Модель швейцарского сыра
Швейцарская сырная модель причин аварий – это модель, используемая в анализе рисков и управлении рисками . Он сравнивает человеческие системы с несколькими ломтиками швейцарского сыра , в каждом ломтике которого случайным образом расположены отверстия и имеют разные размеры, сложенные рядом, в котором риск того, что угроза станет реальностью, снижается за счет различных слоев и типов защиты, которые « наслоены» друг за другом. Таким образом, теоретически ошибки и слабости в одной защите не позволяют материализоваться риску (например, дырка в каждом ломтике стопки совмещена с отверстиями во всех других ломтиках), поскольку существуют и другие защиты (например, другие ломтики сыра), для предотвращения единой точки отказа .
Первоначально модель была официально предложена Джеймсом Т. Ризоном из Манчестерского университета . [1] и с тех пор получил широкое признание. Иногда его называют «эффектом кумулятивного действия». Приложения включают в себя авиационную безопасность , инженерное дело , здравоохранение , организации аварийно-спасательных служб, а также принцип многоуровневой безопасности, используемый в компьютерной безопасности и глубокоэшелонированной защите .
Хотя модель швейцарского сыра пользуется уважением и считается полезным методом связи понятий, она подвергается критике за то, что она используется слишком широко и без достаточного количества других моделей или поддержки. [2]
Отверстия и ломтики
[ редактировать ]
В модели швейцарского сыра защита организации от неудач моделируется как ряд несовершенных барьеров, представленных в виде ломтиков сыра, в частности швейцарского сыра с отверстиями, известных как « глаза », такого как сыр Эмменталь . Дыры в срезах представляют собой слабые места в отдельных частях системы и постоянно различаются по размеру и положению на срезах. Система производит сбои, когда отверстия в каждом срезе на мгновение выравниваются, позволяя (по словам Ризона) «траекторию возможности аварии». [3] так что опасность проходит через отверстия во всех срезах, что приводит к сбою. [4] [5] [6] [7]
лягушка [8] описал модель Разона в математических терминах как модель теории перколяции , которую он анализирует как решетку Бете .
Активные и скрытые отказы.
[ редактировать ]Модель включает в себя активные и скрытые отказы. Активные отказы включают в себя небезопасные действия, которые могут быть напрямую связаны с происшествием, например (в случае авиационных происшествий) навигационная ошибка. Скрытые отказы включают в себя сопутствующие факторы, которые могут оставаться бездействующими в течение дней, недель или месяцев, пока не приведут к аварии. Скрытые сбои охватывают первые три области сбоев в модели Ризона. [9]
На заре существования модели швейцарского сыра, с конца 1980 по примерно 1992 год, были предприняты попытки объединить две теории: модель многоуровневой защиты Джеймса Ризона и теорию причинно-следственных связей Виллема Альберта Вагенаара . В результате наступил период, когда диаграмма швейцарского сыра была представлена кусочками сыра, помеченными как «активные неудачи», «предварительные условия» и «скрытые неудачи».
Эти попытки объединить эти теории до сих пор вызывают путаницу. Показана более правильная версия комбинированных теорий, в которой активные неудачи (теперь называемые непосредственными причинами ), предварительные условия и скрытые неудачи (теперь называемые основными причинами ) показаны как причина, по которой каждый барьер (кусок сыра) имеет дырку, а ломтики сыра в качестве барьеров.
Примеры приложений
[ редактировать ]
Эта структура применялась в ряде областей, включая авиационную безопасность , различные инженерные области, организации аварийно-спасательных служб, а также в качестве принципа многоуровневой безопасности, используемого в компьютерной безопасности и глубокоэшелонированной защите . [11]
Модель использовалась в некоторых областях здравоохранения . Например, скрытой неудачей может стать одинаковая упаковка двух лекарств, которые затем хранятся в аптеке рядом друг с другом. Эта неудача может стать фактором, способствующим назначению пациенту неправильного препарата. Такое исследование привело к осознанию того, что медицинская ошибка может быть результатом «недостатков системы, а не недостатков характера» и что жадность, невежество, злой умысел или лень не являются единственными причинами ошибок. [12]
Модель швейцарского сыра в настоящее время широко используется в вопросах безопасности процессов . Каждый кусочек сыра обычно связан с критически важной для безопасности системой , часто с помощью диаграмм-бабочек . Такое использование стало особенно распространенным применительно к бурению и добыче нефти и газа, как для иллюстративных целей, так и для поддержки других процессов, таких как управление целостностью активов и расследование инцидентов . [13]
Лубнау, Лубнау и Окрей применяют эту модель к проектированию систем пожаротушения, стремясь уменьшить человеческие ошибки за счет «вставки дополнительных слоев сыра в систему», а именно методов управления ресурсами экипажа . [14]
Олсон и Раз применяют эту модель для улучшения обмана в методологии экспериментальных исследований, при этом несколько тонких слоев сыра представляют собой тонкие компоненты обмана, которые скрывают гипотезу исследования. [15]
См. также
[ редактировать ]- Цепочка событий (анализ аварий)
- Модель распространения ошибок в здравоохранении
- Итерация
- Скрытая человеческая ошибка
- смягчение последствий
- Ближайшая и окончательная причинно-следственная связь
- Непосредственная причина
- Резервирование (инжиниринг)
- Анализ первопричин
- Системная авария
- Системная инженерия
- Системное моделирование
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Причина, Джеймс (12 апреля 1990 г.). «Вклад скрытых человеческих ошибок в разрушение сложных систем». Философские труды Лондонского королевского общества. Серия Б, Биологические науки . 327 (1241): 475–84. Бибкод : 1990РСТБ.327..475Р . дои : 10.1098/rstb.1990.0090 . JSTOR 55319 . ПМИД 1970893 .
