✖


Jump to content

Реабилитация при травмах спинного мозга

При лечении человека с травмой спинного мозга конечной целью является устранение повреждений, вызванных травмой. При использовании различных методов лечения достигаются большие улучшения, поэтому лечение не должно ограничиваться одним методом. Кроме того, повышение активности увеличит его/ее шансы на выздоровление. [ 1 ]

Острое восстановление

[ редактировать ]

Процесс реабилитации после травмы спинного мозга обычно начинается в отделении неотложной помощи. Трудотерапия играет важную роль в лечении ТСМ. [ 2 ] Недавние исследования подчеркивают важность ранней трудотерапии, начатой ​​сразу после стабилизации состояния клиента. Этот процесс включает в себя обучение навыкам преодоления трудностей и физиотерапию . [ 3 ] Физиотерапевты, эрготерапевты, социальные работники, психологи и другие специалисты здравоохранения обычно работают в команде под руководством физиотерапевта, чтобы совместно с пациентом определить цели и разработать план выписки, соответствующий состоянию пациента. На первом этапе основное внимание уделяется поддержке и профилактике. Вмешательства направлены на то, чтобы дать человеку чувство контроля над ситуацией, в которой пациент, вероятно, не чувствует себя независимым. [ 4 ]

По мере того, как состояние пациента становится более стабильным, он может перейти в реабилитационное учреждение или остаться в отделении неотложной помощи. На этом этапе пациент начинает играть более активную роль в своей реабилитации и работает с командой над разработкой разумных функциональных целей. [ 5 ]

Дыхание

[ редактировать ]

В острой фазе физиотерапевты и эрготерапевты сосредотачивают внимание на респираторном статусе пациента, предотвращении косвенных осложнений (таких как пролежни ), поддержании диапазона движений и поддержании активности доступной мускулатуры. [ 5 ]

В зависимости от уровня неврологического нарушения (NLI) могут быть поражены мышцы, ответственные за расширение грудной клетки и облегчающие вдох. Если NLI таков, что затрагивает некоторые дыхательные мышцы, больше внимания будет уделяться мышцам с неповрежденной функцией. Например, межреберные мышцы получают иннервацию от Т1–Т11, и если они повреждены, больше внимания необходимо уделять непораженным мышцам, которые иннервируются с более высоких уровней ЦНС. Поскольку у пациентов с ТСМ снижена общая емкость легких и дыхательный объем [ 6 ] Уместно, чтобы физиотерапевты обучали пациентов с ТСМ дополнительным методам дыхания (например, верхушечному дыханию , языкоглоточному дыханию и т. д.), которым обычно не обучают здоровых людей.

Функциональная электростимуляция

[ редактировать ]
Основная статья: Функциональная электростимуляция

Физиотерапевты могут помочь обездвиженным пациентам с помощью эффективных методов кашля, выведения секрета, растяжения грудной стенки и при необходимости предложить пояса для поддержки живота. Продолжительность иммобилизации пациента может зависеть от уровня повреждения спинного мозга. Физиотерапевты работают с пациентом, чтобы предотвратить любые осложнения, которые могут возникнуть из-за этой иммобилизации. Другие осложнения, возникающие в результате иммобилизации, включают мышечную атрофию и остеопороз , особенно нижних конечностей, что увеличивает риск переломов бедренной кости и большеберцовой кости. [ 7 ] Хотя пассивная нагрузка на парализованные нижние конечности кажется неэффективной, нагрузка на кости посредством мышечных сокращений, инициируемых функциональной электрической стимуляцией (ФЭС), в некоторых случаях дала положительные результаты. [ 7 ] Интенсивность, частота и продолжительность нагрузки на кости, по-видимому, являются важными факторами, определяющими улучшение параметров костей. [ 7 ] Как правило, частота эффективна при трех или более занятиях в неделю. Исследования продолжительности показывают, что ФЭС необходима от нескольких месяцев до одного или нескольких лет. [ 7 ]

Улучшение двигательной функции

[ редактировать ]

