Фторидный лак

Фторидный лак представляет собой высококонцентрированную форму фтора , которая наносится на , поверхность зубов стоматологом стоматологом - гигиенистом или другим стоматологом в качестве одного из видов местной фторидной терапии . ^{[ 1 ]} Это не перманентный лак, но благодаря своей адгезии он способен оставаться в контакте с поверхностью зуба в течение нескольких часов. Его можно наносить на эмаль , дентин или цемент зуба и использовать для предотвращения кариеса. ^{[ 1 ]}^{[ 2 ]}^{[ 3 ]} реминерализация поверхности зубов ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]}^{[ нужен неосновной источник ]} и для лечения гиперчувствительности дентина . ^{[ 6 ]}^{[ 7 ]}^{[ нужен неосновной источник ]} Сегодня на рынке представлено более 30 фторсодержащих лаков, различающихся по составу и системе доставки. Эти различия в составе приводят к широкому варьированию фармакокинетики, эффекты которой остаются в значительной степени непроверенными клинически.

Фторсодержащие лаки относительно новы в Соединенных Штатах , но они широко используются в Западной Европе , Канаде , Южной Африке и скандинавских странах с 1980-х годов в качестве средства профилактики кариеса . признает Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов их использование в качестве десенсибилизирующих средств, но в настоящее время не в качестве средства против распада. ^{[ 8 ]} Как канадские, так и европейские исследования показали, что фтористый лак так же эффективен в предотвращении кариеса, как и профессионально наносимый фторидный гель; однако он не получил широкого распространения для этой цели. ^{[ 9 ]}

Фторидный лак состоит из высокой концентрации фторида в виде препарата на основе соли или силана в быстросохнущем растворе на основе спирта и смолы . ^{[ 10 ]} Концентрация, форма фторида и способ дозирования могут различаться в зависимости от производителя. В то время как большинство фторидных лаков содержат 5% фторида натрия, по крайней мере, одна марка фторидных лаков содержит 1% дифторсилана на полиуретановой основе. ^{[ 10 ]} и одна марка содержит 2,5% фторида натрия , измельченного так, чтобы его характеристики были аналогичны продуктам с 5% фторидом натрия. ^{[ 11 ]} на базе шеллака .

Клинические рекомендации

Группа экспертов, созванная Советом по научным вопросам Американской стоматологической ассоциации (ADA), представляет научно обоснованные клинические рекомендации относительно профессионально применяемых, отпускаемых по рецепту и домашних фторсодержащих средств для местного применения для профилактики кариеса. Группа рекомендует использовать 2,26-процентный фтористый лак для людей, подверженных риску развития кариеса. В рамках научно обоснованного подхода к лечению эти клинические рекомендации должны быть интегрированы с профессиональным суждением практикующего врача, а также потребностями и предпочтениями пациента. ^{[ 12 ]}

Великобритания

Фторидный лак широко используется в Великобритании в соответствии с рекомендациями из нескольких источников, подтверждающими его эффективность. Общественное здравоохранение Англии , правительственная организация Великобритании, спонсируемая Министерством здравоохранения, в 2014 году выпустила руководство, рекомендующее наносить фторсодержащий лак не реже двух раз в год для детей и молодых людей. ^{[ 13 ]} Аналогичным образом, Шотландская межвузовская сеть руководящих принципов и Шотландская программа клинической эффективности стоматологических услуг выпустили независимые рекомендации, рекомендующие нанесение фторсодержащего лака не реже двух раз в год, ссылаясь на надежную базу клинических данных. SIGN рекомендует фтористый лак в концентрации 2,2%. ^{[ 14 ]} в то время как SDCEP рекомендует 15%. ^{[ 15 ]}

Виды лака

Различные лаковые продукты выделяют разное количество ионов кальция, неорганического фосфата и фторида. MI-лак выделяет наибольшее количество ионов кальция и фторида. Лак Эмаль Про выделяет больше всего неорганических фосфат-ионов. Каждый тип лака предназначен для использования в конкретных ситуациях. На сегодняшний день не было исследований, показывающих, что изменение базовой рецептуры, рекомендованной FDA, приведет к более значительному снижению кариеса. ^{[ 16 ]}

