Мукозит
| Мукозит | |
|---|---|
 | |
| Иллюстрация желудочно-кишечного тракта человека | |
| Специальность | Гастроэнтерология  |
| Симптомы | Красные ожогоподобные язвы или язвы по всему рту. |
| Причины | химиотерапия и лучевая терапия |
Мукозит — это болезненное воспаление и изъязвление слизистых оболочек пищеварительного тракта , обычно возникающее как побочный эффект химиотерапии и лучевой терапии рака. [ 1 ] Мукозит может возникнуть в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но оральный мукозит представляет собой конкретное воспаление и изъязвление, возникающее во рту. Мукозит полости рта является распространенным и часто изнурительным осложнением лечения рака. [ 2 ]
Мукозит полости рта и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) поражает почти всех пациентов, перенесших высокодозную химиотерапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), 80% пациентов с раком головы и шеи, получающих лучевую терапию, и широкий круг пациентов, получающих химиотерапию. Мукозит пищеварительного тракта увеличивает смертность и заболеваемость и способствует росту затрат на здравоохранение. [ 3 ]
При большинстве методов лечения рака около 5–15% пациентов заболевают мукозитом. Однако при применении 5- фторурацила (5-ФУ) до 40% заболевают мукозитом, а у 10–15% — оральным мукозитом 3–4 степени. [ 3 ] Иринотекан связан с тяжелым мукозитом ЖКТ более чем у 20% пациентов. От семидесяти пяти до восьмидесяти процентов реципиентов после трансплантации костного мозга развивается мукозит, из которых оральный мукозит является наиболее распространенным и наиболее изнурительным, особенно при использовании мелфалана. При оральном мукозите 3-й степени пациент не может употреблять твердую пищу, а при 4-й степени пациент не может употреблять и жидкости. [ 3 ]
Лучевая терапия головы и шеи, таза или живота связана с мукозитом полости рта или желудочно-кишечного тракта 3-й и 4-й степени соответственно, часто более чем у 50% пациентов. У пациентов, проходящих лучевую терапию головы и шеи, боль и снижение функции полости рта могут сохраняться еще долгое время после завершения терапии. В большинстве исследований фракционированная доза облучения увеличивает риск мукозита более чем у 70% пациентов. Мукозит полости рта особенно выражен и длителен среди реципиентов ТГСК , получивших общее облучение. [ 3 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]У пациентов с раком полости рта, проходящих химиотерапию, симптомы обычно появляются через четыре-пять дней после начала лечения, достигая пика примерно к 10-му дню, а затем постепенно улучшаются в течение нескольких недель. Мукозит, связанный с лучевой терапией, обычно появляется в конце второй недели лечения и может длиться от шести до восьми недель. [ нужна ссылка ]
В результате гибели клеток в ответ на химио- или лучевую терапию слизистая оболочка рта истончается, может отслаиваться, а затем краснеть, воспаляться и изъязвляться. Язвы могут покрыться желтовато-белым сгустком фибрина, называемым псевдомембраной. периферическая эритема Обычно присутствует . Язвы могут иметь размер от 0,5 см до более 4 см. Мукозит полости рта может быть очень болезненным. Степень боли обычно связана со степенью повреждения тканей. Боль часто описывается как ощущение жжения, сопровождающееся покраснением. Из-за боли пациенту может быть трудно говорить, есть или даже открывать рот. [ нужна ссылка ]
Дисгевзия , или изменение вкусового восприятия, встречается часто, особенно у тех, кто получает сопутствующую лучевую терапию в области шеи и рта. «Вкусовая слепота», или измененное чувство вкуса, — это временное состояние, возникающее из-за воздействия на вкусовые рецепторы, которые в основном расположены на языке. Иногда происходит лишь частичное восстановление вкуса. Распространенными жалобами являются слишком сладкий или слишком горький вкус пищи или постоянный металлический привкус. [ нужна ссылка ]
Осложнения
[ редактировать ]Раны или изъязвления могут инфицироваться вирусами , бактериями или грибками . Боль и потеря вкусового восприятия затрудняют прием пищи, что приводит к потере веса. Язвы могут служить местом местной инфекции и входными воротами для флоры полости рта, что в некоторых случаях может вызывать сепсис (особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом). Таким образом, мукозит полости рта может быть заболеванием, ограничивающим дозу, нарушая оптимальный план лечения рака пациента и, как следствие, снижая его шансы на выживание. [ 4 ]
Патофизиология
[ редактировать ]Патофизиология . мукозита сложна и многофакторна В настоящее время пятифазная модель Сониса является общепринятым объяснением этого процесса. [ 4 ] [ 5 ] 5 этапов:
- Фаза инициации. Свободные радикалы образуются в результате повреждения ДНК, вызванного химио- или лучевой терапией.
