Высотный отек мозга
| Высотный отек мозга | |
|---|---|
| Другие имена | Высотный отек мозга [ 1 ] (ХАКО) |
Высотный отек мозга ( ВОГМ ) — это заболевание, при котором мозг набухает жидкостью из-за физиологических последствий путешествия на большую высоту. Обычно оно появляется у пациентов с острой горной болезнью и сопровождается дезориентацией, вялостью и тошнотой, среди других симптомов. Это происходит, когда организму не удается акклиматизироваться при подъеме на большую высоту.
По-видимому, это вазогенный отек (проникновение жидкости через гематоэнцефалический барьер ), хотя цитотоксический отек (клеточная задержка жидкости) также может играть роль. Лица с этим заболеванием должны немедленно спуститься на меньшую высоту, иначе может наступить кома и смерть. дают дополнительный кислород и дексаметазон Пациентам обычно также .
HACE можно предотвратить, медленно поднимаясь на высоту, чтобы дать организму больше времени для акклиматизации. Ацетазоламид также помогает предотвратить это заболевание. Нелеченые пациенты обычно умирают в течение 48 часов. Тем, кто получает лечение, могут потребоваться недели, чтобы полностью выздороветь. Это редкое заболевание, встречающееся менее чем у одного процента людей, поднявшихся на высоту 4000 метров (13000 футов). Хотя оно было впервые описано в 1913 году, о причине этого состояния было мало что известно, пока в 1990-х годах не были проведены МРТ-исследования.
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Ранние симптомы HACE обычно соответствуют симптомам острой горной болезни (ОГБ) от умеренной до тяжелой степени. [ 2 ] Начальные симптомы HACE обычно включают спутанность сознания, потерю сознания, [ 3 ] лихорадка, атаксия , [ 4 ] светобоязнь , учащенное сердцебиение, [ 5 ] утомляемость и измененное психическое состояние. [ 2 ] Пострадавшие обычно пытаются прекратить физическую активность, независимо от их необходимости для выживания. Развиваются сильные головные боли, и люди теряют способность сидеть. [ 5 ] Расширение вен сетчатки встречается у 59% людей с ВАКЭ. [ 6 ] Более редкие симптомы включают оживление глубоких сухожильных рефлексов, кровоизлияния в сетчатку , нечеткость зрения, разгибательные подошвенные рефлексы и глазной паралич. [ 5 ] Паралич черепно-мозговых нервов встречается в некоторых необычных случаях. [ 7 ]
В бестселлере 1996 года « В воздухе: личный отчет о катастрофе на Эвересте» Джон Кракауэр описывает воздействие HACE на Дейла Круза, сорокачетырехлетнего дантиста и одного из членов группы Скотта Фишера. команда:
«Крузе было невероятно трудно просто пытаться одеться самому. Он надел альпинистскую обвязку наизнанку, продел ее через ширинку ветрозащитного костюма, но не смог застегнуть пряжку; К счастью, Фишер и Нил Бейдлман заметили ошибку еще до того, как Крузе начал спускаться. «Если бы он попытался спуститься по веревкам таким образом, — говорит Бейдлман, — он бы немедленно выскочил из своей обвязки и упал на дно стены Лхоцзе».
«Я как будто был очень пьян», — вспоминает Крузе. «Я не мог ходить, не спотыкаясь, и полностью потерял способность думать или говорить. Это было действительно странное чувство. У меня в голове было какое-то слово, но я не мог придумать, как донести его до губ». ... Итак, Скотту и Нилу пришлось одеть меня и убедиться, что мои ремни безопасности закреплены правильно, а затем Скотт спустил меня по закрепленным веревкам». По его словам, к тому времени, когда Крузе прибыл в базовый лагерь, «прошло еще три или четыре дня, прежде чем я смог дойти от палатки до палатки-столовой, не спотыкаясь повсюду».
