. [6] Эта жидкость может привести к отслоению сенсорных тканей от сетчатки, тем самым теряя источник питания и медленно убивая клетки. [8]
Субконъюнктивальное кровоизлияние является наиболее распространенным типом кровоизлияния после интравитреальной инъекции, частота которого составляет почти 10% инъекций. Люди, принимающие аспирин, могут подвергаться более высокому риску кровотечения после интравитреальной инъекции. Хориоидальное кровоизлияние и субретинальное кровоизлияние встречаются реже, чем субконъюнктивальное кровоизлияние, но сообщалось, что оба они возникают после интравитреальной инъекции. [6]
По крайней мере, одно исследование показало, что до 8,6% интравитреальных инъекций могут быть выполнены не в тот глаз. Факторы, выявленные Mimouni et al. в 2020 году, которые могут привести к тому, что человек определит неправильный глаз для самостоятельного введения, включают продолжительность времени с момента последней инъекции и предыдущих инъекций в оба глаза. [9]
Повторные инъекции
[ редактировать ]Лечение, проводимое посредством интравитреальной инъекции, не является лечением, и поэтому для лечения состояний необходимы повторные инъекции. Например, анти-VEGF-терапию необходимо вводить ежемесячно или два раза в месяц на протяжении всей оставшейся жизни, чтобы лечить дегенерацию желтого пятна, связанную с влажным возрастом. Растущее количество данных показывает, что повторные интравитреальные инъекции имеют свои собственные повышенные риски и осложнения.
После интравитреальной инъекции ожидается трехкратное повышение внутриглазного давления, которое обычно длится всего несколько минут. [10] Исследования показали повышенный риск устойчивого повышенного внутриглазного давления из-за повторных интравитреальных инъекций. [6] Повышенное внутриглазное давление приводит к повреждению тканей, так глаукома повреждает глаз. Было выдвинуто множество теорий относительно того, почему это происходит, однако многие из них сосредоточены на влиянии повторной травмы глаза. Риск повышения внутриглазного давления настолько велик, что врачам рекомендуется контролировать внутриглазное давление до и после интравитреальной инъекции. [11] Исследователи Mount Sinai разработали метод измерения повреждения сетчатки в результате длительной интравитреальной инъекции с использованием оптимальной когерентной томографической ангиографии (ОКТА). OCTA неинвазивно фиксирует движение эритроцитов в кровеносных сосудах, что позволяет исследователям измерять кровоток в макуле и зрительном нерве. На основе этих данных они смогли показать области кумулятивного ущерба.
Процедура и рекомендации
[ редактировать ]В 2004 году, с ростом популярности интравитреальных инъекций, группа экспертов разработала первые общие рекомендации по проведению интравитреальных инъекций. До обновления в 2014 году это были консенсусные рекомендации в США. В 2014 году группа из 16 медицинских работников, обладающих опытом в различных аспектах инъекций, рассмотрела и пересмотрела первоначальные рекомендации. Вместе они выделили области общего согласия, области, в которых нет четкого консенсуса, и рекомендовали последовательность шагов для интравитреальной инъекции. [11]
Изменения по сравнению с Руководством 2004 г.
[ редактировать ]Отмененные рекомендации 2004 г.
[ редактировать ]Использование векного зеркала больше не является необходимым. Теперь можно использовать зеркало для век, ручное отведение века или аналогичный маневр, чтобы веки не мешали во время процедуры.
Твердый консенсус 2004 года о том, что зрачок следует регулярно расширять для исследования заднего сегмента глаза после инъекции, был отвергнут. Некоторые из участников дискуссии 2014 года не расширяли зрачок для обычных инъекций, в то время как другие считали это обследование очень важным. Поскольку консенсус не был достигнут, эта рекомендация была исключена из руководства 2014 года.
Новые рекомендации в 2014 году
[ редактировать ]В 2004 году комитет не пришел к единому мнению относительно рутинного использования пре-, пери- или постинъекционных антибиотиков. С тех пор появились данные, свидетельствующие о том, что перинъекционные антибиотики не снижают существенно риск постинъекционной инфекции, а периодическое многодневное применение местных офтальмологических антибиотиков способствует колонизации устойчивых к лекарствам бактерий. [12] [13] [14] [15] [16] [17] По этим причинам в 2014 году комитет принял решение не рекомендовать рутинное применение антибиотиков.
Новые рекомендации предусматривают мытье рук и использование перчаток в соответствии с современной медицинской практикой универсальных мер предосторожности. Хотя использование перчаток было согласовано комитетом, некоторые участники дискуссии ссылались на исследования, показавшие отсутствие влияния использования перчаток на частоту развития эндофтальмита. [12] [15]
В 2004 году тема капельного загрязнения не рассматривалась. С тех пор появились новые данные, показывающие, что виды стрептококков вызывают непропорционально большее количество случаев эндофтальмита после интравитреальной инъекции по сравнению с другими формами глазной хирургии. [18] [19] Вероятно, это происходит из-за загрязнения аэрозольными каплями изо рта практикующего врача или пациента. [20] Рекомендации 2014 года были обновлены с учетом этих выводов и рекомендуют как врачам, так и пациентам носить маски во время процедуры.