Эффективность

Есть некоторые свидетельства того, что обработка фторидным лаком дает лучший результат в предотвращении кариеса при меньших затратах по сравнению с другими фторидными методами лечения, такими как полоскание рта фторидом. Для обработки фторсодержащим лаком соотношение выгоды и затрат составляет 1,8:1, тогда как для полоскания рта фторидом — 0,9:1. Обработка фтористым лаком позволяет сэкономить, предотвращая будущие реставрации. Фторсодержащий лак также требует меньшего количества обработок для достижения измеримой эффективности, поэтому в долгосрочной перспективе он экономически эффективен по сравнению с другими обработками. ^{[ 17 ]} Кокрейновский систематический обзор 2020 года показал, что, хотя лак может быть эффективным в предотвращении кариеса при нанесении на первые постоянные моляры, нет никаких доказательств того, что лак превосходит герметики для фиссур на основе смол. ^{[ 18 ]} Имеются доказательства низкого качества, позволяющие предположить, что герметизация и покрытие поверхности зубов фторидным лаком, а не покрытие только фторидным лаком, может иметь преимущество. ^{[ 18 ]}

Преимущества и недостатки

Преимущества

Фторсодержащие лаки доступны в различных вкусах, что может быть полезно при лечении молодых пациентов.
Фторсодержащие лотки, наполненные фторидной пеной
Они быстро высыхают и затвердевают даже в присутствии слюны.
Поскольку они не требуют использования фторидных капп, они подходят для пациентов с сильным рвотным рефлексом (см. изображение справа).
Из-за небольших используемых количеств и быстрого времени схватывания внутрь попадает лишь небольшое или незначительное количество фторида.
Он имеет липкую консистенцию, которая помогает ему прилипать к поверхности зуба, позволяя фтору оставаться в контакте с зубом в течение нескольких часов. ^{[ 1 ]}
Согласно опубликованным данным, профессионально наносимый фтористый лак не является фактором риска флюороза зубов даже у детей в возрасте до 6 лет. Это связано с уменьшением количества фтора, который потенциально может быть проглочен во время лечения фтором. из-за небольшого количества используемого лака и прилипания лака к зубам. ^{[ 10 ]}
Показано, что обработка фтористым лаком снижает количество кариесных бактерий S. Mutans более чем в десять раз. ^{[ 19 ]}
Фторидный лак имел более высокую концентрацию, чем пена и гель. Существенной разницы в степени реминерализации между гелями, пенками и лаком не наблюдалось. Исследование с большим размером выборки и более длительными временными рамками может показать разные результаты. ^{[ 20 ]}
Их можно применять легко и быстро.

Недостатки

Из-за цвета и адгезии некоторых марок фторсодержащих лаков они могут вызвать временное изменение цвета поверхности зубов, а также некоторых пломбировочных материалов. По мере того как лак стирается при еде и расчесывании, желтоватый цвет тускнеет. ^{[ нужна ссылка ]}
Лак стоит дороже, чем гель, и для него требуется рецепт, в отличие от геля, который продается без рецепта.
У них нет горького вкуса, как у некоторых фторсодержащих гелей, но у некоторых пациентов вкус лака может вызвать тошноту, особенно при употреблении пищи в течение 24 часов после лечения.

Показания и противопоказания

Показания к применению

Использование в качестве местного фторидного средства у пациентов с умеренным и высоким риском, особенно у детей в возрасте 5 лет и младше.
Десенсибилизирующее средство для открытых поверхностей корней. ^{[ 21 ]}
Фторированный лак для полостей
Когда более высокая концентрация фтора необходима для пациентов с высоким риском кариеса ^{[ 21 ]}
У пожилых людей для предотвращения все более распространенных поражений корневого дентина, которые могут потребовать более высокой концентрации фторида. ^{[ 21 ]}^{[ 22 ]}
При запущенных кариозных поражениях эмали, которые также могут потребовать более высокой концентрации фторида для реминерализации. ^{[ 21 ]}
Лечение фторидом для пациентов, находящихся в стационаре, или в других ситуациях, когда условия, оборудование и уход за пациентами могут препятствовать использованию других методов доставки фтора.
Профилактика кариеса на открытых поверхностях корня ^{[ 21 ]}
Реминерализация поражений корневого дентина ^{[ 21 ]}
Нанесение фтора вокруг ортодонтических колец и брекетов ^{[ 9 ]} (См. изображение справа)
Лечение фтором пациентов, когда есть опасения, что ополаскиватель, гель или пена с фтором могут быть проглочены.

