Медицинская транскрипция

Медицинская транскрипция , также известная как MT , — это родственная медицинская профессия, занимающаяся процессом расшифровки записанных голосом медицинских отчетов, которые продиктованы врачами, медсестрами и другими медицинскими работниками . Медицинские отчеты могут представлять собой голосовые файлы, заметки, сделанные во время лекции, или другой устный материал. Их диктуют по телефону или загружают в цифровом виде через Интернет или через приложения для смартфонов.

История

Медицинская транскрипция в том виде, в котором она известна в настоящее время, существует с начала 20-го века, когда стандартизация медицинских записей и данных стала иметь решающее значение для исследований. В то время медицинские стенографистки записывали медицинскую информацию, стенографируя диктовку врачей. С созданием устройств аудиозаписи врачи и их расшифровщики стали работать асинхронно.

С течением времени оборудование для транскрипции менялось от ручных пишущих машинок к электрическим пишущим машинкам , к текстовым процессорам и, наконец, к компьютерам. Изменились и способы хранения: от пластиковых дисков и магнитных ремней к кассетам, бесконечным петлям, и цифровые записи. Сегодня распознавание речи (SR), также известное как распознавание непрерывной речи (CSR), все чаще используется вместе с медицинской транскрипцией и, в некоторых случаях, «редакторами», предоставляющими дополнительные редакционные услуги. Обработка естественного языка продвигает «автоматическую» транскрипцию на шаг дальше, обеспечивая функцию интерпретации, которую не обеспечивает само распознавание речи.

Раньше эти медицинские отчеты представляли собой очень сокращенные рукописные записи, которые добавлялись в карту пациента для интерпретации лечащим врачом, ответственным за лечение. В конечном итоге эти рукописные записи и напечатанные отчеты были объединены в одно досье пациента и физически сохранены вместе с тысячами других записей пациентов в отделе медицинской документации. Всякий раз, когда возникала необходимость просмотреть записи конкретного пациента, его карта извлекалась из картотеки и доставлялась запрашивающему врачу. Чтобы улучшить этот ручной процесс, многие медицинские документы создавались в двух или трех экземплярах с помощью копировальной копии.

В последние годы, медицинские записи значительно изменились. Хотя многие врачи и больницы по-прежнему ведут записи на бумажных носителях, большинство из них хранятся в электронном виде. Этот цифровой формат обеспечивает немедленный удаленный доступ любому врачу, уполномоченному просматривать информацию о пациенте. Отчеты хранятся в электронном виде и распечатываются выборочно по мере необходимости. Многие поставщики медицинских услуг сегодня работают с портативными компьютерами или карманными компьютерами (КПК) и теперь используют на них программное обеспечение для записи диктовки.

Обзор

Медицинская транскрипция — это часть отрасли здравоохранения, которая отображает и редактирует продиктованные врачом отчеты, процедуры и заметки в электронном формате с целью создания файлов, представляющих историю лечения пациентов. Практикующие врачи диктуют, что они сделали после выполнения процедур на пациентах, а MT расшифровывают устную диктовку, редактируют отчеты, прошедшие через программное обеспечение для распознавания речи, или и то, и другое.

Соответствующая, актуальная и конфиденциальная информация о пациенте преобразуется в письменный текстовый документ медицинским транскрипционистом (МТ). Этот текст можно распечатать и поместить в карту пациента, сохранить только в электронном формате или поместить в карту пациента, а также сохранить в электронном формате. Медицинская транскрипция может выполняться операторами мобильной связи, которые являются сотрудниками больницы или работают на дому в качестве сотрудников больницы, работающих на дому; MT, работающими в качестве сотрудников, работающих на дому, или независимых подрядчиков для аутсорсинговых услуг, которые выполняют работу за пределами офиса по контракту с больницей, клиникой, группой врачей или другим поставщиком медицинских услуг; или MT, работающими непосредственно на поставщиков услуг (врачей или их групповые практики), либо на месте, либо дистанционно в качестве сотрудников или подрядчиков. Больничные учреждения часто предпочитают электронное хранение медицинских записей из-за большого количества пациентов и сопутствующей документации. Электронное хранение в их базе данных обеспечивает немедленный доступ к последующим отделениям или поставщикам услуг относительно ухода за пациентом на сегодняшний день, записи о предыдущих или нынешних лекарствах, уведомление о аллергии и собирает анамнез пациента, чтобы облегчить оказание медицинской помощи независимо от географического расстояния или местоположения.

