Почти промах (безопасность)
Почти промах , почти смерть , почти попадание , близкий вызов — это незапланированное событие, которое может привести, но фактически не приводит к травмам людей, повреждению окружающей среды или оборудования или прерыванию нормальной работы. [ нужна ссылка ]
OSHA определяет происшествие как происшествие, в котором не было повреждено имущество и не было получено никаких телесных повреждений, но при небольшом сдвиге во времени или положении легко могло произойти повреждение или травма. Предаварийные происшествия также можно назвать близкими к несчастным случаям, предвестникам несчастных случаев, событиям без травм и, в случае движущихся объектов, близким к столкновениям. [1] Непосредственная ошибка часто является ошибкой, а вред можно предотвратить другими соображениями и обстоятельствами. [2]
Причины
[ редактировать ]Существуют факторы риска, связанные с оператором, и факторы, связанные с контекстом. Усталость является примером первого. Риск автокатастрофы после более чем 24-часовой смены для врачей увеличился на 168%, а риск несчастного случая - на 460%. [3] Факторы, связанные с контекстом, включают нехватку времени, незнакомую обстановку, а в случае здравоохранения - разнообразие пациентов и высокое соотношение пациентов и медсестер. [4]
Отчетность, анализ и предотвращение
[ редактировать ]Большинство мероприятий по обеспечению безопасности являются реактивными, а не упреждающими. Многие организации ждут возникновения убытков, прежде чем предпринимать шаги по предотвращению их повторения. Инциденты, близкие к происшествию, часто предшествуют событиям, приводящим к убыткам, но в большинстве случаев игнорируются, поскольку ничего (никаких травм, повреждений или потерь) не произошло. Сотрудники не имеют права сообщать о таких тревожных звонках, поскольку не было никаких сбоев или потерь в виде травм или материального ущерба. Таким образом, теряются многие возможности предотвратить несчастные случаи, которых еще не было в организации. Распознавание и сообщение о потенциально опасных происшествиях может существенно повлиять на безопасность работников организаций. В тяжелой строительной отрасли программное обеспечение для отчетности о возможных авариях позволяет бригадам находить и документировать возможности, которые помогают снизить риски для безопасности, поскольку программное обеспечение отслеживает, анализирует и привлекает внимание к опасным происшествиям на рабочей площадке, чтобы помочь предотвратить будущие инциденты. [5] История неоднократно показывала, что большинству событий, приводящих к убыткам (несчастных случаев), предшествовали предупреждения или близкие к несчастным случаям, иногда также называемые опасными ситуациями, едва ускользнувшими или близкими к попаданиям. [6]
С точки зрения человеческих жизней и материального ущерба, опасные ситуации являются более дешевыми и бесплатными возможностями обучения (по сравнению с обучением на реальных событиях, связанных с травмами или потерей имущества).
Целью является получение очень большого количества потенциальных промахов, пока это число находится в пределах способности организации реагировать и расследовать - в противном случае это просто бумажная работа и пустая трата времени; можно достичь соотношения 100 случаев промахов, зарегистрированных на одно событие ущерба. [7]
Достижение и расследование большого количества аварийных ситуаций позволит выявить причинные факторы и коренные причины потенциальных будущих аварий, что приведет к снижению фактических потерь примерно на 95%. [7]
Идеальная система сообщения о событиях, грозящих происшествием, включает как обязательное (для происшествий с высоким потенциалом ущерба), так и добровольное, не карательное сообщение свидетелей. Ключом к любому отчету о происшествии является «извлеченный урок». Репортеры, которые столкнулись с происшествием, могут описать то, что они наблюдали в начале события, а также факторы, которые предотвратили потерю.
