Расширение прав и возможностей пациентов. Первый акт

Закон о расширении прав и возможностей пациентов в первую очередь представляет собой закон, спонсируемый членом палаты представителей Томом Прайсом , впервые представленный как HR 3400 на 111-м Конгрессе . Первоначально законопроект задумывался как республиканская альтернатива Закону Америки о доступном медицинском обслуживании 2009 года (HR 3200), но с тех пор позиционировался как потенциальная замена Закону о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA). Законопроект был внесен на 112-й Конгресс как HR 3000, а на 113-й Конгресс как HR 2300. По состоянию на октябрь 2014 года у законопроекта было 58 соавторов. Идентичная версия законопроекта была внесена в Сенат сенатором Джоном Маккейном под номером S. 1851 (113-й Конгресс).

Основные положения Закона включают налоговые вычеты и кредиты для помощи в приобретении медицинской страховки, продвижение государственных пулов страхования высокого риска, создание индивидуальных и мелких членских ассоциаций работодателей и ассоциативных планов медицинского страхования, что позволяет создавать межштатные страховые рынки. , реформа исков о врачебной халатности, а также программы погашения кредитов и займов. Закон намерен финансировать себя за счет сокращения будущего увеличения расходов, более известного как секвестр, и ожидаемого сокращения незастрахованного населения. Влияние закона на широкую общественность и федеральный бюджет еще предстоит оценить Бюджетному управлению Конгресса (CBO) и Объединенному комитету по налогообложению (JCT).

Положения

Разделы с 1 по 3 перед первым заголовком содержат краткое название Закона, оглавление, отмену Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA), отмену связанных со здравоохранением положений Закона о согласовании здравоохранения и образования 2010 года . и заявление о том, что Закон не имеет гарантированной проблемы и мандата на рейтинг сообщества .

Раздел I – Налоговые льготы для сохранения медицинского страхования

Раздел 101 создает возмещаемый налоговый кредит в размере максимума, меньшего из двух: совокупной суммы денег, уплаченных в виде премий за один налоговый год, или суммы ежемесячных ограничений за месяцы, в течение которых налогоплательщик или его квалифицированные члены считаются имеющими на это право. Ежемесячное ограничение составляет одну двенадцатую суммы в 2000 долларов США (4000 долларов США при подаче совместной налоговой декларации) и 500 долларов США на каждого иждивенца. Можно претендовать максимум на двух иждивенцев, и кредит ежегодно корректируется с учетом инфляции. Налоговый кредит можно претендовать только в том случае, если налогоплательщик, супруг и иждивенцы налогоплательщика приобрели соответствующий план медицинского страхования. На получение кредита могут претендовать в полном объеме налогоплательщики, достигшие 200% федерального уровня бедности (FPL) или ниже. При сумме выше 200% FPL процент кредита, на который можно претендовать, уменьшается на 1 процентный пункт за каждые 1000 долларов, заработанных сверх 200% FPL. Раздел 102 предписывает министру здравоохранения и социальных служб (HHS) создать платежную систему, позволяющую выплачивать кредит непосредственно страховой компании для авансового покрытия расходов на страховые премии. В соответствии с разделом 103 лица, которые иным образом имеют право на участие в программах Medicare, Medicaid, государственная программа медицинского страхования детей (SCHIP), TRICARE, льготы для ветеранов, льготы по здоровью федеральных служащих (FEHBP) или групповой план медицинского страхования, субсидируемый работодателем, могут претендовать на вышеупомянутый налоговый кредит вместо получения каких-либо льгот в рамках такой программы.

Раздел 104 предусматривает детализированный налоговый вычет для физических лиц, равный сумме, уплаченной налогоплательщиком в виде премий по квалифицированному медицинскому страхованию в налоговом году, при условии, что вычет не превышает среднюю стоимость национального медицинского исключения для медицинского страхования, спонсируемого работодателем.

Раздел 105 запрещает использовать средства, разрешенные Законом, а также налоговые льготы и вычеты, предусмотренные Налоговым кодексом (IRC), для оплаты любого аборта или для оплаты любой части расходов планов медицинского страхования, которые покрывают процедуры аборта. , за исключением случаев, когда беременность стала результатом изнасилования или инцеста или если жизнь матери находится под угрозой. Раздел 106 далее запрещает федеральному правительству дискриминировать любого медицинского работника, медицинское учреждение, организацию здравоохранения или план медицинского страхования, который не обеспечивает, не оплачивает, не обеспечивает покрытие или не направляет на аборты. Этот запрет распространяется на правительства штатов и местные органы власти, которые получают федеральную финансовую помощь.

Раздел 107 отменяет 25-процентный акцизный налог на несоответствующие групповые планы медицинского страхования, планы, которые не отвечают всем требованиям покрытия, и освобождает эти планы от Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA), если какой-либо сотрудник может выбрать, чтобы работодатель или Организация сотрудников платит взнос в размере минимальной суммы взноса любому поставщику медицинского страхования для покрытия вместо получения покрытия в рамках группового плана медицинского страхования, и если какое-либо страхование, предоставленное участнику или бенефициару, рассматривается как групповой план медицинского страхования в соответствии с разделом 9801 IRC, который позволяет при определенных обстоятельствах исключать из групповых планов медицинского страхования лиц с уже существующими заболеваниями. Это распространяется и на FEHBP, согласно которой взносы во все планы должны быть равными независимо от того, в каком плане льгот зарегистрирован сотрудник.

