Код диагноза

В здравоохранении , отравлений , диагностические коды используются как инструмент для группировки и идентификации заболеваний , расстройств, симптомов побочных эффектов лекарств и химических веществ, травм и других причин обращения к пациентам. Диагностическое кодирование — это перевод письменных описаний заболеваний, недугов и травм в коды той или иной классификации. В медицинской классификации коды диагнозов используются как часть процесса клинического кодирования наряду с кодами вмешательства . Коды диагностики и вмешательства назначаются медицинским работником, прошедшим обучение в области медицинской классификации, например клиническим кодировщиком или менеджером по медицинской информации. ^[1]

В мире с разной степенью успеха внедрено несколько систем классификации диагнозов. Различные классификации ориентированы на конкретный тип обращения с пациентами, например, неотложную, стационарную, амбулаторную помощь, психиатрическую помощь, а также хирургическую помощь. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), является одной из наиболее широко используемых классификационных систем для кодирования диагнозов, поскольку она позволяет сравнивать и использовать данные о смертности и заболеваемости . ^[2]

По мере развития знаний в области здравоохранения и достижений медицины диагностические коды обычно пересматриваются и обновляются, чтобы соответствовать самым современным знаниям в области здравоохранения. Кодексы могут довольно часто пересматриваться по мере получения новых знаний. DSM (см. ниже) меняет часть своей кодировки, чтобы она соответствовала кодам МКБ. Например, в 2005 году DSM изменил диагностические коды нарушений сна с циркадных ритмов с группы 307 на группу 327; новые коды отражают перемещение этих расстройств из раздела «Психические расстройства» в раздел «Неврологические» МКБ. ^[3]

Системы диагностического кодирования

Во всем мире внедрен ряд систем диагностического кодирования для кодирования пребывания пациентов в типичном медицинском учреждении, например в больнице. В следующей таблице представлен основной список систем кодирования, используемых примерно по состоянию на 2010 год. ^[update]: ^{[ нужно обновить? ]}

Система классификации	Деталь
МКБ-9-СМ	Только 1 и 2 тома. Том 3 содержит коды процедур.
МКБ-10	Международный стандарт примерно с 1998 года.
МКПК-2	Также включает причины обращения (RFE), коды процедур и процесс оказания помощи.
Международная классификация нарушений сна
НАНДА
Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств	В первую очередь психические расстройства
Онлайн-менделевское наследование у человека	Генетические заболевания
Чтение кода	Используется во всех компьютеризированных записях общей практики Соединенного Королевства.
Систематизированная номенклатура лекарств (SNOMED)	Ось D

Финансовые аспекты диагностического кодирования

Коды диагноза обычно используются для обозначения случаев госпитализации в медицинских учреждениях. Основной диагноз, дополнительные диагнозы наряду с кодами вмешательства по существу отражают поступление пациента в больницу. ^[4]

Коды диагнозов подлежат этическим соображениям, поскольку они вносят вклад в общую кодированную медицинскую карту в таких сферах здравоохранения, как больница. Больницы, основанные на системах финансирования по видам деятельности и групповой классификации по диагнозам, часто подвергаются принятию сложных решений, которые могут повлиять на результат финансирования. Важно рассмотреть объем кодов диагнозов с точки зрения их применения в финансах. Коды диагнозов, в частности «Основной диагноз» и «Дополнительный диагноз», могут существенно повлиять на общий объем финансирования, которое больница может получить за любого госпитализированного пациента. ^[5]

С этической точки зрения это подчеркивает тот факт, что на присвоение кода диагноза может повлиять решение о максимальном возмещении финансирования. Например, при рассмотрении модели финансирования на основе деятельности, используемой в системе государственных больниц в Виктории, за отраженное финансирование отвечает общая закодированная медицинская документация. Эти решения также влияют на клиническую документацию врачей, поскольку рекомендации Службы медицинской информации могут напрямую влиять на то, как врач может документировать состояние, которое может иметь пациент. Разница между кодами, назначенными для спутанности сознания и делирия, может изменить назначение больничной DRG, поскольку делирий считается кодом более высокого уровня, чем путаница в иерархии кодировок МКБ-10 с точки зрения степени тяжести. Клинический кодировщик или менеджер по медицинской информации могут чувствовать себя обязанными максимально увеличить финансирование, превышающее этические требования, чтобы быть честными в своем диагностическом кодировании; это подчеркивает этическую точку зрения кодов диагнозов, поскольку они должны отражать госпитализацию пациента. ^[6]