Противопоказания к применению

Области с открытыми полостями
Пациенты из группы низкого риска или пациенты, у которых нет кариеса и которые живут в районе, где вода фторируется.
Обработка участков, где изменение цвета после лечения может представлять собой эстетическую проблему. ^{[ 9 ]}
Нанесение фторлака противопоказано больным язвенным гингивитом и стоматитом . ^{[ 23 ]}^{[ 24 ]}

См. также

Ссылки

^ Перейти обратно: ^а ^б ^с Вайнтрауб, Дж.А.; Рамос-Гомес, нападающий; Джу, Б; Шайн, С; и др. (2006). «Эффективность фторсодержащего лака в предотвращении раннего детского кариеса» . Журнал стоматологических исследований . 85 (2): 172–176. дои : 10.1177/154405910608500211 . ПМК 2257982 . ПМИД 16434737 .
^ Лоуренс, Херения П.; Бинги, Дарлин; Дуглас, Ян; МакКаун, Линда; Свитцер, Бонита; Фигейредо, Рафаэль; Лапорт, Одри (декабрь 2008 г.). «Двухлетнее рандомизированное контролируемое исследование фторсодержащего лака для предотвращения раннего детского кариеса у детей аборигенов». Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 36 (6): 503–516. дои : 10.1111/j.1600-0528.2008.00427.x . ПМИД 18422711 . S2CID 13177422 .
^ Циммер, Стефан; Робке, Франц Иосиф; Руле, Жан-Франсуа (апрель 1999 г.). «Профилактика кариеса с помощью фторлака в социально неблагополучной среде». Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 27 (2): 103–108. дои : 10.1111/j.1600-0528.1999.tb01998.x . ПМИД 10226719 .
^ Чокши, Крунал (2016). «Сравнительная оценка трех реминерализирующих агентов in vitro с использованием конфокальной микроскопии» . Журнал клинических и диагностических исследований . 10 (6): ZC39–42. дои : 10.7860/JCDR/2016/18191.7984 . ПМЦ 4963768 . ПМИД 27504408 .
^ Тодд, Марк А.; Стейли, Роберт Н.; Канеллис, Майкл Дж.; Донли, Кевин Дж.; Вефель, Джеймс С. (август 1999 г.). «Влияние фторсодержащего лака на деминерализацию прилегающей к ортодонтическим брекетам». Американский журнал ортодонтии и зубочелюстной ортопедии . 116 (2): 159–167. дои : 10.1016/S0889-5406(99)70213-1 . ПМИД 10434089 .
^ Петерссон, Ларс Г. (28 декабря 2012 г.). «Роль фтора в профилактике гиперчувствительности дентина и кариеса корня» . Клинические оральные исследования . 17 (С1): 63–71. дои : 10.1007/s00784-012-0916-9 . ПМЦ 3586140 . ПМИД 23271217 .
^ Риттер, Андре В.; де Диас, Уолтер Л.; Мигес, Патрисия; Каплан, Дэниел Дж.; Свифт, Эдвард Дж. (июль 2006 г.). «Лечение гиперчувствительности цервикального дентина фторлаком». Журнал Американской стоматологической ассоциации . 137 (7): 1013–1020. дои : 10.14219/jada.archive.2006.0324 . ПМИД 16803829 . S2CID 30311265 .
^ Боуден, JW (1998). «Фторидный лак: новый полезный инструмент для стоматологии общественного здравоохранения». Журнал стоматологии общественного здравоохранения . 58 (4): 266–9. дои : 10.1111/j.1752-7325.1998.tb03007.x . ПМИД 10390707 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с Донли, К. (2003). «Фторсодержащие лаки». J Calif Dent Assoc . 31 (3): 217–9. ПМИД 12693820 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с Профессионально применяемый фторид для местного применения: клинические рекомендации, основанные на фактических данных (отчет). Август 2006.
^ «Лак ФлуориМакс НаФ» .