Раздел 108 запрещает штатам принимать законы, которые не позволяют работодателям, которым разрешено исключение валового дохода, вычетов или налоговых льгот по федеральному подоходному налогу на медицинские льготы, автоматически включать сотрудников в групповой план медицинского страхования, при условии, что сотрудники должны быть зачислены в план с наименьшими страховыми взносами, и что сотрудникам предоставляется возможность отказаться от автоматической регистрации в плане, спонсируемом работодателем. Работодатели должны предоставить своим сотрудникам 30-дневный период на выбор отказаться от участия, после чего сотрудники будут автоматически зачислены.

Раздел 109 создает новый налоговый кредит на здравоохранение для малого бизнеса взамен существующего в настоящее время в PPACA. Число сотрудников в «малом бизнесе» для целей этой налоговой льготы будет увеличено с 25 до 50. Максимальный разрешенный налоговый кредит пересмотрен и теперь равен 1500 долларам больше, чем сумма, уплаченная в виде премий за автомобиль. зарегистрированный план налогоплательщиком за все предыдущие налоговые годы. Налоговый кредит должен быть частью общего бизнес-кредита.

Раздел 110 вносит ряд изменений в некоторые вычеты по налогу на здравоохранение. Подушевые выплаты врачам и предоплата врачам должны считаться медицинскими расходами в рамках налогового вычета на медицинские расходы. Лица, имеющие право на лечение в системах здравоохранения для ветеранов и индейцев, не будут считаться охваченными планом медицинского страхования только потому, что они получают периодическую медицинскую помощь от вышеупомянутых систем здравоохранения, и, таким образом, не будут считаться имеющими право на налог на сберегательный счет здоровья (HSA). вычет по этой причине.

Раздел II – Механизмы объединения медицинского страхования для физических лиц

Подзаголовок A – Федеральные гранты на расходы на государственное страхование

Раздел 201 разрешает ежегодно распределять 300 миллионов долларов между штатами в качестве гранта для штатов для создания собственного квалификационного пула высокого риска или перестрахования или другого механизма корректировки рисков, используемого с целью субсидирования покупки частного медицинского страхования. Соответствующие пулы групп высокого риска должны охватывать только группы населения высокого риска, их супругов и иждивенцев, предлагать несколько конкурирующих вариантов плана медицинского страхования и предлагать по крайней мере один или несколько планов с высокой франшизой в сочетании с взносом в HSA. Квалификационные пулы перестрахования и другие программы корректировки риска должны охватывать только тех же лиц, что и квалификационные пулы высокого риска, но только на перспективной основе, при которой страховщик передает застрахованных в пул в обмен на перестраховочную премию. Бонусные выплаты, доступные в этом разделе, могут быть использованы только для предоставления медицинского страхования определенным лицам с предшествующим групповым страхованием, снижения тенденций в страховых взносах, фактических страховых взносов или других требований к разделению затрат, любого расширения группы лиц с высоким риском. или за принятие Типового плана медицинского страхования для незастрахованных лиц, продвигаемого Национальная ассоциация комиссаров по страхованию (NAIC).

Подзаголовок B – Доступ и доступность медицинской помощи

Раздел 211 разрешает создание «ассоциаций индивидуальных и мелких работодателей» (IMA), ассоциаций, которые предоставляют медицинское страхование членам ассоциации посредством контрактов со страховыми компаниями. Тарифы на планы медицинского страхования должны определяться страховщиком, а планы, предлагаемые любому члену IMA, должны быть доступны всем членам IMA. IMA и ее члены не несут финансовой ответственности за любые потенциальные убытки страховщика. Нет никаких ограничений относительно того, где IMA может работать внутри страны или сколько IMA может работать в одной географической области. Покрытие в планах, предлагаемых IMA, должно соответствовать законам штата о защите потребителей и может осуществляться через организацию медицинского обслуживания (HMO) в сочетании с предпочитаемой организацией-поставщиком или лицензированной организацией, спонсируемой поставщиком; покрытие возмещения через страховую компанию в связи с взнос на медицинский сберегательный счет (MSA) или счет гибких расходов (FSA) посредством покрытия, включающего вариант «точка обслуживания» или любая комбинация этих типов покрытия. Законы штата, регулирующие любые требования к льготам, а также состав и структуру IMA, за исключением требований раздела XXVII Закона об общественном здравоохранении, не применяются к IMA. Любая НМП может выбрать свои собственные критерии для вступления в нее отдельных лиц или мелких работодателей, а страховщики, заключившие договор с любой НМП, могут выбрать скидки на страховые взносы, скидки или изменение доплат или франшиз для участников в обмен на соблюдение мер по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. программы.

Подзаголовок C – Справедливость в отношении здоровья малого бизнеса

Подзаголовок C Раздела II можно назвать Законом о справедливости в отношении здоровья малого бизнеса. Большинство положений этого подзаголовка представляют собой поправки к Закону о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA). Согласно разделу 226, поправки, представленные в этом подзаголовке, вступают в силу в течение одного года после вступления в силу. Групповые планы медицинского страхования и другие механизмы, предоставляющие льготы работникам и бенефициарам сотрудников участвующих работодателей, у которых есть минимум 200 участвующих и вносящих вклад работодателей и которые существуют не менее 10 лет, закреплены в законе.

