Группа по диагностике

Группа, связанная с диагнозом ( DRG ), представляет собой систему, позволяющую классифицировать больничные случаи в одну из первоначально 467 групп. причем последняя группа (закодированная от 470 до v24, далее 999) является «негруппируемой». Эта система классификации была разработана в результате совместного проекта Роберта Б. Феттера, доктора философии Йельской школы менеджмента , и Джона Д. Томпсона , магистра здравоохранения Йельской школы общественного здравоохранения . Систему также называют «DRG», и ее целью было идентифицировать «продукты», которые предоставляет больница. Одним из примеров «продукта» является аппендэктомия. Система была разработана в расчете на то, чтобы убедить Конгресс использовать ее для возмещения расходов, чтобы заменить возмещение, основанное на затратах, которое использовалось до этого момента. DRG назначаются по программе «группера» на основе диагнозов МКБ (Международной классификации болезней), процедур, возраста, пола, статуса выписки, а также наличия осложнений или сопутствующих заболеваний . DRG используются в США с 1982 года для определения того, сколько Medicare платит больнице за каждый «продукт», поскольку пациенты каждой категории клинически схожи и, как ожидается, будут использовать одинаковый уровень больничных ресурсов. DRG можно дополнительно сгруппировать в основные диагностические категории (MDC). DRG также являются стандартной практикой для возмещения других возмещений, связанных с Medicare, например, поставщикам медицинских услуг на дому.

Цель

Первоначальной целью групп, связанных с диагнозом (DRG), была разработка системы классификации, которая идентифицировала бы «продукты», которые получал пациент. С момента появления DRG в начале 1980-х годов отрасль здравоохранения развивалась и предъявляла повышенный спрос на систему классификации пациентов, которая могла бы служить своей первоначальной цели на более высоком уровне сложности и точности. Чтобы удовлетворить эти меняющиеся потребности, цель системы DRG должна была расширить масштабы.

В Соединенных Штатах было разработано несколько различных систем DRG. Они включают в себя:

• Medicare DRG (CMS-DRG и MS-DRG)
• Очищенные ДРГ (R-DRG)
• Все DRG пациентов (AP-DRG)
• DRG по степени тяжести (S-DRG)
• Все пациенты, DRG с поправкой на степень тяжести (APS-DRG)
• Все усовершенствованные DRG для пациентов (APR-DRG)
• ДРГ международной очистки (IR-DRG)

Другие системы DRG были разработаны для таких рынков, как Латинская Америка и Азия, например:

• AVEDIAN DRG Grouper (LAT-GRC)

АПС-ДРГ

КМС CMS обозначает около 3000 диагностических кодов как существенные коморбидные состояния или осложнения (СС). Эти диагнозы охватывают широкий спектр Спектр болезненных состояний варьируется от тяжелых острых заболеваний (например, инфаркта и инсульта ) до легких заболеваний (например, среднего отита и инфекций мочевыводящих путей). SDRG CMS усовершенствовали первоначальные определения DRG, разделив все диагнозы на три категории: не CC, CC или серьезная CC. По сравнению с СС лечение пациентов с крупными СС требовало значительного объема дополнительных ресурсов.

Статистика

По состоянию на 2003 год на долю 10 крупнейших DRG приходилось почти 30% госпитализаций в неотложной форме.

В 1991 году в 10 лучших DRG в целом входили: нормальный новорожденный ( естественные роды ), сердечная недостаточность , психозы , кесарево сечение , новорожденный со значительными проблемами, стенокардия , специфические цереброваскулярные нарушения, пневмония и тазобедренного / замена коленного сустава . Эти DRG составили почти 30 процентов всех выписок из больниц .

Что касается географического разнообразия, то по состоянию на 2011 год выплаты больничных различались на 441 рынке труда.

История

Система была создана в начале 1970-х годов Робертом Барклаем Феттером и Джоном Д. Томпсоном в Йельском университете при материальной поддержке бывшего Управления финансирования здравоохранения (HCFA), которое теперь называется Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS).

DRG были впервые внедрены в Нью-Джерси , начиная с 1980 года по инициативе комиссара здравоохранения штата Нью-Джерси Джоан Финли. с небольшим количеством больниц, разделенных на три группы в соответствии с их бюджетным положением — профицит, безубыточность и дефицит — до введения оплаты DRG. Эксперимент в Нью-Джерси продолжался три года, при этом каждый год к числу учреждений добавлялись дополнительные кадры в больницах, пока все больницы в Нью-Джерси не начали работать с этой перспективной системой оплаты .

ДРГ были задуманы как однородные единицы больничной деятельности, к которым можно было привязать обязательные цены. Центральной темой в защите ДРГ было то, что эта система возмещения, ограничивая больницы, обяжет их администраторов изменить поведение врачей и хирургов, входящих в их медицинский персонал. Больницы были вынуждены покинуть «почти безрисковый мир возмещения затрат». и столкнуться с неопределенными финансовыми последствиями, связанными с оказанием медицинской помощи. DRG были разработаны для предоставления информации о моделях практики, которую администраторы могли использовать, чтобы влиять на поведение отдельных врачей.