Новые рекомендации рекомендуют контролировать внутриглазное давление как до, так и после инъекции. Эта рекомендация основана на новых данных, показывающих, что регулярное интравитреальное введение анти-VEGF-терапии может повышать внутриглазное давление в течение длительного периода времени. [21]
В рекомендациях 2014 года рассматриваются двусторонние инъекции, сделанные во время одного визита. Комитет рекомендовал рассматривать каждый глаз как отдельную процедуру и по возможности использовать разные партии лекарств. Комиссия не смогла поддержать использование стерильных салфеток в процедуре, поскольку ретроспективные исследования не показали увеличения частоты эндофтальмита при инъекциях, сделанных без салфеток. [22]
Возможные альтернативы
[ редактировать ]Интравитреальные инъекции значительно улучшили результаты лечения пациентов с заболеваниями сетчатки, однако риск и нагрузка на пациента, связанные с повторными инъекциями, побудили исследователей искать менее инвазивные методы применения. За последние 50 лет значительное внимание уделялось поиску методов местного лечения. [23] Это исследование привлекло больше внимания благодаря увеличению количества интравитреальных инъекций и растущему количеству доказательств, связывающих повторные инъекции с нежелательными явлениями.
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б Гжибовский, Анджей; Сказал, Рейнхард; Саку, Стефан; Банделло, Франческо; Моисеев, Элад; Левенштейн, Анат; Шмидт-Эрфурт, Урсула (май 2018 г.). «Обновленная информация об интравитреальных инъекциях за 2018 год: консенсусные рекомендации экспертов Euretina» . Офтальмологика . Офтальмологика 239 (4). 239 (4): 181–193. дои : 10.1159/000486145 . ПМИД 29393226 . Проверено 2 мая 2020 г.
- ^ Перейти обратно: а б с д и Джордж А. Уильямс. «Инъекции ИВТ: последствия для политики здравоохранения» . Обзор офтальмологии . Проверено 2 мая 2020 г.
- ^ «Использование интравитреального триамцинолона ацетонида – обзор» . Европейский офтальмологический обзор . 25 января 2011 г. Проверено 2 мая 2020 г.
- ^ «Сравнение лечения влажной ВМД против VEGF» . Американская академия офтальмологии . 03 февраля 2020 г. Проверено 3 мая 2020 г.
- ^ Sides Media, wwwsidesmedia com. «Сетчатка сегодня – использование интравитреальных стероидов в клинике» . Ретина сегодня . Проверено 3 мая 2020 г.
- ^ Перейти обратно: а б с д и Гасеми Фалаварджани, К; Нгуен, QD (июль 2013 г.). «Нежелательные явления и осложнения, связанные с интравитреальным введением анти-VEGF-агентов: обзор литературы» . Глаз . 27 (7): 787–794. дои : 10.1038/eye.2013.107 . ISSN 0950-222X . ПМК 3709385 . ПМИД 23722722 .
- ^ «Эндофтальмит — Американское общество специалистов по сетчатке» . www.asrs.org . Проверено 2 мая 2020 г.
- ^ «Отслоение сетчатки: три типа» . ВебМД . Проверено 2 мая 2020 г.
- ^ Мимуни, М; Бен Хаим, LN; Розенберг, Э; Шапира, Ю; Бейран, я; Заит-Судри, С (18 августа 2020 г.). «Самообозначение пролеченного глаза перед интравитреальными инъекциями: распространенность и предикторы неправильного вызова». Retina (Филадельфия, Пенсильвания) . 41 (5): 1005–1009. дои : 10.1097/IAE.0000000000002956 . ПМИД 32826789 . S2CID 221237337 .
- ^ «Прорывная технология, используемая для обнаружения повреждений глаз в результате повторных интравитреальных инъекций | Гора Синай - Нью-Йорк» . Система здравоохранения горы Синай . Проверено 2 мая 2020 г.
- ^ Перейти обратно: а б Колин А. Макканнел; Гарри В. Флинн младший; Эммет Т. Каннингем-младший «Обновленные рекомендации по интравитреальным инъекциям» . Обзор офтальмологии . Проверено 2 мая 2020 г.
- ^ Перейти обратно: а б Бхавсар, Абдиш Р. (14 декабря 2009 г.). «Риск эндофтальмита после интравитреальной инъекции лекарств, когда местное применение антибиотиков не требуется» . Архив офтальмологии . 127 (12): 1581–3. doi : 10.1001/archophthalmol.2009.304 . ISSN 0003-9950 . ПМЦ 2874253 . ПМИД 20008710 .