У пациентов с HACE наблюдается повышенное количество лейкоцитов, но в остальном их анализ крови и биохимия в норме. Если выполнить люмбальную пункцию, она покажет нормальное количество спинномозговой жидкости и количество клеток, но повышение давления. [ 8 ] В одном исследовании компьютерная томография пациентов с HACE выявила сдавление желудочков и низкую плотность мозжечка. [ 8 ] Лишь несколько вскрытий были проведены в случаях HACE со смертельным исходом; [ 9 ] они показали опухшие извилины , спонгиоз белого вещества и сдавленные бороздки . Между людьми наблюдались некоторые различия, и результаты могут быть нетипичными для случаев смерти от HACE. [ 9 ]
Механизм
[ редактировать ]Большинство людей, путешествующих на большие высоты, акклиматизируются . Акклиматизация предотвращает развитие ВАКЭ за счет поддержания адекватного уровня кислорода в мозге. [ 10 ] Основной причиной ВАКЭ является гипоксия (кислородная депривация). [ 11 ] Это происходит после того, как организм подвергается воздействию среды с низким содержанием кислорода и до того, как он акклиматизируется. Скорость изменения нормальной кислородной среды и то, насколько мало кислорода в новой среде, можно использовать для прогнозирования вероятности развития HACE. [ 12 ] Длительная нагрузка при низком уровне кислорода также вызывает серьезную гипокапнию , снижение содержания углекислого газа в кровотоке, [ 13 ] который может играть роль в HACE. [ 14 ] Эти факторы вызывают набухание мозга жидкостью, что приводит к серьезным нарушениям. [ 15 ] Если опухоль не лечить, она приводит к смерти от грыжи головного мозга. [ 4 ]
Отек головного мозга, вероятно, является результатом вазогенного отека, проникновения жидкости через гематоэнцефалический барьер . [ 16 ] Этот процесс наблюдался в исследованиях МРТ. Гипоксия увеличивает количество внеклеточной жидкости, которая проходит через вазогенный эндотелий головного мозга. Утечка может быть вызвана повышенным давлением или воспалением, которое делает эндотелий уязвимым для утечки. [ 9 ] При МРТ-исследовании у пациентов с ВАКЭ обнаружены микрокровоизлияния в мозолистом теле . [ 16 ] гипоксия также может вызывать проницаемость микрососудов. [ 9 ] Была выдвинута гипотеза, что фактор роста эндотелия сосудов может вызывать проницаемость сосудов в основе HACE. [ 17 ] МРТ пациентов с ВАКЭ показало увеличение Т2 в мозолистом теле, хотя серое вещество не изменилось. Это продемонстрировало, что кровеносные сосуды головного мозга разрушают гематоэнцефалический барьер, что нарушает метаболизм белого вещества. [ 18 ] Другое исследование изучало мозг людей с HACE через несколько месяцев после их выздоровления; он показал отложения гемосидерина в мозолистом теле, что свидетельствует о проницаемости сосудов. [ 8 ]
Хотя имеются убедительные доказательства того, что вазогенный отек играет важную роль в развитии ВАКЭ, цитотоксический отек, задержка жидкости в клетках также могут способствовать этому. [ 13 ] [ 18 ] Цитотоксический отек может быть вызван отказом клеточных ионных насосов, возникающим в результате гипоксии. Затем внутриклеточный натрий и осмолярность увеличиваются, происходит приток воды, вызывающий набухание клеток. [ 9 ] [ 19 ] После выхода из строя АТФазных насосов образуются свободные радикалы , которые вызывают повреждения, усугубляющие отек. [ 13 ] Доказательства против цитотоксического отека включают высокий уровень гипоксемии (низкий уровень кислорода в кровотоке), необходимый для его возникновения. [ 20 ]
Неизвестно, почему некоторые из них более уязвимы к HACE, чем другие. Одна из теорий состоит в том, что различия в размере мозга играют роль, но увеличение объема мозга из-за отека вряд ли приведет к ущемлению свода черепа. [ 17 ] Наличие крупных борозд указывает на то, что на состояние может влиять плотное прилегание мозга. [ 21 ] Принято считать, что повышенное внутричерепное давление является поздним эффектом ВАКЭ. [ 22 ] [ 23 ] Высокое центральное венозное давление также может возникать на поздних стадиях прогрессирования заболевания. [ 17 ]