Термин «расшифровка» или «отчет» используется для обозначения конкретной встречи медицинского работника с пациентом. Многие называют этот отчет «медицинской картой». Каждая конкретная расшифрованная запись или отчет со своей конкретной датой обслуживания затем объединяется и становится частью более крупной записи пациента, обычно известной как история болезни пациента. Эту запись в условиях больницы часто называют «картой пациента».

Медицинская транскрипция включает в себя медицинского транскрипциониста, выполняющего функции набора текста и форматирования документов в соответствии с установленным критерием или форматом, транскрибирующего устную информацию о лечении пациента в письменную, легко читаемую форму. Правильная транскрипция требует правильного написания всех терминов и слов, а также исправления медицинской терминологии или ошибок в диктовке. Медицинские транскрипционисты также редактируют расшифрованные документы, распечатывают или своевременно возвращают заполненные документы. Все отчеты о транскрипции должны соответствовать медико-правовым требованиям, политикам и процедурам, а также законам о конфиденциальности пациентов.

При расшифровке непосредственно для врача или группы врачей используются определенные форматы и типы отчетов, в зависимости от специальности врача, хотя в основном используются анамнез, медицинский осмотр или консультации. В большинстве внебольничных учреждений независимые медицинские практики проводят консультации в качестве второго мнения, предоперационные осмотры и IME (независимые медицинские осмотры) для по страхованию ответственности или по инвалидности претензий . Некоторые семейные врачи частной практики предпочитают не пользоваться услугами медицинского транскрипциониста, предпочитая вести записи своих пациентов в рукописном формате, хотя это справедливо не для всех семейных врачей.

В настоящее время, Все большее число поставщиков медицинских услуг отправляют свои диктовки в виде цифровых голосовых файлов, используя метод транскрипции, называемый речью или распознаванием голоса. Распознавание речи — все еще зарождающаяся технология, которая во многом теряет при переводе. Чтобы диктаторы могли использовать программное обеспечение, они должны сначала научить программу распознавать произносимые ими слова. Диктовка считывается в базу данных и программа непрерывно «заучивает» произносимые слова и фразы.

Плохие речевые привычки и другие проблемы, такие как сильный акцент и невнятное бормотание, усложняют процесс как для MT, так и для программного обеспечения распознавания. MT может «пометить» такой отчет как неразборчивый, но программное обеспечение распознавания запишет непонятное слово (слова) из существующей базы данных «выученного» языка. Результатом часто является «словесный салат» или отсутствующий текст. Можно установить пороговые значения, чтобы отклонить плохой отчет и вернуть его на стандартную диктовку, но эти настройки являются произвольными. Ниже установленной процентной ставки слово «салат» считается настоящей диктовкой. MT одновременно слушает, читает и «редактирует» правильную версию. В этом процессе каждое слово должно быть подтверждено. Обратной стороной технологии является то, что время, потраченное на этот процесс, сводит на нет все преимущества. Качество распознавания может варьироваться от отличного до плохого, в отчете отсутствуют целые слова и предложения. Нередко происходят отрицательные сокращения и слово «не» вообще опускается. Эти недостатки вызывают опасения, что нынешняя технология может оказать неблагоприятное воздействие на уход за пациентами. Контроль над качеством также может быть снижен, если поставщики выбирают серверную программу от поставщика. Поставщик услуг приложений (ASP).

Корректировка в сторону понижения ставок заработной платы MT за распознавание голоса вызывает споры. Понятно, что клиент будет стремиться к оптимальной экономии, чтобы компенсировать любые чистые затраты. Однако поставщики, которые завышают прирост производительности, вредят MT, получающим линейную оплату. Несмотря на новые навыки редактирования, необходимые для MT, сообщалось о значительном снижении компенсации за распознавание голоса. Авторитетные отраслевые источники оценивают средний показатель повышения производительности в диапазоне 30–50%; однако это по-прежнему зависит от ряда других факторов, влияющих на методологию.