Улучшение двигательной функции является одной из основных задач для людей с травмой спинного мозга. Лечение ТСМ может быть сосредоточено на конкретных целях, таких как восстановление ходьбы или передвижения до оптимального уровня для человека. Самый эффективный способ восстановить локомоцию — полное восстановление, но методы регенерации еще не разработаны. на беговой дорожке Тренировки , тренировки на земле и функциональная электрическая стимуляция могут использоваться для улучшения ходьбы или двигательной активности. Эти действия работают, если нейроны цепей центрального генератора образов (ЦПГ) [ 8 ] [ 9 ] которые порождают ритмические движения тела, продолжают функционировать. При бездействии нейроны ЦПГ дегенерируют. Следовательно, вышеуказанные действия важны для поддержания активности нейронов до тех пор, пока не разовьются регенерационные действия. [ 1 ] 2012 года Систематический обзор обнаружил недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о том, какая стратегия двигательной тренировки больше всего улучшает функцию ходьбы у людей с травмой спинного мозга. [ 10 ] Это говорит о том, что наибольшее влияние оказывает не тип используемого обучения, а цели и распорядок дня. [ 1 ] Было показано, что применение стимуляции спинного мозга (чрескожной или эпидуральной) во время ходьбы с поддержкой веса улучшает двигательную активность. [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]

Обеспечение

[ редактировать ]

В английской Национальной системе здравоохранения в ходе проверки, проведенной в декабре 2016 года, была выявлена ​​серьезная нехватка специализированных коек. Их было 393, и требовалось 54 дополнительных койки. В 2015–2016 годах пациенты ждали койки в специализированном отделении в среднем 52 дня. Это означало, что пациенты «ненадлежащим образом» занимали койки в крупных травматологических центрах. Было высказано предположение, что специализированное комиссионное подразделение Национальной службы здравоохранения Англии не сможет профинансировать рекомендации. По данным Ассоциации травм спинного мозга , из 2494 обращений в специализированные центры по травмам спинного мозга в 2017–2018 годах только 800 были госпитализированы, а гораздо больше пациентов вообще не были направлены. [ 14 ]

Реабилитационная терапия после выписки

[ редактировать ]

Хотя реабилитационные вмешательства проводятся во время острой фазы, в недавней литературе предполагается, что 44% общего количества часов, затраченных на реабилитацию в течение первого года после травмы спинного мозга, приходится на выписку из стационара. [ 15 ] Участники этого исследования получали 56% общего количества часов физиотерапии и 52% общего количества часов трудотерапии после выписки. [ 15 ] Это говорит о том, что продолжительность пребывания в стационаре для реабилитации сокращается и что терапия после выписки может частично заменить стационарное лечение.

Функциональная независимость

[ редактировать ]

Независимо от того, помещают ли пациентов в стационарную реабилитацию или выписывают, эрготерапевты стараются максимизировать функциональную независимость на этом этапе. В зависимости от уровня повреждения спинного мозга оптимизируются все средства, имеющиеся у пациента. Мобильность кровати, перемещение, навыки передвижения в инвалидной коляске и выполнение других повседневных действий (ADL) — это лишь некоторые из вмешательств, с которыми эрготерапевты могут помочь пациенту. [ 16 ] Основной проблемой для пациентов с травмой спинного мозга является ограничение диапазона движений. Массажная терапия использовалась для помощи в реабилитации диапазона движений. Литература показала, что у участников с травмами спинного мозга, которым к реабилитации был добавлен массаж, наблюдалось значительное улучшение, наблюдаемое физиотерапевтом, в функциональной жизнедеятельности и диапазоне движений конечностей. Это может быть связано с уменьшением амплитуд H-рефлекса, измеряемого с помощью ЭМГ, что имеет решающее значение для комфорта пациентов с травмой спинного мозга и уменьшения судорог и спазмов. [ 17 ]

ADL могут быть трудными для человека с травмой спинного мозга; однако в процессе реабилитации люди с ТСМ могут жить самостоятельно в обществе с постоянным сопровождающим уходом или без него, в зависимости от уровня травмы. [ 4 ]