Одно исследование продемонстрировало, что нормальная аутореляция мозгового кровотока не вызывает HACE. [ 19 ] Какую роль симпатическая нервная система играет в определении того, кто заболевает HACE, неясно, но это может иметь эффект. [ 24 ]
Другая теория о причине HACE заключается в том, что гипоксия может индуцировать синтазу закиси азота . [ 25 ] Расширение сосудов вызвано выбросом оксида азота и аденозина. [ 13 ] Это, в свою очередь, может повысить проницаемость сосудов и вызвать отеки. Это может сочетаться с низким уровнем цитокинов и вызывать HACE. [ 25 ]
Диагностика
[ редактировать ]Как правило, высотный отек легких (HAPE) или AMS предшествует HACE. [ 3 ] У пациентов с ОМС на начало ВАКЭ обычно указывают рвота, головная боль, не поддающаяся лечению нестероидными противовоспалительными препаратами , галлюцинации и ступор. [ 16 ] [ 20 ] Однако в некоторых ситуациях ОМС прогрессирует до ВАКЭ без этих симптомов. [ 16 ] ВОГА необходимо отличать от состояний со сходной симптоматикой, включая инсульт , интоксикацию, психоз , [ 2 ] диабетические симптомы, менингит , [ 20 ] или проглатывание токсичных веществ. [ 5 ] Это должен быть первый диагноз, который следует исключить, если болезнь возникает во время подъема на большую высоту. [ 7 ]
Профилактика
[ редактировать ]HACE, как правило, можно предотвратить, поднимаясь постепенно и проводя частые дни отдыха во время восхождений или треккинга. [ 26 ] [ 20 ] Рекомендуется не подниматься более чем на 1000 метров (3300 футов) в день и не спать на высоте более 300 метров (980 футов) выше, чем в предыдущую ночь. [ 27 ] Риск развития HACE снижается при ацетазоламида или дексаметазона . введении [ 16 ] Как правило, использование ацетазоламида является предпочтительным, но дексаметазон можно использовать для профилактики, если есть побочные эффекты или противопоказания. [ 28 ] Некоторые люди более восприимчивы к HACE, чем другие. [ 20 ] и физическая подготовка не является профилактической. [ 29 ] Возраст и пол сами по себе не влияют на уязвимость к HACE. [ 5 ]
Уход
[ редактировать ]Пациентов с HACE следует перевести на меньшую высоту и обеспечить им дополнительный кислород. [ 18 ] и иногда необходим быстрый спуск, чтобы предотвратить смертность. [ 30 ] Раннее выявление важно, поскольку по мере прогрессирования заболевания пациенты не могут спуститься без посторонней помощи. [ 9 ] Также следует ввести дексаметазон. [ 16 ] хотя он не может облегчить некоторые симптомы, которые можно вылечить, спустившись на более низкую высоту. [ 9 ] Он также может маскировать симптомы, и иногда они возобновляются после прекращения приема. [ 20 ] дексаметазоном Предупреждение ангиогенеза может объяснить, почему он хорошо лечит ВАКЭ. [ 17 ] Три исследования, в которых изучалось, как мозг мышей и крыс реагирует на гипоксию, подтвердили эту идею. [ 17 ] [ 25 ]
Если возможно, дополнительный кислород можно использовать в качестве дополнительной терапии или когда спуск невозможен. FiO2 следует титровать для поддержания насыщения артериальной крови кислородом на уровне более 90%, учитывая, что подача кислорода часто ограничена в высокогорных клиниках/средах. [ 31 ]
Помимо кислородной терапии портативную гипербарическую камеру ( мешок Гамова в качестве временной меры при лечении ВГАО можно использовать ). Эти устройства имитируют снижение высоты до 7000 футов, но они ресурсоемки, и симптомы часто возвращаются после прекращения использования устройства. Переносные гипербарические камеры не следует использовать вместо спуска или эвакуации для оказания неотложной помощи. [ 32 ]
Диуретики могут быть полезны, но представляют опасность за пределами больницы. [ 9 ] Силденафил и тадалафил могут помочь. [ 33 ] но доказательств их эффективности мало. [ 34 ] Теофиллин также теоретически может помочь при этом заболевании. [ 34 ]
