Эпиневральное восстановление
| Эпиневральное восстановление | |
|---|---|
 Восстановление эпиневрия посредством эпиневрального восстановления | |
| Специальность | неврология |
Эпиневральное восстановление — это распространенная хирургическая процедура по восстановлению разрыва нерва через эпиневрий — соединительную ткань, окружающую нервные волокна, исходящие из спинного мозга. Он предназначен для восстановления сенсорной функции. Когда нерв порван или порезан, восстановление осуществляется путем сшивания концов разрезанного нерва через эпиневрий, чтобы увеличить потенциал правильного роста проксимальной части вдоль пути, который оставляет позади деградирующая дистальная часть. Привычная чувствительность и подвижность не станут немедленным результатом, поскольку нервы растут со скоростью примерно 1 миллиметр в день, поэтому для того, чтобы заметить окончательный результат, потребуется несколько месяцев. [1] Проводятся исследования по использованию нервных трансплантатов и факторов роста нервов, чтобы ускорить время восстановления.
Причины
[ редактировать ]Повреждение непрерывности нерва возникает, когда аксональная функция отсутствует, но структура соединительной ткани сохраняется. Более серьезные повреждения нервов , такие как аксонотмезис или нейротмезис, требуют восстановления эпиневрия, поскольку соединительная ткань повреждена. Эпиневрий сохраняется при повреждении нерва по определению непрерывно, и тяжесть повреждения зависит от количества сохранившейся соединительной ткани. [2] Типичными показаниями к операции являются случаи, когда у пациента с рваной раной отсутствует проводимость по аксону , сигнал передается по нерву или он не выздоравливает в течение недели. Онемение и паралич варьируются в зависимости от степени функциональной потери из-за разрыва аксона. Отсутствие сигнала, посылаемого из мозга через разрыв, вызвано разрывом. Процедуру можно применять к любому эпиневрию нерва. [1] [3] Процедура используется для восстановления пучков разного размера и не сгруппированных пучков по сравнению с групповым пучком и перинуеральной пластикой. [ нужна ссылка ]
Проблемы
[ редактировать ]Глиальные рубцы могут оказывать пагубное воздействие на возобновление роста нейронов, способствуя восстановлению сенсорных функций. Астроциты образуют барьер, предотвращающий дальнейший рост, образуя щелевые контакты и производя молекулы, которые химически предотвращают расширение аксонов. [ нужна ссылка ]
Напряжение в соединенном нерве может растянуть эпиневрий и снова оторвать две части друг от друга. Для ровного ремонта необходимо равномерное натяжение шва. [ нужна ссылка ]
Результаты обретения двигательной функции не могут гарантировать результат. Количество рубцов и размер разрыва влияют на результаты ремонта. Чем больше разрыв, тем меньше вероятность восстановления, потому что большему количеству аксонов придется расти дальше, а астроциты могут развиваться в течение более длительного периода времени, необходимого для роста, чем при более коротком разрыве. Чтобы сократить время регенерации, проводятся дальнейшие исследования по ускорению регенерации, например, с использованием нервных трансплантатов и стволовых клеток.