- Первичная реакция на повреждение. Химиотерапия, лучевая терапия и свободные радикалы способствуют активации факторов транскрипции, таких как NF-κB . Это приводит к усилению регуляции провоспалительных цитокинов , церамидов , оксида азота и матриксных металлопротеиназ . Следствием этого является разрушение слизистой оболочки, вызванное истончением эпителия вследствие травмирования тканей и гибели клеток.
- Усиление сигнала. Петли положительной или отрицательной обратной связи , включающие некоторые молекулы на предыдущей фазе, могут усугубить или продлить повреждение тканей. Например, провоспалительный цитокин TNF-α может положительно влиять на NF-κB, тем самым индуцируя выработку большего количества провоспалительных цитокинов.
- Изъязвление. Бактерии колонизируют язвы, а продукты их клеточных стенок проникают в подслизистую оболочку . Это приводит к активации тканевых макрофагов , что вызывает дальнейшую выработку провоспалительных цитокинов. Кроме того, опосредованная бактериями иммунная передача сигналов через Toll-подобные рецепторы (TLR) неоднозначно формирует генотоксическое повреждение желудочно-кишечного тракта, вызванное химиотерапией. [ 6 ]
- Выздоровление. Передача сигналов от внеклеточного матрикса подслизистой оболочки приводит к пролиферации и дифференцировке эпителия и, таким образом, к утолщению эпителия. Местная флора полости рта восстанавливается. [ 4 ] [ 7 ]
Диагностика
[ редактировать ]Диагноз ставится на основании симптомов, которые испытывает пациент, и внешнего вида тканей полости рта после химиотерапии , трансплантации костного мозга или лучевой терапии . Красных ожогоподобных язв или язв по всей полости рта достаточно для диагностики мукозита. [ нужна ссылка ]
Тяжесть мукозита полости рта можно оценить с помощью нескольких различных инструментов оценки. Двумя наиболее часто используемыми являются показатели пероральной токсичности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). [ 8 ] и Общие критерии токсичности Национального института рака (NCI-CTC) для орального мукозита. [ 9 ] В то время как система NCI имеет отдельные баллы по внешнему виду (эритема и изъязвление) и функции (боль и способность есть твердую пищу, жидкость или ничего не есть через рот), шкала ВОЗ объединяет оба элемента в единый балл, который оценивает тяжесть состояния от От 0 (нет орального мукозита) до 4 (глотание невозможно, поэтому пациенту требуется дополнительное питание). Еще одна шкала, разработанная в 1999 году, - шкала оценки орального мукозита (OMAS), как было показано, хорошо воспроизводима между наблюдателями, отзывчива с течением времени и точна при регистрации симптомов, связанных с мукозитом. OMAS обеспечивает объективную оценку мукозита полости рта на основе оценки внешнего вида и степени покраснения и изъязвлений в различных областях рта. [ 10 ]
Профилактика
[ редактировать ]Кокрейновский систематический обзор 2015 года, оценивающий профилактику мукозита полости рта, вызванного химиотерапией, пришел к выводу, что пероральная криотерапия приводит к значительному снижению заболеваемости мукозитом полости рта всех степеней тяжести у взрослых, получающих лечение 5-ФУ по поводу солидного рака. Данные также указывают на снижение частоты орального мукозита у взрослых, получающих лечение рака высокими дозами мелфалана перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, хотя существует неопределенность относительно размера снижения в этом случае. Доказательств применения этой профилактической меры у детей обнаружено не было. Оральная криотерапия предполагает помещение в рот округлых кусочков льда, которые охлаждают ткани полости рта и вызывают сужение сосудов . Это уменьшает приток крови к этой области и, следовательно, также ограничивает количество химиотерапевтических препаратов, доставляемых в ткани. [ 4 ]
Уход
[ редактировать ]Лечение мукозита преимущественно поддерживающее. Гигиена полости рта является основой лечения; Пациентам рекомендуется чистить рот каждые четыре часа и перед сном, чаще, если мукозит ухудшается. [ нужна ссылка ]