События, которые привели к промаху, подвергаются анализу первопричин для выявления дефекта в системе, который привел к ошибке , и факторов, которые могут либо усилить, либо улучшить результат. [ нужна ссылка ]
Чтобы предотвратить повторение промаха, организация должна организовать обучение командной работе, обратную связь о производительности и приверженность непрерывному сбору и анализу данных — процесс, называемый непрерывным улучшением . [ нужна ссылка ]
Потенциальные промахи меньше по масштабу, их относительно проще анализировать и легче разрешать. Таким образом, фиксация промахов не только обеспечивает недорогой способ обучения, но также имеет некоторые не менее полезные побочные эффекты: [ нужна ссылка ]
- Собирает достаточно данных для статистического анализа; трендовые исследования.
- Предоставляет огромные возможности для «участия сотрудников», что является основным требованием для успешной программы охраны труда и техники безопасности на рабочем месте. Это воплощает в себе принципы изменения поведения, разделения ответственности, осведомленности и стимулирования.
- Одна из основных проблем на рабочем месте, которую пытаются решить прямо или косвенно при составлении отчетов об инцидентах, заключается в попытке создать открытую культуру, в которой каждый ответственно делится информацией и вносит свой вклад. Было доказано, что отчеты о возможных происшествиях улучшают взаимоотношения между сотрудниками и поощряют командную работу по созданию более безопасной рабочей среды. [8]
Повышение безопасности по отчетам
[ редактировать ]Отчеты наблюдателей о возможных промахах являются общепринятым методом уменьшения ошибок во многих отраслях и организациях:
Авиация
[ редактировать ]В США Система отчетности по авиационной безопасности (ASRS) собирает конфиденциальные добровольные отчеты о опасных звонках от пилотов, бортпроводников и авиадиспетчеров с 1976 года. Система была создана после того, как рейс 514 компании TWA разбился при подлете к международному аэропорту Даллес недалеко от Вашингтон, округ Колумбия, в 1974 году погибли все 85 пассажиров и семь членов экипажа. Последовавшее за этим расследование показало, что пилот неправильно понял двусмысленный ответ авиадиспетчеров Даллеса и что ранее другая авиакомпания сообщила своим пилотам, но не другим авиакомпаниям, о подобный промах. ASRS выявляет недостатки и предоставляет данные для планирования улучшений заинтересованным сторонам без принятия регулирующих мер. Некоторые знакомые правила безопасности, такие как отключение электронных устройств, которые могут мешать работе навигационного оборудования, являются результатом этой программы. Благодаря наблюдениям за промахами и другим технологическим усовершенствованиям уровень несчастных случаев со смертельным исходом снизился примерно на 65 процентов, до одного несчастного случая со смертельным исходом примерно на 4,5 миллиона вылетов, с одного из почти 2 миллионов в 1997 году. [9] Кроме того, согласно сообщению The New York Times в среду, 15 ноября 2023 года, в ответ на серию близких столкновений Федеральное управление гражданской авиации обратилось за помощью к внешним экспертам. Эксперты рекомендовали решить проблему нехватки авиадиспетчеров и обновить устаревшую технику. [10]
В Соединенном Королевстве отчет о промахе в авиации известен как «промах». [11] или «аэропрокс», опасность близости воздуха, [12] Управлением гражданской авиации . С момента начала отчетности количество самолетов, находящихся на грани аварий, продолжает снижаться. [13]
Пожарно-спасательные службы
[ редактировать ]Уровень смертности и травм среди пожарных в Соединенных Штатах не изменился за последние 15 лет, несмотря на улучшение средств индивидуальной защиты и аппаратуры, а также снижение числа пожаров в сооружениях. [14] В 2005 году была создана Национальная система оповещения о несчастных случаях пожарных , финансируемая за счет грантов Управления пожарной охраны США и Страховой компании Fireman's Fund и одобренная Международными ассоциациями начальников пожарной охраны и пожарных. Любому члену пожарной службы рекомендуется подать отчет, если он / она участвует в происшествии, становится свидетелем или ему сообщают о потенциально опасном происшествии. Отчет может быть анонимным и не пересылаться никакому регулирующему органу. [15]
