Jump to content

Железнодорожная катастрофа в Лэдброк-Гроув

Координаты : 51 ° 31'30 "N 00 ° 13'03" W  /  51,52500 ° N 0,21750 ° W  / 51,52500; -0,21750

Железнодорожная катастрофа в Лэдброк-Гроув
Подробности
Дата 5 октября 1999 г .; 24 года назад ( 1999-10-05 )
08:08
Расположение Лэдброк Гроув, Лондон , Англия
Координаты 51 ° 31'30 "N 00 ° 13'03" W  /  51,52500 ° N 0,21750 ° W  / 51,52500; -0,21750
Страна Англия
Линия Основная линия Грейт-Вестерн
Оператор Поезда Темзы и первый Грейт-Вестерн
Тип инцидента Столкновение, сход с рельсов
Причина Сигнал передан при опасности
Статистика
Поезда 2
Летальные исходы 31
Раненый 417
Список железнодорожных происшествий в Великобритании по годам

Железнодорожная авария в Лэдброк -Гроув (также известная как железнодорожная авария в Паддингтоне ) — железнодорожная авария , произошедшая 5 октября 1999 года в Лэдброк-Гроув в Лондоне , Англия, когда два пассажирских поезда столкнулись почти лоб в лоб после того, как один из них проехал сигнал на железнодорожной станции Лэдброк -Гроув. Опасность . Это была одна из самых страшных железнодорожных катастроф в британской истории 20-го века, в которой погиб 31 человек и 417 получили ранения. [ 1 ]

Это была вторая крупная авария на магистрали Грейт-Вестерн за чуть более чем два года, первой из которых стала железнодорожная авария в Саутхолле в сентябре 1997 года, в нескольких милях к западу от этой катастрофы. Обе аварии можно было бы предотвратить с помощью действующей системы автоматической защиты поездов (ATP), более широкая установка которой была отклонена по соображениям стоимости. Это серьезно подорвало доверие общества к управлению и регулированию безопасности приватизированной железнодорожной системы Великобритании .

Общественное расследование крушения лордом Калленом было проведено в 2000 году. Поскольку катастрофы в Паддингтоне и Саутхолле возобновили общественные дебаты по ATP, в 2000 году также было проведено отдельное совместное расследование, рассматривающее этот вопрос в свете обеих катастроф; он подтвердил отказ от СПС и обязательное принятие более дешевой и менее эффективной системы, но отметил несоответствие между общественным мнением и анализом затрат и выгод .

Расследование Каллена проводилось в два блока заседаний, включающих «совместное расследование»; первый блок касался самой катастрофы, второй блок касался управления и регулирования безопасности железных дорог Великобритании; это всегда входило в круг ведения расследования, но его актуальность приобрела еще одна авария поезда в Хэтфилде в октябре 2000 года. [ 2 ] Последовали серьезные изменения в формальных обязанностях по управлению и регулированию безопасности железнодорожного транспорта Великобритании.

Инцидент

[ редактировать ]
Отслеживайте диаграмму аварии

В 08:06 BST 5 октября 1999 года British Rail класса 165 турбодизельный многопоездный агрегат или DMU, ​​номер 165 115, выехал из станции Паддингтон на поезде Thames Trains на железнодорожную станцию ​​Бедвин в Уилтшире , управляемый 31-летним Майклом. Ходдер. От Паддингтона до перекрестка Лэдброк-Гроув (около 2 миль (3,2 км) к западу) линии были двунаправленными (сигнал разрешал поездам двигаться в любом направлении, на платформах станции Паддингтон и обратно); за пределами Лэдброк-Гроув основная линия, ведущая из Лондона в Южный Уэльс и на запад Англии, представляет собой более традиционную схему, состоящую из двух линий в каждом направлении («вверх» для поездки в Лондон, «вниз» для поездки из Лондона), по которым проходят как быстрые, так и медленные поезда.

Будучи поездом отправления, он должен был быть направлен на нижнюю главную линию в Лэдброк-Гроув. Его следовало задержать на красном сигнале на перекрестке Портобелло, пока не удастся безопасно изменить маршрут. Вместо этого он передал сигнал; и точки направили многоцелевой отряд на главную линию вверх в Лэдброк-Гроув. Примерно в 8:09, когда он выезжал на верхнюю линию, он столкнулся почти лоб в лоб на общей скорости около 130 миль в час (210 км / ч) с поездом First Great Western, следовавшим в 06:03 из Челтнема в Паддингтон. [ 3 ]

(HST) в 06:03 Высокоскоростным поездом InterCity 125 управлял 52-летний Брайан Купер. Он состоял из восьми вагонов Mark 3 с дизельным двигателем класса 43 на каждом конце, возглавляемым здесь № 43 011. Шасси и кузов HST заметно прочнее, чем конструкция DMU класса 165, ведущего автомобиль которого был полностью уничтожен. Дизельное топливо, которое он перевозил, разлетелось в результате столкновения и загорелось, что привело к серии пожаров на обломках, особенно в вагоне H возле передней части HST, который полностью сгорел.