^ Мариньо, ВК (2013). «Фторсодержащие лаки для профилактики кариеса зубов у детей и подростков» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 29 (7): CD002279. дои : 10.1002/14651858.CD002279.pub2 . ПМЦ 10758998 . ПМИД 23846772 .
^ Обеспечение лучшего здоровья полости рта: научно обоснованный набор инструментов для профилактики (PDF) (Отчет). Общественное здравоохранение Англии. Июнь 2014 г. Архивировано из оригинала (PDF) 21 января 2017 г. Проверено 2 ноября 2016 г.
^ ЗНАК 138 • Стоматологические вмешательства для профилактики кариеса у детей (PDF) (Отчет). Шотландская межвузовская сеть руководящих принципов. Март 2014.
^ Профилактика и лечение кариеса зубов у детей (PDF) (Отчет). Шотландская программа клинической эффективности стоматологических услуг. Апрель 2010 г. Архивировано из оригинала (PDF) 5 октября 2016 г. Проверено 2 ноября 2016 г.
^ Нью-Джерси Кокрейн; П Шен; Ю Юань; ЕС Рейнольдс (март 2014 г.). «Высвобождение ионов из стоматологических лаков, содержащих кальций и фтор». Австралийский стоматологический журнал . 59 (1): 100–5. дои : 10.1111/прилаг.12144 . hdl : 11343/108592 . ПМИД 24494654 .
^ Скольд, UM (октябрь 2008 г.). «Анализ затрат на школьные программы фторсодержащего лака и ополаскивания фтором». Акта Одонтол Сканд . 66 (5): 286–92. дои : 10.1080/00016350802293978 . ПМИД 18720049 . S2CID 43627737 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Кашбур, Вафа; Гупта, Пунит; Уортингтон, Хелен В.; Бойерс, Дуэйн (4 ноября 2020 г.). «Герметики для ямок и фиссур в сравнении с фторсодержащими лаками для предотвращения кариеса постоянных зубов у детей и подростков» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 11 (12): CD003067. дои : 10.1002/14651858.CD003067.pub5 . ISSN 1469-493X . ПМЦ 9308902 . ПМИД 33142363 .
^ Дживаратхан Дж., Дипти А., Мутху М.С., Ратха Прабху В., Чамундисвари Г.С. (2007). «Влияние фторсодержащего лака на количество Streptococcus mutans в зубном налете у детей без кариеса с использованием теста Dentocult SM Strip mutans: рандомизированное контролируемое тройное слепое исследование» . J Indian Soc Pedod Prev Dent . 25 (4): 157–63. дои : 10.4103/0970-4388.37010 . ПМИД 18007100 .
^ Да, да; и др. (2010). «Сравнение эффекта реминерализации трех схем местного применения фтора на начальных кариозных поражениях эмали». Джей Дент . 38 (2): 166–71. дои : 10.1016/j.jdent.2009.10.002 . ПМИД 19819290 .
^ Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж Петерссон, LG (март 2013 г.). «Роль фтора в профилактике гиперчувствительности дентина и кариеса корня» . Клин Оральное расследование . 17 Приложение 1 (Приложение 1): С63-71. дои : 10.1007/s00784-012-0916-9 . ПМК 3586140 . ПМИД 23271217 .
^ Тан Х.П., Ло ЕС, Дайсон Дж.Э., Луо Й., Корбет Э.Ф. (2010). «Рандомизированное исследование по профилактике кариеса корней у пожилых людей». Журнал стоматологических исследований . 89 (10): 1086–90. дои : 10.1177/0022034510375825 . ПМИД 20671206 . S2CID 818164 .
^ Дэвис, Гилл М; Бриджмен, Колетт; Хаф, Донна; Дэвис, Робин М. (2 сентября 2009 г.). «Применение фторсодержащего лака для профилактики и борьбы с кариесом зубов» . Обновление стоматологии . 36 (7): 410–412. дои : 10.12968/denu.2009.36.7.410 . ISSN 0305-5000 . ПМИД 19810396 .
^ «Руководство по фторсодержащим лакам» . www.forwardhealth.wi.gov . Проверено 7 декабря 2020 г.