DRG предназначались для описания всех типов пациентов в условиях больницы неотложной помощи. DRG охватывали пожилых пациентов, а также новорожденных, детей и взрослых.

Перспективная система оплаты, реализованная в виде DRG, была разработана для ограничения доли доходов больниц, получаемых из бюджета программы Medicare. В 1982 году Конгресс США принял Закон о налоговой справедливости и финансовой ответственности с положениями о реформировании системы оплаты медицинской помощи, а в 1983 году была принята поправка, предусматривающая использование DRG для Medicare. при этом HCFA (теперь CMS) сохраняет определения.

В 1987 году штат Нью-Йорк принял закон, устанавливающий выплаты на основе DRG для всех пациентов, не участвующих в программе Medicare. Этот закон требовал, чтобы Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (NYS DOH) оценил применимость DRG Medicare к населению, не являющемуся участником Medicare. Эта оценка пришла к выводу, что DRG Medicare не подходят для населения, не входящего в Medicare. На основании этой оценки Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк заключил соглашение с 3M на исследование и разработку всех необходимых модификаций DRG. В результате изменений была создана первоначальная APDRG, которая отличалась от Medicare DRG тем, что обеспечивала поддержку трансплантации, акушерской помощи высокого риска, нарушений питания и педиатрии, а также поддержку других групп населения. Одна из проблем при работе с группировщиками APDRG заключается в том, что не существует набора общих данных/формул, который был бы общим для всех состояний, как в CMS. Каждое государство хранит свою собственную информацию.

История, структура и правила классификации системы DRG, а также ее применение к данным о выписке пациентов и процедурам обновления представлены в Руководстве по определениям DRG CMS (также известном как Руководство по определениям DRG Medicare и Руководство Grouper ). Новая версия обычно появляется каждый октябрь. Версия 20.0 появилась в 2002 году.

В 2007 году автор Рик Мэйес описал DRG как:

...самая влиятельная послевоенная инновация в финансировании медицинских услуг: перспективная платежная система Medicare (PPS). Неумолимо растущая медицинская инфляция и глубокий экономический кризис вынудили политиков в конце 1970-х годов провести радикальную реформу Medicare, чтобы уберечь программу от неплатежеспособности. Конгресс и администрация Рейгана в конечном итоге обратились к единственной альтернативной системе возмещения расходов, которую аналитики и ученые изучали больше, чем любую другую, и даже с очевидным успехом опробовали в Нью-Джерси: перспективные выплаты группам, связанным с диагностикой (DRG). Вместо того, чтобы просто возмещать больницам любые затраты, которые они взимали за лечение пациентов Medicare, новая модель выплачивала больницам заранее определенную, установленную ставку, основанную на диагнозе пациента. Наиболее значительные изменения в политике здравоохранения со времени принятия Medicare и Medicaid в 1965 году остались практически незамеченными широкой общественностью. Тем не менее, изменения были не чем иным, как революционными. Впервые федеральное правительство взяло верх в финансовых отношениях с больничной отраслью. Новая перспективная система оплаты Medicare с DRG вызвала сдвиг в балансе политической и экономической власти между поставщиками медицинской помощи (больницами и врачами) и теми, кто за нее платил - власть, которую поставщики успешно накапливали более полувека.

Использование на уровне штата США

DRG были первоначально разработаны в Нью-Джерси до их принятия на федеральном уровне в рамках программы Medicare в 1983 году. После принятия на федеральном уровне система была принята штатами, в том числе в платежных системах Medicaid, причем в 1991 году двадцать штатов использовали некоторые системы на основе DRG; однако эти системы могут иметь свои собственные уникальные настройки.

В 1992 году Нью-Джерси отменил платежную систему DRG после политических разногласий.

Пример расчета

Гипотетический пациент в больнице общего профиля в Сан-Франциско, Калифорния, ПРОЦЕДУРЫ DRG 482, БЕДРО И БЕДРО, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ БОЛЬШОГО СУСТАВА БЕЗ CC/MCC (2001)
Описание	Ценить
Средняя продолжительность пребывания	3.8
Большая городская ставка, связанная с трудом	$2,809.18
Крупные городские, не связанные с трудом	$1,141.85
Индекс заработной платы	1.4193
Стандартная федеральная ставка: рабочая сила * индекс заработной платы + ставка, не связанная с трудом.	$5,128.92
Коэффициент относительного веса (RW) DRG	1.8128
Взвешенный платеж: Стандартная федеральная ставка * DRG RW	$9,297.71
Непропорциональная выплата акций (DSH)	0.1413
Непрямое медицинское образование (НМО)	0.0744
Общая сумма возмещения разницы в стоимости	$0
Общий операционный платеж: Взвешенный платеж * (1 + IME + DSH)	$11,303.23

