История психохирургии

Психохирургия , также называемая нейрохирургией психических расстройств или функциональной нейрохирургией, представляет собой операцию, при которой ткань головного мозга разрушается с целью облегчения симптомов психического расстройства. Впервые он был использован в наше время Готлибом Буркхардтом в 1891 году, но только в нескольких изолированных случаях и не стал более широко использоваться до 1930-х годов, после работы португальского невролога Антониу Эгаша Мониша . 1940-е годы были десятилетием, когда психохирургия была наиболее популярна, во многом благодаря усилиям американского невролога Уолтера Фримена ; с тех пор его использование снижается. Особая форма психохирургии Фримена, лоботомия , в последний раз использовалась в 1970-х годах, но другие формы психохирургии, такие как цингулотомия сохранились и и капсулотомия.

Ранняя история

Трепанация , практика сверления отверстий в черепе, выполнялась с доисторических времен до раннего средневековья , а затем снова в эпоху Возрождения . Есть предположение, что некоторые из этих операций проводились на людях, страдавших психическими расстройствами или эпилепсией . Трепанация изображалась на гравюрах, ксилографиях и картинах, в том числе на аллегорической картине Иеронима Босха » , «Извлечение камня безумия изображающей извлечение «мозгового камня».

В 1891 году Готлиб Буркхардт , руководитель психиатрической больницы в Швейцарии, опубликовал результаты операции на мозге шести пациентов. Операция представляла собой топэктомию, при которой иссекались части лобной, теменной и височной коры. Другие психиатры не были в восторге от его работы, и он отказался от операций. Эстонский нейрохирург Людвиг Пуусепп также оперировал психиатрических больных в Санкт-Петербурге в 1910 году.

1930-е годы

Именно работа португальского невролога Антониу Эгаша Мониша в 1930-х годах привела к более широкому использованию психохирургии. Мониш, работая с нейрохирургом Педро Алмейдой Лимой, начал оперировать пациентов в конце 1935 года. Первые операции включали инъекции алкоголя в лобные доли пациентов для разрушения белого вещества; Затем Мониш разработал инструмент, который он назвал лейкотомом, для удаления небольших ядер белого вещества. Он ввел термины лейкотомия и психохирургия . Методы Мониша были подхвачены в США группой неврологов, возглавляемой Уолтером Фрименом и нейрохирургом Джеймсом Уоттсом , которые, по словам американского психиатра Виктора Суэйзи, «сделали больше для пропаганды применения психохирургии, чем кто-либо другой в мире». . Сначала они использовали ту же технику, что и Мониш, но затем разработали собственную методику, которая более полно разорвала связи между лобными долями и более глубокими структурами. Они придумали для операции термин «лоботомия», и она стала известна как стандартная префронтальная лоботомия или лейкотомия Фримена и Уоттса. Фримен и Уоттс в конечном итоге выполнили 600 таких стандартных операций; в Соединенном Королевстве нейрохирург Уайли МакКиссок выполнил более 1400 операций.

Два крупнейших пропагандиста психохирургии в 1930-е годы — Мониш в Португалии и Фримен в США — оба были неврологами. Позже психиатры оказались как среди сторонников, так и среди критиков психохирургии. Хосе де Матос Собрал Сид, который первоначально разрешил Монишу оперировать пациентов из своего приюта, стал критиком этой процедуры. Фримену сначала не разрешили оперировать пациентов в больнице Святой Елизаветы в Вашингтоне, где он был директором лабораторий, поскольку суперинтендант Уильям Алансон Уайт был против операции. Преемник Уайта, Уинфред Оверхолзер , осторожно разрешил Фримену работать в больнице. Британский психиатр Уильям Саргант во время визита в Вашингтон в 1939 году встретил Фримена и был достаточно впечатлен результатами его операции на трех пациентах, чтобы представить ее в Соединенном Королевстве и на протяжении всей жизни оставаться сторонником психохирургии. До тех пор, пока Фримен не представил технику трансорбитальной лоботомии, психохирургия требовала навыков хирурга.