Дальнейшие меры направлены на поддержку и обучение человека и лиц, осуществляющих уход. [ 4 ] Это включает в себя оценку функции конечностей, чтобы определить, что пациент способен делать самостоятельно, и обучение его навыкам ухода за собой. [ 18 ] Независимость в повседневной деятельности, такой как прием пищи, управление кишечником и мочевым пузырем, а также мобильность, является целью, поскольку приобретение компетентности в задачах по уходу за собой в значительной степени способствует чувству уверенности человека в себе. [ 4 ] и снижает нагрузку на лиц, осуществляющих уход. вопросы качества жизни, такие как сексуальное здоровье и функции после травмы спинного мозга . Также рассматриваются [ 19 ]

Вспомогательные устройства

[ редактировать ]

Вспомогательные устройства, такие как инвалидные коляски, оказывают существенное влияние на качество жизни пациента, поэтому важен их тщательный выбор. [ 20 ] Обучение пациента тому, как перемещаться из разных положений, например, из инвалидной коляски в кровать, является важной частью терапии, и такие устройства, как раздвижные доски для перемещения и поручни, могут помочь в выполнении этих задач. [ 18 ] Лица, которые могут самостоятельно пересесть из инвалидной коляски на место водителя с помощью выдвижной перекладины, могут вернуться к вождению на адаптированном транспортном средстве. Полная независимость от вождения также требует умения загружать и выгружать инвалидную коляску из автомобиля. [ 4 ] Помимо приобретения таких навыков, как передвижение в инвалидной коляске, люди с травмой спинного мозга могут получить большую пользу от восстановления после физических упражнений. В большинстве случаев травма спинного мозга приводит к тому, что нижние конечности либо полностью парализуются, либо теряют достаточную силу, выносливость или двигательный контроль для обеспечения безопасных и эффективных физических тренировок. Поэтому в большинстве тренировок с физическими упражнениями используются эргометрия с поворотом рук, эргометрия на колясках и плавание. [ 21 ] В одном исследовании субъекты с травматическим повреждением спинного мозга участвовали в программе тренировок с прогрессивными упражнениями, которая включала эргометрию рук и тренировки с отягощениями. У испытуемых в группе упражнений наблюдалось значительное увеличение силы почти всех групп мышц по сравнению с контрольной группой. Те, кто занимался физическими упражнениями, также сообщили о меньшем стрессе, меньшем количестве депрессивных симптомов, большей удовлетворенности физическим функционированием, меньшей боли и лучшем качестве жизни. [ 22 ] Физиотерапевты могут обеспечить различные упражнения, в том числе упражнения с пассивным диапазоном движений , вращение верхней части тела (эргометрия с помощью рукояток), функциональную электростимуляцию и упражнения с электростимуляцией сопротивления, все из которых могут улучшить функцию артерий у людей, живущих с травмой спинного мозга. . [ 23 ] Физиотерапевты могут улучшить качество жизни людей с травмой спинного мозга, разрабатывая программы упражнений, адаптированные к индивидуальным потребностям пациентов. Адаптированное оборудование для физической активности также может использоваться для занятий спортом: например, сидячие лыжи могут использоваться людьми с травмой спинного мозга для катания на беговых или горных лыжах.

Среду жизни пациента также можно изменить, чтобы улучшить независимость. Например, в доме пациента можно оборудовать пандусы или лифты, а часть реабилитации включает в себя исследование вариантов возвращения к прежним интересам, а также разработку новых занятий. [ 19 ] Участие сообщества является важным аспектом поддержания качества жизни. [ 24 ]

Тренировка походки

[ редактировать ]