Машинисты обоих поездов погибли, а также еще 29 человек (23 на классе 165, пятеро на HST в результате удара, еще один погиб в результате пожара), а 417 человек получили ранения. [ 4 ]

№ 43186 в лондонском Паддингтоне. Этот силовой автомобиль окрашен в ливрею Great Western Trains того времени, похожую на HST, попавший в аварию.
№ 165119 на Дидкот-Паркуэй . Поезд Thames Trains был окрашен в оригинальную ливрею Network Southeast, похожую на эту.

Непосредственная причина

[ редактировать ]

Непосредственной причиной катастрофы был установлен проезд класса 165 по красному сигналу (номер SN109 на эстакаде 8 рядом с четырьмя сигналами, обслуживающими другие пути), на котором поезд должен был быть остановлен. Сигнал имел красный цвет, а предыдущий сигнал - один желтый, что должно было предупредить водителя о красном сигнале впереди. Поскольку в результате столкновения водитель Ходдер погиб, установить, почему он пропустил сигнал об опасности, не удалось. Однако Ходдер был неопытен: он получил квалификацию водителя всего за две недели до катастрофы. [ 5 ] Его подготовка водителя была признана неудовлетворительной как минимум по двум причинам: оценка навыков управления ситуацией и получение уведомлений о недавних местных инцидентах, связанных с передачей сигналов при опасности (SPAD). [ 6 ] Известно, что местные сигналы стали причиной других промахов: SN109 восемь раз за шесть лет проезжал под угрозой, [ 7 ] но у Ходдера не было специального предупреждения об этом. [ 8 ] Кроме того, 5 октября 1999 года был ясный день, и около 08:00 солнце должно было находиться низко, позади Ходдера, а это означало, что солнечный свет отражался от желтых аспектов, ухудшая видимость. [ 9 ] Машинист предыдущего поезда, идущего на запад, сообщил, что «все сигналы на всем пути загорелись, как рождественская елка» на портале 6 примерно в 7:50 того утра. [ 10 ] Плохое размещение сигнала означало, что Ходдер мог видеть отражение желтых аспектов SN109 в той точке, где его обзор красного аспекта (но не какого-либо другого сигнала на портале) все еще был закрыт. [ 11 ] Расследование сочло более вероятным, чем нет, что плохая видимость SN109, вызванная не только ее собственным положением, но и расположением других сигналов на портале 8, а также отражениями солнечного света, заставила Ходдера поверить в то, что он мог продолжить движение и передать красный сигнал. [ 12 ]

Способствующие факторы

[ редактировать ]

В ходе расследования было отмечено, что на линиях, ведущих к Паддингтону и обратно, было известно, что они склонны к сбоям в работе SPAD (в течение предыдущих шести лет на сигнале SN109 наблюдалась необычная концентрация восьми SPAD), и была предпринята попытка определить основные причины.

Проблемы с видимостью сигнала

[ редактировать ]

Подходы к Паддингтону были отменены компанией British Rail в начале 1990-х годов, чтобы разрешить двустороннюю работу . [ 13 ] Количество сигналов и ограниченное пространство на путях означали, что большинство сигналов располагалось на порталах над путями; [ 14 ] кривизна линий означала, что не всегда было очевидно, какой сигнал для какой дорожки. [ 15 ] Поэтому были добавлены светоотражающие опознавательные знаки, но, как отмечается в отчете о расследовании, [ 16 ] они были ближе к сигналу с правой стороны, чем к сигналу линии, к которой они относились . Однако неправильное прочтение сигнала, относящегося к какому пути, не могло стать причиной фатальной аварии, поскольку в то время все остальные сигналы портала 8, идущие на запад, также были красными. [ 17 ] Местное расстояние между сигналами и стрелками было спроектировано таким образом, чтобы обеспечить быстрое движение грузовых поездов. [ 18 ] так, что портал 8 находился менее чем в 100 метрах (330 футов) к западу от автодорожного моста не на высоком уровне; [ 19 ] это ухудшило расстояние, с которого сигнал могли увидеть машинисты поездов, отправляющихся из Паддингтона. Чтобы более высокие («продолжить») аспекты можно было увидеть раньше, стандартные сигналы (с четырьмя аспектами, расположенными вертикально) были заменены нестандартными сигналами «обратного L», с красным аспектом слева от нижнего желтого. [ 20 ] Отмена сигнала была осуществлена ​​до официального HMRI одобрения ; ждали во время крушения. [ 21 ]