С практической точки зрения технология распознавания речи (SRT) — это взаимозависимая совместная работа. Это ошибка рассматривать его как совместимое с той же организационной парадигмой, что и стандартная диктовка , — в значительной степени « автономной » системы. Новое программное обеспечение заменяет прежнюю способность MT обеспечивать немедленную экономию времени за счет использования таких инструментов программирования, как макросы и другие средства расширения слов/форматов. Запросы на исправление формата клиента/поставщика задерживают эту экономию. Если удаленные MT компенсируют друг друга несопоставимым выбором стилей, они и механизм распознавания могут оказаться в ловушке борьбы на качелях за контроль. Менеджеры по распознаванию голоса должны позаботиться о том, чтобы ограничения на автономию MT не были настолько обременительными, чтобы перевешивать ее преимущества.

Медицинская транскрипция по-прежнему является основным механизмом, позволяющим врачу четко общаться с другими поставщиками медицинских услуг, имеющими доступ к истории болезни пациента, сообщать им о состоянии здоровья пациента и прошлом/текущем лечении, а также обеспечивать непрерывность лечения. Совсем недавно, после внесения изменений в Федеральный закон и Закон штата об инвалидности, письменный отчет (IME) стал требованием для документации медицинского счета или заявления на получение компенсаций работникам (или их продления) страховых пособий на основании требований федеральных агентств и агентств штата.

Как профессия

Человек, выполняющий медицинскую транскрипцию, известен как медицинский транскрибатор ( MT ) или специалист по медицинскому языку ( MLS ). Используемое оборудование называется медицинским расшифровщиком, например, кассетным проигрывателем с ножным управлением, управляемым МТ, для воспроизведения и транскрипции отчетов.

Образование и обучение можно получить посредством программ сертификации или диплома, дистанционного обучения или обучения на рабочем месте, предлагаемых в некоторых больницах, хотя есть страны, в настоящее время нанимающие транскрипционистов, которым требуется от 18 месяцев до 2 лет специализированного обучения MT. Работа в медицинской транскрипции ведет к овладению медицинской терминологией и редактированием, умению одновременно слушать и печатать, использованию элементов управления воспроизведением на транскрипторе (машине) и использованию ножной педали для воспроизведения и корректировки диктовок – и все это при сохранении постоянного ритма исполнение. Обучение медицинской транскрипции обычно включает курсовую работу по медицинской терминологии, анатомии, редактированию и корректуре, грамматике и пунктуации, набору текста, типам и форматам медицинских записей, а также медицинской документации.

Хотя медицинская транскрипция не требует регистрации или сертификации , отдельные операторы мобильной связи могут обращаться за регистрацией/сертификацией по личным или профессиональным причинам. Получение сертификата программы обучения медицинской транскрипции не дает MT права использовать титул сертифицированного медицинского транскрипциониста. Сертификат сертифицированного специалиста по медицинской документации (CHDS) можно получить, сдав сертификационный экзамен, проводимый исключительно Ассоциацией по обеспечению целостности медицинской документации (AHDI), бывшей Американской ассоциацией медицинской транскрипции (AAMT), в качестве созданного ею сертификата. AHDI также предлагает сертификат зарегистрированного специалиста по медицинской документации (RHDS). Согласно AHDI, RHDS — это учетные данные начального уровня, а CHDS — продвинутого уровня. AHDI ведет список утвержденных медицинских школ по транскрипции. Как правило, сертифицированные медицинские транскрипционисты зарабатывают больше, чем их несертифицированные коллеги. Также примечательно, что обучение по образовательной программе, одобренной AHDI, увеличит шансы MT получить сертификат и получить работу.

Внутри компании активно ведутся споры о том, какая программа обучения лучше всего готовит МП к работе в отрасли. Тем не менее, независимо от того, изучал ли кто-либо медицинскую транскрипцию на онлайн-курсе, в местном колледже, на вечерних курсах в средней школе или на обучении на рабочем месте в кабинете врача или больнице, знающий МП высоко ценится. Вместо этих сертификатов AHDI требуются MT, которые могут последовательно и точно расшифровывать различные типы документов и возвращать отчеты в разумные сроки (TAT). TAT, установленные поставщиком услуг или согласованные с транскрипционистом, должны быть разумными, но соответствовать необходимости своевременного возврата документа в карту пациента.

7 марта 2006 года профессия MT стала подходящей для прохождения стажировки Министерства труда США - двухлетней программы, ориентированной на работу в учреждениях неотложной помощи (больницах). В мае 2004 года была инициирована пилотная программа для жителей Вермонта : 737 человек подали заявки только на 20 вакансий пилотной программы в классе. Цель заключалась в том, чтобы обучить кандидатов в качестве МД в более короткие сроки. (См. Vermont HITECH, где представлена ​​пилотная программа, учрежденная Комиссией федерального правительства по здравоохранению и социальным услугам).