Раздел 222 разрешает создание «ассоциативных планов медицинского страхования» (AHP), групповых планов медицинского страхования, спонсируемых торговыми, промышленными, деловыми или профессиональными ассоциациями, которые функционируют в основном в немедицинских целях. Члены любого AHP должны платить регулярные взносы, и эти платежи не могут меняться в зависимости от состояния здоровья любого участника. Все AHP должны быть сертифицированы соответствующим органом, и членство не может быть ограничено лицами какой-либо конкретной профессии или отрасли. Планы должны управляться на трехлетней основе попечительским советом, членами которого являются лица, выбранные работодателями в AHP из компании-работодателя, при условии, что они являются активными участниками компании и их трудоустройство не связано напрямую с плана, за исключением случаев, когда члены ассоциации являются поставщиками медицинской помощи. Попечительскому совету поручено утверждать заявки на участие в плане и управлять повседневной деятельностью плана. Программа AHP может прекратить свое действие, если попечительский совет уведомит в письменной форме участников и бенефициаров не менее чем за 60 дней до прекращения действия о наличии плана своевременной выплаты всех пособий по плану до даты прекращения и если этот план будет представлен в соответствующий орган.

Каждый работодатель, участвующий в AHP, должен быть членом ассоциации спонсоров, спонсором или аффилированным членом спонсора. Все лица, получающие страховое покрытие, должны быть действующими или вышедшими на пенсию владельцами компании (в том числе самозанятыми), должностными лицами, директорами или сотрудниками участвующего работодателя или бенефициарами любой из этих групп. Дискриминация работодателей и работников, имеющих право на участие в плане, запрещена. Взносы в AHP не должны быть дискриминационными в отношении состояния здоровья, но могут варьироваться в зависимости от опыта рассмотрения претензий плана. Число застрахованных лиц в плане должно составлять не менее 1000, если льготы не обеспечивают покрытие медицинского страхования. Для планов льгот, которые обеспечивают медицинское страхование, покрытие должно распространяться лицензированными страховыми агентами.

Для AHP, которые предлагают исключительно медицинское страхование или предоставляют дополнительные льготы, не связанные с покрытием, необходимо создавать и поддерживать резервы. Этих резервов должно быть достаточно для покрытия незаработанных взносов, обязательств по выплатам, которые были понесены, но не выполнены, для которых риск убытков еще не передан, административных расходов в отношении таких обязательств, любых других обязательств плана и колебания и погрешность. Каждый план должен установить и поддерживать страхование франшизы/стоп-лосса, а также страхование возмещения любых претензий, которые план не может удовлетворить из-за прекращения действия плана. Для планов покрытия, которые предусматривают дополнительные льготы, должен быть установлен минимальный профицит резерва в размере от 500 000 до 2 000 000 долларов США. Соответствующий орган может разрешить спонсору плана заменить денежные средства ценными бумагами, гарантиями, соглашениями об удержании средств или любыми другими финансовыми соглашениями для своевременного выполнения финансовых обязательств AHP. В течение 90 дней с момента вступления Закона в силу должна быть создана Рабочая группа по стандартам платежеспособности для обеспечения соблюдения стандартов платежеспособности Закона, в состав которой войдут как минимум один представитель NAIC, Американской академии актуариев (ААА), правительства штата, существующих самострахованных организаций. договоренностей, ассоциаций и групповых планов медицинского страхования. Если в своих ежеквартальных отчетах попечительский совет определяет, что план не соответствует стандартам платежеспособности, то совет должен проконсультироваться с квалифицированным актуарием здравоохранения для принятия корректирующих мер. Если эти меры не будут приняты или если платежеспособность плана остается под вопросом, и соответствующий орган считает, что план по-прежнему не соответствует стандартам платежеспособности, то попечительский совет под руководством соответствующего органа должен прекратить действие плана и принимать меры по удовлетворению любых претензий, необходимые для обеспечения своевременного предоставления льгот его участникам и бенефициарам. Секретарю разрешается, после одобрения окружного суда США, назначить МАИ доверенного лица, чтобы гарантировать, что МАИ остается платежеспособным.

Чтобы получить сертификат, AHP должен будет подать заявление и уплатить сбор в размере 5000 долларов США в соответствующий орган. Заявление должно включать соответствующую информацию, касающуюся личности спонсора плана и попечительского совета, штатов, в которых он желает вести бизнес, краткое изложение предлагаемого плана, копии любых соглашений между планом и администраторами контракта, а также финансовый отчет о резервах плана, ставках взносов, текущих и прогнозируемых активах, обязательствах, доходах и расходах по плану, а также любых расходах на покрытие, включая операционные расходы. Сертификация не будет выдана в каком-либо конкретном штате, если менее 25% участников и бенефициаров AHP проживают в этом штате. Об изменениях любой информации, касающейся AHP в заявке, необходимо сообщить соответствующему органу власти. AHP, предлагающие дополнительные льготы, не связанные с страховым покрытием, должны будут ежегодно проходить сертификацию. При подаче заявления попечительский совет обязан проконсультироваться с квалифицированным актуарием здравоохранения, который должен использовать предположения и методы, которые наилучшим образом позволят актуарию определить, являются ли прогнозы плана разумными.