Факторы, влияющие на точность диагностического кодирования

Точность является основным компонентом диагностических кодов. Точное присвоение кодов диагнозов в клиническом кодировании имеет важное значение для эффективного отображения пребывания пациента в типичной зоне оказания медицинских услуг. Ряд факторов может способствовать общей точности кодирования, включая разборчивость медицинских записей, документацию врача, клинический опыт кодирования, принятие финансовых решений, неправильное кодирование, а также ограничения системы классификации.

Разборчивость медицинской документации

Разборчивость медицинской документации является фактором, способствующим точности диагностического кодирования. Назначенный прокси-сервер, извлекающий информацию из медицинской карты, зависит от качества медицинской карты. Факторами, влияющими на качество медицинской документации, являются документация врача, разборчивость почерка, составление форм, дублирование и неточные данные о пациентах. Например, если клинический кодировщик или менеджер по медицинской информации извлекал данные из медицинской карты, в которой основной диагноз был неясен из-за неразборчивого почерка, медицинскому работнику пришлось бы связаться с врачом, ответственным за документирование диагнозов, чтобы правильно назначить диагноз. код. В Австралии разборчивость записей поддерживается в достаточной степени благодаря внедрению очень подробных стандартов и руководств, направленных на улучшение разборчивости медицинских записей. В частности, стандарт бумажных медицинских записей «AS 2828», созданный Standards Australia, фокусируется на нескольких ключевых областях, которые имеют решающее значение для ведения разборчивых бумажных медицинских записей. ^[7]

Следующие критерии следует использовать в качестве руководства при создании медицинской документации, предназначенной для обеспечения четкой документации для диагностического кодирования. В частности, разборчивость медицинской документации зависит от:

Долговечность: если медицинская карта не является долговечной, то сверхурочная работа, если кодировщик должен будет повторно просмотреть запись, и она не будет разборчивой, будет невозможно закодировать эту запись.
Готовая идентификация: кодировщик должен иметь возможность идентифицировать точную кодируемую запись, чтобы эффективно извлекать коды диагнозов.
Воспроизводимость: кодировщику необходимо убедиться, что запись воспроизводима, поскольку можно сделать копии, чтобы облегчить эффективное кодирование. ^[8]

Опыт клинического кодирования

Опыт медицинского работника, кодирующего медицинскую документацию, является важной переменной, которую необходимо учитывать при анализе точности кодирования. Обычно кодировщик с многолетним опытом способен извлечь всю необходимую информацию из медицинской документации, будь то бумажная, отсканированная или полуэлектронная. Коды диагнозов, выбранные из извлечения, обычно компилируются и упорядочиваются для представления поступления. Опытный кодировщик может неправильно присвоить коды из-за отсутствия применения соответствующих стандартов классификационных систем. Примером, подчеркивающим клинический опыт кодирования, может служить стандарт австралийских стандартов кодирования 0010 General Abstraction Guidelines . ^[9] Эти рекомендации указывают на то, что кодировщик должен искать дополнительную информацию в записи, чтобы правильно присвоить правильный код диагноза. Неопытный программист может просто использовать описание из выписки, например «Инфаркт», и не использовать правильные данные, которые можно найти в деталях медицинской карты. Это напрямую связано с точностью кодов диагнозов, поскольку опыт кодировщика здравоохранения имеет важное значение с точки зрения его точности и вклада в финансирование. ^[10]

Слабые стороны диагностического кодирования

В целом, кодирование — это концепция моделирования реальности с меньшими усилиями, но с физическим копированием.

