Модель распространения ошибок в здравоохранении

Модель распространения ошибок в здравоохранении представляет собой адаптацию модели швейцарского сыра Джеймса Ризона , призванную проиллюстрировать сложность, присущую современной системе оказания медицинской помощи , и объяснение человеческих ошибок в этих системах . Модель распространения ошибок в здравоохранении ^{[ 1 ]} объясняет этиологию ошибки и последовательность событий, обычно приводящих к неблагоприятным результатам. Эта модель подчеркивает роль, которую организационная и внешняя культура способствуют выявлению, предотвращению, смягчению ошибок и построению защиты.

Введение

Системы здравоохранения сложны в том смысле, что они разнообразны как по структуре (например, отделения сестринского ухода, аптеки, отделения неотложной помощи, операционные), так и по профессиональному составу (например, медсестры, врачи, фармацевты, администраторы, терапевты) и состоят из множества взаимосвязанных элементов с адаптивными тенденциями. в том, что они способны меняться и учиться на опыте. Термин «сложные адаптивные системы» (CAS) был придуман в междисциплинарном институте Санта-Фе (SFI) Джоном Х. Холландом и Мюрреем Гелл-Манном . Впоследствии такие ученые, как Рут А. Андерсон, Рубин МакДэниелс и Пол Силлиерс, распространили теорию и исследования CAS на социальные науки, такие как образование и здравоохранение.

Обзор модели

Модель распространения медицинских ошибок (HEPM) адаптирует модель швейцарского сыра. ^{[ 2 ]} сложности систем оказания медицинской помощи и интегрированных организаций. Модель швейцарского сыра сравнивает сложную адаптивную систему с ломтиками швейцарского сыра с множеством дырочек, расположенными рядом. ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]} Ломтики сыра называются защитными слоями, чтобы описать их роль и функцию в качестве места расположения системы, оснащенного функциями, способными перехватывать и отражать опасности. Уровни представляют собой отдельные местоположения или организационные уровни, потенциально заполненные ошибками, допускающими прогрессирование ошибок. Четыре уровня включают в себя: 1) организационное руководство, 2) рискованный надзор, 3) ситуации, связанные с небезопасными действиями, и 4) небезопасное выполнение действий.

HEPM описывает больницы как имеющие несколько оперативных защитных уровней, оснащенных необходимыми элементами, необходимыми для поддержания ключевых оборонительных баррикад (Cook & O'Connor, 2005; Reason, 2000). Изучая атрибуты защитных слоев, предполагаемые места отказов, можно выявить этиологию несчастных случаев (Leape et al., 1995). Эксперты обсудили важность изучения этих слоев в контексте сложной адаптивной системы здравоохранения (Kohn et al., 2000; Wiegmann & Shappell, 2003) и учета психологической безопасности врачей. Следовательно, эта модель расширяет плодотворную работу Разума.

Модель включает в себя сложную адаптивную систему здравоохранения в качестве ключевой характеристики. Сложные адаптивные системы характеризуются самоорганизацией, поскольку различные агенты спонтанно взаимодействуют в нелинейных отношениях. ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]} где профессионалы действуют как обработчики информации (Cilliers, 1998; McDaniel & Driebe, 2001) и развиваются совместно с окружающей средой (Casti, 1997). Медицинские работники функционируют в системе как разнообразные субъекты в сложной среде, используя различные методы обработки информации (Coleman, 1999) и решения системных проблем внутри и между организационными уровнями (McDaniel & Driebe, 2001).

Определения

Комплексная адаптивная система здравоохранения (CAHS) — это предприятие по оказанию медицинской помощи, в котором разнообразные клинические и административные агенты действуют спонтанно, взаимодействуют в нелинейных сетях, где агенты и пациенты являются процессорами информации и активно развиваются вместе со своей средой с целью создания безопасных и надежных систем здравоохранения. результаты, ориентированные на пациента . ^{[ 6 ]}