Штатам разрешено взимать налог на взносы в AHP по ставке, равной сумме премий или взносов, полученных планом от участвующего работодателя. Налог не может носить дискриминационный характер или превышать налоговую ставку штата, взимаемую со страховых взносов или взносов, получаемых страховщиками или больничными кассами для покрытия группового медицинского плана. Сумма налога, начисленного по плану, должна быть уменьшена на сумму любого налога или налога, иным образом взимаемого государством со страховых взносов, взносов или того и другого, полученных страховщиками или больничными кассами для покрытия медицинского страхования, совокупного или конкретного франшизы/стоп-лосса. страхование или другое страхование, связанное с медицинским обслуживанием.

Раздел 223 изменяет некоторые определения в ERISA. Если льготы, предоставляемые работодателем или организацией сотрудников, являются медицинскими, то «одним работодателем» может быть несколько работодателей в рамках одного плана медицинского страхования. Этот режим применяется только в том случае, если план охватывает более 75% сотрудников и бывших сотрудников работодателей.

Раздел 224 объявляет преступлением любое лицо, умышленно искажающее аспекты AHP, включая сертификацию, любому сотруднику, бенефициару любого сотрудника, секретарю или правительству любого штата. По назначению Секретаря, если AHP не сертифицирован или не действует в соответствии с законами Закона, окружной суд США может предписать плану или соглашению прекратить деятельность, за исключением случаев, когда все предлагаемые льготы являются медицинским страхованием и AHP соблюдать законы штата, не противоречащие Закону.

Раздел 225 предписывает Секретарю работать в сотрудничестве с правительствами штатов над обеспечением соблюдения Закона. Основным штатом постоянного проживания AHP, обеспечивающего медицинское страхование, должен считаться штат, в котором была первоначально одобрена подача и утверждение типа полиса в рамках плана. Для других AHP основным штатом проживания будет считаться штат, в котором проживает наибольшая доля участников и бенефициаров плана.

Раздел III – Межгосударственный рынок медицинского страхования

Раздел 301 разрешает создание межгосударственных кооперативов между правительствами штатов, включая округ Колумбия (округ Колумбия), для продажи индивидуального медицинского страхования. В этих кооперативах страховщики могут выбирать, какой штат будет «основным» штатом, штатом, законы которого регулируют деятельность страховой компании. Законы о страховании «вторичных» штатов, штатов, которые не являются основным штатом, не применяются к страховщику, за исключением случаев, когда вторичное государство требует от страховщика уплаты недискриминационных налогов штата, регистрации у комиссара по страхованию штата в юридических целях, представления финансовые отчеты о финансовом состоянии страховщика, соблюдать судебные запреты, участвовать в любой страховой ассоциации штата по гарантиям неплатежеспособности и соблюдать законы штата в отношении мошенничества, злоупотреблений и несправедливой практики урегулирования претензий. Страховщики обязаны раскрывать лицам, находящимся во вторичных штатах, информацию о первичных и вторичных штатах страховщика, а также обязаны предоставлять комиссарам по страхованию первичных и вторичных штатов копию плана, включая квартальные финансовые отчеты, заверенные независимым аудитором, и заключение. по резервам расходов на урегулирование убытков и убытков, созданным членом AAA или квалифицированным специалистом по резервам на случай убытков. Страховщики не могут обеспечить индивидуальное медицинское страхование во второстепенных штатах, если комиссар по страхованию этих штатов не использует формулу капитала, основанную на риске, для определения требований к капиталу и излишку для страховщиков.

Как и в случае с PPACA, страховщикам в этих кооперативах запрещено после продления плана реклассифицировать или изменять страховые взносы для физических лиц, если состояние здоровья человека меняется, за исключением случаев, когда страховые взносы изменяются или дисконтируются в зависимости от деятельности в оздоровительной программе. Планы, предлагаемые во вторичном состоянии, также должны быть доступны в основном состоянии. Любой штат, входящий в кооператив, может потребовать от страховых компаний получения лицензии на ведение практики в этом штате. Физические лица не могут приобрести медицинскую страховку во вторичном штате, если страховые взносы по плану в первичном штате превышают 10% средней страховой премии по стране.

Для лиц, застрахованных по индивидуальному медицинскому страхованию, необходимо создать независимый процесс рассмотрения апелляций по отклоненным претензиям, чтобы страховщик мог обеспечить покрытие во вторичном штате. Лица, входящие в состав наблюдательной комиссии, не должны иметь никаких семейных, финансовых, профессиональных или других конфликтов интересов в процессе проверки. Каждое лицо должно быть лицензированным врачом, практикующим в той же области, что и лицо, подающее апелляцию. В обзорах, касающихся детей, по крайней мере один рецензент должен иметь опыт работы в педиатрии. Компенсация, предоставляемая страховщиком проверяющему, должна быть разумной и не связана с решением проверяющего.