Подход
[ редактировать ]Подробные описания эпиневрального восстановления сосредоточены на удалении рубца и наложении здоровых тканей. [3] [ необходимы дополнительные ссылки ] После удаления рубцовой нервной ткани нерв освобождается от окружающих мягких тканей, и его ход может быть изменен, чтобы свободные концы могли легче соприкасаться. Первоначальные швы накладываются на противоположные стороны сустава, через эпиневрий и слегка в субэпиневральную нервную структуру, чтобы закрепить два нерва вместе. Наложение швов продолжается на 180 градусов от каждого начального шва. Положение боковых швов меняют на противоположное, чтобы обнажить противоположную сторону, и зашивают таким же образом. Вместо некоторых швов можно использовать клей, чтобы ограничить образование рубцов, что приведет к лучшему росту аксонов и ускорению операции. При необходимости согнуть часть тела в любом положении для сближения нервных окончаний больному рекомендуется сохранять это положение в течение 10–14 дней, чтобы не сорвать заживление. [1]
Восстановление
[ редактировать ]Продолжительность и эффективность восстановления зависят от регенеративного процесса, который может занять от 6 до 18 месяцев. Длина нерва и место травмы влияют на время восстановления. Чтобы избежать напряжения во время восстановления (обычно 10–14 дней), минимизация движения нерва может снизить риск дальнейшего повреждения. [1] Ожидаемым результатом является восстановление двигательной функции. Типичный рост аксонов составляет примерно 1 миллиметр в день. Признаки восстановления могут проявиться быстро, что, как полагают, связано с так называемыми «аксонами-первопроходцами», аксонами, которые прибывают к месту восстановления по пути раньше остальных нервных волокон. [4] Факторы роста нервов и нервные трансплантаты также можно использовать для увеличения скорости регенеративного процесса.
Сопутствующие процедуры
[ редактировать ]| Поперечное сечение эпиневрия | |
|---|---|
 человека Поперечный срез большеберцового нерва . (Эпиневрий отмечен вверху справа.) | |
 Структура нерва | |
| Анатомическая терминология |
Периневральное восстановление включает в себя отдельные пучки и наложение швов через периневрий , защитную оболочку, окружающую пучки , нервные волокна, окруженные периневрием. Проблемой является травма нерва в результате вырезания каждого пучка и фиброз , скопление ткани как реакция, которая развивается из-за рассечений и количества швов. [5] Групповое восстановление пучков включает в себя сшивание групповых пучков в интраневральном эпиневрии для выравнивания групп пучков. Это применимо только в том случае, если брошюры сгруппированы. [5] Интраневральные рубцы из-за большого количества рассечений и манипуляций при восстановлении являются потенциальным результатом, который может свести на нет преимущество выравнивания пучков. [2]
Было показано, что эпиневральное восстановление так же эффективно, как и периневральное восстановление, при остром разрыве нерва, небольшом порезе нерва, у кошек путем оценки способа передвижения, размахивания когтей и чувствительности. Объективными показателями были эффективность, абсолютная сила и масса локтевого сгибателя запястья. [6] Передние большеберцовые нервы собак перерезали, чтобы определить, какой из методов наложения пучкового, межпучкового и эпиневрального шва является лучшим. Не было существенной разницы между результатами фасцикулярного и эпиневрального исследования, но была значительная разница между ними и интерфасцикулярным исследованием. [7] В исследовании 18 детей с соотношением мужского и женского пола 2:1 у детей наблюдалось восстановление двигательных и сенсорных функций, что оценивалось с помощью теста Брюнинкса-Осерецкого , теста, используемого для измерения двигательных навыков, таких как баланс или вырезание круга. из листка бумаги. [8] [9]
Перспективы
[ редактировать ]Факторы роста
[ редактировать ]Исследования по использованию нейротрофических факторов, таких как N-ацетилмурамил-L-аланил-D-изоглутамин (MDP), для содействия регенерации нервов, были начаты в 2011 году. Оценка с использованием теста хватания (тест, позволяющий определить, насколько хорошо захватывается объект). ) проводились еженедельно в течение 12 недель, чтобы оценить функциональное восстановление мышцы-сгибателя (мышцы, которая сгибается, когда конец пальца подносится к ладони) пальцев вместе с регенерацией срединного нерва. Результаты показали, что MDP с фибриновым тканевым клеем (FTA) и эпиневральными швами были группой с лучшими показателями среди шовных материалов и швов в сочетании с FTA. [10]