Линия была электрифицирована, чтобы с 1994 года могла работать новая линия Heathrow Express с воздушным электрификационным оборудованием, которое еще больше затрудняло обзор сигналов водителями: [ 22 ]

...с самого начала не было адекватного общего учета трудностей, с которыми столкнулись водители, в частности, при обнаружении сигналов, от которых критически зависела безопасность путешественников. Во-вторых, когда трудности все же возникли, адекватного пересмотра схемы не произошло. Было сопротивление тому, чтобы подвергнуть сомнению то, что уже было сделано. В основе этого сопротивления лежат затраты, задержки и вмешательство в достижение целей эффективности.

Красный аспект SN109 был особенно сильно затемнен воздушным оборудованием электрификации; это был последний из всех аспектов сигнала портала 8, который стал ясно виден водителю класса 165, приближающемуся со стороны Паддингтона. [ 23 ]

Проблемы с управлением видимостью сигнала

[ редактировать ]

Все новые или измененные сигналы [ 24 ] или у которых было несколько SPAD [ 25 ] должен был быть проверен на предмет проблем с обнаружением «комитетом по обнаружению сигналов», но ни один из сигналов в районе Паддингтона не задерживался с тех пор, как компания Railtrack взяла на себя ответственность за это в апреле 1994 года. Внутренний аудит в марте 1999 года сообщил об этом, но последующий аудит в сентябре 1999 г. не обнаружило никаких доказательств принятия каких-либо мер по исправлению положения. [ 26 ]

Неспособность созвать комитеты по наблюдению за сигналами была постоянной и серьезной. Это произошло из-за... сочетания некомпетентного руководства [ 27 ] и неадекватный процесс, причем последний заключается в отсутствии процесса на более высоком уровне для определения того, делали ли это те, кто отвечал за созыв таких комитетов, или нет. [ 28 ]

За прошедшие годы был выдвинут ряд предложений или рекомендаций по оценке риска сигнализации в районе Паддингтона; ни одно из них не было введено в действие. [ 29 ] Несколько SPAD на SN109 в августе 1998 г. должны были инициировать оценку риска; ничего не произошло. Расследование SPAD в феврале 1998 года на SN109 уже рекомендовало провести оценку риска передачи сигналов на двунаправленных линиях Паддингтон-Лэдброк-Гроув; эта и многие другие рекомендации расследования не были выполнены: [ 30 ] Сотруднику Railtrack, официально отвечавшему за отслеживание действий, сказали, что его ответственность прекращается, как только кто-то принимает действие, и не распространяется на проверку того, как он отреагировал. [ 31 ]

«Разрозненные и неэффективные» инициативы по сокращению SPAD

[ редактировать ]

В период с февраля 1998 года до аварии было создано четыре отдельные группы с целью сокращения количества SPAD; их существование, членство и функции частично совпадают. [ 32 ] Менеджер Railtrack рассказал участникам расследования, как по прибытии в октябре 1998 года он изо всех сил пытался понять, как «так много, казалось бы, хороших людей могут совершать так мало действий»: у людей было слишком сложное бремя; они не расставляли приоритеты; люди были «квадратными колышками в круглых дырках»; некоторые были некомпетентны; и, подытоживая, «культура этого места за многие годы серьезно ухудшилась». [ 32 ] Генеральный директор Railtrack говорил о, казалось бы, повсеместной культуре самоуспокоенности и бездействия, которая, по его словам, отражает культуру старой British Rail : «Культура - это та культура, в которой решения делегируются вверх. Там мало полномочий. Люди склонны управлять реактивно, а не проактивно. Базовая управленческая дисциплина «планируй-делай-проверяй» отсутствует по мере продвижения вниз по организации. " [ 33 ]

Проблемы с обучением водителей.

[ редактировать ]

Thames Trains унаследовала программу обучения водителей от British Rail. [ 34 ] ситуация изменилась до такой степени, что в феврале 1999 года заинтересованный новый менеджер по обучению поручил провести внешний аудит, который сообщил [ 35 ]

Инструкторы, судя по всему, не следовали программе учебного курса и сопроводительным примечаниям, поскольку считали их «несоответствующими назначению» и выделяли несоответствующее время для некоторых занятий. Раздел курса «Введение в вождение» был расширен, а шестинедельный курс обучения маршруту используется в качестве дополнительной практической работы.