См. также

Цитаты

^ Палмиери, Пенсильвания, ДеЛюсия, П.Р., Отт, Т.Э., Петерсон, Л.Т., и Грин, А. (2008). «Анатомия и физиология ошибок при неблагоприятных событиях в сфере здравоохранения». У Э. Форда; Г. Сэвидж (ред.). Достижения в области управления здравоохранением . Том. 7. Издательская группа «Изумруд». стр. 33–68. дои : 10.1016/S1474-8231(08)07003-1 . ISBN 978-1-84663-954-8 . {{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
^ Jump up to: ^а ^б Причина, JT (1990). Человеческая ошибка . Издательство Кембриджского университета. ISBN 0-521-31419-4 .
^ Причина, JT (2000). «Человеческая ошибка: модели и управление» . Британский медицинский журнал . 320 (7237): 768–70. дои : 10.1136/bmj.320.7237.768 . ПМЦ 1117770 . ПМИД 10720363 .
^ Андерсон, Р.А., Иссель, М.Л., и МакДэниел, Р.Р. (2003). «Дома престарелых как сложные адаптивные системы: взаимосвязь между практикой управления и результатами проживания» . Сестринские исследования . 52 (1): 12–21. дои : 10.1097/00006199-200301000-00003 . ЧВК 1993902 . ПМИД 12552171 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
^ Силлиерс, П. (1998). Сложность и постмодернизм: понимание сложных систем . Нью-Йорк: Рутледжел. ISBN 978-0-415-15286-0 .
^ Палмиери, Пенсильвания, ДеЛюсия, П.Р., Отт, Т.Э., Петерсон, Л.Т., и Грин, А. (2008). «Анатомия и физиология ошибок при неблагоприятных событиях в сфере здравоохранения». Анатомия и физиология ошибок при неблагоприятных событиях в сфере здравоохранения . Достижения в области управления здравоохранением. Том. 7. С. 33–68. дои : 10.1016/S1474-8231(08)07003-1 . ISBN 978-1-84663-954-8 . {{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

Ссылки

Статьи

Андерсон, Р.А., Иссель, М.Л., и МакДэниел, Р.Р. (2003). Дома престарелых как сложные адаптивные системы: взаимосвязь между практикой управления и результатами проживания. Исследования в области сестринского дела, 52 (1): 12–21.
Берта, ВБ и Бейкер, Р. (2004). Факторы, влияющие на передачу и сохранение передового опыта по снижению ошибок в больницах. Обзор управления здравоохранением, 29(2): 90-97.
Чайлз, младший (2002). Приглашая катастрофу: уроки передовых технологий. Нью-Йорк: Издательство HarperCollins.
Коулман, HJ (1999). Что обеспечивает самоорганизующееся поведение в бизнесе. Возникновение, 1 (1): 33–48.
Кук, Р.И., Рендер, М., и Вудс, Д.Д. (2000). Пробелы в непрерывности медицинской помощи и прогрессе в области безопасности пациентов. Британский медицинский журнал, 320(7237): 791-794.
Лип, Л.Л., Бейтс, Д.В., Каллен, Д.Дж., Купер, Дж., Демонако, Х.Дж., Галливан, Т., Р., Х., Айвз, Дж., Лэрд, Н., Лаффель, Г., Немескал, Р. ., Петерсон, Л.А., Портер, К., Серви, Д., Ши, Б.Ф., Смолл, С.Д., Свейцер, Б.Дж., Томпсон, Б.Т., и ван дер Влит, М. (1995). Системный анализ побочных эффектов лекарств. Группа по изучению профилактики ADE. Журнал Американской медицинской ассоциации, 274(1): 35-43.
Лип, LL и Бервик, DM (2005). Пять лет после «Человеку свойственно ошибаться»: чему мы научились? Журнал Американской медицинской ассоциации, 293(19): 2384-2390.
Ледюк, Пенсильвания, Раш, CE, и Мэннинг, MS (2005). Человеческий фактор в авариях с БПЛА, Технологии специальных операций, Интернет-издание, Vol. 3.
Леонард М.Л., Франкель А. и Симмондс Т. (2004). Достижение безопасного и надежного здравоохранения: стратегии и решения. Чикаго: Пресса Управления здравоохранения.
Расмуссен, Дж. (1990). Роль ошибки в организации поведения. Эргономика, 33: 1185-1199.
Расмуссен, Дж. (1999). Концепция человеческой ошибки: полезна ли она для разработки безопасных систем здравоохранения? В К. Винсент и Б. деМолл (ред.), Риск и безопасность в медицине: 31-47. Лондон: Эльзевир.
Причина, Дж. Т. и Мицелска, К. (1982). Рассеянный? Психология умственных ошибок и бытовых ошибок. Энглвуд Клиффс, Нью-Джерси: Prentice-Hall Inc.
Причина, JT (1990). Человеческая ошибка. Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета.
Причина, JT (1997). Управление рисками организационных аварий. Олдершот: Издательство Ashgate.
Причина, JT (1998). Управление рисками организационных аварий. Олдершот, Англия: Эшгейт.
Причина, JT (2000). Человеческая ошибка: модели и управление. Британский медицинский журнал, 320, 768-770.
Ризон, Дж.Т., Карти, Дж., и де Леваль, М.Р. (2001). Диагностика синдрома уязвимой системы: необходимая предпосылка эффективного управления рисками. Качество здравоохранения, 10(S2): 21-25.
Причина, Дж. Т. и Хоббс, А. (2003). Управление ошибками при техническом обслуживании: Практическое руководство. Олдершот, Англия: Эшгейт.
Робертс, К. (1990). Некоторые характеристики одного типа организации высокой надежности. Организационная наука, 1 (2): 160–176.
Робертс, К.Х. (2002). Системы высокой надежности. Отчет комитета института медицины по стандартам данных по безопасности пациентов от 23 сентября 2003 г.