Хотя ОМС не опасен для жизни, [ 20 ] При отсутствии лечения HACE обычно приводит к летальному исходу в течение 24 часов. [ 4 ] Без лечения больной впадает в кому. [ 4 ] а потом умру. [ 4 ] В некоторых случаях пациенты умирали в течение нескольких часов, а некоторые выживали в течение двух дней. [ 5 ] Описания смертельных случаев часто касаются альпинистов, которые продолжают восхождение, испытывая при этом симптомы заболевания. [ 5 ]
Прогноз
[ редактировать ]Восстановление варьируется от дней до недель, [ 9 ] но большинство выздоравливает за несколько дней. [ 26 ] После успешного лечения альпинисты могут снова подняться. Дексаметезон следует отменить, но рекомендуется постоянный прием ацетазоламида. [ 30 ] В одном исследовании пациентам потребовалось от одной недели до одного месяца, чтобы получить нормальную компьютерную томографию после HACE. [ 8 ]
Эпидемиология
[ редактировать ]HACE встречается у 0,5–1% людей, которые поднимаются или преодолевают высоту от 4000 метров (13000 футов) до 5000 метров (16000 футов). [ 16 ] В некоторых необычных случаях этим заболеванием страдало до 30% участников экспедиций. [ 5 ] Такое состояние редко можно увидеть на высоте ниже 3000 метров (9800 футов). [ 5 ] но в некоторых редких случаях он достигал 2500 метров (8200 футов). [ 35 ] Обычно это состояние не возникает до тех пор, пока человек не проведет 48 часов на высоте 4000 метров (13000 футов). [ 16 ]
История
[ редактировать ]HACE был впервые описан медицинским работником, работавшим в Чили, в 1913 году, но мало кто обратил на это внимание. [ 5 ] [ 27 ] Позже доступ к авиаперелетам сделал это состояние более распространенным, поскольку это позволило большему количеству людей добраться до высоких гор, например, в Гималаях . [ 3 ] Одно из первых описаний HACE, возможно, было опубликовано в 1969 году после того, как группа индийских солдат совершила быстрое восхождение почти на высоту почти 6000 метров (20 000 футов). [ 36 ] Не установлено точно, были ли у них HACE или острая декомпрессионная болезнь. [ 22 ] МРТ использовалась для изучения воздействия большой высоты на мозг. [ 18 ] предоставление наилучших доказательств этого состояния. [ 20 ] МРТ-исследование девяти альпинистов с HACE, проведенное в 1998 году, четко продемонстрировало вазогенный отек. [ 37 ]
Данных о ВОГЭ недостаточно, поскольку оно обычно возникает в отдаленных районах, вдали от больниц. [ 38 ] и вообще встречается редко. [ 29 ] Врачам редко удается обследовать жертв в течение шести дней после развития заболевания. [ 19 ] Животные модели HACE не разработаны. [ 39 ] Несколько генов исследуются на предмет роли, которую они могут играть в развитии этого заболевания. [ 40 ]
Расширение образования и возможности вертолетов в совокупности сократили количество смертей от этого заболевания. [ 8 ] Симптомы HACE были зарегистрированы во многих случаях смерти при спуске с Эвереста , хотя HACE, возможно, не единственная проблема, с которой они столкнулись. [ 7 ] HACE также представлял угрозу для рабочих Цинхай -Тибетской железной дороги . [ 27 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ «Отек» - это стандартная форма, определенная в Кратком Оксфордском словаре английского языка (2011 г.), с той точностью, что в Соединенных Штатах написание слова «отек».
- ^ Перейти обратно: а б с Берч и Свенсон 2013 , с. 2296.
- ^ Перейти обратно: а б с Розенберг 2012 , с. 146.
- ^ Перейти обратно: а б с д и Берч и Свенсон 2013 , с. 2294.
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж Шене и др. 2012 , с. 301
- ^ Уилсон, Ньюман и Имрей 2009 , стр. 185.
- ^ Перейти обратно: а б с Уилсон, Ньюман и Имрей 2009 , с. 177.
- ^ Перейти обратно: а б с д и Шене и др. 2012 , с. 303.
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я Шене и др. 2012 , с. 304
- ^ Имрей и др. 2010 , с. 470.
- ^ Имрей и др. 2010 , с. 468.
- ^ Имрей и др. 2010 , с. 469.
- ^ Перейти обратно: а б с д Розенберг 2012 , с. 147.
- ^ Уилсон, Ньюман и Имрей 2009 , стр. 182.
- ^ Розенберг 2012 , стр. 146–50.
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час Берч и Свенсон 2013 , с. 2295.