Раздел IV – Реформы системы социальной защиты

Разделы 401, 402 и 403 требуют от правительств штатов раскрывать информацию о том, как они намерены охватить не менее 90% детей с низким доходом, имеющих право на участие в государственных программах здравоохранения и групповых планах медицинского обслуживания, а также предлагать более одного плана медицинского страхования в рамках SCHIP. Штатам запрещено предоставлять страховое покрытие детям, чей семейный доход превышает 300% FPL. Для детей в семьях с доходом выше 200% штаты не могут оплачивать страховое покрытие, если они в настоящее время не обеспечивают и будут продолжать предоставлять страховое покрытие как минимум 90% детей, имеющих на это право, с доходом ниже 200% FPL. Эти требования распространяются и на беременных женщин. Учет доходов отдельных лиц и семей должен основываться на их валовом доходе или доходе до уплаты налогов. За исключением требований раздела 2102 Закона о социальном обеспечении, требования к минимальному страховому покрытию и ограничения на участие бенефициаров в расходах не применяются к этим групповым планам. Если планы не покрывают иммунизацию, уход за ребенком и его здоровьем, стоматологическую помощь или услуги неотложной помощи, то SCHIP должны предоставлять эти льготы в качестве дополнительных льгот. Выплаты премий по групповым планам в течение одного финансового года должны быть ограничены максимальным произведением национальных расходов на страховые премии на душу населения за предыдущий финансовый год, Проценты федеральной медицинской помощи (FMAP) для штата в этом финансовом году, а также количество детей с низким доходом или беременных женщин, получающих страховое покрытие. Дети не должны быть зачислены в программу до тех пор, пока родитель или опекун ребенка не будет проинформирован о страховом покрытии и ему не будет предоставлена ​​хотя бы одна возможность в течение финансового года сменить страховое покрытие. Планы медицинского страхования штата обязаны указать, каким образом они будут уведомлять потенциальных бенефициаров, предоставлять такое уведомление при подаче заявления на регистрацию и размещать описание вариантов покрытия на общедоступном веб-сайте. Подтверждение участия детей из малообеспеченных семей в групповом плане медицинского страхования необходимо предоставлять каждые шесть месяцев. Сумма в долларах на душу населения, выплачиваемая штатом поставщику плана, должна составлять не менее 90% стоимости пособий и должна быть одинаковой для всех предлагаемых планов.

Раздел V – Реформы по борьбе со злоупотреблениями судебными исками

Раздел 501 поручает секретарю HHS выпускать руководящие принципы «лучших практик» в области медицинского обслуживания в рамках контракта с квалифицированной организацией по достижению консенсуса и в сотрудничестве со специализированными врачебными организациями. Эти руководящие принципы будут обновляться раз в два года и будут доступны для общественности через Интернет. Если ответчик в любом судебном процессе в области здравоохранения, связанном с лечением человека, докажет, что лечение соответствовало руководящим принципам, то ответчик не будет нести ответственности, если истец не продемонстрирует иное. Рекомендации не могут быть представлены в качестве доказательства небрежности или отклонения от стандартов в любом судебном процессе в области здравоохранения, если только они не были ранее представлены истцом. Медицинские работники не будут считаться халатными в отношении лечения, если они не соблюдают руководящие принципы.

Раздел 502 позволяет предоставлять гранты штатам на разработку, внедрение и оценку административных трибуналов здравоохранения для разрешения споров, касающихся травм, предположительно причиненных поставщиками медицинских услуг. Прежде чем обратиться в трибунал, иски сначала будут рассмотрены группой экспертов из трех-семи лицензированных медицинских работников или врачей той же или аналогичной специальности в отношении иска, при условии, что члены группы не имеют материальных, семейных, финансовых или профессиональные отношения со стороной, участвующей в споре. В спорах с участием детей как минимум один член коллегии должен иметь опыт работы в педиатрии. Если стороны, участвующие в споре перед группой экспертов, признают решение группы относительно ответственности и компенсации, то компенсация будет выплачена истцу, и истец воздержится от любых дальнейших судебных исков против вовлеченных поставщиков медицинских услуг. При отсутствии соглашения спор передается на рассмотрение административного медицинского трибунала. Государства обязаны обеспечить, чтобы трибуналы состояли из специальных судей, обладающих опытом в области здравоохранения, чтобы судьи имели полномочия устанавливать обязательные правила в письменных решениях по стандартам оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи, компенсации и смежным вопросам, а также устанавливать грубую небрежность в качестве юридической ответственности. стандарт для трибунала, разрешать допуск доказательств и обеспечивать процедуру апелляции на решения трибунала, которые будут пересматриваться судом штата. Если какая-либо из сторон не удовлетворена решением трибунала, она будет иметь право подать иск в суд штата, но при этом лишится любой компенсации, полученной в ходе трибунала. Согласно разделу 503, ущерб, равный или превышающий 50 000 долларов США по иску о здравоохранении, может быть возмещен периодически, а не полностью.

Раздел VI – Оздоровление и профилактика

Раздел 601 позволяет варьировать страховые взносы и участие в расходах в групповых планах медицинского страхования на величину до 50 % от стоимости льгот плана в зависимости от участия или его отсутствия в любой стандартной оздоровительной программе.

Раздел VII – Меры по реформированию прозрачности и страхования

Раздел 701 направлен на повышение прозрачности процесса подачи заявления на медицинское страхование. В течение 30 дней страховщики обязаны предоставить стороне, запрашивающей отчет о претензиях, информацию об совокупном опыте оплаченных претензий по месяцам, общей сумме страховых взносов, выплаченных по месяцам, общему количеству застрахованных сотрудников ежемесячно по уровням покрытия, общей сумме в долларах, ожидающей рассмотрения в настоящее время. а также описание и отчет об индивидуальных претензиях для лиц, общая сумма оплаченных претензий которых превышает 15 000 долларов США в течение 12 месяцев до даты отчета. В течение 10 дней с момента получения отчета от страховщика сторона, получившая отчет, может запросить дополнительную информацию о претензиях, на которую страховщик должен ответить не позднее 15-го дня. Страховщикам не разрешается раскрывать какую-либо медицинскую информацию, защищенную HIPAA или более строгими федеральными законами или законами штата, но они должны сообщать спонсору или администратору плана, что защищенная медицинская информация скрывается и почему она скрывается. Страховщики не обязаны предоставлять отчеты какому-либо конкретному работодателю более двух раз в течение 12-месячного периода или любому работодателю, имеющему менее 50 сотрудников.