Следовательно, результатом кодирования является максимально возможное сокращение объема представления, которое можно отобразить с помощью выбранной технологии моделирования. Выхода никогда не будет, но можно выбрать более одной модели, которая будет служить более чем одной цели. Это привело к появлению различных производных кодов, все из которых использовали один базовый ссылочный код для заказа, например , с кодировкой МКБ-10. Однако одновременное изображение нескольких моделей на одном изображении остается принципиально невозможным.
Сосредоточение кода на одной цели оставляет неудовлетворенными другие цели. Это необходимо учитывать при рекламе любой концепции кодирования. Работоспособность кодирования обычно зависит от цели. Взаимосвязь должна стать предметом эволюционного развития, поскольку структуры кода подвержены частым изменениям. ^[11]
Однозначное кодирование требует строгого ограничения иерархическими древовидными структурами, возможно, дополненными несколькими ссылками, но не требует параллельного ветвления для современного кодирования при сохранении биективности.
Пространственные изображения n-мерных кодовых пространств в виде деревьев схем кодирования на плоских экранах могут улучшить воображение, но при этом размерность изображения по-прежнему ограничивается разборчивостью эскизов, в основном как трехмерного объекта на двухмерном экране. Поворот такого изображения не решает проблему разборчивости.
Проекции кодовых пространств в виде сплющенных графов могут облегчить изображение кода, но обычно уменьшают содержащуюся информацию при сглаживании. Для многих кодов не дается пояснений по преобразованию из одной кодовой системы в другую. Это приводит к специализированному использованию и ограничениям связи между кодами. Выходом являются ссылочные структуры кода ( например , не существующие в SNOMED3).
Иерархическое упорядочение более чем одной кодовой системы можно рассматривать как уместное, поскольку человеческое тело принципиально инвариантно к кодированию. Но зависимость, подразумеваемая такими иерархиями, уменьшает перекрестные ссылки между уровнями кода до неразборчивости. Выход заключается в использовании гиперкарт, которые выходят за рамки плоских представлений (например, в SNOMED3), и их ссылок на другие коды (например , но не существующие в SNOMED3).
Цель документирования будет рассматриваться как важная только для проверки правильности системы кодов. Однако эта цель своевременно подчинена генерированию соответствующей информации. Следовательно, некоторая кодовая система должна поддерживать процесс медицинской диагностики и любого вида лечения. Escape – это специализированное кодирование процессов работы над диагнозом, как и над лечением (как , например , не предусмотрено в SNOMED3).
Разборчивость результатов кодирования достигается за счет принципов семантического проектирования и онтологий для поддержки навигации по кодам. Одним из важных аспектов, несмотря на нечеткость языка, является биективность кодирования. Выход заключается в объяснении структуры кода, чтобы избежать неправильного толкования, и различных кодов для одного и того же состояния (например , еще не обслуживаемого SNOMED3).

См. также

Ссылки

^ Хейзелвуд, А. (2005). Диагностическое кодирование МКБ-9-CM и возмещение медицинских услуг, издание 2006 г. (PDF) . Соединенные Штаты Америки: Американская ассоциация управления медицинской информацией. п. 2. Архивировано из оригинала (PDF) 18 июля 2013 г. Проверено 27 мая 2013 г.
^ Штайндел, С. (20 мая 2010 г.). «Международная классификация болезней, 10-е издание, клиническая модификация и система кодирования процедур: описательный обзор наборов кодов HIPAA следующего поколения» . Журнал Американской ассоциации медицинской информатики . 17 (3): 274–282. дои : 10.1136/jamia.2009.001230 . ПМЦ 2995704 . ПМИД 20442144 .
^ Во-первых, М (2005). «Новые диагностические коды нарушений сна» . Американская психиатрическая ассоциация . Проверено 8 августа 2008 г.
^ «Правила приема в больницу штата Виктория» (PDF) . Департамент здравоохранения . Проверено 25 мая 2013 г. ^{[ постоянная мертвая ссылка ]}
^ Узкурайтис, С; Гастингс, К.; Торни, Б. (2010). «Оптимизация финансирования Casemix: совместная работа, чтобы максимально эффективно использовать каждый эпизод». Журнал управления медицинской информацией . 39 (3): 47–49. дои : 10.1177/183335831003900309 . ПМИД 28683680 . S2CID 21319807 .
^ Лоу, А. (2001). «Системы учета Casemix и медицинское кодирование. Организационные субъекты балансируют на дырявых черных ящиках » . Журнал управления организационными изменениями . 14 (1): 79–100. дои : 10.1108/09534810110367110 . Проверено 25 мая 2013 г.
^ Ченг, Пин; Гилкрист, Аннетт; Робинсон, Кевин М; Пол, Линдси (март 2009 г.). «Риск и последствия клинической ошибки кодирования из-за недостаточной медицинской документации: практический пример влияния на финансирование служб здравоохранения». Журнал управления медицинской информацией . 38 (1): 35–46. дои : 10.1177/183335830903800105 . ПМИД 19293434 . S2CID 16646334 .
^ Стандарты, Австралия. «Медицинская карта на бумажном носителе» (PDF) . Стандарты Австралии. Архивировано из оригинала (PDF) 5 марта 2016 года . Проверено 30 мая 2013 г.
^ «ОБЗОР МКБ-10-АМ/ACHI/ACS» . Университет Вуллонгонга. Архивировано из оригинала 29 апреля 2013 года . Проверено 29 мая 2013 г.
^ О'Мэлли, К; Кук, К.; Прайс, М.; Уайлдс, К.; Хердл, Дж.; Эштон, К. (2005). «Измерение диагнозов: точность кода МКБ» . Исследования служб здравоохранения . 40 (5): 1620–1639. дои : 10.1111/j.1475-6773.2005.00444.x . ПМЦ 1361216 . ПМИД 16178999 .
^ «На пути к семантической совместимости в здравоохранении» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 18 июля 2011 г. Проверено 7 апреля 2010 г.