Тренировки на беговой дорожке с поддержкой веса тела — еще одно вмешательство, в котором могут помочь физиотерапевты. Тренировки на беговой дорожке с поддержкой веса тела были исследованы с целью предотвратить потерю костной массы в нижних конечностях у людей с травмой спинного мозга. Исследования показали, что ранняя нагрузка после острой травмы спинного мозга в положении стоя или ходьба на беговой дорожке (5 раз в неделю в течение 25 недель) не приводила к потере или лишь к умеренной потере трабекулярной кости по сравнению с обездвиженными субъектами, которые потеряли 7-9% трабекулярной кости. у большеберцовой кости. [ 25 ] Недавно также было показано, что тренировка ходьбы с поддержкой веса тела у пациентов с неполными повреждениями спинного мозга более эффективна, чем традиционная физиотерапия, для улучшения пространственно-временных и кинематических параметров походки. [ 26 ]

сочетание тренировок на беговой дорожке с поддержкой веса тела (BWSTT) и роботизированной В некоторые тренировочные программы внедряется BWSTT. Преимущества включают в себя: (1) помощь в воспроизведении движений ног и оптимизации походки (скорость, длина шага, амплитуда); (2) тренировки можно продлевать и регулировать скорость ходьбы, улучшая двигательный результат; (3) обеспечивает последовательность движений, когда ручное вмешательство/подсказки тренера могут быть переменными (хотя тренер должен анализировать модель походки и показатели результатов тренировки и контролировать тренировку). [ 27 ] Важно отметить, что пациент должен быть активным участником движений робота и стараться двигаться вместе с роботом. [ 27 ] Этот тип обучения будет проводиться в начале реабилитации и переходить к самостоятельному передвижению по мере улучшения. Однако роботизированная BWSTT стоит дорого и часто недоступна физиотерапевтическим клиникам. [ 1 ] разработка безмоторных экзоскелетов для пациентов с неполной травмой спинного мозга. В качестве альтернативы в настоящее время исследуется [ 1 ] Разработка экзоскелетного локомоторного устройства станет недорогой альтернативой роботизированным устройствам. Экзоскелет физиотерапевтическую может использоваться в регионах, где нет возможности позволить себе роботизированные устройства, или в регионах, где нет возможности обеспечить адекватную помощь .