Стандартная лоботомия/лейкотомия включала просверливание трепанационных отверстий в черепе сбоку головы и введение режущего инструмента; Таким образом, это была «закрытая» операция, когда хирург не мог точно видеть, что он разрезал. В 1937 году Дж. Г. Лайерли из Государственной больницы Флориды разработал аналогичную операцию, но он достиг мозга через более крупные отверстия во лбу и, таким образом, смог увидеть, что он разрезал. Некоторые нейрохирурги предпочли эту «открытую» технику закрытой технике Фримена и Уоттса, поскольку она с меньшей вероятностью повредит кровеносные сосуды; она стала наиболее широко используемой стандартной лоботомией/лейкотомией в Соединенных Штатах.

1940-е годы

Лоботомия (Швеция, 1949 г.)

Использование психохирургии возросло в 1940-е годы, и произошло распространение методов, используемых для операций. В 1946 году Фримен разработал трансорбитальную лоботомию, основанную на методе, впервые описанном итальянским психиатром Амарро Фьямберти . В ходе этой операции через крышу глазницы (глазницу) вставлялся инструмент, похожий на ледоруб, вбивался молотком и раскачивался взад и вперед, чтобы прорезать белое вещество. Фримен использовал электросудорожную терапию вместо обычного наркоза и провел операцию без помощи нейрохирурга. Это привело к разладу с Уоттсом. Фримен выполнил более 4000 таких трансорбитальных операций.

В 1940-х годах нейрохирурги разработали другие методы психохирургии в надежде избежать нежелательных последствий стандартной операции, которые становились все более очевидными по мере проведения долгосрочных последующих исследований. Уильям Бичер Сковилл из Хартфордской больницы и Йельской медицинской школы разработал метод кортикальной подрезки. Два метода, которые используются до сих пор, относятся к этому периоду: Жан Талараич во Франции разработал капсулотомию, в то время как в Оксфорде в Англии Хью Кэрнс выполнил первые цингулотомии в конце 1940-х годов. В 1940-х годах также была введена стереотаксическая рама , которая позволила хирургам более точно ориентироваться при выполнении закрытых операций.

В течение этого десятилетия многие страны начали использовать психохирургию. В 1939 году Фримен выступил с докладом на Международном конгрессе неврологов в Копенгагене, и, хотя поначалу скандинавские психиатры встретили его со скептицизмом, вскоре они стали применять психохирургию к пациентам, особенно к тем, у кого диагностирована шизофрения. В Швеции и Дании операции проводились в нейрохирургических отделениях; в Норвегии их чаще проводили посещающие хирурги-ортопеды в психиатрических больницах. Норвегия также была единственной скандинавской страной, которая использовала трансорбитальную лоботомию.

В Великобритании первые психохирургические операции были проведены в Бристоле в конце 1940 — начале 1941 года. К 1947 году Контрольный совет смог опубликовать отчет, озаглавленный « Префронтальная лейкотомия в 1000 случаях» . Психохирургия была также внедрена в Британскую Восточную Африку. В 1946 году в Булавайо было выполнено двадцать префронтальных лейкотомий, в основном африканским женщинам. В следующем году было исполнено еще 70, но после этого их число сократилось.