Раздел VIII – Качество

Раздел 801 запрещает HHS использовать данные, собранные в ходе исследований сравнительной эффективности или исследований результатов, ориентированных на пациента, для отказа в покрытии товара или услуги в рамках любой федеральной программы здравоохранения. Эти методы исследования, проводимые или финансируемые федеральным правительством, должны будут учитывать различия в реакции на лечение и предпочтениях пациентов в отношении лечения, включая результаты, сообщаемые пациентами, геномику и персонализированную медицину, уникальные потребности групп населения с неравенством в состоянии здоровья и косвенные выгоды для пациентов. . Раздел 802 далее предписывает секретарю HHS создать формализованный процесс разработки показателей качества, основанных на результатах деятельности, для применения к медицинским услугам в рамках Medicare.

Раздел VIX – Портал плана прозрачности штата

Раздел 901 позволяет правительствам штатов заключать контракт с частной организацией на создание веб-сайта «План медицинского страхования и портала поставщиков» для стандартизации и обнародования информации о приобретаемой медицинской страховке в штате, включая информацию о ценах и покрытии. Порталы не могут напрямую регистрировать людей в планах медицинского страхования или в рамках плана Medicaid или SCHIP штата. Страховщики не могут предлагать планы медицинского страхования через портал, если они участвовали в создании портала или имеют долю собственности в портале планов. Лица, нанятые страховщиками, не могут выступать в качестве директора или должностного лица частного лица, создающего портал, или самого портала. За исключением невозможности зарегистрироваться в планах, порталы Закона функционально аналогичны биржам медицинского страхования PPACA.

Раздел X – Свобода выбора пациента

Раздел 1001 переписывает раздел 1802 Закона о социальном обеспечении (раздел 5000A IRC), чтобы позволить бенефициарам Medicare заключать контракты с любыми медицинскими работниками, которые предоставляют помощь, покрываемую программой Medicare. Участие в контракте не делает поставщика медицинских услуг автоматически участвующим или не участвующим поставщиком медицинских услуг в рамках Medicare, поэтому выплаты по претензиям, произведенные неучаствующим поставщикам медицинских услуг, должны выплачиваться так, как если бы поставщик участвовал. Контракты должны включать все условия контракта, и бенефициары не несут ответственности за любые платежи, произведенные сверх тех, которые указаны в контракте. Подписывая контракт, бенефициар соглашается нести ответственность за выплаты медицинским работникам за предметы и услуги, согласованные по контракту, за подачу претензий Секретарю и планы дополнительного страхования в отношении предметов и услуг, покрываемых программой Medicare, и признает, что никаких ограничений не существует. или другие льготы по оплате, которые в противном случае применялись бы в рамках Medicare, будут применяться к сумме, взимаемой или выплачиваемой бенефициару за товары и услуги. Договор не может быть заключен в то время, когда бенефициар находится в состоянии неотложной медицинской помощи или неотложной медицинской помощи. Бенефициары могут включить в контракт положение, которое позволит медицинскому работнику подавать претензии и назначать выплаты соответствующему специалисту от имени бенефициара. Лица, имеющие право на участие как в Medicare, так и в Medicaid, не будут иметь доступа к контракту этого раздела.

Раздел 1002 запрещает штатам, округу Колумбия и некорпоративным организованным территориям Соединенных Штатов устанавливать ограничения на размер платы за услуги, предоставляемые медицинскими работниками.

Раздел 1003 запрещает секретарю HHS и штатам требовать от любого поставщика медицинских услуг участия в любом плане медицинского страхования в качестве условия получения лицензии в этом штате.

Раздел 1004 предусматривает детализированный налоговый вычет для некоторых врачей. Приемлемые врачи должны быть сертифицированы Американским советом по неотложной медицинской помощи или другим соответствующим медицинским комитетом по специальности, по которой практикует врач. На вычет можно претендовать, если у врача возникла задолженность в результате требований Закона о неотложной медицинской помощи и активном труде (EMTALA) к обслуживанию в больнице, которая должна соответствовать требованиям EMTALA. Сумма вычета должна быть равна сумме графика сборов Medicare, которая была бы получена, если бы услуга предоставлялась в соответствии с Частью B Medicare .

Раздел 1005 запрещает Секретарю HHS препятствовать любому зачисленному, участнику или бенефициару любого плана медицинского страхования, за исключением Medicaid и TRICARE, в заключении любого контракта или соглашения о медицинском обслуживании с любым поставщиком медицинских услуг.

Раздел XI – Стимулы к сокращению нехватки врачей

Как и PPACA, раздел XI содержит положения, разрешающие программы кредитования и погашения кредитов для определенных студентов-медиков и врачей, призванные решить проблему нехватки врачей первичной медико-санитарной помощи.