DRG

Имя	Версия	Дата начала	Примечания
МС-ДРГ	25	1 октября 2007 г.	Номера групп изменены, так что, например, «Негруппируемый» больше не 470, а теперь 999. Чтобы дифференцировать его, недавно секвенированные DRG теперь известны как MS-DRG. До появления версии 25 многие классификации CMS DRG были «парными», чтобы отражать наличие осложнений или сопутствующих заболеваний (ОК). Существенным усовершенствованием версии 25 была замена во многих случаях этого соединения тройной конструкцией, которая создавала многоуровневую систему отсутствия CC, присутствия CC и более высокого уровня присутствия основных CC. В результате этого изменения исторический список диагнозов, которые подходили для членства в списке CC, был существенно переопределен и заменен новым стандартным списком CC и новым списком основных CC. Еще одно уточнение планирования заключалось в том, чтобы не нумеровать ДРГ в строгой числовой последовательности по сравнению с предыдущими версиями. Раньше вновь созданные классификации DRG добавлялись в конец списка. В версии 25 в системе нумерации есть пробелы, которые позволят вносить изменения с течением времени, а также позволят располагать новые MS-DRG в одной и той же системе тела более близко друг к другу в числовой последовательности.
МС-ДРГ	26	1 октября 2008 г.	Одно главное изменение: внедрение больничных заболеваний (HAC). Определенные состояния больше не считаются осложнениями, если они не присутствовали при поступлении (POA), что приведет к уменьшению возмещения со стороны Medicare за состояния, очевидно вызванные больницей.
МС-ДРГ	27	1 октября 2009 г.	Изменения в основном связаны с вирусом гриппа А подтипа H1N1 .
МС-ДРГ	31	1 октября 2013 г.
МС-ДРГ	32	1 октября 2014 г.
МС-ДРГ	33	1 октября 2015 г.	Конвертировать из МКБ-9-CM в МКБ-10-CM.
МС-ДРГ	34	1 октября 2016 г.	Устраните проблемы репликации МКБ-10, возникшие в Grouper 33. По состоянию на март 2017 года NTIS.gov больше не перечисляет программное обеспечение MS-DRG, и Grouper 34 теперь можно загрузить напрямую с CMS. Версия 34 дважды пересматривалась для устранения проблем репликации, в результате чего финальной версией 2017 финансового года стала версия 34 R3.
МС-ДРГ	35	1 октября 2017 г.	MS-DRG с 984 по 986 ​​удалены и переназначены на 987–989. Коды диагнозов, связанные с проглатыванием глазных капель, перемещены с КГП 124–125 (Другие заболевания глаз) на 917–918 (Отравление и токсическое действие лекарственных средств). Проблема Grouper 34, касающаяся 7-го символа кодов диагностики протезов/имплантатов в серии T85.8, обозначающих «первоначальное столкновение», «последующее столкновение» и «продолжение». Множество других изменений.».

Международный

DRG и подобные системы получили международное распространение; например, в Европе некоторые страны импортировали схемы из США или Австралии, а в других случаях они были разработаны самостоятельно. В Англии существует аналогичный набор кодов, который называется «Группы ресурсов здравоохранения». По состоянию на 2018 год азиатские страны, такие как Южная Корея, Япония и Таиланд, ограничили внедрение DRG. Страны Латинской Америки используют систему DRG, адаптированную к регионально расширенным медицинским классификациям и номенклатурам. Эта система DRG называется AVEDIAN DRG GROUPER (LAT-GRC).

См. также

• Индекс состава случаев
• Код диагноза
• Healthcare Resource Group , реализация в Великобритании
• Международная классификация болезней (МКБ)
• Медицинская классификация
• Группа амбулаторных пациентов , аналогична DRG, но для амбулаторного лечения.
• Риск смертности (ROM)
• Тяжесть заболевания (SOI)
• Платите за производительность

Внешние ссылки

• Официальный сайт CMS
  • Система перспективных платежей в стационаре неотложной помощи CMS
  • Коды DRG на 2005 финансовый год, также называемые версией 23.
  • Коды DRG на 2010 финансовый год, также называемые версией 27.
  • Программное обеспечение MS-DRG Grouper версии 35 (2018 финансовый год), ПК и мэйнфрейм, поддерживает версии 16–35.
• Проект затрат и использования здравоохранения (для поиска Руководства по определениям можно использовать поисковую систему)
• Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ) .
  • Определение ДРГ .
  • Наиболее частые диагнозы и процедуры для DRG. Архивировано 19 июня 2012 г. в Wayback Machine .
• Информационное руководство по медицинским счетам и кодированию
• Группы по диагностике (DRG) и программа Medicare — последствия для медицинских технологий (формат PDF). Документ 1983 года, найденный в разделе «Киберкладбище: наследие OTA» отдела правительственных документов библиотек Университета Северного Техаса.
• Мэйс, Рик, «Истоки, развитие и появление революционной перспективной платежной системы Medicare», Журнал истории медицины и смежных наук, том 62, номер 1, январь 2007 г., стр. 21–55.