Действительно, 16-недельную практическую подготовку Майкла Ходдера проводил тренер, который чувствовал, что «я был там не для того, чтобы учить… маршрутам. Я должен был полностью учить… тому, как водить Turbo»; менеджер по обучению не знал об этом. [ 36 ] Подробности сигналов, которые неоднократно передавались при опасности, должны были быть переданы инструкторам и переданы обучаемым; ни один тренер этого не сделал, [ 37 ] а указанный выше практический инструктор не знал, что SN109 представляет собой сигнал с несколькими SPAD. [ 36 ] Тестирование слушателей также было неструктурированным и нестандартизированным, без четких критериев зачета/незачета. [ 38 ] В соответствии с предыдущим режимом обучения British Railways стажеры потратили бы гораздо больше времени на обучение, и после получения квалификации им не разрешалось проезжать по заведомо сложному подъезду к Паддингтону и обратно, пока они не накопили как минимум двухлетний опыт работы на менее сложных маршрутах. [ 39 ] Ходдер прошел квалификацию всего 13 дней назад; он был бывшим военнослужащим военно-морского флота и не имел опыта работы железнодорожным рабочим, но ни при обучении, ни при испытаниях этому не уделялось особого внимания. [ 40 ]

Таким образом, следует сделать вывод, что подготовка [водителя] не соответствовала задаче, к которой его готовили. Очень положительные отзывы, сделанные о его успехах различными учителями, следует рассматривать на фоне того, что его учителя работали по далеко не идеальной программе обучения. [ 41 ]

Другие вопросы

[ редактировать ]

Защита поездов

[ редактировать ]

Устройство класса 165 было оснащено автоматической системой предупреждения (AWS), которая требовала от водителя подтверждать предупреждение каждый раз, когда он приближался к сигналу, отличному от зеленого. Если бы система автоматической защиты поезда (ATP) была установлена ​​и работала, она автоматически включала бы тормоза, чтобы поезд не выходил за рамки любого сигнала красного цвета. Национальное внедрение ATP, предпочтительной системы защиты поездов British Rail, было рекомендовано после крушения рельсового пути в Клэпхэм-Джанкшн , но позже от него отказались, поскольку преимущества в области безопасности были сочтены недостаточно большими, чтобы оправдать затраты. [ 42 ] После предыдущего SPAD компания Thames Trains заказала исследование анализа затрат и выгод (CBA), касающееся ситуации в Паддингтоне, которое пришло к такому же выводу. [ 43 ] Было сочтено, что авария в Лэдброк-Гроув поставила под сомнение мудрость этих решений. Однако расследование Каллена подтвердило, что CBA не поддержит принятие ATP компанией Thames Trains. [ 44 ]

Фланговая защита

[ редактировать ]

Система сигнализации на подходах к Паддингтону не включала « фланговую защиту » (когда точки за стоп-сигналом автоматически устанавливаются, чтобы увести поезд с пути, что могло бы вызвать столкновение). Это привело бы к тому, что поезд, проходящий мимо SN109, направился бы на линию Down Relief. [ 45 ] Это должно было быть учтено на этапе проектирования. Причины отсутствия защиты фланга неизвестны, но было отмечено, что при предыдущих проверках безопасности введение автоматической защиты поездов (ATP) считалось неизбежным. [ 46 ] Фланговая защита увеличила бы «перекрытие» (расстояние, на котором поезд мог проехать мимо сигнала до пересечения линии) на SN109; желательность этого должна была быть рассмотрена в ходе оценки риска, которая не проводилась.

Ответ связистов

[ редактировать ]

Письменные инструкции для сотрудников центра сигнализации Railtrack в Слау заключались в том, что как только они поймут, что поезд проехал сигнал об опасности, они должны подать сигнал об опасности и немедленно послать машинисту поезда сигнал «аварийная остановка» по радио. Cab Secure Radio (CSR), как только поняли, что это сделали. [ 47 ] В действительности, только когда поезд по Темзе прошел на 200 м (660 футов) дальше сигнала, они начали посылать по радио сигнал «аварийная остановка» (неясно). [ 48 ] действительно ли сигнал был отправлен до аварии). Они поняли инструкции так, что им следует подождать и посмотреть, остановился ли водитель по своей воле, прежде чем пытаться связаться с ним; эту интерпретацию поддержал их непосредственный руководитель. [ 49 ] Связисты никогда не обучались использованию CSR и никогда не использовали его в ответ на SPAD. [ 50 ]