Подзаголовок A – Фонды студенческих ссуд для студентов-медиков, поддерживаемые на федеральном уровне

Раздел 1101 позволяет федеральному правительству предоставлять студенческие кредиты специально определенным студентам-медикам. Студенты-медики, имеющие право на участие, должны посещать государственную или некоммерческую школу медицины или остеопатической медицины. Студенты, поступающие на программу обучения в резидентуре, отличную от первичной медико-санитарной помощи, не имеют права на получение кредитных средств. Кроме того, кредиты могут быть получены только в том случае, если студент намерен заниматься медицинской практикой до момента полного погашения кредита. Период погашения кредита не может начаться ранее даты окончания любой программы стажировки, резидентуры или стипендии, непосредственно связанной с областью, в которую студент намеревается поступить.

Подзаголовок B – Прощение кредита для поставщиков первичной медицинской помощи

Раздел 1111 уполномочивает секретаря HHS создать программу погашения кредита при условии, что лица, получающие помощь, соглашаются проработать не менее пяти лет в качестве поставщика первичной медицинской помощи, имеют ученую степень в области медицины, остеопатической медицины или другой медицинской профессии от аккредитованного специалиста. учреждении и проработать поставщиком первичной медицинской помощи не менее пяти лет или не менее трех лет в сообществе с недостаточным медицинским обслуживанием. Максимально допустимая сумма погашения кредита составляет 50 000 долларов США на человека, которую можно выплачивать частями до 10 000 долларов США.

Раздел XII – Коалиция качественного здравоохранения

Раздел 1201 освобождает медицинских работников, которые ведут переговоры об условиях контракта плана медицинского страхования, в соответствии с которым специалисты предоставляют предметы ухода или услуги, на которые предоставляются льготы в рамках такого плана, от антимонопольного законодательства. Это освобождение не распространяется на медицинских работников, которые ведут переговоры о планах Medicare, Medicaid, SCHIP, FEHBP, а также систем здравоохранения для ветеранов и Индии. Это освобождение не дает права участвовать в каком-либо коллективном прекращении оказания услуг пациентам, которое иным образом не разрешено действующим законодательством.

Раздел XIII – Зачеты

Подзаголовок A – Дискреционные лимиты расходов

Раздел 1301 снижает некоторые номинальные ограничения расходов на дискреционные расходы, предусмотренные Законом о сбалансированном бюджете Грэмма-Рудмана-Холлингса, уменьшая допустимую сумму дискреционных или необязательных расходов федерального правительства. Это сокращение расходов, по сути, будет расширением Закона о бюджетном контроле 2011 года секвестра .

Подзаголовок B – Экономия за счет повышения эффективности здравоохранения

Разделы 1311 и 1312 требуют от секретаря HHS предоставлять Конгрессу отчеты с подробным описанием снижения выплат Medicare и Medicaid больницам с непропорциональной долей участия (DSH), больницам, которые обслуживают большое количество бедных людей, в результате положений этого Закона, последнее из которых Это должно осуществляться после консультаций с местными сетями здравоохранения, которые обслуживают бенефициаров с низкими доходами. Если национальный уровень незастрахованности снизится на восемь процентных пунктов из-за Закона, то выплаты Medicare DSH должны быть скорректированы, чтобы обеспечить эмпирическое обоснование оплаты, включая характеристики больницы. В 2019–2021 финансовых годах выплаты Medicaid DSH будут сокращены на 1,5 миллиарда долларов, 2,5 миллиарда долларов и 6 миллиардов долларов США, если такое сокращение произойдет. В штатах с более низким уровнем незастрахованности будет наблюдаться большее процентное сокращение выплат DSH, однако сокращения не могут быть нацелены на больницы с большим количеством стационарных пациентов Medicaid или больницы с высоким уровнем некомпенсируемой помощи. Секретарь должен публиковать отчет в каждом январе предыдущего года с подробным описанием ассигнований DSH каждому штату. DSH дополнительно определяются таким образом, чтобы исключить любые больницы, которые дискриминируют каких-либо пациентов по причинам, не связанным со здоровьем, таким как раса или национальное происхождение.

Подзаголовок C – Мошенничество, растрата и злоупотребление

Раздел 1321 увеличивает финансирование Программы по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями в сфере здравоохранения (HCFAC) до 300 миллионов долларов в финансовый год. Финансирование Управления генерального инспектора HHS увеличено до 100 миллионов долларов в финансовый год.

Раздел 1322 предписывает секретарю HHS и генеральному инспектору HHS (IG) выявлять случаи, когда Medicare не является вторичным плательщиком частных медицинских пособий человека. Секретарю поручено разработать более четкие рекомендации по выявлению и устранению кредитного дисбаланса, при котором платежи Medicare превышают расходы поставщиков или допустимую сумму.

Раздел 1323 требует, чтобы секретарь HHS проводил проверку криминального и финансового прошлого поставщиков услуг и поставщиков, желающих участвовать в Medicare. Чтобы покрыть расходы на эту проверку, с поставщиков и поставщиков, подающих заявку на участие в Medicare, взимается регистрационный сбор. Заявления должны включать информацию о предыдущих связях с зарегистрированными организациями, имеющими непогашенную задолженность по программам Medicare или Medicaid. Если министр обнаружит, что эти связи представляют неоправданный риск для Medicare или Medicaid, то в одобрении может быть отказано или могут быть созданы механизмы безопасности. Заведомо ложные заявления Секретарю повлекут за собой исключение из программы Medicare и штраф. В течение начального, временного периода поставщики и поставщики должны находиться под особым контролем. Секретарь может ввести мораторий на одобрение заявителя сроком до 30 дней во избежание мошенничества.