В 1949 году Мониш получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за «открытие терапевтической ценности лейкотомии при некоторых психозах». Его уже трижды номинировали за работы в области радиологии. Дальнейшее назначение в 1943 году, на этот раз Уолтером Фрименом в области психохирургии, привело к оценке операции Эриком Эссен-Мёллером , профессором психиатрии. В его докладе Нобелевскому комитету указывалось, что Мониш уделял слишком мало внимания побочным эффектам психохирургии и не проводил каких-либо глубоких наблюдений. Эссен-Мёллер также изучил опубликованную литературу по психохирургии; он обнаружил, что уровень смертности составляет около 3,5 процента, а другие пациенты остаются в состоянии «детства, вызванного хирургическим вмешательством». Он также отметил отсутствие сравнения с другими методами лечения и пришел к выводу, что это калечащее лечение с «отрицательной стороной, которую еще предстоит услышать», и не заслуживает награды. В 1949 году Мониш получил девять номинаций (пять от Лиссабона, три от Бразилии и одна от Копенгагена), и это привело к специальному докладу нейрохирурга Герберта Оливекроны , который считал, что гипотеза Мониша, «что эмоциональное напряжение можно устранить с помощью лейкотомии», доказана. . Он полагал, что изменения личности после операции имели второстепенное значение и что уровень смертности, который к тому времени он оценивал в один или два процента, «не стоил упоминания». Соответственно, Мониш был удостоен премии.

1950-е и 1960-е годы

Несмотря на присуждение Монишу Нобелевской премии, в 1950-е годы популярность психохирургии снизилась. Это объясняется «повышенным осознанием негативных изменений личности в дополнение к введению новых антипсихотических препаратов». В Соединенных Штатах использование психохирургии, вероятно, достигло пика и составило около 5000 операций в год.

В Великобритании в середине 1950-х годов около трёх четвертей психохирургических операций представляли собой стандартные префронтальные лейкотомии. К концу десятилетия ежегодно проводилось около 500 операций. Стандартная операция уже заканчивалась, но все еще составляла около одной пятой операций.

С 1940 по 1960 год в Скандинавии психохирургия использовалась примерно в два с половиной раза чаще, чем в Соединенных Штатах. Гаустад в Норвегии стал особым центром психохирургии в середине 1950-х годов на деньги из США.

В Соединенных Штатах в 1960-х и вплоть до начала 70-х годов нейрохирург Вернон Х. Марк из Бостонской городской больницы из Гарвардской медицинской школы и его коллега, профессор психиатрии доктор Фрэнк Р. Эрвин проводили исследования электроэнцефалографических записей черепа ( ЭЭГ), поверхности головного мозга, а также глубоких структур головного мозга. Они изучили пациентов с нарушениями ЭЭГ и явными судорожными расстройствами, связанными с неконтролируемой агрессией, и обнаружили, что у многих из этих пациентов были аномалии головного мозга, вызывающие височную эпилепсию или психомоторные припадки. Их лечение заключалось в стимуляции или абляции миндалевидного тела, одностороннем или двустороннем. Было выполнено около 20 амигдалотомий, у многих пациентов наблюдалось улучшение, но не обязательно излечение. Эта работа в области психохирургии вызвала большие споры, и, поскольку в 70-е годы разгорелись дебаты о психохирургии, от нее отказались.

Инновации в хирургических методах продолжались быстрыми темпами. В Великобритании в 1964 году Джеффри Найт разработал субкаудальную трактотомию , вживляющую радиоактивные семена в мозг для разрушения тканей. Этот вид психохирургии должен был стать наиболее широко используемым типом психохирургии в Британии, пока тридцать лет спустя от него не отказались. В Тулейне, США, Роберт Хит и его коллеги в 1950-х годах начали экспериментировать с глубокой стимуляцией мозга как средством лечения психических расстройств. Программа Тулейн продолжалась до 1970-х годов.

1970-е - 1980-е годы

1970-е годы были десятилетием этических дебатов о психохирургии. В Соединенных Штатах эти дебаты последовали за публикацией книги под названием « Насилие и мозг» , в которой авторы выступали за психохирургию как способ предотвращения насилия, а затем за важным судебным делом (Каймовиц против Департамента психического здоровья), которое касалось жизни заключенного. способность дать согласие на психохирургию. Психохирургия подверглась критике в США в конце 1960-х и 1970-х годах со стороны психиатра Питера Бреггина , который отождествлял всю психохирургию с лоботомией как риторический прием. В результате этого противоречия Национальная комиссия по защите людей, являющихся объектами биомедицинских и поведенческих исследований, провела слушания по психохирургии. Его отчет был положительным и содержал вывод о том, что исследования в области психохирургии следует продолжать.