Книги

Силлиерс, П. (1998) Сложность и постмодернизм: понимание сложных систем. Нью-Йорк: Рутледж. ( ISBN 978-0415152860 )

Другая литература

Теория сложности

Холланд, Дж. Х. (1992). Адаптация в естественных и искусственных системах. Кембридж, Массачусетс: MIT Press. ( ISBN 978-0262581110 )
Холланд, Дж. Х. (1995). Скрытый порядок: как адаптация усложняет жизнь. Ридинг, Массачусетс: Helix Books. ( ISBN 978-0201442304 )
Холланд, Дж. Х. (1998). Возникновение: от хаоса к порядку. Ридинг, Массачусетс: Аддисон-Уэсли. ( ISBN 978-0738201429 )
Уолдроп, ММ (1990). Сложность: развивающаяся наука на грани порядка и хаоса. Нью-Йорк: Саймон и Шустер ( ISBN 978-0671767891 )

[1] Палмиери, Пенсильвания, ДеЛюсия, П.Р., Отт, Т.Э., Петерсон, Л.Т., и Грин, А. (2008). «Анатомия и физиология ошибок при неблагоприятных событиях в сфере здравоохранения». У Э. Форда; Г. Сэвидж (ред.). Достижения в области управления здравоохранением . Том. 7. Издательская группа «Изумруд». стр. 33–68. дои : 10.1016/S1474-8231(08)07003-1 . ISBN 978-1-84663-954-8 . {{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[Reason1990-2] Jump up to: ^а ^б Причина, JT (1990). Человеческая ошибка . Издательство Кембриджского университета. ISBN 0-521-31419-4 .

[3] Причина, JT (2000). «Человеческая ошибка: модели и управление» . Британский медицинский журнал . 320 (7237): 768–70. дои : 10.1136/bmj.320.7237.768 . ПМЦ 1117770 . ПМИД 10720363 .

[4] Андерсон, Р.А., Иссель, М.Л., и МакДэниел, Р.Р. (2003). «Дома престарелых как сложные адаптивные системы: взаимосвязь между практикой управления и результатами проживания» . Сестринские исследования . 52 (1): 12–21. дои : 10.1097/00006199-200301000-00003 . ЧВК 1993902 . ПМИД 12552171 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[5] Силлиерс, П. (1998). Сложность и постмодернизм: понимание сложных систем . Нью-Йорк: Рутледжел. ISBN 978-0-415-15286-0 .

[6] Палмиери, Пенсильвания, ДеЛюсия, П.Р., Отт, Т.Э., Петерсон, Л.Т., и Грин, А. (2008). «Анатомия и физиология ошибок при неблагоприятных событиях в сфере здравоохранения». Анатомия и физиология ошибок при неблагоприятных событиях в сфере здравоохранения . Достижения в области управления здравоохранением. Том. 7. С. 33–68. дои : 10.1016/S1474-8231(08)07003-1 . ISBN 978-1-84663-954-8 . {{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]