Раздел 1324 создает базу данных, включающую данные о претензиях и платежах для всех компонентов программ Medicare и Medicaid. Вторая база данных будет создана путем консолидации существующих баз данных, состоящих из физических и юридических лиц, исключенных из программ Medicare и Medicaid. Любым провайдерам или поставщикам одного штата, включенным в базу данных, будет запрещено участвовать в программах Medicare или Medicaid в другом штате. Планируется создать третью базу данных, в которой будут зафиксированы все санкции, наложенные на поставщиков, поставщиков и связанные с ними организации. HHS IG должен иметь доступ к каждой из этих баз данных. Если какая-либо организация сознательно предоставляет ложную информацию, которая служит основанием для выплат по программам Medicare или Medicaid, министр может наложить штраф в размере до 50 000 долларов США за каждое ошибочное представление.

Законодательная история

Конгресс	Краткое название	Номер(а) счета	Дата введения	Спонсор(ы)	количество соавторов	Последний статус
111-й Конгресс	Расширение прав и возможностей пациентов. Первый акт	HR 3400	30 июля 2009 г.	Том Прайс (Р-ГА)	54	Умер в комитете
112-й Конгресс		HR 105	5 января 2011 г.	Дэн Бертон (Р-ИН)	0	Умер в комитете
		HR 3000	21 сентября 2011 г.	Том Прайс (Р-ГА)	42	Умер в комитете
113-й Конгресс	Первый закон о расширении прав и возможностей пациентов 2013 г.	HR 2300	6 июня 2013 г.	Том Прайс (Р-ГА)	58	Умер в комитете
		С. 1851 г.	18 декабря 2013 г.	Джон Маккейн (Р-АЗ)	0	Умер в комитете
114-й Конгресс	Первый закон о расширении прав и возможностей пациентов 2015 г.	HR 2300	13 мая 2015 г.	Том Прайс (Р-ГА)	84	Умер в комитете
		С. 2519	9 февраля 2016 г.	Джон Маккейн (Р-АЗ)	1	Умер в комитете

Критическая реакция

Хотя закон не был оценен CBO, бывший директор CBO Дуглас Хольц-Икин в обзоре для консервативной American Action Network подсчитал, что законопроект принесет чистую экономию в размере 2,3 триллиона долларов за десять лет и увеличит количество застрахованных лиц на 29% к 2016 году. Он пишет, что законопроект «снизит страховые взносы во всех категориях страхования, за исключением планов медицинского страхования с высокой франшизой в 2016 году. Но из-за замедления роста страховых взносов планы медицинского страхования с высокой франшизой будут на 6 процентов дешевле к 2023 году. «и что это «принесет существенно более низкие премии, чем действующий закон, по всем категориям страховых продуктов с экономией до 19 процентов для одиночных полисов и до 15,1 процента для семейных полисов».

В статье для The Washington Post Эзра Кляйн сказал, что в законопроекте есть несколько хороших идей, но он не сработает. В частности, он сказал, что «его версия бирж медицинского страхования рухнет довольно быстро, потому что законопроект содержит

• нет индивидуального мандата, обеспечивающего включение в пул как здоровых, так и больных людей
• отсутствие правил страхового рынка, мешающих страховщикам выбирать
• никакая корректировка риска не перебалансирует чашу весов, когда они это сделают».

Он сказал: «Другими словами, это очень похоже на реформы, которые провалились в Техасе и Калифорнии. Прайс не учится на прошлых политических ошибках и поэтому намерен их повторить». По его словам, положительными моментами являются предложение об автоматическом включении (работников в программы медицинского страхования работодателей) и расширении налоговых льгот при покупке частной страховки покупателями на рынке индивидуального страхования, которым в настоящее время пользуются занятые. Однако они будут ограничены «средней стоимостью национального исключения из страхования, спонсируемого работодателем (а не реальной стоимостью). Он отметил, что это освобождение от налога приводит к огромному увеличению налогов, но сказал, что » ) Прайс так не назовет». Предположительно, это связано с тем, что освобождение не финансируется конкретно за счет налогов, но приведет к увеличению дефицита, и в конечном итоге его придется оплачивать из налогов.

Медицинский журналист Мэгги Махар раскритиковала законопроект за предложение о том, что людей с уже существующими заболеваниями следует переводить в группы повышенного риска, действующие в каждом штате. Она отмечает, что существующие государственные пулы высокого риска не могут обеспечить доступное покрытие почти достаточному количеству нуждающихся в медицинской помощи, у которых нет другого выбора, и что другие отмечают, что «пулы высокого риска существуют уже более 30 лет, и в настоящее время существуют в 35 штатах, но они охватывают только около 207 000 американцев. Самым большим препятствием для участия в программе является стоимость. Пулы высокого риска неизбежно являются дорогостоящими, поскольку у всех участников есть заболевания, которые потенциально могут привести к дорогостоящим медицинским счетам, а это означает, что пулы не могут этого сделать. Распределите расходы между лицами с низким и высоким уровнем риска. Несмотря на попытки ограничить ставки страховых взносов, страховое покрытие все еще недоступно для многих. Фактически, недавнее исследование показало, что страховые взносы в пулы с высоким уровнем риска недоступны примерно для одной трети лиц, имеющих на это право. личности».

Внешние ссылки

• Первый закон о расширении прав и возможностей пациентов 2009 г.
• Первый закон о расширении прав и возможностей пациентов 2011 г.
• Первый закон о расширении прав и возможностей пациентов 2013 г.