Процесс медицинской транскрипции

Когда пациент посещает врача, последний проводит время с первым, обсуждая свои медицинские проблемы и оказывая диагностические услуги. После того, как пациент покидает кабинет, врач использует диктофон для записи информации о встрече с пациентом. Эта информация может быть записана на портативный кассетный магнитофон или на обычный телефон, набрана на центральный сервер, расположенный в больнице или офисе службы транскрипции, который будет «хранить» отчет для транскрипциониста. Затем к этому отчету получает доступ медицинский транскрипционист, который затем слушает диктовку и транскрибирует ее в формат, необходимый для медицинской карты, для которой эта медицинская запись считается юридическим документом. В следующий раз, когда пациент посетит врача, врач потребует медицинскую карту или всю карту пациента, которая будет содержать все отчеты о предыдущих встречах. Иногда врач может повторно выдавать пациенту лекарства, просмотрев только медицинскую карту, хотя врачи предпочитают не выписывать рецепты повторно, не осмотрев пациента, чтобы установить, изменилось ли что-нибудь.

Очень важно иметь правильно отформатированный, отредактированный и проверенный документ медицинской транскрипции. Если медицинский транскрипционист случайно напечатал неправильное лекарство или поставил неверный диагноз, пациент может подвергнуться риску, если врач (или уполномоченное им лицо) не проверит документ на точность. И врач, и медицинский транскрипционист играют важную роль в обеспечении правильности и точности расшифрованного диктанта. Врач должен говорить медленно и лаконично, особенно когда диктует лекарства или подробности заболеваний и состояний. Медицинский транскрипционист должен обладать остротой слуха, медицинскими знаниями и хорошим пониманием прочитанного, а также проверять ссылки в случае сомнений.

Однако некоторые врачи не проверяют точность своих расшифрованных отчетов, и компьютер ставит электронную подпись с оговоркой о том, что отчет « продиктован, но не прочитан ». Эта электронная подпись вполне приемлема в юридическом смысле. Транскрипционист обязан дословно расшифровывать (именно то, что сказано) и не вносить никаких изменений, но имеет возможность отметить любые несоответствия в отчете. В некоторых случаях врачи говорят нечетко или голосовые файлы искажаются. Некоторым врачам не хватает времени, и им приходится быстро диктовать свои отчеты (как в отчетах скорой помощи). Кроме того, существует множество региональных или национальных акцентов и (неправильных) произношений слов, с которыми приходится бороться MT. Крайне важно и значительная часть работы транскрипциониста состоит в том, чтобы проверить правильность написания сложных медицинских терминов, лекарств, очевидных ошибок в дозировке или диктовке, а в случае сомнений следует «пометить» отчет. «Флаг» на отчете требует, чтобы диктатор (или назначенное им лицо) заполнил пробелы в готовом отчете, который был ему возвращен, прежде чем он будет считаться завершенным. Специалистам по расшифровке никогда не разрешается угадывать или «просто вставлять что-либо» в транскрипцию отчета. Кроме того, медицина постоянно меняется. Новое оборудование, новые медицинские устройства и новые лекарства появляются на рынке ежедневно, и специалисту по медицинской транскрипции необходимо проявлять творческий подход и усердно (быстро) исследовать, чтобы найти эти новые слова. MT должен иметь доступ к актуальной библиотеке или хранить ее в памяти, чтобы быстро облегчить вставку правильно написанного устройства.

Редактирование медицинской транскрипции

Редактирование медицинской транскрипции — это процесс прослушивания записанного голоса файла и сравнения его с расшифрованным отчетом этого аудиофайла, при необходимости исправляя ошибки. Хотя технология распознавания речи стала лучше понимать человеческий язык, для обеспечения большей точности по-прежнему необходимо редактирование. Редактирование медицинской транскрипции также выполняется в медицинских отчетах, расшифрованных медицинскими транскрипционистами.