[1] Хейзелвуд, А. (2005). Диагностическое кодирование МКБ-9-CM и возмещение медицинских услуг, издание 2006 г. (PDF) . Соединенные Штаты Америки: Американская ассоциация управления медицинской информацией. п. 2. Архивировано из оригинала (PDF) 18 июля 2013 г. Проверено 27 мая 2013 г.

[2] Штайндел, С. (20 мая 2010 г.). «Международная классификация болезней, 10-е издание, клиническая модификация и система кодирования процедур: описательный обзор наборов кодов HIPAA следующего поколения» . Журнал Американской ассоциации медицинской информатики . 17 (3): 274–282. дои : 10.1136/jamia.2009.001230 . ПМЦ 2995704 . ПМИД 20442144 .

[3] Во-первых, М (2005). «Новые диагностические коды нарушений сна» . Американская психиатрическая ассоциация . Проверено 8 августа 2008 г.

[4] «Правила приема в больницу штата Виктория» (PDF) . Департамент здравоохранения . Проверено 25 мая 2013 г. ^{[ постоянная мертвая ссылка ]}

[5] Узкурайтис, С; Гастингс, К.; Торни, Б. (2010). «Оптимизация финансирования Casemix: совместная работа, чтобы максимально эффективно использовать каждый эпизод». Журнал управления медицинской информацией . 39 (3): 47–49. дои : 10.1177/183335831003900309 . ПМИД 28683680 . S2CID 21319807 .

[6] Лоу, А. (2001). «Системы учета Casemix и медицинское кодирование. Организационные субъекты балансируют на дырявых черных ящиках » . Журнал управления организационными изменениями . 14 (1): 79–100. дои : 10.1108/09534810110367110 . Проверено 25 мая 2013 г.

[7] Ченг, Пин; Гилкрист, Аннетт; Робинсон, Кевин М; Пол, Линдси (март 2009 г.). «Риск и последствия клинической ошибки кодирования из-за недостаточной медицинской документации: практический пример влияния на финансирование служб здравоохранения». Журнал управления медицинской информацией . 38 (1): 35–46. дои : 10.1177/183335830903800105 . ПМИД 19293434 . S2CID 16646334 .

[8] Стандарты, Австралия. «Медицинская карта на бумажном носителе» (PDF) . Стандарты Австралии. Архивировано из оригинала (PDF) 5 марта 2016 года . Проверено 30 мая 2013 г.

[9] «ОБЗОР МКБ-10-АМ/ACHI/ACS» . Университет Вуллонгонга. Архивировано из оригинала 29 апреля 2013 года . Проверено 29 мая 2013 г.

[10] О'Мэлли, К; Кук, К.; Прайс, М.; Уайлдс, К.; Хердл, Дж.; Эштон, К. (2005). «Измерение диагнозов: точность кода МКБ» . Исследования служб здравоохранения . 40 (5): 1620–1639. дои : 10.1111/j.1475-6773.2005.00444.x . ПМЦ 1361216 . ПМИД 16178999 .

[11] «На пути к семантической совместимости в здравоохранении» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 18 июля 2011 г. Проверено 7 апреля 2010 г.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]