- ^ Стокдейл, Синтия Р. (1 июня 2012 г.). «Обновленная информация о риске эндофтальмита после интравитреальных инъекций лекарств и потенциальном влиянии отмены местных антибиотиков» . Архив офтальмологии . 130 (6): 809–10. doi : 10.1001/archophthalmol.2012.227 . ISSN 0003-9950 . ПМК 3489025 . ПМИД 22801859 .
- ^ Стори, Филип; Доллин, Майкл; Питчер, Джон; Редди, Сахитья; Войтко, Джозеф; Вандер, Джеймс; Сюй, Джейсон; Гарг, Сунир Дж. (январь 2014 г.). «Роль местной антибиотикопрофилактики в предотвращении эндофтальмита после интравитреальной инъекции». Офтальмология . 121 (1): 283–289. дои : 10.1016/j.ophtha.2013.08.037 . ISSN 0161-6420 . ПМИД 24144453 .
- ^ Перейти обратно: а б Чунг, Кристал С.Ю.; Вонг, Аманда В.Т.; Луи, Алекс; Кертес, Питер Дж.; Девеньи, Роберт Г.; Лам, Вай-Цзин (август 2012 г.). «Заболеваемость эндофтальмитом и использование антибиотикопрофилактики после интравитреальных инъекций». Офтальмология . 119 (8): 1609–1614. дои : 10.1016/j.ophtha.2012.02.014 . ISSN 0161-6420 . ПМИД 22480743 .
- ^ Бхатт, Шабари С; Степьен, Кимберли Э; Джоши, Комал (ноябрь 2011 г.). «Профилактическое применение антибиотиков после интравитреальной инъекции» . Ретина . 31 (10): 2032–2036. дои : 10.1097/iae.0b013e31820f4b4f . ISSN 0275-004X . ПМЦ 4459136 . ПМИД 21659941 .
- ^ Дэйв, Сарита Б.; Тома, Хасанаин С.; Ким, Стивен Дж. (октябрь 2011 г.). «Использование офтальмологических антибиотиков и множественная лекарственная устойчивость Staphylococcus epidermidis». Офтальмология . 118 (10): 2035–2040. дои : 10.1016/j.ophtha.2011.03.017 . ISSN 0161-6420 . ПМИД 21856006 .
- ^ Макканнел, Колин А. (апрель 2011 г.). «Метаанализ эндофтальмита после интравитреальной инъекции агентов фактора роста эндотелия сосудов». Ретина . 31 (4): 654–661. дои : 10.1097/iae.0b013e31820a67e4 . ISSN 0275-004X . ПМИД 21330939 . S2CID 26057661 .
- ^ Чен, Эрик; Лин, Майкл Ю; Кокс, Джоэл; Браун, Дэвид М. (сентябрь 2011 г.). «ЭНДОФТАЛЬМИТ ПОСЛЕ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИИ: Значение стрептококков Viridans». Ретина . 31 (8): 1525–1533. дои : 10.1097/IAE.0b013e318221594a . ISSN 0275-004X . ПМИД 21878800 . S2CID 39413800 .
- ^ Вэнь, Джоан К. (01 декабря 2011 г.). «Распространение бактерий, связанное с речью при внутривитреальных инъекциях» . Архив офтальмологии . 129 (12): 1551–1554. doi : 10.1001/archophthalmol.2011.227 . ISSN 0003-9950 . ПМИД 21825179 .
- ^ Чой, Дэниел Ю; Ортюбе, Мария Каролина; Макканнел, Колин А; Сарраф, Дэвид; Хюбшман, Жан-Пьер; Макканнел, Тара А; Горин, Майкл Б. (июнь 2011 г.). «Устойчивое повышенное внутриглазное давление после интравитреальной инъекции бевацизумаба, ранибизумаба и пегаптаниба». Ретина . 31 (6): 1028–1035. doi : 10.1097/IAE.0b013e318217ffde . ISSN 0275-004X . ПМИД 21836409 . S2CID 20238293 .
- ^ Пилли, Суман; Коцолис, Афанасий; Спейд, Ричард Ф.; Слактер, Джейсон; Фройнд, К. Бейли; Соренсон, Джон; Кланчник, Джеймс; Куни, Майкл (май 2008 г.). «Эндофтальмит, связанный с интравитреальными инъекциями антиваскулярного эндотелиального фактора роста в офисных условиях». Американский журнал офтальмологии . 145 (5): 879–882. дои : 10.1016/j.ajo.2007.12.036 . ISSN 0002-9394 . ПМИД 18329624 .
- ^ Йеллепедди, В.К.; Палакурти, С. (2016). «Выбор домашней организации» . Журнал глазной фармакологии и терапии . 32 (2): 67–82. дои : 10.1089/jop.2015.0047 . ПМИД 26666398 . Проверено 3 мая 2020 г.