Восстановительная неврология предлагает другую парадигму лечения травм спинного мозга, уделяя особое внимание остаточному двигательному контролю и внутренней функции субпораженных сегментов спинного мозга. [ 28 ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с д и Фруд Р. (2010). «Использование тренировок на беговой дорожке для восстановления двигательных способностей у пациентов с травмой спинного мозга» . Горизонты бионауки . 4 : 108–117. doi : 10.1093/bihorizons/hzr003 .
  2. ^ Крупа Т; Фосси Э; Энтони Вашингтон; Браун С; Питтс, Д.Б. (2009). «Повседневная жизнь: как трудотерапия может помочь в практике психиатрической реабилитации». Психиатр-реабилитолог Дж . 32 (3): 155–61. дои : 10.2975/32.3.2009.155.161 . ПМИД   19136347 .
  3. ^ Пилластрини, П; Мугнаи, Р; Бонфильоли, Р; Курти, С; Маттиоли, С; Майоли, МГ; Баццокки, Дж; Менарини, М; и др. (2008). «Оценка программы трудотерапии для пациентов с травмой спинного мозга» (PDF) . Спинной мозг . 46 (1): 78–81. дои : 10.1038/sj.sc.3102072 . hdl : 11380/1156811 . ПМИД   17453011 .
  4. ^ Jump up to: а б с д и Радомский М.В.; Тромбли Лэтэм, Калифорния (2008). Трудотерапия при физической дисфункции (6-е изд.). Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
  5. ^ Jump up to: а б Фулк Г; Шмитц Т; Берман А (2007). «Травматическое повреждение спинного мозга». В О'Салливане С; Шмитц Т. (ред.). Физическая реабилитация (5-е изд.). Филадельфия: Ф.А. Дэвис. стр. 937–96.
  6. ^ Уинслоу С; Розовский Ю. (2003). «Влияние травмы спинного мозга на дыхательную систему». Am J Phys Med Rehabil . 82 (10): 803–814. дои : 10.1097/01.PHM.0000078184.08835.01 . ПМИД   14508412 .
  7. ^ Jump up to: а б с д Долбоу Д.Р., Горги А.С., Дэниелс Дж.А., Адлер Р.А., Мур-младший, Гейтер Д.Р. (2011). «Влияние травмы спинного мозга и физических упражнений на костную массу: обзор литературы». Нейрореабилитация . 29 (3): 261–9. дои : 10.3233/NRE-2011-0702 . ПМИД   22142760 .
  8. ^ Димитриевич, MR; Герасименко Ю.; Пинтер, ММ (16 ноября 1998 г.). «Доказательства наличия у человека генератора центральных паттернов спинного мозга». Анналы Нью-Йоркской академии наук . 860 (1): 360–76. Бибкод : 1998NYASA.860..360D . дои : 10.1111/j.1749-6632.1998.tb09062.x . ПМИД   9928325 . S2CID   102514 .
  9. ^ Даннер, С.М.; Хофстоеттер, США; Фрейндль, Б; Биндер, Х; Майр, В; Раттай, Ф; Минасян, К. (март 2015 г.). «Управление спинальной локомоторикой человека основано на гибко организованных импульсных генераторах» . Мозг . 138 (Часть 3): 577–88. дои : 10.1093/brain/awu372 . ПМЦ   4408427 . ПМИД   25582580 .
  10. ^ Мерхольц, Дж; Куглер, Дж; Поль, М. (14 ноября 2012 г.). «Локомоторная тренировка ходьбы после травмы спинного мозга». Кокрановская база данных систематических обзоров . 11 : CD006676. дои : 10.1002/14651858.CD006676.pub3 . ПМИД   23152239 . S2CID   12362192 .
  11. ^ Минасян, К; Хофстоеттер, США; Даннер, С.М.; Майр, В; Брюс, Дж.А.; Маккей, ВБ; Тэнси, Кентукки (март 2016 г.). «Генерация спинального ритма с помощью пошаговой обратной связи и чрескожной стимуляции задних корешков у людей с полным повреждением спинного мозга» . Нейрореабилитация и восстановление нервной системы . 30 (3): 233–43. дои : 10.1177/1545968315591706 . ПМИД   26089308 . S2CID   42315470 .
  12. ^ Хофстоеттер, США; Кренн, М; Даннер, С.М.; Хофер, К; Керн, Х; Маккей, ВБ; Майр, В; Минасян, К. (октябрь 2015 г.). «Усиление произвольной двигательной активности путем чрескожной стимуляции спинного мозга у лиц с неполным двигательным повреждением спинного мозга». Искусственные органы . 39 (10): E176–86. дои : 10.1111/aor.12615 . ПМИД   26450344 . S2CID   13992274 .
  13. ^ Хуанг, Х; Он, Дж; Герман, Р; Кархарт, MR (март 2006 г.). «Эффект модуляции эпидуральной стимуляции спинного мозга на мышечную активность во время ходьбы». Транзакции IEEE по нейронным системам и реабилитационной технике . 14 (1): 14–23. дои : 10.1109/tnsre.2005.862694 . ПМИД   16562627 . S2CID   19678807 .