Водорастворимые желе можно использовать для смазывания рта. Солевая жидкость для полоскания рта может облегчить боль и сохранить чистоту частиц пищи, чтобы избежать инфекции. Пациентам также рекомендуется пить много жидкости, не менее трех литров в день, и избегать употребления алкоголя. Известно, что цитрусовые, алкоголь и горячая пища усугубляют поражения мукозита. лекарственные жидкости для полоскания рта, можно использовать такие как глюконат хлоргексидина и вязкий лидокаин Для облегчения боли . Однако следует соблюдать осторожность, поскольку высокие дозы вязкого лидокаина могут вызывать побочные эффекты. [ 11 ] Исследование показало, что лидокаин потенциально токсичен; Когда его тестировали на пациентах с мукозитом полости рта, перенесших трансплантацию костного мозга лидокаин , было обнаружено, что анестезирующий жидкость для полоскания рта всасывается системно. [ 12 ]
Палифермин представляет собой человеческий KGF (фактор роста кератиноцитов), который, как было показано, усиливает пролиферацию, дифференцировку и миграцию эпителиальных клеток. Сообщалось об экспериментальных методах лечения, включая использование цитокинов и других модификаторов воспаления (например, IL-1, IL-11, TGF-бета3), добавок аминокислот (например, глютамина), витаминов , колониестимулирующих факторов, криотерапии , и лазерная терапия. [ нужна ссылка ]
Симптоматическое облегчение боли при оральном мукозите может быть обеспечено средствами барьерной защиты, такими как концентрированные гелевые продукты для перорального применения (например, Gelclair ). Капосол представляет собой жидкость для полоскания рта, которая, как было доказано, предотвращает и лечит мукозит полости рта, вызванный лучевой и высокодозной химиотерапией. MuGard — это мукоадгезивное защитное средство для полости рта, одобренное FDA, разработанное компанией Access Pharmaceuticals, Inc. и предназначенное для образования защитного гидрогелевого покрытия на слизистой оболочке полости рта, когда пациент проходит химиотерапию и/или лучевую терапию при лечении рака головы и шеи. [ 13 ] Кроме того, эффективность MuGard для профилактики или лечения мукозита была проверена в проспективном рандомизированном клиническом исследовании, в котором 43% пациентов с раком головы и шеи, использующих MuGard в профилактических целях, никогда не заболевали оральным мукозитом. NeutraSal — это одобренный FDA ополаскиватель для полости рта с фосфатом кальция, который, как было показано в открытом обсервационном исследовании, предотвращает и уменьшает тяжесть мукозита полости рта, вызванного лучевой и высокодозной химиотерапией. В ходе исследования 56% пациентов, прошедших лучевую терапию, сообщили об отсутствии мукозита (по шкале ВОЗ) или о его отсутствии, что значительно ниже исторических показателей. Еще один ополаскиватель с супернасыщенным фосфатом кальция, имеющийся на рынке и одобренный FDA, — это SalivaMAX, базирующийся в США. Клиника Майо тестирует антидепрессант доксепин в жидкости для полоскания рта, чтобы облегчить симптомы. [ нужна ссылка ]
В 2011 году FDA одобрило жидкость для перорального применения Эписил для лечения и облегчения боли при поражениях полости рта различной этиологии, включая мукозит/стоматит полости рта, которые могут быть вызваны химиотерапией или лучевой терапией. Трансформирующий механизм действия эписила создает липидную мембрану, которая механически связывается со слизистой оболочкой полости рта, покрывая и успокаивая воспаления и изъязвления, а также скрывая болезненные поражения. [ 14 ] В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании однократной дозы с участием 38 пациентов с раком головы и шеи и мукозитом полости рта (2-3 степени по ВОЗ), проходящих лучевую терапию, эписил клинически продемонстрировал быстрое облегчение, продолжавшееся до 8 часов. [ 15 ] [ 16 ] Жидкость для перорального применения Episil продается в США компанией Cangene .