- ^ Перейти обратно: а б с д и Шене и др. 2012 , с. 306
- ^ Перейти обратно: а б с д Розенберг 2012 , с. 148.
- ^ Перейти обратно: а б с Шене и др. 2012 , с. 305
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час Прекрасный 2008 год .
- ^ Уилсон, Ньюман и Имрей 2009 , стр. 183.
- ^ Перейти обратно: а б Уилсон, Ньюман и Имрей 2009 , с. 181.
- ^ Имрей и др. 2010 , с. 474.
- ^ Имрей и др. 2010 , с. 472.
- ^ Перейти обратно: а б с Шене и др. 2012 , с. 307
- ^ Перейти обратно: а б Имрей и др. 2010 , с. 467.
- ^ Перейти обратно: а б с Уилсон, Ньюман и Имрей 2009 , с. 175.
- ^ Берч и Свенсон 2013 , с. 2298.
- ^ Перейти обратно: а б Имрей и др. 2010 , с. 471.
- ^ Перейти обратно: а б Берч и Свенсон 2013 , с. 2299.
- ^ Люкс, Эндрю; Скотт Э. Макинтош; Колин К. Гриссом; Пол С. Ауэрбах; Джордж Родуэй; Роберт Б. Шене; Кен Зафрен; Питер Х. Хакетт (июнь 2010 г.). «Рекомендации Медицинского общества дикой природы по профилактике и лечению острых горных заболеваний» . Медицина дикой природы и окружающей среды . 21 (2): 146–155. дои : 10.1016/j.wem.2010.03.002 . ПМИД 20591379 . Проверено 13 декабря 2013 г.
- ^ Люкс, Эндрю; Скотт Э. Макинтош; Колин К. Гриссом; Пол С. Ауэрбах; Джордж Родуэй; Роберт Б. Шене; Кен Зафрен; Питер Х. Хакетт (июнь 2010 г.). «Рекомендации Медицинского общества дикой природы по профилактике и лечению острых горных заболеваний» . Медицина дикой природы и окружающей среды . 21 (2): 146–155. дои : 10.1016/j.wem.2010.03.002 . ПМИД 20591379 . Проверено 13 декабря 2013 г.
- ^ Уилсон, Ньюман и Имрей 2009 , стр. 179.
- ^ Перейти обратно: а б Имрей и др. 2010 , с. 478.
- ^ Уилсон, Ньюман и Имрей 2009 , стр. 176.
- ^ Розенберг 2012 , стр. 146 и 150.
- ^ Уилсон, Ньюман и Имрей 2009 , стр. 184.
- ^ Берч и Свенсон 2013 , с. 2300.
- ^ Имрей и др. 2010 , с. 475.
- ^ Уилсон, Ньюман и Имрей 2009 , стр. 180.
Библиография
[ редактировать ]- Берч, Питер; Свенсон, Эрик (2013). «Острые высотные болезни». Медицинский журнал Новой Англии . 368 (24): 2294–302. дои : 10.1056/NEJMcp1214870 . ПМИД 23758234 .
- Имрей, Крис; Райт, Алекс; Субудхи, Эндрю; Роуч, Роберт (2010). «Острая горная болезнь: патофизиология, профилактика и лечение». Прогресс в сердечно-сосудистых заболеваниях . 52 (6): 467–484. дои : 10.1016/j.pcad.2010.02.003 . ПМИД 20417340 .
- Розенберг, Гэри (2012). Молекулярная физиология и метаболизм нервной системы (5-е изд.). Издательство Оксфордского университета . ISBN 978-0-19-539427-6 .
- Шене, Роберт (2008). «Болезни на высоте». Грудь . 134 (2): 402–16. дои : 10.1378/сундук.07-0561 . ПМИД 18682459 .
- Шене, Роберт; Милледж, Джеймс; Люкс, Эндрю; Уэст, Джон (2012). Высотная медицина и физиология . ЦРК Пресс . ISBN 978-1-4441-5432-0 .
- Уилсон, Марк; Ньюман, Стэнтон; Имрей, Крис (2009). «Мозговые эффекты восхождения на большие высоты». Ланцет Неврология . 8 (2): 175–91. дои : 10.1016/S1474-4422(09)70014-6 . ПМИД 19161909 . S2CID 268646 .