В Великобритании исследование показало, что в середине 1970-х годов около 150 человек в год подвергались психохирургии. Некоторым людям была проведена стандартная префронтальная лейкотомия; наиболее часто применявшейся операцией была субкаудальная трактотомия. Методы, используемые для разрушения тканей, включали термокоагуляцию, аспирацию, радиоизотопы и лейкотомы. Безусловно, наиболее распространенным диагнозом у тех, кто перенес психохирургию, была депрессия, за которой следовали тревога, насилие, обсессивно-компульсивное расстройство и шизофрения. Закон о психическом здоровье 1983 года разрешил использование психохирургии. Статья 57 предусматривала, что его можно использовать только в отношении пациентов, которые дали на это согласие, и когда психиатр из Комиссии Закона о психическом здоровье дал на это разрешение, а психиатр и два человека, не являющихся медицинскими работниками из комиссии, считали согласие действительным. К концу 1980-х годов в Великобритании психохирургию проходили около 20 пациентов в год.

1990-е годы по настоящее время

В последние годы широко используются четыре различных психохирургических метода: передняя цингулотомия, субкаудальная трактотомия, лимбическая лейкотомия и передняя капсулотомия.

В Соединенном Королевстве психохирургия продолжалась в 1990-е годы со скоростью менее 30 операций в год. В 1999 году было проведено восемь операций — одна в Лондоне, три в Кардиффе и три в Данди, все по поводу депрессии, тревоги и обсессивно-компульсивного расстройства. В Австралии и Новой Зеландии в 1990-е годы проводилось две операции в год, а в начале 1980-х годов их число сократилось с десяти до двадцати. Использование психохирургии в Соединенных Штатах трудно оценить, но оно продолжается, по крайней мере, в одном центре в Массачусетсе. Другие страны, где он продолжает использоваться, включают Корею, Тайвань, Мексику, Испанию и некоторые страны Южной Америки и Восточной Европы.

Психохирургия была запрещена министром здравоохранения СССР. В конце 1990-х годов в Институте мозга человека в Санкт-Петербурге была разработана программа цингулотомии для лечения наркозависимости.

Глубокая стимуляция мозга сейчас используется как альтернатива абляционной психохирургии. Ведутся споры о том, следует ли в законодательных целях считать это психохирургией.

Эффекты

Целью психохирургии является уменьшение симптомов психического расстройства, и было признано, что при стандартных префронтальных лейкотомиях это достигалось за счет личности и интеллекта человека. Британский психиатр Морис Партридж, который провел последующее исследование 300 пациентов, перенесших префронтальную лейкотомию, сказал, что лечение достигло своего эффекта за счет «уменьшения сложности психической жизни». В результате операции у людей был ограничен интеллектуальный диапазон; спонтанность, отзывчивость, самосознание и самоконтроль были снижены, а активность сменилась инертностью.

Степень ущерба, нанесенного людям в результате этих первых операций, сильно различалась. Некоторым людям удалось вернуться к ответственной работе, в то время как в другом крайнем случае люди остались с серьезными и инвалидизирующими нарушениями. Большинство людей попали в промежуточную группу, у которой осталось некоторое улучшение симптомов, но также и эмоциональный и интеллектуальный дефицит, к которому им пришлось приспосабливаться, к лучшему или к худшему. В среднем уровень смертности в 1940-е годы составлял примерно 5 процентов.