- ^ «Возвращаясь к модели несчастных случаев со швейцарским сыром» . Евроконтроль. Октябрь 2006 г.
- ^ Причина, Джеймс (1990). Человеческая ошибка . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета . ISBN 978-0-521-30669-0 .
- ^ Дэрил Рэймонд Смит; Дэвид Фрейзер; Л. В. Рейтмайер и Джеймс С. Миллер (2001). Контроль ошибок пилота . МакГроу-Хилл Профессионал. п. 10. ISBN 0071373187 .
- ^ Джо. Х. Уилсон; Эндрю Саймон; Жозефина Уильямс и Джон Тингл (2002). Управление клиническими рисками в акушерстве: право на идеального ребенка? . Elsevier Науки о здоровье. стр. 4–6. ISBN 0750628510 .
- ^ Тим Амос и Питер Сноуден (2005). «Управление рисками». У Адриана Дж. Б. Джеймса; Тим Кендалл и Адриан Уорролл (ред.). Клиническое управление службами психического здоровья и неспособности к обучению: Практическое руководство . Гаскелл. п. 176. ИСБН 1904671128 .
- ^ Стрэнкс, Дж. (2007). Человеческий фактор и поведенческая безопасность . Баттерворт-Хайнеманн. стр. 130–31. ISBN 9780750681551 .
- ^ Роберт А. Фрош (2006). «Заметки к теории управления уязвимостью». У Филипа Э. Ауэрсвальда; Льюис М. Бранскомб; Тодд М. Ла Порт; Эрванн Мишель-Керьян (ред.). Семена катастрофы, корни реагирования: как частные действия могут уменьшить общественную уязвимость . Издательство Кембриджского университета. п. 88. ИСБН 0521857961 .
- ^ Вигманн, Дуглас А.; Шаппелл, Скотт А. (2003). Подход к анализу авиационных происшествий на основе человеческих ошибок: система анализа и классификации человеческого фактора . Издательство Эшгейт . стр. 48–49. ISBN 0754618730 .
- ^ Уайлс, Сиукси (22 октября 2020 г.). «Сьюзи Уайлс и Тоби Моррис: Covid-19 и система швейцарского сыра» . Спинофф . Проверено 28 октября 2020 г.
- ^ Тейлор, Джорджия; Пасха, км; Хегни, Р.П. (2004). Повышение безопасности и гигиены труда . Эльзевир. стр. 140–41, 147–53, 241–45. ISBN 0750661976 .
- ^ Патрисия Хинтон-Уокер; Гая Карлтон; Лела Холден и Патрисия В. Стоун (30 июня 2006 г.). «Пересечение безопасности пациентов и исследований в области сестринского дела». В Джойс Дж. Фицпатрик и Патрисия Хинтон-Уокер (ред.). Ежегодный обзор исследований в области сестринского дела, том 24: Внимание к безопасности пациентов . Издательство Спрингер. стр. 8–9. ISBN 0826141366 .
- ^ CCPS совместно с Энергетическим институтом (2018). Галстуки-бабочки в управлении рисками: Концептуальная книга по технологической безопасности . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, и Хобокен, штат Нью-Джерси: AIChE и John Wiley & Sons . ISBN 9781119490395 .
- ^ Томас Любнау II; Рэнди Окрей и Томас Любнау (2004). Управление ресурсами экипажа пожарной службы . Книги Пеннвелла. стр. 20–21. ISBN 1593700067 .
- ^ Олсон, Джей А.; Раз, Амир (2021). «Применение магических знаний для улучшения обмана в исследованиях: модель швейцарского сыра» . Журнал экспериментальной социальной психологии . 92 : 104053. doi : 10.1016/j.jesp.2020.104053 . S2CID 228919455 .