Общая картина, которая сложилась, представляла собой вялый и самодовольный режим, который не осознавал потенциально ужасных последствий SPAD или того, как связисты могли принять меры для решения таких ситуаций. [ 51 ]

Нормативные недостатки

[ редактировать ]

Величества по охране труда и технике безопасности Ее Железнодорожную инспекцию также подвергли критике за ее процедуры проверки. Об этом заявил тогдашний глава ВШЭ. [ 52 ] ВШЭ были обеспокоены, во-первых, длительностью утверждения схемы сигнализации; во-вторых, медленный прогресс компаний Railtrack и HMRI в решении проблем; и, в-третьих, неадекватный анализ рисков. Дела не рассматривались с большей срочностью. Можно было бы сделать больше для обеспечения соблюдения законодательства в области здравоохранения и безопасности. Она объяснила эти недостатки тремя причинами:

  • нехватка ресурсов со стороны HMRI;
  • недостаток энергии со стороны HMRI в решении проблем; и
  • слишком большое доверие к держателям обязанностей [ 53 ]

Более широкие последствия

[ редактировать ]

Национальная политика в отношении систем защиты поездов

[ редактировать ]

За две недели до катастрофы HSE объявило о намерении потребовать внедрения TPWS (модернизация AWS, которая могла бы останавливать поезда, движущиеся со скоростью менее 70 миль в час в зоне перекрытия красного сигнала, доставляя его примерно на 2 3 преимущества безопасности ATP при гораздо меньших затратах) к 2004 г. (через неделю после катастрофы продвинется до 2003 г.) [ 54 ] ).

В отдельном совместном расследовании проблемы на национальном уровне было отмечено, что ATP и противоположные AWS, введенные примерно с 1958 года (и, следовательно, TPWS), имели постоянные проблемы с надежностью и были устаревшей технологией, несовместимой с предстоящей стандартизацией в масштабах всего ЕС в соответствии с Европейской системой управления поездами ETCS . За год между Ladbroke Grove и совместным расследованием железнодорожная отрасль (если не широкая общественность) стала в значительной степени приверженной внедрению TPWS. Следовательно, хотя совместное расследование выразило значительные сомнения по поводу эффективности TPWS, оно поддержало его принятие. [ 55 ]

В совместном расследовании отмечалось, что реакция общественности на катастрофические железнодорожные происшествия... должна учитываться и принимается во внимание при принятии решений о безопасности на железнодорожном транспорте , но не согласовывалась с результатами CBA (анализа затрат и выгод). Любое будущее ATP [ 56 ] система повлечет за собой расходы на уровне, во много раз превышающем тот, который предусмотрен любым подходом, основанным на CBA. Несмотря на его стоимость, похоже, существует общий консенсус в пользу ATP . И TPWS, и ETCS будут обязательными, и поэтому их финансовые последствия не должны рассматриваться каким-либо органом, кроме правительства Великобритании и Комиссии ЕС.

Управление и регулирование железнодорожной безопасности

[ редактировать ]

В ходе расследования были отмечены доказательства того, что статистика безопасности на железнодорожном транспорте не ухудшилась после приватизации, а также не было никаких доказательств того, что, как бы приватизация ни была проведена, она нанесла бы ущерб безопасности. [ 57 ] Однако была выражена обеспокоенность по поводу того, как была проведена приватизация:

  • Фрагментация отрасли привела к появлению многочисленных сложных интерфейсов, усугубляемых защитным или изолированным отношением (ожидается, что в будущем оно ухудшится, поскольку менеджеры, имевшие обширный отрезвляющий опыт в сфере БР, уйдут из системы). Это также создавало проблемы с управлением, разработкой и реализацией крупномасштабных проектов; и означало, что реальных исследований и разработок проводилось мало. [ 58 ]
  • Качество руководства и коммуникации в области безопасности различалось в различных организациях-преемниках.
  • Акцент на целевых показателях производительности ослабил осознание важности безопасности. Каллен противопоставил многомиллионные штрафы за плохую пунктуальность гораздо более низким штрафам за серьезные нарушения безопасности. [ 59 ]
  • Франшизы Train Operating Company (TOC) были предоставлены на слишком короткий срок и с недостаточным учетом аспектов безопасности. [ 60 ]
  • Компания Railtrack широко полагалась на подрядчиков при выполнении работ, важных для безопасности; было слишком много подрядных организаций, контракты заключались на слишком короткий период и недостаточно контролировались компанией Railtrack.