Фримен ввел термин «детство, вызванное хирургическим путем» и постоянно использовал его для обозначения результатов лоботомии. В результате операции у людей образовалась «инфантильная личность»; По мнению Фримена, период созревания приведет к выздоровлению. В неопубликованных мемуарах он описал, как «личность пациента каким-то образом изменилась в надежде сделать его более восприимчивым к социальному давлению, под которым он должен существовать». Он описал одну 29-летнюю женщину как после лоботомии «улыбающуюся, ленивую и удовлетворенную пациентку с характером устрицы», которая не могла вспомнить имя Фримена и бесконечно наливала кофе из пустой кастрюли. Когда ее родителям было трудно справиться с ее поведением, Фриман посоветовала систему поощрений (мороженое) и наказаний (шлепки).

Риски психохирургии были значительно снижены благодаря современным стереотаксическим методам, при которых в мозге производятся более дискретные повреждения. Побочные эффекты капсулотомии и цингулотомии включают судороги, утомляемость и изменения личности. Риск смерти или повреждения сосудов крайне мал.

Сообщается, что показатели успеха передней капсулотомии, передней цингулотомии, субкаудальной трактотомии и лимбической лейкотомии при лечении депрессии и ОКР составляют от 25 до 70 процентов. Однако остаются опасения по поводу низкого качества исследований и отсутствия систематических обзоров и метаанализов.

Этика

Психохирургия всегда была спорным методом лечения, и этические проблемы по поводу ее использования возникали еще на заре ее истории. Психоаналитик Дональд Винникотт писал в The Lancet в 1943 году об «особых возражениях, которые легко почувствовать против лечения психических расстройств любым методом, который приводит к необратимому физическому недостатку или деформации мозга», даже если иногда можно было показать, что за этим следуют положительные результаты. . В 1950-х годах Винникотт продолжал исследовать этику психохирургии, утверждая, что она изменила «место пребывания личности», «уделяла особое внимание облегчению страданий» и создала команды нейрохирургов с личными интересами, которые могли повлиять на оценку операции. . К этому времени, как он отметил, в обществе было много людей, у которых остались тяжелые последствия психохирургии, даже несмотря на то, что изначально у них могли быть заболевания, не без надежды на ремиссию.

К концу 1970-х годов, когда модифицированные методы с менее разрушительными последствиями заменили лоботомию, а количество проводимых операций значительно сократилось, этические проблемы вращались вокруг согласия. В отчете Министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения США, опубликованном в 1977 году, подчеркивался тот факт, что психохирургия является необратимой процедурой и что данные о ее эффектах были неудовлетворительными. Были опасения по поводу согласия, особенно когда пациентами были дети, заключенные или задержанные. Высказывались также опасения по поводу конкретного применения психохирургии, например, для лечения агрессии или насилия или для лечения детей.

В Англии в 1980 году адвокат Ларри Гостин призвал подвергнуть психохирургию «самому строгому юридическому и этическому контролю». Он выявил ряд проблем с новыми формами психохирургии: отсутствие какой-либо надежной теоретической позиции, касающейся психохирургии, с использованием различных форм хирургии в аналогичных случаях и аналогичной хирургии, используемой для широкого спектра психиатрических состояний; отсутствие контролируемых исследований; сложность оценки изменений характера, вызванных хирургическим вмешательством; и необратимый характер хирургического вмешательства на ткани головного мозга, которая оказалась структурно нормальной. Несмотря на эти этические проблемы, отметил он, в Великобритании никогда не существовало никаких «руководств, мер контроля, правил или механизмов мониторинга, касающихся его использования». Гостин утверждал, что психохирургия должна проводиться только с согласия пациента и одобрения независимого органа, состоящего из междисциплинарного юридического и непрофессионального элемента. Его предложения были в значительной степени включены в Закон о психическом здоровье 1983 года. и привело к значительному сокращению использования психохирургии в Англии и Уэльсе.

Этические дебаты, касающиеся психохирургии в XXI веке, по-прежнему вращаются вокруг вопросов о пользе, рисках, согласии и отсутствии обоснования операции.

См. также

• История психохирургии в Соединенном Королевстве
• Вечное сияние чистого разума