Внешние ссылки

[Weintraub-1] Перейти обратно: ^а ^б ^с Вайнтрауб, Дж.А.; Рамос-Гомес, нападающий; Джу, Б; Шайн, С; и др. (2006). «Эффективность фторсодержащего лака в предотвращении раннего детского кариеса» . Журнал стоматологических исследований . 85 (2): 172–176. дои : 10.1177/154405910608500211 . ПМК 2257982 . ПМИД 16434737 .

[2] Лоуренс, Херения П.; Бинги, Дарлин; Дуглас, Ян; МакКаун, Линда; Свитцер, Бонита; Фигейредо, Рафаэль; Лапорт, Одри (декабрь 2008 г.). «Двухлетнее рандомизированное контролируемое исследование фторсодержащего лака для предотвращения раннего детского кариеса у детей аборигенов». Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 36 (6): 503–516. дои : 10.1111/j.1600-0528.2008.00427.x . ПМИД 18422711 . S2CID 13177422 .

[3] Циммер, Стефан; Робке, Франц Иосиф; Руле, Жан-Франсуа (апрель 1999 г.). «Профилактика кариеса с помощью фторлака в социально неблагополучной среде». Общественная стоматология и оральная эпидемиология . 27 (2): 103–108. дои : 10.1111/j.1600-0528.1999.tb01998.x . ПМИД 10226719 .

[4] Чокши, Крунал (2016). «Сравнительная оценка трех реминерализирующих агентов in vitro с использованием конфокальной микроскопии» . Журнал клинических и диагностических исследований . 10 (6): ZC39–42. дои : 10.7860/JCDR/2016/18191.7984 . ПМЦ 4963768 . ПМИД 27504408 .

[5] Тодд, Марк А.; Стейли, Роберт Н.; Канеллис, Майкл Дж.; Донли, Кевин Дж.; Вефель, Джеймс С. (август 1999 г.). «Влияние фторсодержащего лака на деминерализацию прилегающей к ортодонтическим брекетам». Американский журнал ортодонтии и зубочелюстной ортопедии . 116 (2): 159–167. дои : 10.1016/S0889-5406(99)70213-1 . ПМИД 10434089 .

[6] Петерссон, Ларс Г. (28 декабря 2012 г.). «Роль фтора в профилактике гиперчувствительности дентина и кариеса корня» . Клинические оральные исследования . 17 (С1): 63–71. дои : 10.1007/s00784-012-0916-9 . ПМЦ 3586140 . ПМИД 23271217 .

[7] Риттер, Андре В.; де Диас, Уолтер Л.; Мигес, Патрисия; Каплан, Дэниел Дж.; Свифт, Эдвард Дж. (июль 2006 г.). «Лечение гиперчувствительности цервикального дентина фторлаком». Журнал Американской стоматологической ассоциации . 137 (7): 1013–1020. дои : 10.14219/jada.archive.2006.0324 . ПМИД 16803829 . S2CID 30311265 .

[8] Боуден, JW (1998). «Фторидный лак: новый полезный инструмент для стоматологии общественного здравоохранения». Журнал стоматологии общественного здравоохранения . 58 (4): 266–9. дои : 10.1111/j.1752-7325.1998.tb03007.x . ПМИД 10390707 .

[Donly-9] Перейти обратно: ^а ^б ^с Донли, К. (2003). «Фторсодержащие лаки». J Calif Dent Assoc . 31 (3): 217–9. ПМИД 12693820 .

[ADACSA-10] Перейти обратно: ^а ^б ^с Профессионально применяемый фторид для местного применения: клинические рекомендации, основанные на фактических данных (отчет). Август 2006.

[11] «Лак ФлуориМакс НаФ» .

[12] Мариньо, ВК (2013). «Фторсодержащие лаки для профилактики кариеса зубов у детей и подростков» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 29 (7): CD002279. дои : 10.1002/14651858.CD002279.pub2 . ПМЦ 10758998 . ПМИД 23846772 .