Искусственные нервные трансплантаты
[ редактировать ]Когда восстановление нерва невозможно выполнить без напряжения, можно использовать нервную трансплантацию, которая считается наиболее подходящим методом лечения повреждений периферических нервов , повреждений нервов за пределами головного и спинного мозга . Нервные трансплантаты используются, чтобы избежать напряжения на проксимальном и дистальном концах, чтобы уменьшить вероятность послеоперационной дистракции. Нервный трансплантат будет примерно на 10 процентов длиннее, чем зазор между нервами, а поперечное сечение нервного окончания будет значительно больше, чем диаметр нервного трансплантата, чтобы обеспечить возможность роста. Использование нервных трансплантатов, полученных от поставщика нервов-доноров, содержит шванновские клетки и эндоневральные трубки базальной пластинки , которые обеспечивают факторы роста и поверхности для молекул для регенерации аксонов. [11]
Потеря чувствительности, рубцевание и образование невромы могут привести к заболеванию донорского участка пациента, из которого был взят нерв. Поэтому проводятся исследования аллопластических трансплантатов нервов для восстановления нервов. силикон Раньше использовался , но длительное использование трубок приводит к сжатию и снижению проводимости, что требует хирургического вмешательства по удалению трубки. Кондуиты, изготовленные из полигликолевой кислоты , биоабсорбируемого вещества, используемого для рассасывающихся швов, уменьшают проблемы, связанные с силиконом, и устраняют проблемы, связанные с нервными трансплантатами, взятыми у доноров. В исследовании по восстановлению нервов, сравнивающем нервные трансплантаты и кондуиты из полигликолевой кислоты, статистических различий не было, но 2-балльная дискриминация показала, что группа с кондуитами лучше устраняла заболеваемость донорского участка в результате трансплантата. [5]
Стволовые клетки
[ редактировать ]Потеря нервной ткани связана с более тяжелыми повреждениями нервов. В результате экспериментов было подсчитано, что 50-60% сенсорных и моторных нейронов после использования нервных трансплантатов образуют миелин , изоляционный материал нерва, обеспечивающий лучшую проводимость вдоль аксона, вокруг нервных волокон и секретируют факторы роста, которые играют важную роль. в процессе регенерации. Клетки могут выравниваться, обеспечивая направленную поддержку возобновления роста аксонов после травмы и, возможно, повышая уровень секреции факторов роста за счет генетической модификации. Время, необходимое для выращивания и сбора клеток, может быть слишком долгим для менее серьезного повреждения, поскольку для культивирования или достаточного роста требуется 10 недель. [12]
Также исследуются клеточная терапия для улучшения регенерации нервов. В одном исследовании мононуклеарные клетки, клетки с одним ядром, использовались для восстановления седалищного нерва , крупного нерва, проходящего через ногу к ягодице, с последующим восстановлением эпиневрия. Крыс Wistar разделили на группы контроля, эпиневральных швов, среды после наложения швов и инъекции 10 микролитров среды в нерв, чтобы обеспечить рост еще находящихся там клеток, и мононуклеарных клеток, объединенных со средой после структуры в области эпиневрия. Результаты функционального индекса седалищного нерва, гистологического и морфометрического анализов показали, что мононуклеарная группа была лучшей. [13]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д Семер, Надин Б. «Нервные и сосудистые травмы руки». Практическая пластическая хирургия для нехирургов. Филадельфия: Хэнли и Белфус, 2001. 313–19. Распечатать.
- ^ Перейти обратно: а б Хант, Томас Р. и Сэм В. Визель. «Эпиневральный ремонт». Оперативные методы в хирургии кисти, запястья и предплечья. Филадельфия: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2011. 602-03. Распечатать.
- ^ Перейти обратно: а б Уилесс, К. (8 сентября 2011 г.). Восстановление эпиневрального нерва. Получено с http://www.wheelessonline.com/ortho/epineural_nerve_repair.
- ^ Байрон Дж. Бейли, Джонас Т. Джонсон, Шон Д. Ньюлендс. «Регенерация нервов». Хирургия головы и шеи: отоларингология. Филадельфия: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 209 Печать.