Помимо призывов работать лучше, расследование рекомендовало внести изменения в структуру отрасли. Компания Railtrack несла не только ответственность за железнодорожную инфраструктуру, но и ведущую ответственность за безопасность: за принятие обоснования безопасности каждого TOC и за установление «Стандартов железнодорожной группы» (общесистемных стандартов по вопросам, влияющим на безопасность). Поскольку у него также были коммерческие интересы в этих вопросах, ТОК были этим недовольны: [ 61 ] Каллен рекомендовал, чтобы в будущем принятие обоснований безопасности осуществлялось непосредственно HSE, а также был создан новый орган для управления стандартами железнодорожной группы. [ 62 ]

В 1996 году ScotRail инициировала создание конфиденциальной системы отчетности о безопасности на железнодорожном транспорте (позже ставшей CIRAS), сформированной из независимой группы, главным образом из Университета Стратклайда . Другие TOC проявили интерес, а другие в Шотландии добровольно присоединились к системе. После крушения железной дороги в Ладброк-Гроув заместитель премьер-министра Джон Прескотт распорядился, чтобы все магистральные железные дороги Великобритании подпадали под действие Системы конфиденциального сообщения о происшествиях и анализа (CIRAS), чтобы привлечь каждого железнодорожника к процессу обеспечения безопасности на железнодорожном транспорте. [ 63 ] В настоящее время CIRAS предоставляет услуги всем железнодорожным работникам и производственным секторам на всей территории Англии, Шотландии, Уэльса и Ирландской Республики (ROI). [ 64 ] [ 65 ]

Инспекция железных дорог отвечала за консультирование и проверку вопросов, влияющих на безопасность железных дорог; они также были обычным органом по расследованию серьезных железнодорожных аварий. Каллен считал, что существует «веский аргумент в пользу следственного органа, который пользуется реальной и предполагаемой независимостью», и поэтому рекомендовал, чтобы расследование железнодорожных происшествий стало обязанностью отдельного органа. [ 66 ]

Последствия

[ редактировать ]
Мемориал установлен недалеко от места крушения

Рекомендации лорда Каллена по расследованию катастрофы привели к созданию в 2003 году Совета по безопасности и стандартам на железнодорожном транспорте , а в 2005 году - Отдела по расследованию железнодорожных происшествий в дополнение к Железнодорожной инспекции . [ 67 ] [ 68 ] С тех пор функции установления стандартов, расследования происшествий и регулирования были четко разделены по модели авиационной промышленности.

5 апреля 2004 года компания Thames Trains была оштрафована на рекордные 2   миллиона фунтов стерлингов после признания нарушений закона об охране здоровья и безопасности в связи с аварией и обязана выплатить 75 000 фунтов стерлингов в качестве судебных издержек. [ 69 ]

31 октября 2006 года компания Network Rail (орган-преемник Railtrack, созданная после последующей крушения поезда в Хэтфилде ) признала себя виновной по обвинениям в соответствии с Законом о здоровье и безопасности на рабочем месте 1974 года в связи с аварией. 30 марта 2007 года компания была оштрафована   на 4 миллиона фунтов стерлингов и обязана выплатить 225 000 фунтов стерлингов в качестве судебных издержек. [ 70 ]

Сигнал SN109 был снова введен в эксплуатацию в феврале 2006 года. [ 71 ] Этот и многие другие сигналы в районе Паддингтона теперь являются сигналами однолинзового типа.

Был создан мемориальный сад и кенотаф с частичным видом на территорию, куда можно попасть с автостоянки супермаркета по адресу 51 ° 31'30 "с.ш. 0 ° 12'58" з.д.  / 51,5251 ° с.ш. 0,2160 ° з.д.  / 51,5251; -0,2160 .

Серьезные повреждения силового автомобиля 43011 привели к его списанию, официально снятому с производства в ноябре. После завершения расследования в июне 2002 года он был разрезан компанией Sims Metals в Крю, графство Чешир. [ 72 ] Агрегат «Турбо» списали, две передние машины сдали на слом; задняя машина не пострадала, ее можно было использовать на запчасти. [ нужна ссылка ]

В последующем деле, связанном с непредумышленным убийством, совершенном одной из жертв аварии, Керри Грей, которая испытала посттравматическое стрессовое расстройство и впоследствии убила пешехода, были подняты юридические вопросы, касающиеся правового принципа, известного как ex turpi causa. non oritur actio , согласно которому незаконные действия не могут служить основанием для исков о возмещении ущерба . Г-н Грей был признан виновным в непредумышленном убийстве по причине невменяемости и в результате помещен в психиатрическую больницу. Затем он подал в суд на Thames Trains вместе с Network Rail , требуя компенсации за потерю дохода, который он должен был заработать на сегодняшний день и мог бы получить впоследствии, если бы он не совершил правонарушение и, следовательно, не был задержан. Палата лордов Первоначально Высокий суд и по апелляции постановили в поддержку компаний Thames Trains и Network Rail, что:

Поскольку иск истца касается убытков, понесенных после совершения непредумышленного убийства 19 августа 2001 года, этот иск не будет принят к рассмотрению судом и должен быть отклонен. [ 73 ] [ 74 ]

Пэм Уоррен написала книгу «Из-за маски», в которой рассказывает о своих переживаниях во время катастрофы, ее выздоровлении и о том, как это повлияло на ее жизнь и отношения. [ 75 ]

См. также

[ редактировать ]

Дальнейшее чтение

[ редактировать ]
  • Холл, Стэнли (2003). За пределами скрытых опасностей: безопасность на железнодорожном транспорте в XXI веке . Ян Аллан. ISBN  0-7110-2915-6 .
  • Воган, Адриан (2003). Пути к катастрофе (переработанная ред.). Ян Аллан. ISBN  0-7110-2985-7 .
  • Стэнтон, Невилл А.; Уокер, Гай Х. (1 мая 2011 г.). «Изучение психологических факторов, причастных к железнодорожной катастрофе в Лэдброк-Гроув» . Анализ и предотвращение несчастных случаев . 43 (3): 1117–1127. дои : 10.1016/j.aap.2010.12.020 . ISSN   0001-4575 .
  1. ^ «Катастрофа на железной дороге в Паддингтоне: «Ее последние слова мне были: прощай, папочка» » . «Дейли телеграф» . 28 сентября 2014 года . Проверено 9 сентября 2017 г.
  2. ^ Отчет о расследовании состоит из двух томов, отражающих это разделение; описание и отчет о наиболее вероятной причине и выявленных недостатках основаны на томе 1 отчета о проверке.
  3. ^ См. раздел 3 отчета о расследовании, том 1.
  4. ^ Отчет о расследовании, том 1, абзацы 4.52–4.54, 4.57–4.59 (стр. 29–30).
  5. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 5.51.
  6. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 5.46.
  7. ^ Адвокат Railtrack: «Можно сказать, что SN109 был черным пятном» Отчет о расследовании, том 1, пункт 5.22
  8. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 5.43.
  9. ^ Отчет о запросе, том 1 для версии 5.81.
  10. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.62.
  11. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 5.77.
  12. ^ Отчет о запросе, том 1, на 5 111 человек.
  13. ^ Фаза 1 введена в эксплуатацию в июле 1993 г.: Отчет о расследовании, том 1, параграф 7.4.
  14. ^ Отчет о запросе, том 1 для версии 7.4.
  15. ^ Отчет о запросе, том 1 для версии 5.19.
  16. ^ Отчет о запросе, том 1 для версии 5.17.
  17. ^ Отчет о запросе, том 1 для версии 3.19.
  18. ^ Отчет о запросе, том 1 для версии 5.10.
  19. ^ Отчет о запросе, том 1 для версии 5.12.
  20. ^ Отчет о запросе, том 1 для версии 5.15.
  21. отчасти потому, что HMRI не хотела высказывать точку зрения до тех пор, пока не будут решены дела, связанные с авиакатастрофой в Саутхолле: Отчет о расследовании, том 1, параграф 10.9
  22. ^ Отчет о запросе, том 1 для версии 7.16.
  23. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 5.74.
  24. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 7.31.
  25. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 7.38.
  26. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 7.42.
  27. ^ В отчете говорится о «культуре апатии и отсутствии воли выполнять обещанные действия». Отчет о расследовании, том 1, параграф 7.41.
  28. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 7.45.
  29. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 7.47.
  30. ^ Отчет о запросе, том 1, версия 7.96.
  31. ^ Отчет о запросе, том 1 для 7.103
  32. ^ Jump up to: а б Отчет о запросе, том 1, на сумму 7 107
  33. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 7.115; в то время как HSE, наоборот, обвинила отказ от поведения British Rail в их неспособности эффективно регулировать; факты указывают на то, что культура Railtrack «падает между двумя табуретами»
  34. ^ Управление исследовательской программой «Водитель 2000» . Обзор программ подготовки машинистов на железных дорогах Великобритании. От локомоции № 1 к моделированию: краткая история обучения машинистов поездов на британских железных дорогах. Архивировано 19 сентября 2017 года в Wayback Machine.
  35. ^ Май 1999 г.: Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.31.
  36. ^ Jump up to: а б Отчет о запросе, том 1, для 5.48
  37. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.43.
  38. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.45.
  39. ^ Вон 2003
  40. ^ Передвижение № 1 к моделированию, соч. цит.
  41. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.46.