Правоохранительные органы и общественная безопасность
[ редактировать ]Всего за последние 10 лет при исполнении служебных обязанностей погибло 1439 сотрудников правоохранительных органов США, в среднем одна смерть каждые 61 час, или 144 в год. В 2015 году при исполнении служебных обязанностей погибли 123 сотрудника правоохранительных органов. [16] В 2014 году при финансовой поддержке Управления полицейских служб, ориентированных на сообщества (Офис COPS) Министерства юстиции США была создана Система сообщения о возможных происшествиях для сотрудников правоохранительных органов (LEO). [17] С момента своего запуска система LEO Near Miss получила одобрение и партнерские отношения с Национальным мемориальным фондом сотрудников правоохранительных органов (NLEOMF), Международной ассоциацией начальников полиции (IACP), Международной ассоциацией директоров по стандартам и обучению правоохранительных органов ( IADLEST), Мемориальная страница офицера Дауна (ODMP) и организация «Ниже 100». [17] Полицейский фонд , национальная независимая некоммерческая организация, управляет системой и получил дополнительную поддержку от Motorola Solutions Foundation. [18] Сотрудники правоохранительных органов должны добровольно сообщать о том, что они участвовали в происшествии, стали его свидетелями или узнали о нем. Отчеты о возможных промахах подаются в течение нескольких минут, могут быть отправлены анонимно и не пересылаются в регулирующие или следственные органы, а используются для предоставления аналитических, политических и учебных рекомендаций правоохранительным органам.
Здравоохранение
[ редактировать ]AORN , профессиональная организация периоперационных дипломированных медсестер, базирующаяся в США, внедрила систему добровольных сообщений об инцидентах под названием SafetyNet , охватывающую реакции на лекарства или переливание крови, проблемы с общением или согласием, неправильный пациент или процедуры, сбой связи или технологические сбои. Анализ инцидентов позволяет отправлять предупреждения о безопасности членам AORN. [19]
Департамент по делам ветеранов США (VA) и Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства (НАСА) разработали Систему отчетности о безопасности пациентов по образцу Системы отчетности о авиационной безопасности для мониторинга безопасности пациентов посредством добровольных конфиденциальных отчетов. [20]
Железнодорожный
[ редактировать ]CIRAS (Система конфиденциального сообщения о происшествиях и анализа) — это система конфиденциальной отчетности, созданная по образцу ASRS и первоначально разработанная Университетом Стратклайда для использования в железнодорожной отрасли Шотландии. Однако после крушения железной дороги в Лэдброк-Гроув Джон Прескотт потребовал использовать его во всей железнодорожной отрасли Великобритании. С 2006 года CIRAS находится в ведении автономного благотворительного фонда. [21]
См. также
[ редактировать ]- Инцидент ложной тревоги в отношении советской ядерной программы в 1983 году - инцидент, который чуть не спровоцировал ядерную войну, пример опасного ядерного риска.
- Авиационная безопасность – состояние, в котором риски, связанные с авиацией, находятся на приемлемом уровне.
- Конфиденциальное сообщение об инцидентах – система, позволяющая конфиденциально сообщать о проблемах безопасности.
- Ошибка – неправильное или неточное действие.
- Анализ опасностей . Метод оценки риска.
- Предпроисшествие со стороны матери - событие, при котором беременная женщина близка к смерти, но не умирает.
- Безопасность пациентов . Предотвращение, сокращение, отчетность и анализ медицинских ошибок.
- Безопасность дорожного движения . Методы и меры снижения риска гибели и травматизма на дорогах.
- Анализ первопричин . Метод определения фундаментальных причин неисправностей или проблем.
- Инженерия безопасности - инженерная дисциплина, которая гарантирует, что инженерные системы обеспечивают приемлемый уровень безопасности.