Редакторы медицинской транскрипции

Недавний Достижения в области технологий распознавания речи сместили рабочие обязанности медицинских транскрипционистов не только с расшифровки, но и с редактирования. Редактирование всегда было частью работы медицинского транскрипциониста; однако сейчас редактирование является более серьезным требованием, поскольку отчеты чаще расшифровываются в электронном виде. При различных акцентах, артикуляции и произношении технология распознавания речи все равно может иметь проблемы с расшифровкой слов. Здесь в дело вступает редактор медицинской транскрипции. Редакторы медицинской транскрипции сравнивают и исправляют расшифрованный файл с аудиофайлом, записанным голосом. Эта работа аналогична медицинской транскрипции, поскольку при редактировании используется ножная педаль, а требования к образованию и обучению в основном такие же.

Обучение и образование

Требования к образованию и подготовке редакторов медицинской транскрипции очень похожи на требования к медицинским транскрипционистам. Многие редакторы медицинской транскрипции начинают свою карьеру как медицинские транскрипционисты, а затем переходят к редактированию. Некоторые из школ медицинской транскрипции, одобренных AHDI, увидели необходимость в обучении редактированию медицинской транскрипции и включили редактирование в свои учебные программы. Качественное обучение является ключом к успеху специалиста по медицинской транскрипции / медицинской документации. Также очень важно получить опыт работы во время обучения, чтобы работодатели были готовы нанимать только что окончивших обучение студентов. Студенты, которые проходят обучение в реальном мире, гораздо лучше подходят для индустрии медицинской транскрипции, чем те, кто этого не делает.

Аутсорсинг медицинской транскрипции

В связи с растущим спросом на документирование медицинских записей страны начали передавать услуги медицинской транскрипции на аутсорсинг. Утверждается, что основной причиной аутсорсинга является экономическое преимущество из-за дешевой рабочей силы в развивающихся странах и курса их валюты по сравнению с долларом США.

Существует противоречивое противоречие по поводу того, следует ли передавать медицинскую работу по транскрипции на аутсорсинг, главным образом по трем причинам:

1. Подавляющее большинство MT в настоящее время работают в домашних офисах, а не в больницах, работая за пределами офиса для «национальных» служб транскрипции. Преимущественно граждане, проживающие в Соединенных Штатах, стремятся передать работу транскрипционистам, находящимся за пределами США. При передаче работы на аутсорсинг иногда менее квалифицированным и низкооплачиваемым MT за пределами США, граждане могут заставить американских транскрипционистов согласиться на более низкие ставки, рискуя полностью потерять бизнес в пользу более дешевых поставщиков аутсорсинга. В дополнение к низким ставкам, налагаемым на транскрипционистов в США, MT в США часто оплачиваются как IC ( независимые подрядчики ); таким образом, граждане экономят на страховании сотрудников, предлагаемых льготах и ​​т. д. К сожалению Что касается состояния административных расходов, связанных со здравоохранением в Соединенных Штатах, при аутсорсинге граждане по-прежнему взимают с больниц ту же ставку, что и в прошлом, для высококвалифицированных американских транскрипционистов, но передают работу по субподряду МТ за пределами США, сохраняя разницу как прибыль.
2. Есть опасения по поводу конфиденциальности пациентов, при этом конфиденциальные отчеты отправляются из страны, где находится пациент (например, США), в страну, где законы о конфиденциальности и конфиденциальности пациентов могут даже не существовать. Оффшорный провайдер имеет явную деловую заинтересованность в предотвращении утечки данных и может быть привлечен к ответственности в соответствии с HIPAA или другими законами о конфиденциальности, однако выдвигается контраргумент, что такое судебное преследование может никогда не произойти или, даже если оно будет предпринято, ни к чему не приведет. Некоторые из стран, которые сейчас передают работу по транскрипции на аутсорсинг, - это США и Великобритания , причем работа передается на аутсорсинг на Филиппины , Индию , Шри-Ланку , Канаду , Австралию , Пакистан и Барбадос .
3. Качество готовых транскрипций вызывает беспокойство. Многие транскрипционисты, работающие на аутсорсинге, просто не имеют необходимого базового образования для выполнения работы с достаточной точностью, а также дополнительной профессиональной подготовки в области медицинской транскрипции.

Внешние ссылки

• Медицинская транскрипция в Curlie
• Ассоциация за целостность медицинской документации (AHDI)
• Американская ассоциация управления медицинской информацией (AHIMA)
• Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения, Руководство по аккредитации больниц, Окбрук-Террас: JCAHO, 1993.