  42. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 8.3–5.
  43. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 8.10–24.
  44. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграфы 8.50–54, которые, однако, предполагают, что CBA не должен быть единственным вкладом в решение.
  45. ^ Отчет о расследовании, том 1, для 7.18.
  46. ^ Отчет о расследовании, том 1, за 7.20.
  47. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 6.28–30.
  48. ^ «Несоответствия показаний связистов вызывают вопросы относительно надежности и даже достоверности некоторых из этих доказательств». Отчет о расследовании, том 1, параграф 6.25.
  49. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 6.40.
  50. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 6.31–37.
  51. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 6.41.
  52. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 10.17–18.
  53. ^ в частности, предполагалось, что «как и в случае с BR» будет открытость с регулирующим органом и выполнение обещаний. Отчет о расследовании, том 1, пункты 10.21
  54. ^ хотя, как отмечалось в совместном расследовании, 2004 год считался наилучшим из достижимых; это ускорение было сделано в свете резкой общественной критики руководства железной дороги.
  55. ^ И согласился, категорически отрицая, что у него связаны руки.
  56. ^ здесь ATP означает любую систему защиты поездов; в совместном расследовании бывшая компания British Rail ATP называлась «BR-ATP».
  57. ^ Отчет о расследовании, часть 2, пункты 4.5–6.
  58. ^ Отчет о расследовании, часть 2, пункт 4.20.
  59. ^ Отчет о расследовании, часть 2, пункт 4.18.
  60. ^ Отчет о расследовании, часть 2, пункт 4.60.
  61. ^ Например, «ATOC привела в качестве примера потенциального конфликта требование, выдвинутое в апреле 2000 года о том, что операторы поездов должны оснащать все свои поезда шлифовальными машинами. Они отметили, что проблемы с низким сцеплением были коммерчески невыгодны для Railtrack». Отчет о запросе, часть 2, п. 8.27
  62. ^ Отчет о расследовании, часть 2, глава 8.
  63. ^ Улучшение соблюдения правил безопасности в сфере общественного транспорта , с. PA105, в Google Книгах ISBN   030921355X
  64. ^ «CIRAS – система конфиденциальной отчетности железнодорожной отрасли» . Архивировано из оригинала 8 марта 2013 года . Проверено 14 марта 2013 г.
  65. ^ 38 Человеческий фактор на железнодорожном транспорте: поддержка интегрированной железной дороги , с. Глава 38 в Google Книгах. ISBN   0754643824
  66. ^ Отчет о расследовании, часть 2, пункт 9.29.
  67. ^ «Роль организаций на железных дорогах Великобритании» . gov.uk. ​Отдел по расследованию железнодорожных происшествий. 1 мая 2018 г. Архивировано из оригинала 21 декабря 2018 г. . Проверено 5 октября 2019 г.
  68. ^ «Введение в RAIB» (PDF) . gov.uk. ​Отдел по расследованию железнодорожных происшествий. Январь 2019. с. 2 . Проверено 5 октября 2019 г.
  69. ^ «Темз Трейнс оштрафована на 2 миллиона фунтов стерлингов за крушение на Паддингтоне» . Хранитель . 5 апреля 2004 г.
  70. ^ «Крушение Паддингтона влечет за собой штраф в размере 4 миллионов фунтов стерлингов» . Новости Би-би-си. 30 марта 2007 г.
  71. ^ «Сигнал Паддингтона снова в работе» . Новости Би-би-си. 12 февраля 2006 г.
  72. ^ Ф, Ян. «wnxx.com Утилизация класса 43» . Проверено 6 декабря 2012 г.
  73. ^ Дека Чемберс, Психическое здоровье, непредумышленное убийство и защита от незаконности - анализ дела Хендерсон против Дорсетского университета здравоохранения NHS Foundation Trust , опубликовано 6 ноября 2020 г., по состоянию на 1 декабря 2023 г.
  74. ^ Высокий суд Англии и Уэльса, Грей против Thames Trains Ltd. и Anor [2007] EWHC 1558 (QB), доставлено 6 июля 2007 г., по состоянию на 1 декабря 2023 г.
  75. ^ Кук, Кэролайн (4 марта 2014 г.). «Новая вдохновляющая книга Пэм Уоррен, выжившей в железнодорожной катастрофе в Паддингтоне» . GetReading.co.uk . Читающий пост . Проверено 31 июля 2014 г.
[ редактировать ]
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 56ae700595b8df82d9f9a32722232736__1722976980
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/56/36/56ae700595b8df82d9f9a32722232736.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Ladbroke Grove rail crash - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)