- Разделение (аэронавтика) - концепция поддержания безопасного расстояния между самолетами.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Говард, Кейт. «Все вернутся домой целыми и невредимыми» . Безопасность+Здоровье . Совет национальной безопасности . Проверено 28 июня 2021 г.
- ↑ Моя ближайшая мисс ДАНИЭЛЬ ОФРИ, 28 МАЯ 2013 г.
- ↑ Когда врачи не спят , Talk of the Nation, Национальное общественное радио, 13 декабря 2006 г.
- ^ Эйкен Л.Х., Кларк С.П., Слоан Д.М., Сохальски Дж., Зильбер Дж.Х.; Кларк; Слоан; Сохальский; Зильбер (2002). «Укомплектованность больничных медсестер и смертность пациентов, выгорание медсестер и неудовлетворенность работой» . ДЖАМА . 288 (16): 1987–93. дои : 10.1001/jama.288.16.1987 . ПМИД 12387650 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ «Программное обеспечение для составления отчетов о промахах» . ХССС . 15 декабря 2021 г. Проверено 14 июня 2022 г.
- ^ Маккиннон, Рон К. Управление безопасностью: идентификация, распознавание и расследование на грани промаха.
- ^ Jump up to: а б «Выгоды от сообщения о возможных промахах» (PDF) . Институт усовершенствования процессов.
{{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется|journal=( помощь ) - ^ «Сообщение о возможных происшествиях – дело в доверии» . Обучение технике безопасности CLMI. nd
{{cite journal}}: Для цитирования журнала требуется|journal=( помощь ) - ^ Уолд, Мэтью Л. (1 октября 2007 г.). «Смертность авиакатастроф снизилась на 65%» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 1 октября 2007 г.
- ^ Уокер, Марк (15 ноября 2023 г.). «Кадровые и технологические проблемы угрожают авиационной безопасности, говорится в докладе» . Нью-Йорк Таймс . ISSN 0362-4331 . Проверено 19 ноября 2023 г.
- ^ Рэгг, Дэвид В. (1973). Словарь авиации (первое изд.). Скопа. п. 26. ISBN 9780850451634 .
- ^ «Опасность сближения с воздухом» (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 1 августа 2014 года . Проверено 29 августа 2014 г.
- ↑ Управление гражданской авиации: Совет Airprox Великобритании. Архивировано 13 августа 2006 г. в Wayback Machine , проверено 16 июля 2006 г.
- ^ Национальная система сообщений о промахах пожарных (www.firefighternearmiss.com): Часто задаваемые вопросы. Архивировано 18 июля 2006 г. на Wayback Machine, получено 16 июля 2006 г.
- ^ Мандак, Джо (18 сентября 2005 г.). «База данных стремится снизить смертность пожарных» . США сегодня . Проверено 8 июля 2006 г.
- ^ «Национальный мемориальный фонд сотрудников правоохранительных органов: факты о правоохранительных органах» . www.nleomf.org . Проверено 14 ноября 2016 г.
- ^ Jump up to: а б «ЛЕО рядом с мисс» . www.leonearmiss.org . Проверено 14 ноября 2016 г.
- ^ «Полицейский фонд получает грант на общественную безопасность от Motorola Solutions Foundation» . www.policefoundation.org . Проверено 14 ноября 2016 г.
- ^ AORN: SafetyNet. Архивировано 17 июля 2006 г. на Wayback Machine. Проверено 16 июля 2006 г.
- ^ Л.А. Ленерт, доктор медицинских наук, MS, Х. Берстин, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, Л. Коннелл, Массачусетс, RN, Дж. Госби, доктор медицинских наук, MS и Г. Филлипс (1 января 2002 г.). «Резюме комиссии по федеральным инициативам в области безопасности пациентов» . J Am Med Inform доц . 9 (6 прип. 1): с8–с10. дои : 10.1197/jamia.M1217 . ПМК 419408 . ПМИД 12386172 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ↑ Веб-сайт CIRAS Charitable Trust CIRAS , дата обращения 20 декабря 2006 г.