- ^ Перейти обратно: а б с Вольффорд Л.М., Стевао Э.Л. (апрель 2003 г.). «Аспекты восстановления нервов» . Proc (Bayl Univ Med Cent) . 16 (2): 152–6. дои : 10.1080/08998280.2003.11927897 . ПМК 1201001 . ПМИД 16278731 .
- ^ Кабо Х.Э., Родки В.Г., МакКэрролл Х.Р., Мутц С.Б., Нибауэр Дж.Дж. (сентябрь 1976 г.). «Ремонт эпиневрального и периневрального пучкового нерва: критическое сравнение». J Hand Surg Am . 1 (2): 131–7. дои : 10.1016/s0363-5023(76)80006-8 . ПМИД 797698 .
- ^ Левинталь Р., Браун В.Дж., Рэнд Р.В. (ноябрь 1977 г.). «Сравнение методов наложения пучковых, межпучковых и эпиневральных швов при заживлении простых разрывов нервов». Дж. Нейрохирургия . 47 (5): 744–50. дои : 10.3171/jns.1977.47.5.0744 . ПМИД 333064 .
- ^ Хадсон Д.А., Болито Д.Г., Ходжеттс К. (февраль 1997 г.). «Первичная эпиневральная реконструкция срединного нерва у детей». J Hand Surg Br . 22 (1): 54–6. дои : 10.1016/s0266-7681(97)80017-4 . ПМИД 9061526 .
- ^ Болито Д.Г., Бустред М., Хадсон Д.А., Ходжеттс К. (январь 1999 г.). «Первичная эпиневральная реконструкция локтевого нерва у детей». J Hand Surg Am . 24 (1): 16–20. дои : 10.1053/jhsu.1999.jhsu25a0016 . ПМИД 10048511 .
- ^ Форназари А.А., Резенде М.Р., Маттар Р., Тайра Р.И., Сантос ГБ, Паулос Р.Г. (апрель 2011 г.). «Влияние нейротрофического фактора MDP на регенерацию нервов крыс». Браз Дж. Мед Биол Рес . 44 (4): 327–31. дои : 10.1590/s0100-879x2011007500021 . ПМИД 21344131 .
- ^ Сантин, Маттео. «Нервные аутотрансплантаты». Стратегии регенеративной медицины: интеграция биологии с дизайном материалов. Нью-Йорк: Springer, 2009. 325. Печать.
- ^ Геуна, Стефано, Пьерлуиджи Тос и Бруно Баттистон. Считается, что мультипотентные стволовые клетки, клетки со способностью превращаться в ограниченное число типов клеток, специфичных для ткани, способны превращаться в клетки других тканей, что вызвало интерес к их использованию для регенерации нервов. Было показано, что клетки костного мозга, мезенхимальные стволовые клетки, секретируют факторы роста и продуцируют гены миелина при выращивании с нейрональными клетками. Стволовые клетки жировой ткани имеют более высокую частоту, примерно на 100–1000 больше, чем мезенхимальные стволовые клетки, что уменьшает задержку между повреждением и трансплантацией клеток и может экспрессировать те же маркеры, которые обнаружены в шванновских клетках для роста аксонов. «Использование стволовых клеток для улучшения регенерации нервов». Очерки восстановления и регенерации периферических нервов. Нью-Йорк: Академик, 2009. 393–99. Распечатать.
- ^ Лопес-Фильо Ж.Д., Калдас ХК, Сантос ФК, Маззер Н., Симойнс Г.Ф., Кавасаки-Ояма Р.С., Аббуд-Фильо М., Оливейра А.Р., Тобога С.Р., Чуейре АГ (апрель 2011 г.). «Микроскопические доказательства того, что лечение мононуклеарными клетками костного мозга улучшает регенерацию седалищного нерва после нейрорафии». Microsc Res Tech . 74 (4): 355–63. дои : 10.1002/jemt.20916 . ПМИД 20734409 .