В рандомизированном контролируемом пилотном исследовании 2012 года с участием педиатрических пациентов было обнаружено, что местное применение меда сокращает время восстановления по сравнению с бензокаиновым гелем при мукозите полости рта 2 и 3 степени, вызванном химиотерапией, до степени, которая была статистически значимой. При оральном мукозите 3-й степени мед был столь же эффективен, как и смесь меда, оливкового масла и прополиса, при этом оба метода лечения сокращали время выздоровления по сравнению с контролем с бензокаином. [ 17 ]
Клинические исследования мукозита полости рта продолжаются. Недавнее исследовательское исследование фазы 2 при оральном мукозите показало, что даскетид, [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] уникальный врожденный иммуномодулятор с механизмом, потенциально воздействующим на каждую из фаз патофизиологии СО, способным сократить продолжительность тяжелого орального мукозита, а также снизить частоту инфицирования
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Ридж Дж.А., Глиссон Б.С., Ланго М.Н. и др. «Опухоли головы и шеи». Архивировано 20 июля 2009 г. в Wayback Machine в Паздуре Р., Вагман Л.Д., Кампхаузен К.А., Хоскинс В.Дж. (редакторы). Лечение рака: междисциплинарный подход. Архивировано 4 октября 2013 г. в Wayback Machine . 11 изд. 2008.
- ^ Сонис, СТ (2004). «Мукозит полости рта в терапии рака». Журнал поддерживающей онкологии . 2 (6 Приложение 3): 3–8. ПМИД 15605918 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Рубинштейн, Эдвард Б.; Петерсон, Дуглас Э.; Шуберт, Марк; Киф, Дороти; Макгуайр, Дебора; Эпштейн, Джоэл; Элтинг, Линда С.; Фокс, Филип С.; Куксли, Кэтрин; Сонис, Стивен Т.; Секция исследования мукозита Многонациональной ассоциации поддерживающей терапии рака; Международное общество онкологии полости рта. (2004). «Клинические рекомендации по профилактике и лечению мукозита полости рта и желудочно-кишечного тракта, вызванного терапией рака» . Рак . 100 (9 дополнений): 2026–46. дои : 10.1002/cncr.20163 . ПМИД 15108223 . S2CID 24313893 .
- ^ Перейти обратно: а б с д Райли, Филип; Гленни, Энн-Мари; Уортингтон, Хелен В.; Литтлвуд, Энн; Кларксон, Ян Э; Маккейб, Мартин Дж. (23 декабря 2015 г.). «Вмешательства по профилактике мукозита полости рта у больных раком, получающих лечение: пероральная криотерапия» (PDF) . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2016 (12): CD011552. дои : 10.1002/14651858.cd011552.pub2 . ПМЦ 8915172 . ПМИД 26695736 .
- ^ Сонис, Стивен Т.; Элтинг, Линда С.; Киф, Дороти; Петерсон, Дуглас Э.; Шуберт, Марк; Хауэр-Йенсен, Мартин; Бекеле, Б. Небию; Рабер-Дюрлахер, Юдит; Доннелли, Дж. Питер; Рубинштейн, Эдвард Б. (2004). «Перспективы повреждения слизистой оболочки, вызванного терапией рака» . Рак . 100 (С9): 1995–2025 гг. дои : 10.1002/cncr.20162 . ISSN 0008-543X . ПМИД 15108222 . S2CID 20155854 .
- ^ Карио Э (2016). «Толл-подобные рецепторы в патогенезе желудочно-кишечной токсичности, вызванной химиотерапией». Курс. Мнение. Поддерживать. Паллиат. Уход . 10 (2): 157–64. дои : 10.1097/SPC.0000000000000202 . ПМИД 26986508 . S2CID 39249409 .