  14. ^ «Национальной службе здравоохранения Англии было приказано провести внутреннюю проверку, чтобы положить конец «устранимому вреду» » . Журнал службы здравоохранения. 30 января 2019 года . Проверено 5 марта 2019 г.
  15. ^ Jump up to: а б Уайтнек, Г.Г.; Гассауэй, Дж; Дейкерс, член парламента; Ламмерце, ДП; и др. (2011). «Стационарные и послевыписные реабилитационные услуги, предоставляемые в первый год после травмы спинного мозга: результаты исследования SCIRehab». Арх Физ Мед Реабилитация . 92 (3): 361–8. дои : 10.1016/j.apmr.2010.07.241 . ПМИД   21353820 .
  16. ^ Пендлтон, Х.М., и Шульц-Крон, В. (2006). Трудотерапия Педретти: практические навыки при физической дисфункции. (6-е изд.). Сент-Луис, Миссури: Мосби Эльзевир.
  17. ^ Филд, Тиффани (1998). «Эффекты массажной терапии». Американский психолог . 53 (12): 1270–1281. дои : 10.1037/0003-066x.53.12.1270 . ПМИД   9872050 .
  18. ^ Jump up to: а б Озели Р; Сиппл С; Фой Т; Кантони К; Келлог К; Смотрящий Билл Дж; Бэкус, Д; Гассауэй, Дж (2009). «Серия проектов SCIRehab: Таксономия трудотерапии» . J Медицина спинного мозга . 32 (3): 283–97. дои : 10.1080/10790268.2009.11760782 . ПМЦ   2718817 . ПМИД   19810630 .
  19. ^ Jump up to: а б Атчисон Б.Дж.; Диретт ДК (2007). Условия профессиональной терапии. Влияние на профессиональную деятельность (3-е изд.). Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
  20. ^ Ди Марко А; Рассел М; Мастера М (2003). «Стандарты назначения инвалидных колясок». Aust Occup Ther J . 50 :30–9. дои : 10.1046/j.1440-1630.2003.00316.x .
  21. ^ Нэш М.С. (июнь 2005 г.). «Упражнения как оздоровительное занятие после травмы спинного мозга» . J Neurol Phys Ther . 29 (2): 87–103, 106. doi : 10.1097/01.npt.0000282514.94093.c6 . ПМИД   16386165 . S2CID   23121538 .
  22. ^ Хикс А.Л.; Мартин К.А.; Дитор ДС; Латимер А.Е.; Крэйвен С; Бугарешть Дж; Маккартни Н. (2003). «Длительная тренировка у лиц с травмой спинного мозга: влияние на силу, результаты эргометрии рук и психологическое благополучие» . Спинной мозг . 41 (1): 34–43. дои : 10.1038/sj.sc.3101389 . ПМИД   12494319 .
  23. ^ Филлипс А.А.; Кот АТ; Уорбертон, Д.Э. (2011). «Систематический обзор физических упражнений как терапевтического вмешательства для улучшения функции артерий у людей с травмой спинного мозга» . Спинной мозг . 49 (6): 702–14. дои : 10.1038/sc.2010.193 . ПМИД   21339761 .
  24. ^ Коэн М.Е.; Шемм Р.Л. (2007). «Клиент-центрированная трудотерапия для людей с травмой спинного мозга». Трудотерапия в здравоохранении . 21 (3): 1–15. дои : 10.1300/J003v21n03_01 . ПМИД   23941337 .
  25. ^ де Брюин ЭД; Фрей-Риндова П; Херцог Р.Э.; Дитц В.; Дамбахер М.А.; Стусси Э (1999). «Изменения свойств костей большеберцовой кости после травмы спинного мозга: эффекты раннего вмешательства». Арх Физ Мед Реабилитация . 80 (приложение 2): 214–20. дои : 10.1016/S0003-9993(99)90124-7 . ПМИД   10025500 .
  26. ^ Лукарели PR; Лима, Миссури; Лима ФП; де Алмейда Х.Г.; Бреч Г.К.; Д'Андреа Греве ЖМ (2011). «Анализ походки после тренировки на беговой дорожке с поддержкой веса тела по сравнению с традиционной физиотерапией: проспективное рандомизированное контролируемое одиночное слепое исследование» . Спинной мозг . 49 (9): 1001–7. дои : 10.1038/sc.2011.37 . ПМИД   21537338 .
  27. ^ Jump up to: а б Коломбо Г., Вирц М., Дитц В. (май 2001 г.). «Ортез с управляемой походкой для улучшения двигательной подготовки у пациентов с параличом нижних конечностей» . Спинной мозг . 39 (5): 252–5. дои : 10.1038/sj.sc.3101154 . ПМИД   11438840 .
  28. ^ «Венская программа восстановления движений» . Архивировано из оригинала 22 июня 2018 года . Проверено 13 ноября 2012 г.
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Rehabilitation_in_spinal_cord_injury&oldid=1192019143"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 2c46dd9f8f93c174be34cce6514f679e__1703641620
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/2c/9e/2c46dd9f8f93c174be34cce6514f679e.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Rehabilitation in spinal cord injury - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)