[PHE-13] Обеспечение лучшего здоровья полости рта: научно обоснованный набор инструментов для профилактики (PDF) (Отчет). Общественное здравоохранение Англии. Июнь 2014 г. Архивировано из оригинала (PDF) 21 января 2017 г. Проверено 2 ноября 2016 г.

[SIGN-14] ЗНАК 138 • Стоматологические вмешательства для профилактики кариеса у детей (PDF) (Отчет). Шотландская межвузовская сеть руководящих принципов. Март 2014.

[SDCEP-15] Профилактика и лечение кариеса зубов у детей (PDF) (Отчет). Шотландская программа клинической эффективности стоматологических услуг. Апрель 2010 г. Архивировано из оригинала (PDF) 5 октября 2016 г. Проверено 2 ноября 2016 г.

[16] Нью-Джерси Кокрейн; П Шен; Ю Юань; ЕС Рейнольдс (март 2014 г.). «Высвобождение ионов из стоматологических лаков, содержащих кальций и фтор». Австралийский стоматологический журнал . 59 (1): 100–5. дои : 10.1111/прилаг.12144 . hdl : 11343/108592 . ПМИД 24494654 .

[17] Скольд, UM (октябрь 2008 г.). «Анализ затрат на школьные программы фторсодержащего лака и ополаскивания фтором». Акта Одонтол Сканд . 66 (5): 286–92. дои : 10.1080/00016350802293978 . ПМИД 18720049 . S2CID 43627737 .

[:0-18] Перейти обратно: ^а ^б Кашбур, Вафа; Гупта, Пунит; Уортингтон, Хелен В.; Бойерс, Дуэйн (4 ноября 2020 г.). «Герметики для ямок и фиссур в сравнении с фторсодержащими лаками для предотвращения кариеса постоянных зубов у детей и подростков» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 11 (12): CD003067. дои : 10.1002/14651858.CD003067.pub5 . ISSN 1469-493X . ПМЦ 9308902 . ПМИД 33142363 .

[19] Дживаратхан Дж., Дипти А., Мутху М.С., Ратха Прабху В., Чамундисвари Г.С. (2007). «Влияние фторсодержащего лака на количество Streptococcus mutans в зубном налете у детей без кариеса с использованием теста Dentocult SM Strip mutans: рандомизированное контролируемое тройное слепое исследование» . J Indian Soc Pedod Prev Dent . 25 (4): 157–63. дои : 10.4103/0970-4388.37010 . ПМИД 18007100 .

[20] Да, да; и др. (2010). «Сравнение эффекта реминерализации трех схем местного применения фтора на начальных кариозных поражениях эмали». Джей Дент . 38 (2): 166–71. дои : 10.1016/j.jdent.2009.10.002 . ПМИД 19819290 .

[ReferenceA-21] Перейти обратно: ^а ^б ^с ^д ^и ^ж Петерссон, LG (март 2013 г.). «Роль фтора в профилактике гиперчувствительности дентина и кариеса корня» . Клин Оральное расследование . 17 Приложение 1 (Приложение 1): С63-71. дои : 10.1007/s00784-012-0916-9 . ПМК 3586140 . ПМИД 23271217 .

[22] Тан Х.П., Ло ЕС, Дайсон Дж.Э., Луо Й., Корбет Э.Ф. (2010). «Рандомизированное исследование по профилактике кариеса корней у пожилых людей». Журнал стоматологических исследований . 89 (10): 1086–90. дои : 10.1177/0022034510375825 . ПМИД 20671206 . S2CID 818164 .

[23] Дэвис, Гилл М; Бриджмен, Колетт; Хаф, Донна; Дэвис, Робин М. (2 сентября 2009 г.). «Применение фторсодержащего лака для профилактики и борьбы с кариесом зубов» . Обновление стоматологии . 36 (7): 410–412. дои : 10.12968/denu.2009.36.7.410 . ISSN 0305-5000 . ПМИД 19810396 .

[24] «Руководство по фторсодержащим лакам» . www.forwardhealth.wi.gov . Проверено 7 декабря 2020 г.

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]

[ 20 ]

[ 21 ]

[ 22 ]

[ 23 ]

[ 24 ]