- ^ Вилла А, Сонис СТ (2015). «Мукозит: патобиология и лечение». Курс. Мнение. Онкол . 27 (3): 159–64. doi : 10.1097/CCO.0000000000000180 . ПМИД 25774860 . S2CID 38338695 .
- ^ Всемирная организация здравоохранения. Справочник по отчетности о результатах лечения рака. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1979: 15-22.
- ^ Общие критерии токсичности Национального института рака. Версия 2.0, 1 июня 1999 г.
- ^ Сонис, Стивен Т.; Эйлерс, Джун П.; Эпштейн, Джоэл Б.; Левек, Фрэнсис Г.; Лиггетт, Уильям Х.; Мулага, Мэри Т.; Петерсон, Дуглас Э.; Роуз, Энн Х.; Шуберт, Марк М.; Спийкервет, Фредерик К.; Виттс, Джанет П. (1999). «Валидация новой системы оценки для оценки клинических исследований мукозита полости рта, вызванного лучевой или химиотерапией». Рак . 85 (10): 2103–13. doi : 10.1002/(SICI)1097-0142(19990515)85:10<2103::AID-CNCR2>3.0.CO;2-0 . ПМИД 10326686 .
- ^ Ямасита, Соитиро; Сато, Сигэхито; Какиучи, Ёсихиро; Миябе, Масаюки; Ямагучи, Хироши (ноябрь 2002 г.). «Токсичность лидокаина при частом использовании вязкого лидокаина при болезненной язве языка» . Журнал управления болью и симптомами . 24 (5): 543–545. дои : 10.1016/S0885-3924(02)00498-0 . ISSN 0885-3924 . ПМИД 12547053 .
- ^ Элад, Шарон; Коэн, Галит; Зильбер-Кац, Эстер; Финдлер, Моти; Галили, Дэн; Гарфанкель, Ади А.; Или Реувен (27 февраля 2007 г.). «Системная абсорбция лидокаина после местного применения для лечения мукозита полости рта у пациентов с трансплантацией костного мозга». Журнал патологии полости рта и медицины . 28 (4): 170–172. дои : 10.1111/j.1600-0714.1999.tb02018.x . ISSN 0904-2512 . ПМИД 10235370 .
- ^ « Клинические данные MuGard » . Архивировано из оригинала 7 декабря 2010 г. Проверено 11 декабря 2010 г.
- ^ «Актуальная информация о назначении Эписила» .
- ^ Тиберг, Ф; и др. (2009). «Лечение боли при мукозите полости рта с помощью биоадгезивного барьера, образующего липидный раствор». Поддержка онкологической помощи (17): 918.
- ^ Тиберг, Ф; и др. «Данные в файле». Камюрус .
- ^ Абдулрахман, Мамдух; Самир Эльбарбари, Нэнси; Ахмед Амин, Дина; Саид Ибрагим, Рания (2012). «Мед и смесь меда, пчелиного воска и экстракта оливкового масла и прополиса в лечении мукозита полости рта, вызванного химиотерапией: рандомизированное контролируемое пилотное исследование». Детская гематология и онкология . 29 (3): 285–92. дои : 10.3109/08880018.2012.669026 . ПМИД 22475306 . S2CID 1604567 .
- ^ Норт, Джон Р.; Такенака, Сюнсукэ; Розек, Аннетт; Кельчевская, Агнешка; Опал, Стивен; Моричи, Лиза А.; Финли, Б.Бретт; Шабер, Кристофер Дж.; Штраубе, Ричард; Донини, Ореола (2016). «Новый подход к возникающим и устойчивым к антибиотикам инфекциям: регуляторы врожденной защиты как агностическая терапия» . Журнал биотехнологии . 226 : 24–34. doi : 10.1016/j.jbiotec.2016.03.032 . ПМЦ 4867239 . ПМИД 27015977 .
- ^ https://chem.sis.nlm.nih.gov/chemidplus/name/dusquetide [ нужна полная цитата ]
- ^ «Патентные изображения» .
Общие источники
[ редактировать ]- Ресурсный центр по мукозиту исследовательской группы MASCC/ISOO по мукозиту. Статьи в медицинских журналах, руководства, рекомендации, а также слайды и видео с презентаций на конференциях.